Orientierung im Netzwerk der Sorgen: Psychotherapie bei Generalisierter Angststörung Prof. Dr. Jürgen Hoyer (TU Dresden)

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1 Orientierung im Netzwerk der Sorgen: Psychotherapie bei Generalisierter Angststörung Prof. Dr. Jürgen Hoyer (TU Dresden) 41. Lübecker Psychotherapietage

2 Überblick Welche Sorgen sind wie behandlungsbedürftig? Die Störung: Was ist eine Generalisierte Angststörung? Das Störungsmodell: Welche Funktion haben überzogene Sorgen? Das Veränderungsmodell: Warum Exposition in sensu theoretisch Erfolg haben sollte Praxis der Sorgenexposition Fehler und Fallen

3 Welche Sorgen sind wie behandlungsbedürftig?

4 Eine 31-jährige Mutter eines zwei-jährigen Kindes befürchtet, ihr Kind könne sich im Kindergarten anstecken und beide Eltern würde durch den zusätzlichen Aufwand am Ende ihren Arbeitsplatz verlieren. Überhaupt mache sie sich zu viele Sorgen über Zukunft, sie bekomme häufig Panikattacken deswegen. Eine 42-jährige Verwaltungsangestellte, Mutter von zwei Kindern, schildert, der Tag sei wieder chaotisch gewesen, sie wisse nicht, wo sie anfangen solle, zum Beispiel habe ihre Tochter nicht wie geplant auf dem Handy angerufen, wann sie nach Hause komme, jetzt sei sie ganz in Panik, ob der Termin mit der Oma zustande komme. Deswegen sei sie auch so in Hetze und könne sich gar nicht auf die Stunde konzentrieren. Immer diese Sorgen hoffentlich könne Sie mir helfen! Ein 52-jähriger Galerist fürchtet, seine Söhne könnten an Depression erkranken, seine Firma pleite gehen, seine Ehe scheitern. Er habe schon viele depressive Episoden gehabt. Depression habe er im Moment nicht, aber diese furchtbaren Sorgen!? Ein 24-jähriger Student macht sich große Sorgen, er könne exmatrikuliert werden. Er beschäftige sich nur noch sinnlos mit dem Computer und komme morgens nicht aus dem Bett.

5 Sorgen als Leitsymptom?

6 Alle haben Sorgen, die meisten wollen sie loswerden! Weltauflage: über 15 Millionen Erstauflage: 1944

7 Kinder, die vor ihrem neunten Lebensjahr einmal heruntergefallen sind, leiden als Jugendliche weniger häufig an Höhenangst (-> Ellen Sandseter)

8 Sorgen sind eher eine gedankliche (als auf bildhaften Vorstellungen beruhende) Aktivität (Borkovec, Stöber & Ray, 1998; Wells, 1999), sind mit ängstlicher Erwartung und Anspannung (und negativen Gefühlen) verbunden (Barlow, 2002; Borkovec, Stöber & Ray, 1998), werden eher als intrusiv und unkontrollierbar erlebt (Wells, 1999), beschäftigen sich mit zukünftigen, potentiell gefährlichen oder negativen Ereignissen (Barlow, 2002; Borkovec, Stöber & Ray, 1998; Hoyer, Gloster & Herzberg, 2009; Wells, 1999) können der Problemlösung dienen oder nicht (Hoyer & Heidrich, 2009).

9 Regel: Übertriebene Sorgen über unlösbare Probleme sind am meisten belastend (Hoyer & Heidrich, 2009; Hoyer & Uhmann, 2010) wirklich wichtig / nicht so wichtig lösbar / unlösbar angemessen / übertrieben

10 Arbeitsblatt zu den Sorgen (1) 1. Frage: Welche meiner Sorgen sind wirklich wichtig? Schwerwiegende Sorgen Kind könnte einen Unfall haben Mein Mann könnte einen Unfall haben Mutter hat lebensgefährliche Erkrankung Kind nimmt seine Medizin nicht Weniger wichtige Sorgen Vergessen Schulbrot einzupacken? Nachbarin zieht sich etwas zurück Nachbarin redet schlecht über mich

11 Arbeitsblatt zu den Sorgen (2) 2. Frage: Welche der wichtigen Sorgen gehen (vermutlich) eher auf lösbare Probleme zurück? Unlösbare Probleme Kind könnte einen Unfall haben Lösbare Probleme Kind nimmt seine Medizin nicht Mein Mann könnte einen Unfall haben Mutter hat lebensgefährliche Erkrankung

12 Arbeitsblatt zu den Sorgen (3) 3. Frage: Welche der unlösbaren Probleme machen mir nach meiner eigenen Überzeugung zu Recht Sorgen? Sorgen überzogen Kind könnte einen Unfall haben Sorgen zu recht Mutter hat lebensgefährliche Erkrankung Mein Mann könnte einen Unfall haben

13 Unwichtige Sorgen Sorgen Zeitprojektion Sorgen wegen lösbarer Probleme Problemlösetraining Überzogene Sorgen wegen unlösbarer Probleme Sorgenexposition Berechtigte Sorgen wegen unlösbarer Probleme Empathie, Validierung

14 Eine 31-jährige Mutter eines zwei-jährigen Kindes befürchtet, ihr Kind könne sich im Kindergarten Generalisierte anstecken Angststörung/Sorgenexposition und beide Eltern würde durch den zusätzlichen Aufwand am Ende ihren Arbeitsplatz verlieren. Überhaupt mache sie sich zu viele Sorgen über Zukunft, sie bekomme häufig Panikattacken deswegen. Eine 42-jährige Verwaltungsangestellte, Mutter von zwei Kindern, schildert, der Tag sei wieder chaotisch gewesen, sie wisse nicht, wo sie anfangen solle, zum Beispiel habe ihre Tochter nicht wie geplant auf dem Handy angerufen, wann sie nach Hause Ineffiziente komme, jetzt Stressbewältigung/Zeitprojektion sei sie ganz in Panik, ob der Termin mit der Oma zustande komme. Deswegen sei sie auch so in Hetze und könne sich gar nicht auf die Stunde konzentrieren. Immer diese Sorgen hoffentlich könne Sie mir helfen! Ein 52-jähriger Galerist fürchtet, seine Söhne könnten an Depression erkranken, seine Firma pleite gehen, seine Ehe scheitern. Er habe schon viele depressive Generalisierte Angststörung/Sorgenexposition Episoden gehabt. Depression habe er im Moment nicht, aber diese furchtbaren Sorgen. Ein 24-jähriger Student macht sich große Sorgen, er könne exmatrikuliert werden. Er beschäftige Dysthymie/Problemlösetraining, sich nur noch sinnlos mit dem Computer Verhaltensaktivierung und komme morgens nicht aus dem Bett.

15 Die Störung: Was ist eine Generalisierte Angststörung?

16 DSM-IV Kriterien für Generalisierte Angststörung (GAS) A. Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage auftraten. B. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren.

17 Die weiteren Kriterien der GAS C. Drei der folgenden Symptome: Ruhelosigkeit, leichte Ermüdbarkeit, Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Muskelspannung, Schlafstörungen D. Sorgen sind nicht auf eine andere Achse-I-Störung beschränkt (z.b. Angst, sich zu blamieren) E. Relevante Beeinträchtigung F. Symptome nicht direkt auf Drogen, medizinische Störungen, affektive oder psychotische Störungen zurückzuführen (Abgrenzung zur Depression)

18 GAS ist häufig Population 12-Monats- Prävalenz Quelle USA 3,1%; 3,1% Kessler et al., 1994; Kessler et al Australien 3,6% Hunt, Issakidis & Andrews, 2002 Europa 1,7-3,4% Wittchen/Jacobi et al., 2012

19 GAS ist stark beeinträchtigend (auch: Sandelin et al., 2011; Revicki et al., 2011; Wittchen & Hoyer, 2001) (aus Lang & McTeague, 2009)

20 Cumulative % of depression 60 Folge-Risiko: depressive Störung PD GAD AG SPP SoP no anxiety dx age of onset EDSP, 2001

21 GAS: etwas späterer Beginn Kessler et al., 2012

22 Das Störungsmodell: Welche Funktion haben überzogene Sorgen?

23 Funktionen der Sorgen (Vermeidungstheorie der Sorgen sensu Borkovec) Während des Sorgenprozesses ist der relative Anteil von Vorstellungen (gegenüber Kognitionen) reduziert (Borkovec & Inz, 1990) und die Sprachproduktion bzw. Problemelaboration weniger konkret (Stöber & Borkovec, 2000;) diese Abstraktheit blockiert aversive (emotionale und physiologische) Angstreaktionen (Borkovec & Hu, 1990) Dies wirkt als negative Verstärkung der Sorgen und fördert positive Annahmen über die Sorgen (Borkovec, Ray & Stöber, 1998)

24 Sorgen = kognitive Vermeidung? Vermeidung von (negativen) Emotionen (Olatunji, Moretz & Zlomke, 2010) von physiologischem Arousal (reduzierte Herzratenvariabilität) (Borkovec & Hu, 1990; Hoehn-Saric, 1998) von Unsicherheit (erhöhte Unsicherheitsintoleranz) (Dugas, Buhr, Ladouceur, 2004)

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26 Sorgen = kognitive Vermeidung Vermeidung von (negativen) Emotionen (Olatunji, Moretz & Zlomke, 2010) von physiologischem Arousal (reduzierte Herzratenvariabilität) (Borkovec & Hu, 1990; Hoehn-Saric, 1998) von Unsicherheit (erhöhte Unsicherheitsintoleranz) (Dugas, Buhr, Ladouceur, 2004), vor allem aber von: emotionalen Kontrasten (Newman & Llera, 2011)

27 Contrast Avoidance Theory of GAD (Newman & Llera, 2011) Idealisierte Darstellung der Ergebnisse von Borkovec & Hu, 1990; Hoyer, 2012)

28 Contrast Avoidance Theory of GAD (Newman & Llera, 2011) Ersparnis Kosten Kosten Idealisierte Darstellung der Ergebnisse von Borkovec & Hu, 1990; Hoyer, 2012)

29 Das Veränderungsmodell: Warum Exposition in sensu Erfolg haben sollte

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31 GAS: Komplexe Störung, komplexe Therapie? Borkovec & Costello (1993) Craske, Barlow, O Leary (1992) Dugas et al. (2009) Entspannung, Kognitive Umstrukturierung, Sorgen-Exposition, Desensibilisierung, Paradoxe Intervention Entspannung, Kognitive Umstrukturierung, Sorgen-Exposition, Paradoxe Intervention, Problemlösetraining Psychoedukation über die Sorgen, Kognitive Umstrukturierung zum Thema Unsicherheit, Sorgen-Exposition, Problemlösetraining Behar et al. (2009) nennen 25 Kernbehandlungselemente in den verschiedenen kontrollierten Studien zur GAS!

32 Sorgenexposition: Therapie maladaptiver emotionaler Verarbeitung (Becker & Hoyer, 2005; Hoyer et al., 2009) Dysfunktionale Vermeidung der Kernprozess bei Angststörungen (Schmidt et al., 2012) Das Therapieprinzip: Aktivierung der Furchtstruktur und Ermöglichung einer Kontrasterfahrung (Emotional Processing Theory; Lang, 1977; Foa & Kozak, 1986; Foa, Huppert & Cahill, 2006) Transfer des Prinzips der Exposition auf die GAS: Exposition in sensu mit worst case scenarios (Hoyer & Beesdo-Baum, 2012)

33 Konfrontation mit dem Schlimmstmöglichen Idealisierte Darstellung der Ergebnisse von Borkovec & Hu, 1990; Hoyer, 2012)

34 Praxis der Sorgenexposition

35 Manual für die Sorgenexposition: Hoyer, J. & Beesdo- Baum, K. (2012). Prolonged imaginal exposure based on worry scenarios.

36 A: Herleitung der aufrechterhaltenden Bedingungen Angstkurven auf der Basis von strukturierten Tagebüchern Wie wirksam sind bisherige Kontrollmechanismen und Vermeidung? Hinterfragen kurzfristiger und langfristiger Wirkungen Strategie: Geleitetes Entdecken B: Herleitung der Sorgen-Konfrontation Vorstellungsexperiment (Was würde passieren, wenn Sie sich intensiv auf eine einzige Sorge konzentrieren und diese immer wieder durchdenken?) befürchtete und wahrscheinliche Angstkurve Diskussion von Zweifeln und Bedenken Überblick über das therapeutische Vorgehen

37 Kontrollversuche Sorgenketten/thematische Sprünge: spezielle Form der Ablenkung Gedankenunterdrückung: der zu vermeidende Gedanke wird indirekt stärker aktiviert Rückversichern: Tendenz zur Generalisierung; der positive Effekt der Methode wird kontinuierlich geringer Medikamente: Kompetenzerwartung sinkt (plus gesundheitliche Folgeprobleme) Ablenkung: nur kurzfristig wirksam

38 70 60 Tochter geht zur Schule, hoffentlich passiert nichts Wie wird die neue Präsentation? Ist heute alles klar gegangen? Lob vom Chef Komme ich pünktlich? Ist morgen alles in Ordnung? Was wird morgen? 30 Arbeitsbeginn Etwas ängstlich - weiß nicht warum Anruf der Tochter Termin pünktlich erreicht fern gesehen

39 A: Herleitung der aufrechterhaltenden Bedingungen Angstkurven auf der Basis von strukturierten Tagebüchern Wie wirksam sind bisherige Kontrollmechanismen und Vermeidung? Hinterfragen kurzfristiger und langfristiger Wirkungen Strategie: Geleitetes Entdecken B: Herleitung der Sorgen-Konfrontation Vorstellungsexperiment (Was würde passieren, wenn Sie sich intensiv auf eine einzige Sorge konzentrieren und diese immer wieder durchdenken?) befürchtete und wahrscheinliche Angstkurve Diskussion von Zweifeln und Bedenken Überblick über das therapeutische Vorgehen

40 Sorgenexposition: die Schritte Kognitive Vorbereitung Auswahl relevanter Szenarien (Situationen) Erstellung eines Sorgenszenarios (mit genauen Informationen zu allen sensorischen Qualitäten der Situation) Durchführung der Exposition Nachbesprechen und mehrfache Wiederholung Hausaufgaben Konfrontation in vivo/verhaltensexperimente (Becker & Margraf, 2002; Hoyer & Beesdo, in press)

41 Sorgenbereiche sammeln und einen Bereich auswählen Sorgenhierarchie erstellen und eine Sorge auswählen Ein Vorstellungszenario entwickeln ggf. Vorstellungstraining durchführen

42 Konkret/detailgenau/auf alle Sinnesbereiche bezogen/auf die eigenen Reaktionen bezogen Was würde sich genau abspielen? Wie würde es weiter gehen? Was befürchten Sie genau? Was wäre das schlimmste an...? Wie geht es dann weiter? Was hören Sie, sehen Sie, riechen Sie (etc.) in dieser Szene? Welche Symptome spüren Sie? Welche Gedanken gehen Ihnen durch den Kopf?

43 Ausgewählte Regeln: Bei Störungen wieder auf die Vorstellung konzentrieren Zeichen vereinbaren: Therapeut hilft in die Szene zurück Vorstellung solange halten, bis deutliche Reduktion spürbar Angstreaktion mit in die Vorstellung einbeziehen Keine Gegenregulation

44 Therapieausschnitt Sorgenexposition: Video (5 min)

45 Eigentlich nur dass nichts passiert! Kognitive Nachbearbeitung: Befürchtungen im Zusammenhang mit der eigenen Emotionsregulation und Belastungsverarbeitung können korrigiert werden

46 Exposition in vivo & Rückfallprophylaxe Identifikation von typischem Sicherheits- und Vermeidungsverhalten und von Rückversicherungsstrategien Fallenlassen dieser Strategien im Alltag (z.b. aktives Aufsuchen von unsicheren Situationen) Identifikation von Risikosituationen für das alte Verhaltensmuster Erstellen einer Liste von wirklich hilfreichen Strategien

47 N = 28 (SE) vs N = 29 (AE) Patienten mit primärer (CIDI-) Diagnose Manualisierte Therapie (15 Sitzungen) Therapeutinnen/Therapeuten (N = 9) wurden in beiden Behandlungsformen gleich intensiv geschult! Therapeutinnen/Therapeuten waren relativ unerfahren (Ausbildungskandidaten)

48 Pre-Post Difference (Mean) WL (N = 29) AE (N = 28) SE (N = 29) ** ** -12 HAM-A Baseline MW ~ 22 * P <.05, ** P <.001 vs. WL Keine signifikanten Unterschiede zwischen den Interventionen

49 Standardized Mean Difference (Post vs Pre) 0,4 0,2 0-0,2-0,4-0,6-0,8-1 -1,2-1,4-1,6 HAMA STAI-T PSWQ MCQ II WBSI ** * * ** * WL (N = 28) AE (N = 29) SE (N = 28) * BSI- GSI HAMD BDI * * Keine signifikanten Unterschiede zwischen den ** Interventionen, durchgängig signifikante Unterschiede gg. Warteliste

50 Studie zur Sorgenexposition: Schlussfolgerungen Erste component control bzw. dismantling Studie zur GAS: Sorgenexposition allein ist wirksam Das spricht für die Bedeutung des Störungsmechanismus Vermeidung und des Veränderungsmechanismus Exposition Angewandte Entspannung scheint aber ebenso wirksam. Offene Frage: Was sind die Mechanismen hinter der Veränderung?

51 Weitere Beobachtungen Es gibt auch zahlreiche verhaltensbezogene Indikatoren der Vermeidung. Diese nehmen während der Therapie ab. Ihre Abnahme sagt den langfristigen Therapieerfolg vorher (Beesdo-Baum et al., 2012) Die Furchtstruktur ist bei GAS größer : auch neutrale Wörter, die mit der Thematik assoziiiert sind lösen Angst aus. Dieser Effekt reduziert sich im Therapieverlauf. Je eher er eintritt, desto eher reduzieren sich die Angstsymptome (Reinecke et al., 2010; Reinecke et al., in press a,b)

52 Fehler & Fallen

53 Auswahl ungeeigneter Sorgen Kontraindikationen Unsicherheitsintoleranz Negative Metakognitionen ich möchte angstfrei sein!

54 Indikation geeignet: reine GAS Sorgen als Hauptproblem PrimärdiagnoseG AS, komorbid: Angststörungen Ggf. auch Hypochondrie, Anpassungsstörung eingeschränkt: komorbide GAS und Depression ungünstig: Körperliche Symptome im Vordergrund Sorgen schwer identifizierbar Aktuelle reale Bedrohungen (Kontraindikation Psychosen)

55 Coping mit Unsicherheit (Dugas) Anerkennen: Unsicherheit ist unvermeidlich (Sokratischer Dialog) Verhaltensexperimente (seek out and face uncertainty) Motivation follows action Ergänzung (Wells): Neue Verarbeitungspläne

56 Meta-Worry erfragen Was ist am Sich-Sorgen selbst beunruhigend? Wenn die Sorgen so unangenehm sind, warum beenden Sie sie nicht? Könnte irgendetwas passieren, wenn Sie nichts gegen die Sorgen unternehmen würden? Was würde es bedeuten, wenn Sie die Sorgen nicht mehr kontrollieren könnten? Glauben Sie, dass es normal ist, Sorgen zu haben? Alternativen: Liste der Vor- und Nachteile, Kontrollverhalten identifizieren, experimentelle Strategien

57 Beispiel für eine negative Metakognition Pat.: Wenn hier anfange, mir meine Sorgen vorzustellen, kann ich zu Hause nicht abschalten und drehe durch! Th.:???

58 Neue Verarbeitungspläne Alter Plan Wenn Du etwas Neues tust, dann versuche Gedanken an mögliche Gefahren zu unterdrücken Wenn Du Dir Sorgen machst, dann bitte Deinen Partner ( ) um Rückversicherung Neuer Plan Wenn Du etwas Neues tust, dann erlaube Deinen Gedanken zu kommen und zu gehen wie Ebbe und Flut Wenn Du Dir Sorgen machst, dann verzichte auf Rückversicherung Wenn Du einen negativen Gedanken hast, dann mache Dir Sorgen, was passieren könnte und wie Du es vermeiden kannst (eigene Beispiele?) Wenn Du einen negativen Gedanken hast, dann setze Dich nicht weiter mit ihm auseinander und warte was passiert.

59 Mangelnde Akzeptanz von Symptomen: Ein Zeitgeist-Phänomen? Control is the problem Gilt in besonderer Weise bei der Generalisierten Angststörung Akzeptanzbasierte Strategien lassen sich gut mit den hier gezeigten Ansätzen kombinieren (Eifert & Forsyth, 2009)

60 Literatur Becker, E. & Hoyer, J. (2005). Generalisierte Angststörung. Göttingen: Hogrefe. Becker, E. & Margraf, J. (2007). Generalisierte Angststörung. Ein Therapieprogramm. Weinheim: Beltz. Eifert, G. & Forsyth, J. (2009). Akzeptanz- und Commitmenttherapie für Angststörungen. Tübingen: dgvt. Hoyer, J. & Beesdo-Baum, K. (2012). Prolonged imaginal exposure based on worry scenarios. In P. Neudeck & H.-U. Wittchen (Eds.). Exposure therapy. Rethinking the model refining the method (p ). New York: Springer. Hoyer, J. & Heidrich, S. (2009). Wann sind Sorgen pathologisch? Verhaltenstherapie, 19, Wells, A. (2011). Metakognitive Therapie bei Angststörungen und Depressionen. Weinheim: Beltz

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