State of the art - Psychodynamische Aspekte bei depressiven Störungen

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1 State of the art - Psychodynamische Aspekte bei depressiven Störungen Wolfgang Söllner Klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin, Klinikum Nürnberg

2 Übersicht Verschiedene Formen der Depression Konzepte zur Ätiologie Was ist neu in der Behandlung? Konsequenzen für die Psychodynamische Behandlung

3 Verschiedene Formen der Depression Ätiologische Einteilung: Endogene Depression Neurotische Depression Phänomenologische Einteilung (ICD-10, DSM-IV): Episodisch verlaufende Depressionen unipolar (eine Episode, rezidivierend) bipolar Chronisch verlaufende Depressionen (>2 J.) Chronifizierung nach episod. Verlauf Primär chronisch (Dysthymie, Zyklothymie)

4 Kriterien für depressive Episode Mindestens 5 der folgenden Symptome (mind. 2 Leitbeschwerden) mit täglicher Beeinträchtigung über mind. 2 Wochen Psychische Beschwerden: Niedergeschlagenheit, Weinen Interesse- und Lustlosigkeit Reizbarkeit Gefühl der Gefühllosigkeit Hilflosigkeit Hoffnungslosigkeit Pessimist. Gedankenkreisen Selbstwertprobleme Schuldgefühle Suizidgedanken Sozialer Rückzug Körperliche Beschwerden: Antriebslosigkeit, Müdigkeit tagsüber Appetitlosigkeit oder Appetitzunahme Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme Schlafstörung Konzentrationsstörung Libidoverminderung

5 Major und Minor Depression (DSM-IV) > 5 Symptome Major Depression < 5 Symptome Minor D., depressive Anpassungsstörung leicht: 2 Leitsy + 3 Zusatz-Sy mittel: 2 Leitsy + >3 Zusatz-Sy schwer: 2-3 Leitsy + >4 Zusatz-Sy ev. psychotische Sy.

6 Differentialdiagnose Organische Erkrankung: Neurologische Erkrankungen: Multiple Sklerose, M. Parkinson, Hirntumor, beginnende Demenz (CT, MRT) Endokrinologische Erkrankungen (Schilddrüsenfunktion) Anämien (Blutbild) Immunologische Erkrankungen (Prodromalstadium einer Autoimmunerkrankung) Vorbote einer schweren körperlichen Erkrankung (z. B. Pankreas-Ca) Psychische Erkrankungen: Depress. Anpassungsstörung Reaktion auf belastendes Ereignis Hilf- und Hoffnungslosigkeit häufig Angst und Depression gemischt erfüllt nicht die Kriterien einer depressiven Episode Dauer selten länger als 6 Mo Generalisierte Angststörung Substanzmissbrauch Persönlichkeitsstörung Psychose (schizoaffektiv, Residualzustand)

7 Depressive Störungen: Prävalenz Lebenszeitprävalenz: 5-10% alle depressiven Störungen (ohne subklinische) 4% depressive Episoden 2% Dysthymien 1% bipolare Störungen D: 4 Mio. Menschen weltweit > 100 Mio. Wittchen et al Taiwan D USA 6-Monat Lebenszeit

8 Depression: Verlauf Verlauf: 15% nur eine Episode 50-75% mehrere Episoden Ø 4 bei unipolarer D. Ø 6 bei bipolarer D % chronischer Verlauf (>2 Jahre) Suizid: Suizid Ø 4%; bei schweren D. 8-13% Picinelli & Wilkinson 1996, Volk et al. 1998, Linden et al. 2003

9 Depressive Störungen: Gesicherte Risikofaktoren Frauen (OR 2-3) Jüngeres Alter Depression in der Familie (Verwandte 1. Gr.: OR 1.5-3) Chron. körperliche Erkrankung Substanzmissbrauch Belastende Lebensereignisse (Verluste) Unbewältigter chron. Stress Mangelnde soziale Unterstützung Städtische Umgebung Niedriger sozioökonom. Status RF für Rezidive und Chronifizierung: Zahl und Schwere der Episode(n) vorhergehende Dysthymie begleitende Angsterkrankung Persönlichkeitsstörung unzureichende Behandlung

10 Ätiologie: Somatische Modelle Genetische Hypothese: Hinweise für polichromosomale Störung insbes. bei bipolarer Störung (Chromosome 18, 4 und 21) Transmitterstörung: Mangel an Bioverfügbarkeit von Noradrenalin bzw. Serotonin (aber auch Dopamin, GABA und Glutamat) in best. Hirnarealen (Präfrontaler Cortex, Basalganglien, medialer Thalamus, Hippocampus, Amygdala etc.) Neuroendokrine Störung: Dysregulation (Überaktivität) der Hypothalamus-Hypophysen-NNR- Achse Immunologische Störung: Sickness Behaviour

11 Ätiologie: Psychologische Modelle Folge einer unzureichenden Verarbeitung von belastenden Life events und chronischem Stress Life-event Studien (Brown & Harris 1980, Katschnig 1989) Frühkindliches Defizit an emotionaler Zuwendung und Sicherheit Reaktion des Kleinkindes auf prolongierte Trennung: Protest - Verzweiflung - Distanzierung, depressiver Affekt (Bolwby 1969)

12 Ätiologie: Psychodynamische Modelle 1. Autoaggressionshypothese K. Abraham (1912), S. Freud (1917): Gegen das Selbst gerichtete Aggression, wenn eine intensiv ambivalent besetzte Objektbeziehung verloren geht; Spaltung und Verschmelzung eines Teils des Selbst mit dem internalisierten Objekt ( Regression der Libido in das Ich ) Todestriebmodell M. Klein (1940), E. Jacobson (1971): Frühes Spaltungsphänomen: Säugling erlebt Beziehung zur Mutter idealisierend und aggressiv-verfolgend; beide Aspekte werden internalisiert und dadurch Schuldgefühle (strenges verfolgendes Über-Ich) und permanente Ambivalenz ausgelöst (Realer) Verlust des Objekts wird ubw. als Folge der eigenen Aggression phantasiert - Folge sind anhaltende Schuldgefühle und Depression Benedetti (1987): Abhängigkeit - Autoaggressivität - gestörte Idealbildung

13 Ätiologie: Psychodynamische Modelle 2 Narzisstischer Mechanismus Primär narzisstische Wunde in der Kindheit, spätere narzisstische Kränkung (Wisdom 1967) Depressiver Affekt = Antwort auf den Verlust externer und interner guter Objekte (Kernberg 2000)

14 Multifaktorielles Modell Genetische Faktoren Kindheit: Verluste, unsichere Bindung, destruktive innere Objekte Körperl. Erkrankung Weitere LE und Distress Rezidiv Chronifizierung Vulnerabilität Beziehungsdysfunktion Hormonelle und immunolog. Faktoren Veränderung des Verhaltens Depression Unbewältigte belast. LE (Verluste) und chron. Distress

15 Therapie: Ziele Ätiologisch? Symptomatisch: Körperlich: Transmitterstörung beeinflussen Endokrinolog. Stressdysregulation beeinflussen Psycho-sozial: Aktivität fördern Dysfunktionale Kognitionen verändern Ungünstige Affektdisposition verändern Ungünstige Beziehungsdisposition verändern Intrapsychische Folgen von Traumata bearbeiten

16 Depression: Anzahl von Publikationen zur Therapie (nach Schauenburg 2005) Allg KVT PDT IPT

17 Psychotherapeutische Grundhaltung bei akuter Depression Ernstnehmen Entstigmatisieren Entängstigen Befindlichkeit und Gefühle ansprechen Ausdruck von Gefühlen fördern Negative Kognitionen (pessimistisches Gedankenkreisen, Selbstwertzweifel) aufgreifen, klären, verändern Suizidgedanken ansprechen Sich auch dem Positiven zuwenden, Ressourcen klären Perspektiven eröffnen

18 Pharmakologische Behandlung: Substanzen Trizyklika: bei körperlich Kranken wg. Nebenwirkungen Mittel 2. Wahl (anticholinerg, sedierend, Gewichtszunahme, kard. Reizleitungssystem, Glaukom) SSRI: Mittel 1. Wahl, insbesondere Med. die weniger mit anderen Pharmaka interagieren (Cytochrom P450- Isoenzyme): Citalopram, Sertralin SNRI: Mirtazapin, Venlafaxin, gute Wirkung, Interaktionen weniger gut untersucht Hypericum (Johanniskraut): leichte bis mittelschwere Depression; aber cave Interaktionen (z. B. mit Cyclosporin, Theophyliin, HIV-Medikamenten)

19 Pharmakologische Behandlung: Prinzipien einschleichend dosieren ausschleichen! über NW informieren Erhaltungstherapie: nach 1. Eisode 4-6 Monate; selbe Dosierung die zur Remission führte Rezidivprophylaxe: nach 2./3. Episode 2 Jahre

20 Psychotherapeutische Behandlung: Methoden 1 Verhaltenstherapie: Lehwinson et al Ziele: Förderung der Aktivität, Verminderung des sozialen Rückzugs Methoden: Stimmungs- und Aktivitätstagebuch, Aktivitätstraining, Training der sozialen Kompetenz und der Problemlösungsfähigkeit Kognitive Therapie: Beck et al. 1967, Hautzinger et al Ziele: Veränderung der erlernten Hilflosigkeit, Kognitionen und Gefühle der Wertlosigkeit Methoden: Analyse dysfunktionaler Kognitionen, Prüfung an der Realität ( sokratischer Dialog ), Erarbeitung alternativer Kognitionen

21 Psychotherapeutische Behandlung: Methoden 2 Interpersonale Psychotherapie (IPT): Anerkennung der D. als Krankheit und der Krankenrolle des Patienten (Edukation) Fokus auf depressive Symptomatik und deren Bewältigung Strategien zur Bewältigung interpersoneller Probleme (Trennung, Trauer, soziale Rollenkonflikte oder -veränderungen) Psychoanalytische bzw. psychodynamische Psychotherapie: zielt auf Klärung, Interpretation und Durcharbeiten bew. und ubw. interpersonaler und intrapsychischer Konflikte bzw. frühe Traumatisierung und Objektverluste Analyse der Übertragung in der therapeutischen Beziehung Einsicht, Konfliktbewältigung, Veränderung von Beziehungsmustern

22 Psychotherapeutische Behandlung: Prinzipien Anpassung der Therapie an die Schwere und an die Phase der Depression (akut - nach Stabilisierung - Remission) Suizidalität klären Information über die Erkrankung Klaren Therapieplan erstellen Ambulante oder (teil-)stationäre Therapie Monotherapie oder Kombinationstherapie Kooperation mit Arzt, Psychiater Einbeziehung Angehöriger (zumindest in Akutphase)

23 Psychotherapeutische Behandlung: Akutphase Fokussierung auf aktuelle Situation Therapie der Kernsymptome (Rückzug, Aktivitätsminderung, Stimmung) Ermutigung zu aktiven Strategien der Krankheitsverarbeitung (lösungsorientiert) Aktives Ansprechen der individuellen und sozialen Ressourcen (Stärken) des Patienten Angstvermindernde Techniken Vorsichtige Techniken, um den Ausdruck von Gefühlen zu fördern: ev. Kombination mit non-verbalen Techniken Komb. mit Gruppentherapie sinnvoll (social support)

24 Psychotherapie: nach Stabilisierung Stabilisierungsphase: Bearbeitung ungünstiger Kognitionen Bearbeitung ungünstiger Beziehungsmuster konkrete Problemlösung Steigerung von Kompetenz und Selbstwirksamkeit Remission: Fortsetzung der Therapie nach Stabilisierung der D. Bearbeitung (früher) Traumata und konflikthafter ambivalenter Beziehungsmuster

25 Interpersonale Psychotherapie (Klerman & Weissman 1984, Schramm 1996) Pragmatischer Ansatz speziell zur Behandlung (akuter) depressiver Störungen Wurzeln: Interpersoneller Ansatz in der psychodynamischen Therapie (H. S. Sullivan) Fokus auf die zwischenmenschlichen Beziehungen und deren Zusammenhang mit der Symptomatik Behandlung im Hier und Jetzt, auf bewusster kognitiver Ebene Kurztherapie Sitzungen Unterschied in therapeutischer Strategie, nicht in der Haltung und der Technik

26 Interpersonale Psychotherapie Behandlungsstrategien Anfangsphase: Anerkennung der D. als Krankheit; Symptome werden ausführlich besprochen Anerkennung der Krankenrolle des Pat. D. in den interpersonellen Kontext bringen Problembereiche identifizieren Konzept der IPT erklären und Therapievertrag abschliessen Mittlere Phase: Verluste bearbeiten: Trauerprozess fördern, Hilfe neue Interessen und Beziehungen aufzubauen Interpers. Konflikte identifizieren, Erwartungen u/o gestörte Kommunikation verändern Rollenwechsel: Verlust der alten Rolle betrauern, neue Rolle akzeptieren lernen Soziale Isolation verringern

27 Interpersonale Psychotherapie Behandlungsstrategien und -technik Endphase: Nahendes Ende ausführlich besprechen Abschiednehmen Gefühl für Autonomie stärken Techniken und ther. Haltung Exploration Analyse der Kommunikation Klärung Ermutigung zu Gefühlsäußerungen Einsatz der therapeutischen Beziehung im supportiven Sinn grössere Aktivität des Therapeuten keine genetischen oder Übertragungs-Deutungen

28 Psychoanalytische bzw. psychodynamische Therapie Psychoanalyse (Klassisches Verfahren) Zurückhaltung und Abstinenz des Therapeuten Fokus auf die Persönlichkeitsveränderung und die Gestaltung der therapeutischen Beziehung und nicht auf die Reduktion der aktuellen Symptomatik Langzeittherapie Psychodynamische Therapie (Tiefenpsychologisch fundierte Therapie, Fokaltherapie, Malan 1979, Strupp 1982, Luborsky 1984, Klüwer, Lachauer) Fokus auf Symptomatik und auf den zentralen Beziehungskonflikt Aktivere Haltung des Therapeuten zumindest am Beginn weniger konfrontierend, angstreduzierend Kürzere Dauer (25-80 Sitz.)

29 Psychodynamische Therapie: Indikation und Kontraindikation Klassisches Verfahren Indikation: chron. Depression, Dysthymie begleit. Persönlichkeitsstörung frühe Traumata Reflexionsfähigkeit ( psychological mindedness, Horowitz 1994) Kontraindikation: Akutphase psychotische Depression bipolare Depression Fokussierte psychodynam. Therapie Indikation: wie klassisches Verfahren bei entsprechender Fokussierung auf die Symptomatik auch in Akutphase (relative) Kontraindikation: psychotische Depression bipolare Depression

30 Psychodynamische Therapie: Behandlungsphasen nach Benedetti Phase der Abwehr, der Negativität, der Ablehnung von Hilfe (Akutphase) Phase der Öffnung: Beginn der Suche nach dem grundlegenden Konflikt Phase der Reflexion: eigentliche tiefenpsychologische Arbeit; eigene Beteiligung an der Symptombildung

31 Psychodynamische Therapie: Probleme im therapeutischen Prozess Negative therapeutische Reaktion Gegenübertragungsprobleme: Gefühle von Ohnmacht, Hilflosigkeit und Ärger führen zu Machtkampf, Distanzierung oder Überaktivität

32 Psychotherapie: Wirksamkeit Metaanalyse von Westen & Morrison, J Consult Clin Psychol 2001;69: alle RCTs <= 20 Sitzungen! 51% nach abgeschlossener Therapie gebessert 37% gebessert bei intent to treat nach 1-2 Jahren keine Konstanz der Effekte Kritik von Lambert (JCCP 2001): Ergebnisse besser und überdauernder

33 Psychotherapie: Wirksamkeit Methode: 0-5% Spezielle Techniken: 0-5% Arbeitsbündnis: 5% Allegiance*: 10% Person d. Therapeuten: 6-9% Faktoren ausserhalb Th: 70% Unspezifische Faktoren: 30% Erwartung (Plazebo): 15% Methode/Techniken: 15% Faktoren ausserhalb Th: 40% Lambert & Barle Bruce Wampold: The Great Psychotherapy Debate 2001 * Überzeugtheit des Therapeuten

34 Vergleich Pharmako- mit Psychotherapie: NIMH Depression Study (akute D.) Elkin et al., Arch Gen Psychiatry 1989;46: KVT vs. IPT vs. AD vs. Plazebo Leichte Depression: KVT ist den anderen Verfahren überlegen Schwere Depression (HAMD>20): AD überlegen Blatt et al., J Consult Clin Psychol 1996;64(1): Erfolgreicher waren Therapeuten, die eher ein psychologisches Bild der Depression hatten, längere Therapien befürworteten und Psychotherapie als erfolgreicher einschätzten als AD (Alliance!)

35 Vergleich Pharmakotherapie und Psychotherapie Kool S & Decker (J Aff Dis 2002, Br J Psychiatry 2004) 2 3-armige RCTs Patienten: MD, HAMD- Score<20, nicht suizidal Psychotherapie: 8 bzw. 16 Sitzungen, störungsspezifisch, psychodynamisch, manualisiert, Tonband, 2- wöchentl. Supervision Med. Therapie: SNRI>SSRI>TCA Kombinationstherapie Erfolgsraten: Psth=Komb>Med Psth: 8 = 16 Sitzungen Psth besser akzeptiert (weniger drop-outs) % gebesserte Patienten Med Psth Komb Patient Therapeut HAMD SCL-90

36 Vergleich Psychodynamische Therapie - Kognitive Verhaltenstherapie Metaanalyse bei akuter Depression Leichsenring, Clin Psychol Rev 2001;21: alle RCTs inkludiert, die mindestens 13 Sitzungen und mind. 20 Patienten je Gruppe umfassten kein Unterschied gefunden

37 Psychotherapie: Wirksamkeit different kind of folks need different kind of strokes Patienten mit komorbider Persönlichkeitsstörung haben sign. schlechtere Ergebnisse: schizoid> borderline> vermeidend> zwanghaft (Grilo et al., JCCP 2005;73:78-85) Frühe Interaktionserfahrungen beeinflussen Bindungsverhalten und Persönlichkeit und diese das Depressionsrisiko und die Wirksamkeit von PT Hypothese: Abhängige und altruistische Persönlichkeit reagieren besser auf PT, narzisstische und schizoide Persönlichkeiten besser auf AD (Luyten et al. 2005) Bei stationärer PT: Vermeidender Typ erzielt bessere Ergebnisse in Gruppentherapie als verstrickter Typ (Schauenburg et al. Z Gruppendyn Gruppenther 2001;37:337-48)

38 Verhinderung von Rückfällen Protektive Faktoren: Wissen um eigene adaptive Mechanismen Elkin et al Erhaltungstherapie: AD: 70% Reduktion des RF- Risikos PT > AD Evans et al., Arch Gen Psychiatry 1992;49:802-9 Schauenburg & Clarkin, Z Psychosom Med Psychother 2003;49:

39 Kombination von Pharmako- und Psychotherapie: Indikationen Schwere der Depression: Indikation für Kombination v. a. bei mittelschwerer D. leichte D.: (zunächst) Psychotherapie allein schwere bzw. psychotische D.: (zunächst) somatische Therapie + psychosoziale Grundversorgung allein ausgeprägte somatische Symptome (Konzentrationsstörung, Schlafstörung) Unzureichender Therapieerfolg mit einer Methode allein Prolongierte Episoden, Chronifizierung Wunsch des Patienten Schramm 2003

40 Besonderheiten der Kombination von Pharmako- und Psychotherapie Durch den selben ärztlichen Therapeuten erfordert Kompetenz in beiden Bereichen Vorteile in Akutphase beeinflusst die Übertragungs-/ Gegenübertragungsbeziehung Ev. ritualisierte Trennung in therapeutischer Sitzung Durch verschiedene Therapeuten Abstimmung/Kooperation erforderlich Problem: Suizidalität Vorteile in Remissionsphase Keine negativen Interaktionen in empirischen Untersuchungen nachgewiesen Med. Behandlung führt nicht zu Abbruch der Psychotherapie Höhere Akzeptanz der Behandlung (Weissman & Klerman 1990)

41 Kombination Pharmako- Psychotherapie: Metaanalysen bei akuter Depression Thase, Arch Gen Psychiatry 1996;54: Kombination den Einzelbehandlungen überlegen Hegerl et al., Eur Arch Psych Clin Neurosci 2004;254: Kombination den Einzelbehandlungen bei älteren Patienten überlegen derubeis et al., Am J Psychiatry 1999;156: Kombination den Einzelbehandlungen nicht überlegen Frank et al., J Clin Psychiatry 2000;61(1):51-57 Beste Ergebnisse bei sequentiellem Vorgehen; primär PT, bei unzureichender Remission nach 6-8 Wo AD Fava et al., Psychother Psychosom 2002;71:195 Beste Ergebnisse bei sequentiellem Vorgehen; primär AD, bei unzureichender Remission nach 6-8 Wo PT Leff et al., Br J Psychiatry 2001;177: Ergänzende Paartherapie ist ergänzender Medikation überlegen

42 Sequentielle Therapie Schwere Depression: Akutphase: Pharmakotherapie Nach 3 Monaten Assessment Psychotherapie der Residual-Sy (Angst, Stimmungsschwankungen) Langsames Ausschleichen der Medikamente nach Remission Psychotherapie und Lebensstilmodifizierung Medikamente absetzen Nach 3 Monaten gründliches Assessment Fava et al., Psychother Psychosom 2002;71:195 Leichte Depression: Akutphase: Psychotherapie Nach 6-8 Wochen Assessment Bei unzureichender Remission Pharmakotherapie Frank et al., J Clin Psychiatry 2000;61(1):51-57

43 Psychotherapie: Neurobiologische Subtypen Resignierter Subtyp: chronische Unterfunktion des ACC PFC-Subtyp: hilfloses Erleben der Selbst-Ideal- Diskrepanz, bessere Prognose Davidson et al., Ann Rev Psychol 200?;53:545-74

44 Neue Psychotherapieformen Strukturbezogene Psychotherapie (Rudolf): Förderung hinsichtlich struktureller Schwächen Mindfulness-based Therapy (Seagal, Teasdale): bes. Augenmerk auf Steigerung der Selbstachtsamkeit; Anleihen beim Zen-Buddhismus Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (McCullough, Keller et al., NEJM 2000;342: ): direkter, strukturierter, aber auch interaktionell, auf positive Übertragung ausgerichtet; in Kombination mit AD erfolgreich bei chron. Depression

45 Zusammenfassung 1 Es gibt verschiedene Arten von Depressionen mit unterschiedlichem Verlauf Depression ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung (psychosomatisch-somatopsychisches Kontinuum) Die Behandlung muss der Schwere und der Phase der Depression angepasst sein In der Akutphase muss die Therapie strukturiert sein und auf die Kern-Symptome der D. fokussieren (störungsspezifisch) Die Therapie soll ressourcenorientiert sein

46 Zusammenfassung 2 Psychotherapie scheint bei leichten und mittelschweren D. gleich wirksam wie Pharmakotherapie zu sein Bei schweren D. Pharmakotherapie unverzichtbar Eine Kombinationstherapie scheint - insbesondere als sequentielle Therapie - der Einzeltherapie überlegen zu sein Mit einer modifizierten psychodynamischen Therapie werden in der Akut- und Erhaltungsphase ebenso gute Ergebnisse erzielt wie mit der KVT und der IPT