Neue Schweizerische Empfehlungen für die Behandlung von Angsterkrankungen

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1 Panik, generalisierte ngststörung und Phobien Neue Schweizerische Empfehlungen für die Behandlung von ngsterkrankungen MRTIN EKKEHRD KECK, ZÜRICH* Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin E. Keck Zusammenfassung ngsterkrankungen sind häufig und betreffen in ihren unterschiedlichen usprägungsformen bis zu 20% der Schweizer Bevölkerung. Obgleich gut behandelbar, werden sie häufig zu spät erkannt und lediglich unzureichend therapiert. Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer ngsterkrankung ist die evidenzbasierte Psychotherapie. Für mittelschwere bis schwere usprägungen existieren wirksame und gut verträgliche Pharmaka, die adjuvant eingesetzt werden sollten bzw. im Einzelfall eine Psychotherapie überhaupt erst ermöglichen. Erstmals liegen nun schweizerische Behandlungsempfehlungen vor, die von den relevanten Fachgesellschaften unter der Leitung der Schweizerischen Gesellschaft für ngst und Depression (SGD) erarbeitet wurden. * Für die übrigen utoren der Schweizerischen Behandlungsempfehlungen: xel Ropohl, Michael Rufer, Ulrich Michael Hemmeter, Guido Bondolfi, Martin Preisig, Stefan Rennhard, Martin Hatzinger, Edith Holsboer-Trachsler, Josef Hättenschwiler, Erich Seifritz ngsterkrankungen betreffen in ihren unterschiedlichen usprägungsformen bis zu 20% der Bevölkerung. Gleichzeitig werden sie häufig zu spät erkannt und unzureichend behandelt. Die erstmalig im Schweizerischen Medizin-Forum publizierte Behandlungsempfehlung der Schweizerischen Gesellschaft für ngst und Depression (SGD), der Schweizerischen Gesellschaft für Biologische Psychiatrie (SGBP) und der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP), basierend auf der internationalen Leitlinie der World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP), fasst die derzeit evidenzbasierten Therapiestrategien zur Behandlung der Panikstörung, goraphobie, generalisierten ngststörung, sozialen Phobie sowie der spezifischen Phobien zusammen (Tab. 1) [1, 2]. Die Empfehlungen möchten Hand bieten zu einer verbesserten Behandlung. ngsterkrankungen haben ohne Behandlung oft chronischen Charakter, was die Notwendigkeit einer spezifischen Therapie unterstreicht. Mittel der ersten Wahl zur Behandlung einer ngsterkrankung ist die evidenzbasierte Psychotherapie. Eine medikamentöse Therapie sollte erwogen werden, wenn eine mittelschwere bis schwere Beeinträchtigung des Patienten vorliegt und eine alleinige Psychotherapie nicht realisierbar erscheint oder nicht die gewünschte Wirkung erbracht hat. Für jeden Patienten sollte ein individueller, multimodaler Therapieplan erstellt werden. Der Evidenzgrad der einzelnen Therapien wird in Stufen angegeben (Level D). Methodische Kriterien bestimmen die Evidenz, das heisst die Bewertung der Wirksamkeit einer Intervention basiert in der Regel auf randomisierten klinischen Studien (RCT). us dem Fehlen von RCT für einzelne Behandlungen kann jedoch nicht der Rückschluss gezogen werden, dass diese Verfahren nicht wirksam sind. Methodisch bedingt können RCT den Nutzen spezifischer Psychotherapie- oder pharmakologischer Verfahren unter den real existierenden Versorgungsbedingungen nur eingeschränkt abbilden. Insbesondere für komplexe, therapieresistente oder kombinierte Erkrankungen existiert derzeit nur unzureichende empirische Evidenz. Hier können daher individualisierte Behandlungsstrategien mit unterschiedlichen Psychotherapieverfahren erforderlich sein, die erfahrungsgeleitet und wirkungsorientiert eingesetzt werden. 4 IN FO NEUROLOGIE & PSYCHITRIE 2012; Vol. 10, Nr. 1

2 Behandlungsempfehlungen und Leitlinien definieren generell einen Mindeststandard, der sich aus den Ergebnissen von qualitativ hochwertigen Studien mit idealtypischen Patienten ohne Komorbiditäten ableitet. Jeder rzt hat nach den bewährten Grundsätzen der ärztlichen Sorgfalt die Pflicht, im Rahmen seiner Einzelfallbeurteilung in medizinisch begründeten Fällen zum Wohle des Patienten von den Empfehlungen abzuweichen. Es wäre daher nicht statthaft, aus den Behandlungsempfehlungen voreilige ökonomische Schlussfolgerungen abzuleiten. Medikamentöse Behandlung Eine Übersicht über Wirkstoffe und Dosierungen zeigt Tabelle 2. Im Rahmen der klinischen Erfahrung wird eine Mindestbehandlung von sechs Monaten bis zu einem Jahr (im Fall der Panikstörung sogar bis zu zwei Jahren) nach Verschwinden resp. Rückgang der Symptome und ein langsames usschleichen der Medikamente über mehrere Monate empfohlen. Wegen der fehlenden bhängigkeitsgefahr werden ntidepressiva bevorzugt eingesetzt. Ihre angstlösende Wirksamkeit ist unabhängig von den antidepressiven Effekten. Um Enttäuschungen vorzubeugen, muss der Patient über den verzögerten Wirkungseintritt der ntidepressiva aufgeklärt werden. Dieser kann bei ngsterkrankungen 3 5 Wochen oder im Einzelfall insbesondere bei goraphobie auch länger betragen. Es ist zu beachten, dass einige der empfohlenen Medikamente in der Schweiz nicht für die Therapie von ngsterkrankungen zugelassen sind. Ältere Substanzen wie Opipramol oder Hydroxyzin wurden nicht nach den heutigen Kriterien untersucht, was jedoch deren Wirksamkeit nicht zwangsläufig einschränkt. Tab. 1 ICD-10-Definitionen der ngsterkrankungen Panikstörung Die Panikstörung ist durch häufige, paroxysmale Panikattacken charakterisiert. Panikattacken sind Zustände mit intensiver ngst und Unwohlsein, die von mindestens 4 von 14 somatischen und psychischen Symptomen begleitet werden (13 bei DSM-IV). Eine Panikattacke erreicht ihren Höhepunkt nach 10 Minuten und dauert im Durchschnitt Minuten. Oft fürchtet der Patient, an einer schwerwiegenden körperlichen Erkrankung zu leiden, wie z. B. Myokardinfarkt oder Hirnschlag. Häufig ist die Entwicklung von Vermeidungsverhalten/goraphobie und antizipatorischer ngst (ngst vor der ngst). goraphobie Etwa zwei Drittel der Patienten mit einer Panikstörung leiden gleichzeitig unter einer goraphobie. Sie ist gekennzeichnet durch Furcht an Orten und in Situationen, in denen ein Entkommen schwierig oder medizinische Hilfe nicht verfügbar wäre, falls eine Panikattacke auftritt. Beispiele sind Menschenmengen, Schlange stehen, Kinobesuch, weit weg von zu Hause sein oder Reisen in öffentlichen Verkehrsmitteln. Die Situationen werden sehr häufig vermieden bzw. unter Unwohlsein und ngstzuständen ertragen. Soziale Phobie Die soziale Phobie ist gekennzeichnet durch eine deutliche andauernde und übertriebene ngst, beobachtet zu werden oder in sozialen Situationen durch andere Personen negativ beurteilt zu werden. Typisch sind Sprechen in der Öffentlichkeit, Sprechen mit Unbekannten oder der kritischen Beurteilung durch andere Menschen ausgesetzt zu sein. Die soziale Phobie ist mit körperlichen und kognitiven Symptomen verbunden. Die Situationen werden vermieden oder unter intensiver ngst und Unwohlsein ertragen. Spezifische Phobien ls spezifische Phobie wird eine exzessive und übertriebene ngst vor einzelnen Objekten oder Situationen bezeichnet, beispielsweise Fliegen im Flugzeug, Höhen, Tiere, nblick von Blut etc. Generalisierte ngsterkrankung (GD) Die Hauptmerkmale der GD sind übergrosse Befürchtungen und stete Sorgen. Die Patienten leiden an körperlichen ngstsymptomen sowie unter Ruhelosigkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Muskelverspannungen, Schlafstörungen und leichter Ermüdbarkeit. Die Patienten neigen zu Sorgen, z. B. dass ein Verwandter ernsthaft krank werden oder einen Unfall haben könnte. Panikstörung mit und ohne goraphobie Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Venlafaxin (selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, SSNRI) gehören zu den Medikamenten der ersten Wahl bei Panikstörung (Level ). SSRI sind am besten untersucht und gut wirksam. Bei Behandlungseinleitung müssen potenzielle Nebenwirkungen berücksichtigt werden [1, 2]. So können in den ersten Tagen oder Wochen Unruhe, Nervosität, gastrointes tinale Beschwerden (Diarrhoe, Nausea), Zunahme der ngstsymptomatik oder Schlaflosigkeit die Compliance negativ beeinflussen. Diese primär serotonerge Überstimulation kann durch eine niedrige Startdosis mit gegebenenfalls sehr langsamer ufdosierung vermieden werden. Eine mässige, anhaltende Blutdruckerhöhung kann unter Venlafaxin auftreten. Trizyklische ntidepressiva (TZ) sind ebenso wirksam (Level ), werden oftmals aber weniger gut vertragen. In therapieresistenten Fällen können Benzodiazepine wie lprazolam angewendet werden (Level ), wenn sich in der namnese des Patien ten keine Hinweise für Sucht- oder Toleranzentwicklung zeigen. Benzodiazepine können ausserdem mit ntidepressiva kombiniert werden, um die ersten Wochen bis zur Wirkung der ntidepressiva zu überbrücken. Die verfügbaren Studien sprechen eindeutig für eine Kombination der pharmakologischen Behandlung mit einer Psychotherapie, insbesondere mit kognitiver Verhaltenstherapie. Soziale Phobien SSRI und Venlafaxin können als Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung der sozialen Phobien angesehen werden (Level, ausser Citalopram). Moclobemid zeigt lediglich mässige Effekte (Level C). Benzodiazepine werden nicht als Mittel der ersten Wahl empfohlen, können allerdings eine Bedeutung in der Kombinationsbehandlung oder bei Patienten mit therapierefraktären Erkrankungen haben (Clonazepam Level B1). Benzodiazepine können in den ersten Wochen adjuvant als Ergänzung der antidepressiven Therapie angewendet werden. Die verfügbaren Studien sprechen eindeutig für eine Kombination der pharmakologischen Behandlung mit einer Psychotherapie, insbesondere mit kognitiver Verhaltenstherapie. Quelle: WHO 1991 IN FO NEUROLOGIE & PSYCHITRIE 2012; Vol. 10, Nr. 1 5

3 Tab. 2 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung von ngsterkrankungen Diagnose Behandlung Beispiele Evidenz Empfohlene Dosis für Erwachsene Panikstörung und goraphobie Bei akuten Panikattacken: Benzodiazepine lprazolam* (z. B. Xanax ) 1 Lorazepam Schmelztabletten (z.b. Temesta ) 2 B1 0,5 2 mg 1 2,5 mg Erhaltungstherapie: SSRI Citalopram* (z. B. Seropram ) Escitalopram* (Cipralex ) Paroxetin* (z. B. Deroxat ) Sertralin* (z. B. Zoloft ) mg (60 mg) mg (20 mg) mg (60 mg) mg (200 mg) SSNRI Venlafaxin* (z. B. Efexor ) mg (225 mg) Trizyklische nxiolytika Clomipramin (nafranil ) 3 Imipramin (Tofranil ) 4 Wenn andere Behandlungs-Möglichkeiten nicht wirksam waren oder nicht toleriert wurden: Benzodiazepine lprazolam (z. B. Xanax ) 5 Clonazepam (Rivotril ), n.z. Diazepam (z. B. Valium ) 6 Lorazepam (z. B. Temesta ) mg (250 mg) mg (amb. 200 mg, stationär 300 mg) 1,5 8 mg 1 4 mg 5 20 mg 2 8 mg SNRI Reboxetin (Edronax ), n.z. B1 4 8 mg (10 mg) SSNRI Duloxetin (Cymbalta ), n.z. B mg (120 mg) NSS Mirtazapin (Remeron ), n.z. B2 45 mg RIM Moclobemid (z. B. urorix ), n.z. C mg (600 mg) Generalisierte ngststörung SSNRI Duloxetin* (Cymbalta ) Venlafaxin* (z. B. Efexor ) mg (120 mg) mg (75 mg) SSRI Escitalopram* (Cipralex ) Paroxetin* (z. B. Deroxat ) Sertralin (z. B. Zoloft ), n.z mg (20 mg) mg (50 mg) mg (200 mg) SRI Trazodon (Trittico ), n.z. 8 B mg (amb. 300 mg, stationär 600 mg) Trizyklische nxiolytika Imipramin (Tofranil ), n.z mg (amb. 200 mg, stationär 300 mg) Ca-Kanalmodulator Pregabalin* (Lyrica ) mg (600 mg) zapiron Buspiron* (Buspar ) 9 C mg (60 mg) Wenn andere Behandlungs-Möglichkeiten nicht wirksam waren oder nicht toleriert wurden Benzodiazepine Diazepam (z. B. Valium ), n.z. 10 Lorazepam (z. B. Temesta ) mg 2 8 mg Trizyklische nxiolytika Opipramol (Insidon ) 12 B mg (300 mg) ntihistamine Hydroxyzin (tarax ) 13 B1 37,5 75 mg (100 mg) Soziale Phobie SSRI Escitalopram* (Cipralex ) Paroxetin* (z. B. Deroxat ) Sertralin* (z. B. Zoloft ) mg (20 mg) mg (50 mg) mg (200 mg) SSNRI Venlafaxin* (z. B. Efexor ) mg (225 mg) Ca-Kanalmodulator Pregabalin (Lyrica ), n.z. B mg (600 mg) RIM Moclobemid* (z. B. urorix ) C mg (600 mg) Quelle: modifiziert nach [1, 2] Wenn andere Behandlungsmöglichkeiten nicht wirksam waren oder nicht toleriert wurden Benzodiazepine Clonazepam (Rivotril ), n.z. B1 1,5 8 mg ntikonvulsiva Gabapentin (z. B. Neurontin ), n.z. B mg (2400 mg) SSRI Citalopram (z. B. Seropram ), n.z. B mg (60 mg) Fortsetzung von Tab. 2 auf der folgenden Seite 6 IN FO NEUROLOGIE & PSYCHITRIE 2012; Vol. 10, Nr. 1

4 Die Wirkstoffe sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt. Die Evidenzkategorien basieren auf der Wirksamkeit der Medikamente ohne Berücksichtigung anderer Eigenschaften wie z. B. Nebenwirkungen. Im Einzelfall kann stets nur die individuelle fachärztliche Untersuchung und Beratung zur Wahl des geeigneten Medikamentes führen. * = in der Schweiz für die Indikation Panikstörung/GD/soziale Phobie zugelassen. n.z. = nicht zugelassen. In Klammern: zugelassene Dosis Schweiz, die eventuell von der empfohlenen Dosis abweicht. 1 zugelassen für «ngstneurosen» 2 zugelassen für «ngstzustände» 3 zugelassen für «Phobien» und «Panik-ttacken» 4 zugelassen für «Panik-ttacken» 5 zugelassen für «ngstneurosen, ngstzustände mit Depressionen» 6, 7 zugelassen für «symptomatische Behandlung von ngst» 8 zugelassen für «Depressionen mit oder ohne ngststörung» 9 in der Schweiz vom Markt genommen 10 zugelassen für «symptomatische Behandlung von ngst, Erregtheit und Spannung im Gefolge psychoneurotischer Zustände und vorübergehender situationsbedingter Störungen» 11 zugelassen für «symptomatische Behandlung von ngst» 12 zugelassen für «Verstimmungszustände einhergehend mit ngst, Unruhe, Spannung, Schlafstörung und Depressivität» 13 zugelassen für «psychovegetative Störungen wie Übererregbarkeit, Spannung, Nervosität, Schlaflosigkeit, Erwartungs angst» Betablocker können im Einzelfall bei nicht generalisierten sozialen Phobien kurzfristig wirksam sein das heisst bei ausgestanzter Symptomatk im Rahmen von Vorträgen oder anderen öffentlichen Darbietungen (Künstler, Prüfungen etc.), um vegetative Symptome wie Schwitzen, Erröten, Tremor etc. zu unterdrücken. Betablocker werden 30 bis 60 Minuten vor dem Ereignis eingenommen (z. B. Propranolol mg, off-label). Diese Ergebnisse können jedoch nicht auf Patienten mit generalisierter sozialer Phobie übertragen werden. Spezifische Phobien Pharmaka werden bei spezifischer Phobie nicht als Stan dardbehandlung empfohlen. Die kognitive Verhaltenstherapie ist Behandlung der ersten Wahl. Generalisierte ngststörung (GD) Venlafaxin und Paroxetin werden als Medikamente der ersten Wahl empfohlen (Level ), da hier Langzeitstudien vorliegen. In ihrer Wirksamkeit gut belegt sind auch Duloxetin (SSNRI) sowie Escitalopram und Sertralin (Level ), wobei Sertralin in der Schweiz für diese Indikation nicht zugelassen ist. Eine mässige, anhaltende Blutdruckerhöhung kann unter Venlafaxin und Duloxetin auftreten. Pregabalin ist eine neue Therapieoption (Level, derzeit eine Langzeitstudie). Das Risiko einer Missbrauchs- oder bhängigkeitsentwicklung kann jedoch noch nicht vollständig ausgeschlossen werden und bedarf der Beobachtung. Das TZ Imipramin ist bei GD wirksam (Level ), wegen des ungünstigeren Nebenwirkungsprofils jedoch Mittel der zweiten Wahl. In therapieresistenten Fällen können Benzodiazepine wie lprazolam verwendet werden (Level ). Sie können in der kutbehandlung mit ntidepressiva kombiniert werden, um die Wirklatenz der ntidepressiva zu überbrücken. Das ntihistamin Hydroxyzin (Level B1) ist ebenfalls wirksam, der starke sedierende Effekt, der mit höheren Dosierungen einhergeht, sowie anticholinerge Wirkungen schränken den Gebrauch jedoch ein. Wenn Mittel der ersten Wahl versagt haben, sollten Mittel der zweiten Wahl wie Imipramin, Buspiron, Mirtazapin oder Hydroxyzin angewendet werden. Die verfügbaren Studien sprechen eindeutig für eine Kombination der pharmakologischen Behandlung mit einer Psychotherapie, insbesondere mit kognitiver Verhaltenstherapie. Benzodiazepine Benzodiazepine können für einige Tage bis maximal 3 4 Wochen gegeben werden, um die Wirklatenz der ntidepressiva in den ersten Wochen nach Beginn der Medikation zu überbrücken oder um initial durch SSRI/TZ ausgelöste oder verstärkte Ängstlichkeit und Nervosität zu reduzieren [1, 2]. Im Einzelfall können Benzodiazepine in der Bedarfstherapie kurzfristiger phobischer Problemsituationen verwendet werden (z. B. bei Flugreisen). ntipsychotika Die Verwendung typischer ntipsychotika wird nicht empfohlen. Eventuell (bisher aber nicht ausreichend evidenzbasiert) sind atypische ntipsychotika bei der GD oder als ugmentationsstrategie bei anderen ngsterkrankungen wirksam. Phytotherapeutika In der Schweiz sind folgende Phytotherapeutika zugelassen: Johanniskraut bei Ängstlichkeit, innerer Unruhe und Spannungszuständen. Pestwurz-, Baldrian-, Passionsblumen- oder Melisse-Extrakte bei Nervosität, Spannungs- und Unruhezuständen sowie Prüfungsangst [1]. Die Schlafbeere (Withania somnifera) ist ausschliesslich im Kanton ppenzell usserrhoden bei Unruhe und ngstzuständen zugelassen. Psychotherapien Die SGPP anerkennt grundsätzlich folgende wissenschaftlich begründeten Psychotherapiemethoden: Psychoanalytisch orientierte Therapie, kognitive und Verhaltenstherapie sowie die systemische Therapie. Die Entscheidung für eine spezifische psychotherapeutische Behandlung hängt auch von Faktoren wie der Präferenz des Patienten sowie der Verfügbarkeit ab. Die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) bei ngsterkrankungen wurde in zahl- IN FO NEUROLOGIE & PSYCHITRIE 2012; Vol. 10, Nr. 1 7

5 reichen RCT nachgewiesen und führt als alleinige Therapie bei allen ngsterkrankungen zu guten langfristigen Behandlungsergebnissen. Psychodynamische Therapieformen werden häufig bei ngststörungen angewendet, allerdings existieren momentan kaum Wirksamkeitsnachweise nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin. Ein wesentlicher klinischer Einflussfaktor ist das häufige Vorliegen einer oder mehrerer komorbider psychischer Erkrankungen, zum Beispiel schwere Depressionen, die eine pharmakologische Behandlung notwendig machen können. Diese Patienten sind derzeit nicht ausreichend in RCT repräsentiert. Bei schwergradiger ngstsymptomatik werden manche Patienten erst durch die pharmakologische Behandlung in die Lage versetzt, eine psychotherapeutische Behandlung durchzuführen. uch für die Psychotherapie gilt, dass eine Neubeurteilung erfolgen sollte, wenn innerhalb von 4 6 Wochen alleiniger Therapie keinerlei nsprechen zu verzeichnen ist. Psychoedukative Massnahmen mit Informationen über die Symptomatologie, Ätiologie und die Behandlung von ngsterkrankungen, Expositionen mit Reaktionsmanagement, kognitive Interventionen sowie psychosoziale Unterstützung sind grundsätzlich wesentlicher Bestandteil der Behandlung. Psychotherapeutische und medikamentöse Massnahmen sollten als sich verstärkende Partner und nicht als Kontrahenten angesehen werden (Tab. 3 und 4). Panikstörung: Behandlung erster Wahl ist die alleinige evidenzbasierte Psychotherapie (KVT) oder die Kombination einer Psychotherapie mit einer Pharmakotherapie [4]. Die rein medikamentöse Therapie ist nicht erste Wahl, da sie der alleinigen Psychotherapie und der Kombinationstherapie vor allem langfristig unterlegen ist [5]. goraphobie: Die alleinige KVT ist bei goraphobie gut wirksam [4]. Die Kombination einer evidenzbasierten Psychotherapie mit einer Pharmakotherapie hat keine Vorteile im Vergleich zur alleinigen KVT. In der Praxis kann es dennoch Gründe für eine kombinierte Behandlung geben. Generalisierte ngststörung: Die KVT ist wirksam [3]. Die rein medikamentöse Therapie ist etwas weniger wirksam als bei den anderen ngststörungen [6]. Die Kombina tion einer evidenzbasierten Psychotherapie mit einer Pharmakotherapie im Vergleich zur alleinigen Psychotherapie ist derzeit nicht ausreichend untersucht. Soziale Phobie: Die alleinige KVT ist gut wirksam [2]. Die Kombination einer evidenzbasierten Psychotherapie mit einer Pharmakotherapie hat keine Vorteile im Vergleich zur alleinigen KVT. In der Praxis kann es dennoch Gründe für eine kombinierte Behandlung geben. Spezifische Phobien: Die alleinige KVT ist Therapie der ersten Wahl [2]. Cave Komorbidität ngsterkrankungen treten häufig zusammen mit anderen psychischen Störungen auf. Dabei handelt es sich vor allem um depressive Erkrankungen, somatoforme Störungen, lkoholabhängigkeit oder eine andere ngsterkrankung. Die komorbide Störung entsteht meist erst mehrere Jahre nach Beginn der ngsterkrankung. Darüber hinaus findet sich bei vielen ngsterkrankungen auch eine Persönlichkeitsstörung. Liegen komorbide psychiatrische Erkrankungen vor, ist die Behandlung Tab. 3 Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie, abhängig vom Schweregrad der ngststörung Die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) ist hier exemplarisch aufgeführt. Um nicht von vornherein eine uswahl zu treffen und ein Verfahren einseitig zu bevorzugen, wird in den empfehlenden Grundsätzen allgemein von Psychotherapie gesprochen. Schweregrad der ngststörung Leicht, ohne relevante Einschränkung der täglichen Lebensvollzüge Mittelgradig, mit Einschränkungen der täglichen Lebensvollzüge, z.b. durch Vermeidungsverhalten rt der Therapie Selbsthilfeliteratur (www.sgad.ch) Professionelle Beratung Wenn kein Erfolg oder bei Chronifizierung: Kurzzeit-KVT, symptomorientiert, evtl. im Gruppensetting Selbsthilfeliteratur (www.sgad.ch) Kurzzeit-KVT, symptomorientiert, evtl. im Gruppensetting Evtl. zusätzlich Pharmakotherapie Wenn kein Erfolg oder Chronifizierung oder lange Wartezeit auf KVT: Zusätzlich (vorübergehend) Pharmakotherapie Quelle: modifiziert nach [7] Schwer, mit ausgeprägter sozialer Isolierung oder anderweitiger schwerer Einschränkung der Lebensvollzüge Selbsthilfeliteratur (www.sgad.ch) Langzeit-KVT, multimodal, Einzelsetting evtl. plus Gruppe Evtl. zusätzlich Pharmakotherapie Wenn die Ängste die KVT stark einschränken oder wenn Erfolg ausbleibt: Zusätzlich Pharmakotherapie Einteilung des Schweregrads Panikstörung (mit oder ohne goraphobie) mit Panik- und goraphobieskala (PS, 13 Items): In der Fremdbeurteilungsversion gelten 7 17 Punkte als leichtgradig, als mittelgradig, als schwergradig. Generalisierte ngststörung mit Hamilton ngst-skala (HM, 14 Items): 9 17 Punkte gelten als leichtgradig, als mittelgradig, als schwergradig. 8 IN FO NEUROLOGIE & PSYCHITRIE 2012; Vol. 10, Nr. 1

6 Tab. 4 Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie Indikation für Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie Therapeutisches Vorgehen Schwere ngstsymptomatik, die eine alleinige Psychotherapie behindert (z. B. zu geringe Risikobereitschaft) Komorbidität (insbesondere Depression) Wartezeit auf eine Psychotherapie Fehlende Motivation des informierten Patienten für eine Psychotherapie Vorbestehende Pharmakotherapie bei Beginn einer Psychotherapie Parallel oder einige Wochen vor Beginn der Psychotherapie medikamentöse Behandlung Indikation abhängig von der usprägung der komorbiden Störung, z. B. häufige Indikation einer antidepressiven Medikation zusätzlich zur Psychotherapie bei mittlerer bis schwerer Depression Überbrückung der Wartezeit mit supportiver Psychotherapie, bei schwerer ngstsymptomatik zusätzlich mit Pharmakotherapie, allenfalls stufenweises bsetzen zu Beginn der Psychotherapie lleinige Medikation mit geeignetem ntidepressivum; parallel Planung einer Psychotherapie Falls dennoch keine Motivation für Psychotherapie, vorerst alleinige Pharmakotherapie, im Verlauf Motivation für aktive Bewältigungsstrategien fördern Bei bsetzen der Medikation zusätzlich Psychotherapie oder zumindest Basisinformationen vermitteln inkl. Selbsthilfeliteratur Stufenweises bsetzen der Pharmakotherapie im Rahmen der Psychotherapie, sofern keine weitere Indikation für Kombinationstherapie besteht Misserfolg einer Psychotherapie Zunächst Überprüfung des psychotherapeutischen Vorgehens, allenfalls Modifikation und/oder Intensivierung. Wurden psychosoziale Belastungsfaktoren angemessen berücksichtigt? Wurde die Patientenpräferenz angemessen berücksichtigt? Kann ein anderes Verfahren hilfreich sein? Falls kein Erfolg: zusätzliche medikamentöse Behandlung Leichte Symptomatik seit kurzem, mit identifizierbarem und zeitbegrenztem uslöser (z. B. bevorstehende Prüfungen) Schwere ngstsymptomatik mit starker Unruhe («ngst-notfall») Kurzfristig verhaltenstherapeutisch orientierte Basisinformationen, Selbsthilfebücher und evtl. vorübergehend Pharmakotherapie, um so eine Symptomreduktion bis zur Veränderung der uslösesituation zu ermöglichen Falls kein Erfolg resp. keine Veränderung: Psychotherapie Wenn nicht zu vermeiden: wenige Tage bis max. 3 4 Wochen niedrig dosiertes Benzodiazepin Falls weitere Gründe für eine Kombinationstherapie vorliegen: gleichzeitiger Beginn mit geeignetem Medikament Quelle: modifiziert nach [7] vielschichtiger. Neben der oft auffälligeren komorbiden Störung muss auch die zugrunde liegende ngsterkrankung suffizient therapiert werden. Nicht selten werden die schwächer ausgeprägten Symptome einer der beiden Krankheiten übersehen und nicht ausreichend mitbehandelt. Eine unerkannte oder unzureichend behandelte ngsterkrankung kann zu einem Wiederauftreten der Symptomatik oder einer scheinbaren Therapieresistenz führen, etwa bei komorbider Depression. Was tun bei Therapieresistenz? Bevor ein Patient als «therapieresistent» eingestuft wird, sollten folgende Faktoren überprüft werden: Korrekte Diagnose Zuverlässige Einnahme der Medikamente Dosis im therapeutischen Bereich usreichende Behandlungsdauer däquate Psychotherapie. Gleichzeitig gegebene andere Medikamente (z. B. Induktoren oder Inhibitoren des Cytochrom-P450- Systems) können die Wirkung eines nxiolytikums stark beeinflussen. uch psychosoziale Faktoren und Komorbiditäten können die Behandlung erschweren; insbesondere beeinflussen Persönlichkeitsstörungen, Substanzmissbrauch und Depres sionen die Prognose ungünstig. llgemein wird empfohlen, die Medikation zu wechseln, wenn ein Patient nach einer Behandlungsdauer von 4 6 Wochen in adäquater Dosis keine Response zeigt. Wenn innerhalb dieses Zeitrahmens eine partielle Besserung beobachtet wird, besteht häufig eine Chance, dass es nach weiteren 4 6 Wochen zu einer Response kommt daher sollte in einem solchen Fall die Therapie zunächst fortgeführt werden, eventuell in erhöhter Dosierung. Da kontrollierte Studien zu dieser Fragestellung fehlen, können keine wissenschaftlich abgesicherten Regeln aufgestellt werden, wann ein Medikamentenwechsel stattfinden sollte. Die Kombina tion verschiedener Medikamente ist wenig untersucht und gehört in die Hand des Experten. Sie bedingt insbesondere bei Off-label-use eine sorgfältige Nutzen- Risiko-bwägung inkl. Dokumentation und ufklärung. Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Martin E. Keck Ärztlicher Direktor und Chefarzt Privatstationen Clienia Schlössli G, Privatklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See/Zürich Zentrum für Neurowissenschaften der Universität und ETH (ZNZ) Literatur: 1. Keck ME, et al.: Schweiz Med Forum 2011; 11: Bandelow B, et al.: World J Biol Psychiatry 2008; 9: Ruhmland M, Margraf J: Verhaltenstherapie 2001; 11: Ruhmland M, Margraf J: Verhaltenstherapie 2001; 11: Furukawa T, et al.: Br J Psychiatry 2006; 188: Rynn M, et al.:: CNS Spectrums 2004; 9: Rufer M: Schw Zeitschrift Psych & Neurol 2006; 3: IN FO NEUROLOGIE & PSYCHITRIE 2012; Vol. 10, Nr. 1 11

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