Patienten mit Adipositas vor und ein Jahr nach chirurgischer Therapie

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1 Patienten mit Adipositas vor und ein Jahr nach chirurgischer Therapie Eine Längsschnittstudie zur Untersuchung der körperlichen und psychiatrischen Komorbiditäten, des Essverhaltens und der Lebensqualität Diplomarbeit im Fach Psychologie am Institut für Psychologie der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Sebastian A. Wagner Bachelor of Science (Honours) in Psychology aus Erlangen Betreuung: Dr. M. Weiss

2 Immatrikulationsnummer: Prüfungsausschussvorsitzende: Erstgutachterin: Zweitgutachterin: Prof. Dr. C. Meinecke Dr. M. Weiss Prof. Dr. A. Martin

3 - I - Inhaltsverzeichnis DANKSAGUNGEN ZU WISSEN, DASS WIR ZÄHLEN IV V EINLEITUNG 1 I. THEORETISCHE GRUNDLAGEN 4 1. Adipositas Definition und Klassifikation Adipositas als Krankheit Epidemiologie 7 2. Ursachen der Adipositas Physiologische Theorien Zwillingsstudien Adoptionsstudien Grundumsatztheorie Verhaltenstheorien Körperliches Aktivitätsniveau Nahrungszusammensetzung Emotionales Essen Multifaktorielle Ursachen für Adipositas Positive Energiebilanz Psychische Aspekte: Ursache oder Folge von Adipositas? Komorbiditäten bei Adipositas Nicht-Klinische Populationen Affektive Störungen Angststörungen Klinische Populationen Affektive Störungen und Angststörungen Binge-Eating-Störung Lebensqualität und Adipositas Einführung und Definitionen Gesundheitsbezogene Lebensqualität Folge der Adipositas: eingeschränkte Lebensqualität Auswirkungen der Adipositas Körperliche Folge- und Begleiterkrankungen Folgen im sozialen Leben Therapie der Adipositas Konservative Therapie Ernährungsumstellung Körperliche Aktivität Verhaltenstherapie Grenzen der konservativen Therapie Chirurgische Therapie Magenband Magenbypass 36

4 - II Nebenwirkungen und Gefährdungen Nach der Operation Patienten vor und nach adipositaschirurgischer Behandlung OP-Erfolg: Verlust des Übergewichts Prädiktoren für OP-Erfolg Psychiatrische Komorbiditäten und Lebensqualität im Verlauf Körperliche Komorbiditäten im Verlauf Fragestellungen, Ziele und Hypothesen 50 II. METHODE Beschreibung des Projektes Psychosomatik in der Chirurgie Design Vorgehen Erhebungsinstrumente Fragebogen Soziodemographische Daten Eating Disorder Examination - Fragebogenversion Fragebogen zum Essverhalten Fragebogen zum Gesundheitszustand Impact of Weight on Quality of Life-Lite State-Trait Angstinventar Beck-Depressions-Inventar Klinische Interviews Eating Disorder Examination - Interviewversion Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Medizinische Daten Stichprobenbeschreibung Teilnehmer, Abbrecher, Ausgeschlossene und Verweigerer Soziodemographische Daten Medizinische Daten Gewichtsdaten Systematischer Dropout Datenanalyse 88 III. ERGEBNISDARSTELLUNG Operationserfolg: Reduzierung des Übergewichts Verlauf der Gewichtsdaten Einflüsse des Operationsverfahrens Subjektiver Gewichtsverlust Excess BMI Loss (EBMIL) Geschlechtsunterschiede Operationsverfahrensvergleich Patienten mit hohem vs. niedrigem EBMIL Psychiatrische Komorbiditäten Verlauf der Depression Fragebogendaten (BDI) Interviewdaten (SKID) Verlauf der Angst Fragebogendaten (STAI) 99

5 - III Interviewdaten (SKID) Verlauf der Essstörungen Fragebogen- und Interviewdaten (EDE-Q/EDE) Interviewdaten (SKID) Binge-Eating-Störung Verlauf des Essverhaltens Fragebogendaten (FEV) Plugging Körperliche Komorbiditäten im Verlauf Hypertonie Sodbrennen Schlafapnoe-Syndrom Sonstige Lebensqualität im Verlauf Fragebogendaten (IWQOL/SF-36) Wechselwirkungen Mit dem Geschlecht Mit dem Operationsverfahren Prädiktoren für den OP-Erfolg Prädiktorensuche Multivariate Analyse 118 IV. DISKUSSION Methodische Überlegungen Gewichtsverlust Prädiktoren für Excess BMI Loss Psychiatrische Komorbiditäten Essverhalten und Essstörungen Körperliche Komorbiditäten Lebensqualität Schattenseiten der adipositaschirurgischen Maßnahmen Ausblick 138 V. ZUSAMMENFASSUNG 141 LITERATURVERZEICHNIS 143 TABELLEN- UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS 163 ANHANG: EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG UND FRAGEBOGENBATTERIE 165

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7 - IV - Danksagungen Vor allem Maren Weiss möchte ich für ihre freundliche, aufmerksame und intensive Diplomarbeitsbetreuung meinen Dank aussprechen. Der Leiterin der Psychosomatischen und Psychotherapeutischen Abteilung Martina de Zwaan danke ich, dass ich meine Diplomarbeit über ihr Forschungsprojekt schreiben durfte. Barbara Mühlhans sei an dieser Stelle ebenfalls genannt. Sie verstand es mich für das Thema zu begeistern. Meinen Freunden, von denen ich vor allem Johannes Werner, Verena Richtmann, Max Maywald und Madona Kupatadze namentlich aufzählen möchte, danke ich herzlich für ihre Unterstützung. Erlangen, den Sebastian A. Wagner

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9 - V - Zu wissen, dass wir zählen mit unserem Leben mit unserem Lieben gegen die Kälte Für mich, für Dich, für unsere Welt. Ruth C. Cohn (1990)

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11 - 1 - Einleitung Ich bin 18 Jahre alt und wiege über 100 Kilo. Ich bin nicht einfach nur fett, ich bin krank. [...] mit jedem Tag fällt es mir schwerer, mich zu bewegen. [...] Hungergefühl ist etwas, was ich nicht kenne. Nur das Gefühl, wenn man sich so voll gefressen hat, dass man am liebsten kotzen möchte. [...] Doch dann gehe ich wieder mitten in der Nacht an den Kühlschrank und haue mir den Magen voll. Essen bestimmt mein Leben. Und zerstört es. [...] (ein Artikel auf der Internetseite NEON, 2009) Der Beitrag trägt den Titel Friss und stirb und ist von einer betroffenen Frau geschrieben. Er erzählt davon, wie sie sich selbst und ihren Alltag erlebt. Auf diese oder ähnliche Weise beschreiben dies auch andere extrem Übergewichtige. Dabei zeigt das Beispiel, dass die junge Frau nicht nur in ihrer Bewegungsfähigkeit, d.h. körperlich sondern auch psychisch beeinträchtigt ist. Denn trotz fehlendem Hungergefühl überisst sie sich immer wieder. Dies lässt darauf schließen, dass Menschen mit extremem Übergewicht psychisch und körperlich außerordentlich stark belastet sind. Es gibt aber noch äußere Einflüsse, die adipösen Personen das Leben im wahrsten Sinne des Wortes noch schwerer machen. Unsere Gesellschaft trägt dazu bei, dass sie mit erheblichen Nachteilen im täglichen Leben zu kämpfen haben. Zum Beispiel ist es bei manchen Fluggesellschaften üblich, dass Übergewichtige, die nicht in einen regulären Sitzplatz passen, einen zweiten Platz dazubuchen und somit den doppelten Preis für den Flug bezahlen müssen (Spiegel Online, 2009). Dies belegt, dass adipöse Menschen nicht nur körperlich und psychisch eingeschränkt sind. Sie werden offenbar auch wegen ihrer Leibesfülle gesellschaftlich diskriminiert. Natürlich rechtfertigt nicht jede Fluggesellschaft, wie z.b. Ryanair, eine derartige Preispolitik mit dem Argument, die Sondergebühr sei für die besonders großen Passagiere vielleicht ein Ansporn, ein wenig abzunehmen (Spiegel online, 2009). Dennoch lässt dieses Zitat vermuten, dass die Herabwürdigung von Übergewichtigen in unserer Gesellschaft offenbar stark verbreitet und akzeptiert ist. Täglich werden dicke Menschen diskriminiert und gleichzeitig fühlen sich viele von ihnen subjektiv krank. Beispielsweise bezeichnet sich auch die Verfasserin des Artikels Friss und stirb als fett und krank. Objektiv gesehen gilt stärkeres Übergewicht tatsächlich als Krankheit (WHO, 1997, zit. n. Robert Koch Institut, 2003). Derzeit diskutiert man in Fachkreisen

12 - 2 - sogar darüber, ob auch schon leichtes Übergewicht als Krankheit anerkannt werden muss (Hebebrand, et al., 2004). Über die Definitionen von Übergewicht lässt sich zwar diskutieren, offensichtlich ist jedoch, dass sich Übergewichtige, wie die Verfasserin des Eingangs zitierten Artikels, sich nicht in ihrer Haut wohl fühlen. Daher versuchen diese Menschen abzunehmen. Gewicht zu verlieren ist besonders bei starkem Übergewicht notwendig. Nicht nur weil es bereits eine Krankheit darstellt, sondern auch weil es krank macht. Nach Aussagen der Adipositas Stiftung Deutschland (2009) führt Übergewicht zu erheblichen Begleit- und Folgeerkrankungen, wie z.b. erhöhtem Blutdruck oder Diabetes Typ 2. Das bedeutet auch: je höher das Übergewicht und die damit verbundenen körperlichen Erkrankungen, desto höher die Sterblichkeit (Calle, Rodriguez, Walker-Thurmond & Thun, 2003). Den Betroffenen sind diese Fakten womöglich weniger bewusst. Bei Ihnen stehen eher die subjektiven und psychischen Empfindungen des Dickseins im Vordergrund. Aus diesem Grund hat vermutlich schon jeder Übergewichtige einmal versucht, auf die eine oder andere Weise sein Gewicht dauerhaft zu reduzieren. Das größte Problem für besonders dicke Menschen jedoch ist das langfristige halten des reduzierten Gewichts, woran viele scheitern. Das zweitgrößte Problem ist es, überhaupt abzunehmen. Beispielsweise gab Mühlhans (2005) an, der maximale Gewichtsverlust derjenigen, die es überhaupt durchhalten mit Hilfe von Diäten, Verhaltenstherapie oder Medikamenten abzunehmen, übersteigt selten zehn Prozent ihres Ausgangsgewichts. Dies macht deutlich, dass bei konservativen Versuchen abzunehmen bei dieser Personengruppe mit keinem anhaltenden bzw. großen Gewichtsverlust zu rechnen ist. Deshalb sind hier andere Methoden notwendig, die einen größeren Erfolg versprechen: Extreme Adipositas lässt sich durch chirurgische Eingriffe, wie z.b. Magenbandoperationen therapieren. Forscher, wie z.b. Mitchell und Courcoulas (2005) belegen, dass chirurgisch therapierte Patienten ca. 75 % ihres Übergewichts verlieren und ihr Gewicht halten. Dies zeigt, dass chirurgische Verfahren den größeren Erfolg bei der Therapie des extremen Übergewichts in Aussicht stellen. Objektiv gesehen, d.h. in Kilogramm gemessen, nehmen derart behandelte Patienten ab. Verändert sich durch die Operation jedoch die subjektive Erlebenswelt und die Probleme dieser Menschen?

13 - 3 - Viele extrem Übergewichtige haben neben den körperlichen auch psychische Beeinträchtigungen, wie z.b. Depressionen, Angst, und eine geminderte LQ. Beispielsweise scheint die Verfasserin des eingangs zitierten Artikels an Essstörungen zu leiden, da sie trotz Übelkeit und fehlendem Hungergefühl immer weiter isst. Dies zeigt, dass es neben der langfristigen Gewichtsabnahme noch ein weiteres Erfolgskriterium für die chirurgischen Adipositastherapie gibt: von großer Bedeutung ist, wie die Patienten die körperlichen Veränderungen nach der Operation, z.b. die Gewichtsabnahme, in ihrem Alltag erleben. In der vorliegenden Arbeit werden daher sowohl die körperlichen als auch die psychischen Eigenschaften von Patienten vor vs. 12 Monate nach adipositaschirurgischer Behandlung untersucht. Dabei wird auf die Ursachen der Adipositas eingegangen und herausgestellt, dass Adipositas sowohl ein multifaktoriell bedingtes Problem ist, als auch dass psychische Faktoren weder konkret den Ursachen noch den Folgen von Adipositas zugeordnet werden können. Im Abschnitt über die Komorbiditäten werden die Zusammenhänge von Adipositas und Depression, Angststörungen und der Binge-Eating-Störung aufgezeigt. In einem gesonderten Kapitel wird auf das Thema Lebensqualität und Adipositas im Allgemeinen eingegangen. Im nachfolgenden Kapitel Folgen der Adipositas wird aufgezeigt, wie körperliche, psychische und soziale Komponenten letztlich die Lebensqualität der Betroffenen einschränken. Aufgrund der dargestellten Befunde soll dem Leser klar werden, dass insbesondere die schwerwiegende Adipositas therapiert werden muss. Daher wird über konservative und chirurgische Möglichkeiten der Therapie berichtet. Am Ende des Theorieteils dieser Arbeit wird deutlich, dass chirurgische Maßnahmen bei sehr starker Adipositas das Mittel der Wahl sind. In diesem Zusammenhang wird im Anschluss der Forschungsstand zum Thema Patienten vor und nach adipositaschirurgischer Behandlung dargestellt. Der Theorieteil dieser Arbeit endet mit der Vorstellung der abgeleiteten Ziele und Hypothesen. Doch zunächst soll im ersten Kapitel erklärt werden, wie Adipositas definiert ist, und wie verbreitet dieses Phänomen auf der Welt ist.

14 - 4 - I. Theoretische Grundlagen 1. Adipositas Der Begriff Übergewicht bedeutet, dass eine erhöhte Körpermasse vorliegt, wobei das Körpergewicht über der für die Person geltenden Alters- und Geschlechtsnorm liegt (Lehrke & Laessle, 2003). Der Begriff Adipositas beschreibt grundsätzlich einen medizinisch relevanten Zustand, bei dem der Anteil des Körperfetts an der Gesamtkörpermasse als zu hoch eingeschätzt wird (Rief, 2006, S.17). Spricht man von Adipositas, so liegt der Fokus also auf dem erhöhten Fettanteil im Verhältnis zum Körpergewicht, wobei dieses auch hier über der entsprechenden Alters- und Geschlechtsnorm liegt. Bei einem Kraftsportler kann man daher nicht von Adipositas sprechen, da das hohe Körpergewicht von dem hohen Anteil an Muskelmasse herrührt (Lehrke & Laessle, 2003). Bei normalgewichtigen Frauen beträgt der Körperfettanteil ca %, bei Männern ca % (Pschyrembel, 2004). Nach Meyer und Jores (1996) liegt eine Adipositas dann vor, wenn der Körperfettanteil in Relation zur Körpermasse bei Frauen 25 % und bei Männern 20 % übersteigt. In der Alltagssprache, sowie in der wissenschaftlichen Literatur werden die Begriffe Übergewicht und Adipositas dennoch oft synonym verwendet. Da jedoch mit den Begriffen sowohl unterschiedliche Implikationen bezüglich der Notwendigkeit einer Gewichtsreduktion verknüpft sind, ist es wichtig, genauer zwischen den Begriffen zu differenzieren. Dabei gilt es zu beachten, dass dabei auch die Schätzung des Körperfettanteils in diese Differenzierung integriert werden muss. Die Literatur beschreibt verschiedene Verfahren zur Bestimmung des Körperfettanteils, wie z.b. die Bioelektrische Impedanz-Analyse, die Densiometrie, sowie die Broca-Regel (vgl. Deurenberg, 1996; Wenzel, 2003; Wirth, 2003). 1.1 Definition und Klassifikation Zur Definition von Übergewicht bzw. Adipositas und zur Feststellung eines Grenzwertes für die Notwendigkeit zur Therapie hat sich mittlerweile der Body Mass Index (BMI = Körpergewicht/Körpergröße 2 [kg/m 2 ]) weltweit durchgesetzt (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005). Wenzel (2003) gab an, dass in den meisten Studien der BMI von allen Gewicht- Körpergröße Indizes am stärksten mit der Körperfettmasse korrelierten. Zum Beispiel betrugen bei Lehrke und Laessle (2003) die Korrelationen des BMI mit der Körperfettmasse zwischen r =.60 und r =.80. Der BMI ist daher gut dafür geeignet, um auf einfache Weise feststellen zu können, ob ein erhöhter Körperfettanteil vorliegt.

15 - 5 - Daher ergeben sich für den BMI folgende Definitionen: Von Übergewicht wird gesprochen, wenn das Körpergewicht oberhalb der Normwerte für Normalgewicht liegt, d.h. wenn der BMI (kg/m 2 ) in einem Wertebereich von 25 bis 29.9 liegt. Adipositas liegt dann vor, wenn der BMI größer oder gleich 30 ist (Tuschen-Caffier, Pook & Hilbert, 2005, S.26). Des Weiteren unterscheidet man unterschiedliche Schweregrade der Adipositas: BMI-Werten zwischen 30 und 34.9 kg/m 2 wird der Begriff Adipositas Grad I, BMI-Werten zwischen 35 und 39.9 kg/m 2 der Begriff Adipositas Grad II zugeordnet. Eine Person mit einem BMI-Wert über 40 kg/m 2 wird als extrem oder morbid adipös ( Adipositas Grad III ) bezeichnet. Diese Grenzwerte gelten für Erwachsene (vgl. Tabelle I 1). Für Kinder gibt es gesonderte Richtlinien (s. Wenzel, 2003). Tabelle I-1: Klassifizierung des BMI in Anlehnung an die WHO (1998) Klassifikation des Körpergewichts BMI Krankheitsrisiken (kg/m²) Untergewicht < 18.5 erhöht Normalgewicht geringes Risiko Übergewicht (Prä-Adipositas) leicht erhöhtes Risiko Adipositas Grad I (moderate) erhöhtes Risiko Adipositas Grad II (schwere) stark erhöhtes Risiko Adipositas Grad III (morbide) > 40.0 sehr stark erhöhtes Risiko 1.2 Adipositas als Krankheit Die Eintragung der Adipositas im Diagnoseklassifikationssystem Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10; DIMDI, 2000) spricht dafür, dass es sich bei Adipositas nach Expertenmeinung um eine Krankheit handelt. In europäischen Studien wurden häufig die Empfehlungen der WHO (2000) verwendet, in denen die Adipositas bei Männern mit einem BMI > 30.0 kg/m 2 und bei Frauen mit einem BMI > 28.6 kg/m 2 definiert wird. Neuere Studien beziehen sich auf die Einteilung der WHO (1998; s. Tabelle I-1).

16 - 6 - Danach liegt eine Adipositas vor, wenn der BMI 30 kg/m 2 überschreitet, wobei die oben angegeben Abstufungen Adipositas Grad I, II, und III Verwendung finden (Klör, 2003). Sowohl ein sehr niedriger als auch ein sehr hoher BMI gehen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko einher. Ein weiterer Risikofaktor für die Gesundheit ist der Anteil des sog. abdominalen bzw. stammbetonten Fettes. Zur genaueren Bestimmung kann der behandelnde Arzt die Einschätzung der Fettverteilung mit Hilfe des Taillen-Hüft-Quotienten (englisch: waist-tohip ratio) vornehmen (Wenzel, 2003). Bei Adipositas Grad III ist diese differenzierte Bestimmung jedoch nicht notwendig, da bereits der BMI das sehr stark erhöhte Erkrankungsrisiko anzeigt. Eine genauere Beschreibung des Verfahrens findet sich bei Hauner (1995) und Wenzel (2003). Weitere Möglichkeiten der Diagnostik kann in Hamann (2008) nachgelesen werden. Je höher der BMI über dem Normalwert ist, desto höher ist tendenziell das Risiko an adipositasassoziierten Begleiterkrankungen zu erkranken (Husemann, et al., 2003). Zu den Allgemeinbeschwerden vieler Adipöser zählen beispielsweise vermehrtes Schwitzen, Gelenk- bzw. Rückenbeschwerden und Belastungsdyspnoe. Bei hochgradiger Adipositas (Adipositas permagna) stellt man eine Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens durch verminderte Beweglichkeit und Belastbarkeit und eine Verminderung der Lebenserwartung der Betroffenen fest (Hamann, 2008). Auf die adipositasassoziierten Begleiterkrankungen wird in Kapitel I-5 (Folgen der Adipositas) genauer eingegangen. Nach Wenzel (2003) ist die Indikation zur Behandlung von Übergewicht und Adipositas grundsätzlich gegeben, wenn bei einem BMI zwischen 25 und 29.9 übergewichtsbedingte Gesundheitsstörungen und/oder ein abdominales Fettverteilungsmuster und/oder Erkrankungen vorliegen, die durch Übergewicht verschlimmert werden, bei einem BMI zwischen 25 und 29.9 ein erheblicher psychosozialer Leidensdruck besteht, und/oder der BMI mehr als 30 beträgt.

17 Epidemiologie Rund eine Milliarde Menschen auf der Welt sind übergewichtig. Dazu kommen dreihundert Millionen Personen mit Adipositas (WHO, 2002). Da in den letzten Jahrzehnten die Anzahl der Krankheitsfälle drastisch zugenommen hat, spricht die Weltgesundheitsorganisation schon seit längerem (WHO, 1998) von einer globalen Epidemie einige Wissenschaftler sogar von einer Pandemie (Herpertz, de Zwaan & Zipfel, 2008). Da kaum Angaben über die Inzidenz der Adipositas in der Literatur zu finden waren, beschränkt sich der Verfasser vor allem darauf, die Prävalenzraten für Adipositas darzustellen. Weltweit ist die Adipositas auf dem Vormarsch. Die höchsten Raten liegen in Ländern wie Tunesien, den Vereinigten Staaten von Amerika (USA) und Saudi Arabien vor. Die Zahlen für die USA bestätigten, dass sich die Prävalenz für Übergewicht bei Erwachsenen in den letzten zwanzig Jahren verdoppelte (Flegal, Carroll, Ogden & Johnson, 2002; Hedley, Ogden, Johnson, Carroll, Curtin & Flegal, 2004). Auch in Großbritannien zeigt sich dieser Trend. Betrug im Jahre 1980 die Zahl von Adipositas betroffener Menschen noch 6 % der Männer und 8 % der Frauen, waren 2005 bereits 18 % der Männer, und 24 % der Frauen betroffen (DoH, 1995, zit. n. Ogden, 2004). Wirtschaftlich schnell wachsende Regionen in Asien und Afrika, in denen große Teile der Bevölkerung lange Zeit unter Mangelernährung litten, zeigten vor allem in den städtischen Regionen extreme Inzidenzraten (Wiesner, 2008). Auch in der Bundesrepublik Deutschland steigen die Zahlen für Adipositas an. Dies belegen Studien aus den letzten Jahrzehnten (zit. n. Wiesner, 2008), u.a. die Herz-Kreislauf-Studie aus den Jahren , der Mikrozensus (1999) und das Bundes-Gesundheits-Survey (1998). So konnte man feststellen, dass zwischen 1991 und 1998 der Anteil adipöser Männer von 17 % auf 19 % in den alten, und von 20 % auf 21 % in den neuen Bundesländern anstieg. Bei den Frauen stieg die Prävalenz von 20 % auf 21 Prozent in den alten, in den neuen Bundesländern sank sie allerdings von 26 % auf 24 %. Die neusten Zahlen (Robert Koch Institut, 2003) und Mikrozensus (2003; beide zit. n. Mühlhans, 2005) belegen übereinstimmend, dass in Deutschland nur noch ein Drittel der männlichen Bevölkerung normalgewichtig ist, bei den Frauen etwas weniger als die Hälfte. Insgesamt ist in Deutschland heute über die Hälfte der Gesamtbevölkerung übergewichtig, etwa 20 % gelten als adipös. Insgesamt stieg seit 1985 die Prävalenz der Adipositas in Deutschland um 6 % an. Der Adipositas Grad III hat sich dabei mehr als verdoppelt. In der Bundesrepublik leben schätzungsweise eine Million Menschen mit mehr als 120 kg Körpergewicht (Wiesner, 2008). Bei den Männern findet sich über alle

18 - 8 - Altersgruppen hinweg ein deutlich höherer Anteil an Übergewichtigen als bei Frauen. Der Anteil adipöser Personen ist über beide Geschlechter bis zu einem Alter von 60 Jahren in etwa gleich verteilt. Bei über sechzigjährigen Menschen ist die Adipositas bei Frauen häufiger. Die Häufigkeiten fallen mit dem sechzigsten Lebensjahr ab, da bei diesen Bevölkerungsgruppen zwei Risikofaktoren zusammenkommen: Übergewicht und das fortgeschrittene Alter. Die daraus resultierende höhere Mortalität trifft besonders die männliche Bevölkerung (Stunkard, et al., 1996; zit. n. Mühlhans, 2005). Diese Zahlen machen klar, dass die Prävalenz der Adipositas in alarmierendem Ausmaß zunimmt, was erhebliche Folgen für die Gesellschaft mit sich bringt. Pudel (2003, zit. n. Mühlhans, 2005) schätzt die direkten und indirekten Kosten der Krankheit Adipositas für das deutsche Gesundheitssystem auf bis zu 20 Milliarden Dollar pro Jahr, was etwa sechs bis acht Prozent der Gesamtkosten entspricht. Dies zeigt auf, wie brisant das Thema Adipositas für die Gesellschaft, und wie groß dementsprechend der Handlungs- und Forschungsbedarf auf diesem Gebiet ist. 2. Ursachen der Adipositas 2.1 Physiologische Theorien Die Körpergestalt für sich scheint familiär bedingt zu sein. Ebenso hängt die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind Übergewicht entwickeln wird, mit dem Gewicht der Eltern zusammen. Wenn beispielsweise ein Elternteil übergewichtig ist, führt dies mit einer Wahrscheinlichkeit von 40 % dazu, dass das Kind ebenso übergewichtig sein wird. Im Gegensatz dazu ist die Wahrscheinlichkeit, dass dünne Eltern ein übergewichtiges Kind großziehen mit etwa 7 % sehr niedrig (Garn, Bailey, Solomon & Hopkins, 1981). Jedoch sind Eltern und Kinder den gleichen Anlage- und Umweltbedingungen ausgesetzt, daher könnten beide genannten Faktoren gleichermaßen für die Entstehung von Übergewicht und Adipositas verantwortlich sein. Um diese Fragestellung zu klären, wurden in der Forschung Zwillings- und Adoptionsstudien durchgeführt Zwillingsstudien Zwillingsstudien haben einerseits das Gewicht von eineiigen Zwillingen untersucht, die voneinander getrennt aufgewachsen sind. Die Zwillinge besitzen also die gleichen Gene, sind aber unterschiedlichen Umweltbedingungen ausgesetzt. Andererseits haben Studien auch das Gewicht von zweieiigen Zwillingen untersucht, die zusammen aufgewachsen sind (d.h., diese

19 - 9 - besitzen verschiedene Gene, wurden jedoch unter ähnlichen Umweltbedingungen groß). Die Ergebnisse zeigen, dass sich eineiige Zwillinge, welche nicht zusammen aufgewachsen sind, in ihrem Gewicht ähnlicher waren, als zweieiige Zwillinge, die zusammen aufgewachsen sind. Zum Beispiel untersuchten Stunkard, Harris, Pedersen und McClearn (1990) den BMI von 93 Paaren eineiiger Zwillinge, die in verschiedenen Umwelten aufgewachsen waren und berichteten, dass die genetischen Faktoren für % der Varianz ihres Körpergewichts verantwortlich waren. Dies deutet darauf hin, dass Übergewicht und Adipositas von genetischen Faktoren abhängig sind Adoptionsstudien In der Forschung wurde auch die Rolle der Gene für die Entstehung von Adipositas untersucht, indem man Studien mit Adoptivkindern betrieben hat. Solche Studien verglichen das Gewicht der Adoptivkinder, sowohl mit deren Adoptiveltern, als auch mit deren biologischen Eltern. Stunkard und Mitarbeiter (1986) sammelten Informationen über diese drei Personengruppen in Dänemark. Die Ergebnisse zeigten, dass es einen starken Zusammenhang zwischen der Gewichtsklasse des Adoptivkindes (dünn, mittel, übergewichtig, adipös) und deren biologischen Eltern gab. Jedoch gab es keine Korrelation mit der Gewichtsklasse der Adoptiveltern. Dieser Zusammenhang weist darauf hin, dass es die Genetik eine bedeutende Rolle in der Entwicklung von Adipositas spielt. Dieses Ergebnismuster wurde ebenfalls für die anderen Gewichtsklassen gefunden. Daher lässt der Forschungsstand darauf schließen, dass die Genetik ein bedeutsamer Prädiktor für Adipositas ist. Jedoch bleibt unklar, wie diese genetische Disposition genau zum Ausdruck kommt. Der Metabolismus, die Anzahl der Fettzellen, sowie die Appetitregulation könnten dabei drei Faktoren sein, welche durch die Genetik beeinflusst werden Grundumsatztheorie Der Körper benötigt für die Ausführung von Bewegungen und für die Aufrechterhaltung aller chemischen und biologischen Prozesse Energie. Um den Körper am Leben zu erhalten, ist ein gewisses Mindestmaß an Energie erforderlich, genannt Grundumsatz. Die Höhe des Grundumsatzes ist offenbar im großen Ausmaß erblich (Bouchard, et al., 1990). Es wird behauptet, dass ein niedrigerer Grundumsatz mit Übergewicht zusammenhängt. Die Begründung: Individuen mit niedrigerem Grundumsatz verbrennen weniger Kalorien, wenn sie in Ruhe sind, und müssen daher weniger Nahrung zuführen, um lebenserhaltende Körpervorgänge energetisch zu versorgen.

20 Forschungen in den USA haben bestätigt, dass es einen Zusammenhang zwischen dem Grundumsatz und der Tendenz zum Übergewicht gibt (Brownell, 1989; zit. n. Ogden, 2004). Wenn dies stimmt, dann wäre es möglich, dass einige Individuen prädisponiert sind Übergewicht zu entwickeln, da sie weniger Energie benötigen als dünne Menschen. Daher könnte sich eine genetische Prädisposition in einem geringen Grundumsatz ausdrücken. Jedoch gibt es hierfür keine Evidenz. Im Gegenteil wurde sogar nachgewiesen, dass Übergewichtige eher einen höheren Grundumsatz haben, als dünne Menschen. Um diese widersprüchlichen Ergebnisse zu integrieren könnte es daher sein, dass Adipöse zu Anfang tatsächlich einen niedrigen Grundumsatz haben, der zur Gewichtszunahme führt. Dies hat schließlich eine Erhöhung des Grundumsatzes zur Folge (Ravussin & Bogardus, 1989). 2.2 Verhaltenstheorien Körperliches Aktivitätsniveau Die Zunahme von Übergewicht und Adipositas in der heutigen Zeit tritt gemeinsam mit einer Abnahme des täglichen Energieverbrauchs auf. Dieser ist sowohl auf die Fortschritte in der Mobilität, als auch durch den Wechsel von einer Agrargesellschaft hin zu einer postindustriellen Informationsgesellschaft zurückzuführen. Den Zusammenhang zwischen Aktivitätsniveau und Adipositas untersuchten verschiedene Studien (vgl. z.b. Stern, 1984). Die Ergebnisse belegen, dass eine herabgesetzte körperliche Aktivität mit einem erhöhten Anteil an Körperfett korreliert ist (Durnin, Lonergan, Good, & Ewan, 1974). Jedoch fanden die Forscher bei dieser Studie, wie auch Prentice und Jebb (1995) nur statistische Zusammenhänge. Die herabgesetzte körperliche Aktivität ist nach wie vor nicht als alleiniger ursächlichen Faktor für A- dipositas nachgewiesen worden Nahrungszusammensetzung Auch in Bezug auf das Essverhalten konnte bislang nicht nachgewiesen werden, dass Veränderungen der Essgewohnheiten mit Veränderungen der Adipositas in Zusammenhang stehen (Prentice & Jebb, 1995). Auch konnte nicht eindeutig belegt werden, ob die adipöse Menschen aus anderen Gründen als nicht-adipösen Menschen essen (Schachter & Rodin, 1974; zit. n. Ogden, 2004). Jedoch weiß man inzwischen, dass Menschen mit Adipositas mehr Fett zu sich nehmen, verglichen mit der Menge an Kohlenhydraten, die sie essen (Blundell & Macdiarmid, 1997). Fett

21 und Kohlehydrate spielen dabei offenbar eine Rolle in der Appetitregulation. Kurz gefasst sollte bei adipösen Patienten empfohlen werden die Aufnahme von Fett (wie z.b. tierische Fette in Fleisch) und einfachen Kohlehydraten zu vermeiden, und der Konsum von komplexen Kohlenhydraten (wie z.b. in Gemüse) zu erhöhen Emotionales Essen Essen hat neben der Hungersättigung wichtige andere Funktionen zu erfüllen. So dient Essen nicht selten auch der Affektregulation z.b. im Sinne einer Koppelung negativer emotionaler Zustände und der Nahrungsaufnahme (z.b. Eltern trösten ihre Kinder durch das Angebot von Süßigkeiten) Herpertz (2008, S. 293). Eine Reihe von Studien belegen, dass emotionales Essen, d.h. Essen auf negative emotionale Zustände hin, wie z.b. Ärger, Traurigkeit, Einsamkeit, Langeweile oder Angst, bei Adipösen mit größeren Häufigkeiten als bei Normalgewichtigen auftritt. Beispielsweise fand Ganley (1989; zit. n. Hilbert, 2000), dass bei emotionalem Essen, ähnlich wie auch bei der Binge- Eating-Störung (BES) und Bulimia nervosa (BN) auftretenden Essanfällen, insbesondere fettund kohlenhydratreiche Nahrung verzehrt wird, um negative Gefühlszustände abzuschwächen. Tintner (2007) bestätigte aus psychodynamischer Perspektive, dass das Überessen (auch z.b. bei BES) eine Schutzfunktion hat, da es Gefühle betäubt. Dies zeigt, dass negative Emotionalität eine Ursache für Adipositas darstellen könnte, da hierdurch motiviertes und vermehrtes Essen von energiereicher Nahrung letztlich zu einer positiven Energiebilanz und somit zu Übergewicht führen kann. Jedoch sind in der Literatur auch hier bisher nur Korrelationen und keine Prädiktoren für Übergewicht belegt worden, weshalb keine Aussage über negative Emotionalität als kausalen Faktor für Adipositas gemacht werden kann. Auch findet sich in der Literatur allgemeine Kritik an dem Konzept negative Emotionalität (Barron, 2006). Eine sehr neue Studie von Walfish und Brown (2009) bestätigt die Bedeutung des vermehrten Essens bei negativen emotionalen Zuständen für die Gewichtszunahme. Die Stichprobe der Autoren bestand aus 100 morbid adipösen Männern, die sich vor einer adipositaschirurgischen Intervention befanden. Im Ergebnis wurde herausgefunden, dass die beiden emotionalen Zustände, welche am häufigsten mit vermehrtem Essverhalten korreliert sind zum einen essen aus Langeweile, und zum anderen essen aus Stress sind. Dies zeigt, dass negative Emotionalität eine Ursache für Adipositas darstellen könnte, da hierdurch vermehrte Nahrungsaufnahme zu einer positiven Energiebilanz und somit langfristig zur Entstehung von Adipositas permagna führen kann. Jedoch konnten in der Studie von Walfish und Brown (2009) lediglich

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