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2 Nicole Keller, Seite 1/28 Nicole Keller, Av. du Midi 3, 1700 Fribourg, 026 / , Vorbemerkung : Panikanfall und Angstanfall sind bei diesen Autoren synonym gebraucht. Der zweite Begriff wird jedoch vorgezogen, da er die Realität besser wiedergebe und historisch gewachsen sei. Das in diesem Buch vorgestellte Therapieprogramm ist eine Weiterentwicklung vom Therapieforschungsprojekt der Deutschen Forschungsgemeinschaft (Ma 1116/1-1 bis 1-3), namens Therapie und Verlaufsprognose von Panikanfällen. Die wörtlichen Vorgaben für im Therapiemanual sind bei Margraf immer kursiv gedruckt und die Patientenbeispiele stehen in. Kapitel 1 (S. 3 8): Das Paniksyndrom : Einleitung Angstanfälle Akute Aengste im Tierreich Geschichte der Angstforschung Hauptkennzeiche n der Angststörungen Haben keine körperliche Ursache und Betroffene empfinden oft keine Angst im üblichen Sinn. Auch Auslöser fehlen oft. Angstanfälle kommen plötzlich und ohne erkennbare Ursache. Darwin (1873) sagt bei fast allen Tieren verursacht Terror folgende Symptome: Zittern am ganzen Körper, blasse, schweissnasse Haut, deren Haare sich aufstellen, beschleunigte Atmung und schnellerer Herzschlag. Trotz zu reger Tätigkeit arbeitet das Herz nicht effizient, was an der blassen Haut und am baldigen Versagen der Muskelkraft ersichtlich ist. Zudem sind die geistigen Fähigkeiten gestört. Darwin sah die Angst als evolutionär gewachsene, universale Emotion, die den Organismus auf eine Verteidigungsreaktion vorbereitet. Cannons (1929) sah Angst als Kampf-Flucht-Reaktion (fight-fightresponse) Freud schildert lebhaft den Fall der Angstpatientin Katharina in den Studien zur Hysterie. Bei der Behandlung des phobischen Vermeidungsverhaltens war, laut Freud, die Psychoanalyse nicht erfolgreich. Selbst die VT war lange Zeit machtlos gegen Angstanfälle, (da in vivo Konfrontation nicht möglich ist, wenn Betroffene keine auslösenden Reize angeben können und in sensu noch unbekannt war) und beschäftigte sich lieber mit Zwängen und Phobien. Den Angststörungen wurde noch vor wenigen Jahren extrem wenig Beachtung geschenkt. Die Medizin näherte sich den Angststörungen aus der somatischen Perspektive (prägte somit den Begriff Herzneurose), während die VT die Angststörungen zu den funktionellen Störungen zählte. Mangels effizienter Therapiemethoden und Forschungsbemühungen blieben viele Angststörungen unbehandelt, obschon eine Vielzahl von Bezeichnungen eingeführt wurden, um die Angststörungen zu beschreiben. Westphal erwähnte 1871 erstmals den Begriff Agoraphobie. 1980, bzw schuf die APA mit dem DSM III, bzw. III-R, die Grundlage zur gelungenen Klassifikation von Angststörungen. Sie versuchte der Entstehung und Behandlung von Angststörungenen gerechtzuwerden. Bei allen Angststörungen tritt plötzliche Angst oder Furcht und Vermeidungsverhalten auf. Alte Bezeichnungen für versch. Angststörungen sind z. B. Herzneurose, Platzschwindel, Neurasthemie, Angstneurose, Soldatenherz, Da Costa Syndrom, neurozirkulatorische Asthenie, Hyperventilationssyndrom, nervöses Erschöpfungssyndrom oder vasomotorische Neurose.

3 Nicole Keller, Seite 2/28 Paniksyndrom Prävalenz von Angststörungen Sekundär zu Angststörungen gebildet Abwärtsspirale Studie von Taylor et al. Diese diagnostische Kategorie wurde erstmals im DSM III verwendet. Der Begriff Paniksyndrom bezeichnet Angststörungen bei denen Angstanfälle (panic attacks) im Zentrum stehen. Angstanfälle sind am besten untersucht (Glass und Freedman, USA). Gemäss sorgfältiger, grossangelegter Studien, leiden ca. 10% der Bevölkerung einmal im Laufe ihres Lebens an spontanen Angstanfällen (panic attacks). Der Störungsverlauf ist oft sehr schwankend, doch zur völligen Spontanremission kommt es normalerweise nicht. Einmal verfestigt, ist diese Störung ungünstiger als eine schwere Depression. Bei Angststörungen bildet sich oft sekundär: Alkoholismus, Medikamentenmissbrauch, eine schwere Depression. Panikpatienten neigen zu erhöhter Selbstmordgefahr. Barlow und Shear (1988) fanden komplexe Verbindungen zwischen Angstanfällen, Depressionen und Abhängigkeitsproblemen. Viele der Substanz-, Medikamenten- und Alkoholmissbrauchpatienten nahmen die Mittel ursprünglich zur Bekämpfung von Aengsten ein. (Medis, usw.... dämpfen die Aengste, wirken also als neg. Verstärker, d. h. Aengste fallen weg!). Diese neg. Verstärkerei per Medis,... führt in eine Abwärtsspirale (säuft immer öfter, damit er die Angst nicht spürt). Dieser Missbrauch führt zu einer beträchtlichen Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen und ihre Angehörigen. Die Abwärtsspirale ist ein Grund, weshalb Panikpatienten öfter als andere psychisch Gestörte, professionelle Hilfe suchen. 800 Patienten mit Angstanfällen oder Agoraphobie bewarben sich um einen Behandlungsplatz. Vor der Bewerbung haben 70% schon eine nicht für Angstanfälle oder Agoraphobie spezifische Therapie erhalten und 66 % assen bereits Medikamente gegen ihre Angstanfälle oder Agoraphobie. Nur 2,6% der Agoraphobiker wurden richtig behandelt, nämlich mittels einer Reizkonfrontation in vivo. Bei den Angstanfällen wurden weniger als 4% korrekt behandelt, nämlich richtigerweise mit einer kognitivbehavioralen Therapie. Folglich gibt es zwar die passenden Verfahren, um Agoraphobie oder Angstanfälle zu behandeln, aber die Fachleute (Psychologen, Aerzte,...) sind ungenügend informiert darüber, wie und wann man die für diese beiden Störungsbilder spezifischen Techniken anwendet. Kapitel 2 (S. 9 40): Erscheinung, Erklärung und Behandlung Somatische Symptome des Angstanfalls: Kognitive Symptome des Angstanfalls Bei starken Unregelmässiger Herzschlag, Atemnot, Benommenheit, Schwindel, Schütteln, Übelkeit, Magen-Darm-Probleme, Schwitzen, Zittern, Druck oder Schmerzen auf der Brust. (Hast Du z.b. geschäumt?: HABSch SchÜmSch z.b.) Angst vor: Kontrollverlust, katastrophale Konsequenzen hätten die wahrgenommenen Symptome, Depersonalisation, Derealisation, etwas Unangemessenes zu tun, verrückt zu werden. Sprüchli: VÄRUCKT staggele: FU...KKDD). Kommt es oft zu Flucht oder hilfesuchendem Verhalten.

4 Nicole Keller, Seite 3/28 Angstanfällen DSM-III-R Operationalisieru ng für Angstanfälle Systematische Studien zu Angstanfällen Angstanfalltypen unterteilt nach Auslöser Angstanfälle sind folgendermassen operationalisiert: mindestens 4 von 13 meist körperlichen Symptomen sollen innerhalb von 10 Minuten auftreten. Die Empirie zeigt, dass Angstanfälle im Durchschnitt ca. 30 min andauern. Manchmal treten Angstanfälle spontan auf, d. h. wie aus heiterem Himmel, sodass die Patienten die Auslöser nicht erkennen. Auch Gedanken oder Vorstellungen können Angstauslöser sein. Deskriptive Daten zu Angstanfällen fehlen weitgehend. Daten werden meist retrospektiv erhoben über Interviews oder Fragebögen (z. B. Anderson et al., 1984). Aber auch durch Tagebücher (inkl. physiologische Messungen (z. B. Taylor et al., 1983). Patientenberichte sind oft fehlerhaft. Margraf et al., 1987 zeigen, dass 70 % der Angstanfallpatienten Palpitationen berichten, obwohl physiologisch normalerweise nur (wenn überhaupt! Meistens nicht!) eine leichte Herzfrequenzerhöhung zu verzeichnen ist. Margraf et al., 1987 beweist in seiner Studie, dass Angstanfallpatienten in retrospektiven Interviews oder retrospektiven Fragebögen höhere Symptomintensitäten angeben als in Tagebüchern, die unmittelbar nach dem Angstanfall geschrieben werden. Situational: der Angstanfall wird durch eine gefürchtete Situation ausgelöst. Spontan: der Angstanfall kommt für den Patienten wie aus heitterem Himmel, d. h. er erkennt die Auslösemechanismen (die Ursache für seinen Anfall) nicht.

5 Nicole Keller, Seite 4/28 Symptome die während situationalen oder spontanen Angstanfällen auftreten (Buch S. 13) Agoraphobie und Bei allen Phobien löst der angstauslösende Reiz im Vergleich zur Vermeideverhalte objektiven Gefahr unangemessen starke Furcht aus, die nicht einfach n durch eine rationale Argumentation beendet werden kann. Die Agoraphobie, oft als Furcht vor grossen, offenen Plätzen (griech. Agora=Marktplatz) missverstanden, ist die Furcht vor öffentlichen Orten und Menschenmengen, da im Falle eines Angstanfalls dort die Flucht schwierig, der Anfall selbst peinlich oder Hilfe nicht sofort verfügbar wäre. So sind Schlangestehen im Kaufhaus, Autofahren, Kinos oder das Alleinsein (=unbehütet, ungeschützt sein) nur unter starker Angst zu ertragende Situationen für Agoraphobiker. Neben den situativen Auslösern, gibt es auch oft innere, meist körperliche Auslöser auf. Sicherheitssignale, wie die Nummer des Arztes bei sich Tragen, vom Ehemann begleitet werden, die Anwesenheit des Therapeuten, die Medidose mitnehmen, usw., reduzieren die Angst. Fallen diese Sicherheitssignale weg z. B. habe das Medifläschchen zu Hause vergessen werden diese zum Angstauslöser. Nosologie der In ICD 9 (WHO, 1977) wurden Angstanfälle zu den Angstneurosen Angstanfälle gerechnet. Im DSM III (APA, 1980) hat man erstmals Angstanfälle von andern Formen der Angst getrennt. So wurde für Patienten, bei denen anfallsartige Zustände der Angst im Vordergrund stehen die Kategorie des Paniksyndroms geschaffen. Zudem wurden die Phobien in Phobien mit, bzw. ohne Agoraphobie unterteilt. Diese moderne Klassifikation der Angststörungen ist jedoch umstritten, da in Längsschnittstudien grosse Überschneidungen zwischen Angstanfällen und z. B. Depressionen vorliegen. Da die Patientenaussagen wenig reliabel sind, ist eine Untergliederung in primäre, bzw. sekundäre Störung wertlos.

6 Nicole Keller, Seite 5/28 Komorbidität von Angstanfällen Vergleich zwischen Angstanfällen und anderen Angststörungen Entscheidungsba um Klassifikation der Angststörungen Epidemiologie von des Paniksyndroms Angststörung und Depression liegen eher auf einem Kontinuum (Längsschnittstudie von Tyrer et al., 1987). Angstanfälle treten nicht nur im Zusammenhang mit Angstneurosen (ICD 9), dem Paniksyndrom mit oder ohne Agoraphobie auf, sondern auch bei: einfachen Phobien, Zwangsstörungen und Depressionen. Patienten mit zwei Störungen suchen wahrscheinlich häufiger professionelle Hilfe. Vergleiche zwischen Paniksyndrom und generalisierter Angststörung: Patienten weisen eine Ähnlichkeit in den Persönlichkeitsvariabeln auf: allgemeines Angstniveau, soziale Anpassung, Lebensereignisse zu Beginn der Störung. Qualitative Unterschiede zwischen Angstanfällen und anderen Formen der Angst gibt es nicht, d. h. sind noch nicht überzeugend bewiesen worden. Quantitative Unterschiede zwischen Angstanfällen und anderen Formen von Angst: Vorherrschen somatischer Symptome, akuter Zeitverlauf der Symptomatik, Unmittelbarkeit der gefürchteten Gefahren und die stärkere Bedeutung von internen Reizen zur Angstauslösung. Zur Differentialdiagnose von Angststörungen laut DSM IV (Buch S. 17, oben!). Im ICD 10 und DSM III-R (siehe Buch S. 18). Die Verbreitung und den Verlauf des Paniksyndroms interessieren die Epidemiologen. Wichtige Studien zur Angst: Epidemiological Catchment Area Program (ECA): vom National Institute of Mental Health mit Vpn. Die Zürich-Studie: mit über Vpn. Die Münchner-Follow-up Studie (MES): mit über 1'300 Vpn. Ergebnisse von allen drei Studien: Bei Frauen sind Angststörungen die häufigste psychische Störung. Verhältnis Frauen zu Männer: bei Panikstörung 2 zu 1; bei Agoraphobie 3 zu 1. Bei Männern sind Angststörungen die zweithäufigste psychische Störung nach Abhängigkeitsproblemen. Beim Paniksyndrom ohne Agoraphobie liegt die Sechs-Monats- Prävalenz zwischen 0,6 und 1,1 %. Beim Paniksyndrom ohne Agoraphobie liegt die Lebenszeit- Prävalenz zwischen 1,4 und 2,4 %. Beim Paniksyndrom ohne Agoraphobie ist die jährliche Inzidenz laut ZH-Studie 0,2 %. Bei der Agoraphobie war die Sechs-Monats-Prävalenz (ECA und MFS) zwischen 2,7-5,8 %. Bei der Agoraphobie war die Lebenszeit-Prävalenz (ECA und MFS) zwischen 3,4-9 %. Für Agoraphobie ist die jährliche Inzidenz laut ZH-Studie bei 2,5 %. ECA-Studie (USA) fand Agoraphobie doppelt so häufig bei Vpn mit niedrigem Bildungsniveau (doppelt so viele Frauen wie Männer haben in den USA keinen Collegeabschluss!). In EU war das

7 Nicole Keller, Seite 6/28 Verlauf vom Paniksyndrom Erklärungsansätz e für das Ätiologieverständ nis des Paniksyndroms Paniksyndrom unabhängig von Religion, sozialer Schicht und Bildungsniveau etwa gleich stark vertreten. Weitere kleinere Studien: Margraf (1988): die Panikprävalenz für psychosomatische Patienten liegt deutlich höher, bei 14, 8 %, als jene in der Normalpopulation. Marks und Herst (1970): im Gegensatz zu allen anderen Phobien, die meist in der Kindheit oder Jugend beginnen, setzten Agoraphobien und Angstanfälle in der Regel erst im frühen Erwachsenenalter ein - zwischen 20 und 30 Jahren. Beginn: Mittelwert bei 28 Jahren. Beginn vor dem 16 oder nach dem 40 Lebensjahr sind selten. 80 % der Angstanfälle beginnen plötzlich, meist an einem öffentlichen Ort. Angstanfälle mit oder ohne Agoraphobie weisen starke Fluktuationen auf (gute und schlechte Tage), so dass auch beschwerdefreie Phasen vorkommen. Agoraphobien und Angstanfälle führen oft zu Folgeproblemen wie Depression, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch. Die Paarbeziehung bleibt aber weitgehend vom Störungsbild verschont, denn Panikpatienten sind meist in durchschnittlichen Ehen verheiratet. Das psychophysiologische Modell der Angstanfälle: früher nahm man fälschlicherweise eine Behandlungsspezifität für Angststörungen an. Wegen dieser Behandlungsspezifität seien Angstanfälle nur mit Antidepressiva behandelbar, während die anderen Angstformen auf Benzodiazepine ansprächen, was natürlich nicht stimmt. Margraf et al. (1986) entwickelten als Gegenströmung das psychophysiologische Modell, das aus einem positiven Rückkoppelungskreis (schwarze Pfeile in Buch S. 23 unten) besteht. Dieser positive Rückkoppe-lungskreis, d. h. dieser Teufelskreis der Angst kann an jedem seiner Elemente ausgelöst werden (genauere Erklärungen im Therapieteil) und führt zu einem Angstanfall. Der Wirkung des positiven Rückkoppelungsprozesses wird durch gleichzeitige, negative Rückkoppelungsprozesse entgegengewirkt (weisse Pfeile, Buch S. 23 unten). Der posivite Rückkoppelungsprozess ist schneller (Angstanfallsaufbau, z. B. Alleinsein, Autofahren, Schlange stehen,...) als der negative (Angstreduktion durch z. B. Habituation oder kognitive Neubewertung). Falsche Rückmeldungen von Herzfrequenzen löste bei Panikpatienten, nicht aber bei normalen Kontrollpersonen, Angstanfälle aus, was die Existenz des Teufelskreises beweist. Auch andere Befunde zur künstlichen Panikinduktion stützen das psychophysiologische Modell (Panikinduktion durch med. Substanzen, durch Hyperventilation,...). Kognitiv-lerntheoretische Konzeptualisierung des agoraphobischen Vermeideverhaltens: Mowrers (1947) Zwei-Faktoren-Theorie war der einflussreichste theoretische Ansatz zur Ätiologie der Angstanfälle. Mowrer nahm an, dass bei Phobien ursprünglich neutrale Stimuli aufgrund traumatischer Ereignisse mit einem zentralen motivationalen Angstzustand assoziiert (klassische Konditionierung) und die darauf folgende Vermeidung dieser Stimuli durch Reduktion dieses aversiven Zustandes negativ verstärkt werden (operante Konditionierung). Morowers Theorie

8 Nicole Keller, Seite 7/28 Therapieforschun g für das Paniksyndrom reicht nicht aus, um die Ätiologie von klinischen Phobien zu erklären, da Panikpatienten sich meist nicht an ein auslösendes, traumatisches Ereignis erinnern können; da die meisten Versuche beim Menschen Phobien oder Angstanfälle zu konditionieren fehlschlugen, denn die vorerst angenommene Äquipotentialität von Reizen bei der klassischen Konditionierung von Angstreaktionen existiert nicht. Statt der Äquipotentialität nahm Seligmann an, dass bestimmte Reiz-Reaktions-Verbindungen leichter gelernt werden, weil sie biologisch vorbereitet sind (=Preparedness). Gewisse innere Stimuli (z. B. das empfundene Schwindelgefühl) können als Angstauslöser fungieren, dieses interozeptive Konditionieren hat sich in Tierversuchen als besonders schnell erlernbar, stabil und löschungsresistent erwiesen. Das integrierte Modell der Agoraphobie legten Mathews et al. (1981) zur Ergänzung zur Zwei- Faktoren-Theorie vor: Mathews et al. Nehmen das familiäre Umfeld in der Kindheit als Vulnerabilitätsfaktor an, dazu kommt eine hohe genetische Trait-Angst und non-spezifische Belastungen, die Angstanfälle provozieren können. Als disponierende Persönlichkeitsmerkmale für Agoraphobie werden vermutet: Passivität, Schüchternheit und Abhängigkeit, was aber nicht empirisch belegt ist. Die Theorie von Beck über die Entstehung der Angststörungen: Nach Beck sind kognitive Faktoren wie Fehlattributionen, externe Kontrollüberzeugung oder Erwartung katastrophaler Konsequenzen die Hauptauslöser für Angstreaktionen. Bei Agoraphobikern weisen eine kognitive Verzerrung in der Beurteilung von potentiellen Gefahren auf. Situationen, die nur für Kleinkinder effektive Gefahren darstellen (Alleinsein, enge Räume, Entfernung vom sicheren Ort,...) werden von Agoraphobikern als gefährlich beurteilt, was Anfälle auslösen kann. Angstanfälle entstehen also nach Beck durch Fehlattributionen von körperlichen Symptomen, katastrophisierenden Gedanken und Vorstellungen. Moderne Forschung: da die empirischen Daten weitgehend fehlen, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht zwischen den oben aufgeführten Theorien entschieden werden. Die neue Forscung versucht kognitive Entstehungsansätze mit biologischen und lerntheoretischen Theorien zu kombinieren. Selbst wenn die Zwei- Faktoren-Theorie langsam an Bedeutung verliert, für die praktischen, konfrontativen Interventionsmethoden ist sie nach wie vor der Grundbaustein. Angstanfälle ohne externe Auslöser: für Panikpatienten wurden ab 1984 kombinierte Therapieverfahren entwickelt, welche die Konfrontation mit internen Reizen (v.a. körperliche Symptome), die Bewältigungsstrategienvermittlung und kognitive Methoden (Neuinterpretation von für bedrohlich gehaltenen Reizen) kombinieren. Damit wurden gute Erfolge erreicht. Der Schwerpunkt der Behandlung liegt bei diesen Verfahren auf der Vermittlung eines Erklärungsmodells für die Angstanfälle, was vor Rückfällen schützt, die Akzeptanz der Therapie erhöht, die Generalisierung des Therapieerfolgs nach sich zieht und somit die Wirkung der Therapie ausmacht. Heftiges Herzklopfen ist das

9 Nicole Keller, Seite 8/28 häufigste Symptom bei Angstanfällen, weshalb Richter und Beckmann 1973 von Herzneurose sprachen. Die Therapie will durch vergleich zwischen Symptomen unter körperlicher Belastung und Anfallsymptomen eine Uminterpretation, der sonst als gefährlich taxierten Symptome erzielen. Foa (1985) hat bei Zwängen und Agoraphobien erfolgreich Konfrontation in sensu angewendet. Voraussetzung ist dabei ein sehr hohes Angstniveau zu induzieren und die Vorstellung aufrechtzuerhalten, bis die Angst abgeklungen ist. Angstanfälle mit externalen Auslösern und Vermeideverhalten: Das Grundprinzip der heutigen Vermeidungsverhaltensbehandlung ist die Konfrondation (exposure). Schon Oppenheim (1911) empfahl mit Agoraphobikern die gefürchteten Plätze zu überqueren. Die Konfrontation wurde in den letzten 20 Jahren empirisch überprüft und systematisiert. Vorallem Konfrontation in vivo wurde angewendet, wobei die hierfür geeigneten Situationen möglichst konkret und detailliert mit dem Patienten zusammen geplant werden. Der Patient soll dabei solange in der gefürchteten Situation bleiben, bis die Angst von selbst geringer wird, ohne zu versuchen, sich abzulenken oder die Angst zu unterdrücken. Für die Durchführung der Konfrontationsübung (nicht für die Angstfreiheit in der Situation) soll der Patient verstärkt werden. Verschiedene Verfahren beruhen auf dem Konfrontationsprinzip: in vivo, in sensu, graduiertes Vorgehen (Abstufung nach Schwierigkeitsgrad der Angstsituationen), Flooding (Reizüberflutung mit extrem stark angstauslösenden Situationen ist langfristig wirksam bei schweren Phobien), massierte Übung (Mehrere Stunden Konfrontation täglich an 5 bis 10 aufeinanderfolgenden Tagen, nach Stern und Marks, 1973 die schnellste und wirksamste Konfrontationsart), schriftliche Manuale (der Patient führt nach schriftlicher Anleitung die Konfrontation völlig selbständig durch). Empirische Erfolgskontrolle: Die Effektivität von Konfrontationsverfahren in der Therapie von Angststörungen ist seit über 20 Jahren durch systematische Forschung klar belegt. Margraf (1990) gibt eine Übersicht über kontrollierte Studien. Die Vpn hatten alle ein Paniksyndrom mit oder ohne Agoraphobie nach DSM III-R. Die stark schwankende Behandlungsdauer lag im Mittel bei 15 Sitzungen und die Erfolge sind ungewöhnlich konsistent, d. h. deutliche, stabile Verbesserungen oder gar Totalremission traten durch Konfrontationsverfahren gegen Angstanfälle ein. Die Konfrontationsverfahren sind bei Angstanfällen der medikamentösen und der nicht spezifischen psychologischen Behandlung (z. B. Sozialkompetenztraining statt Konfrontation) klar überlegen. Diese kognitiv-behaviorale Therapie kann bei Angstanfallpatienten durch Entspannungsverfahreneinsatzt nicht zusätzlich verbessert werden. Clark et al. (1985) zeigten, dass auch bei kurzen kognitiv-behavioralen Interventionen, die Erfolge über zwei Jahre hinweg stabil blieben. Engelkamp und Kuipers (1979) haben für Agoraphobiker Katamnesen gemacht bis zu 9 Jahren; der Therapieerfolg war äusserst gut, selbst nach 5 Jahren

10 Nicole Keller, Seite 9/28 waren noch 75 bis 82 % der Agoraphobiker geheilt oder stark verbessert wegen der kognitiv-behavioralen Behandlung, Rückschläge sind nach 5 Jahren selten, d. h. nicht häufiger als in der Normalpopulation. Nach Barlow und Waddell liegt die Abbruchquote bei gradueller Konfrontation tiefer unter 5 % - als bei Flooding oder massierten Übungen (25 % Abbrüche, ein grosses Problem bei Konfrontationstherapie). Gruppentherapie wäre wegen der gegenseitigen Unterstützung und besserer Ökonmie vorteilhafter, aber homogene Patientengruppen zusammenzustellen, ist schwierig. Foa und Kozak (1986) erklären die Wirkung der Konfrontationsverfahren über eine Modifikation semantischer Netzwerke, in denen die phobischen Objekte und die eigene Furchtreaktion repräsentiert sind. Die physiologische Habituation während der Konfrontation lockert die Assoziation zwischen dem Stimulus (z.b. Menschenmenge) und dem Reaktionselement (z. B. Herzrasen, Schwitzen,...). Die lockerer gewordene Verbindung erlaubt neue Bewertungen der gefürchteten Situation ins kognitive Netzwerk zu integrieren (z. B. Herzrasen hat nicht zum Tod geführt, also als weniger gefährlich zu bewerten als vorerst angenommen). Diese Neubewertung hat zur Folge, dass bei der nächste Konfrontation verminderte Reaktionselemente auftreten (Habituation zwischen den Sitzungen). Gesundheitspolitik: Wahrscheinlich führt die dauerhafte Behandlung von Paniksyndromen zu grossen Kosteneinsparungen, Studien, die dies belegen sind im Gang in Marburg. Alternative Therapieverfahren: Einige Patienten brechen die kognitiv-behaviorale Therapie vorzeitig ab, andere profitieren nicht von dieser Therapiemethode. Für sie gibt es folgende Alternativbehandlungen: die von Clark et al. für Therapiezwecke weiterentwickelten Becktheoriegedanken (beobachten von dysfunktionalen Gedanken, explorieren von Alternativen, analysieren fehlerhafter Logik, Entkatastrophisieren, Selbstinstruktionstraining, Hypothesen überprüfen). Diese kognitiven Methoden werden normalerweise mit konfrontativen kombiniert, die paradoxe Instruktion nach Ascher 1980 (Patient wird instruiert so lange wie möglich ängstlich zu bleiben. Angst wird dadurch nicht mehr als etwas Katastrophalschlimmes erlebt, sondern mit Humor betrachtet.) oder Bewältigungsstrategienvermittlung (Durch einsetzen der erlernten Strategien können Patienten einen Angstanfall unterbrechen oder zumindest abkürzen, z. B. durch die Zwerchfellatmung, Entspannungsübungen,...). Pharmakologische Behandlung: die meisten Patienten, die psychologische oder psychiatrische Hilfe suchen wegen ihren Panikanfällen, haben viele fehlgeschlagene chemotherapeutische Versuche hinter sich. Auch Medikamentenmissbrauch tritt häufig auf im Zusammenhang mit Angststörungen. Als therapeutisch gilt seit etlichen Jahren die konstante Gabe von trizyklischen Antidepressiva (Phenelzin) oder Triazolobenzodiazepin Alprazolam (4-10 mg/d). Tyrer und Steinberg (1975) fanden in ihrer einjährigen Katamnese bei 26 Agoraphobikern keinen Unterschied

11 Nicole Keller, Seite 10/28 zwischen Phenelzin und Plazebo. Obwohl die Vpn nach Behandlungsende keine Medikamente mehr nehmen wollten, behielten es 13 % auch nach der Behandlung noch bei, 3 von 26 noch zum Katamnesezeitpunkt nach einem Jahr. Der gute Behandlungserfolg von Placebo rät psychologische Interventionsmethoden vorzuziehen oder wenigstens Medis mit Psychotherapie zu kombinieren. Nachteile von medikamentöser Behandlung: hohe Rückfallquoten nach Absetzen der Medikamente. Kapitel 3 (S ): Diagnostische Phase 5 diagnostische Schritte im Margraf-Panik- Therapieprogram m Vorbereitung der Therapie Echte Herzattacken müssen von Angstanfällen unterschieden werden in der differntialen Diagnostik: bei Herzinfarkt sind die Schmerzen hinter dem Brustbein und stahlen vor allem in die linke Schulter- und Armpartie aus. Auch von anderen Störungsbildern muss die Panikstörung abgegrenzt werden (siehe DSM IV). Die diagnostische Phase ist nicht mit dem Therapiebeginn abgeschlossen, sondern beeinflusst deren Verlauf. 1. Allgemeiner Eindruck: Sofort nach dem ersten telefonischen Kontakt schickt man den Patienten den Fragebogen zur Angstdiagnostik und therapie (siehe Anhang 1 im Buch). 2. Psychopathologische Grobdiagnose: Bevor das Margrafprogramm zur Angstanfallbehandlung eingesetzt werden kann, muss abgeklärt werden, ob Psychosen (zuerst die Psychose behandeln, dann entscheiden ob eine Angstanfalltherapie überhaupt noch nötig ist), Depressionen (Falls die Ängste nur in Phasen schwerster Depression auftreten, muss zuerst die Depression behandelt werden. Es ist aber auch häufig anzutreffen, dass Angstanfälle oder Agoraphobie sekundär zu einer Depression führen, dann muss natürlich zuerst die Angst behandelt werden, die Depression geht dann von selber weg), Zwangssyndrome (fällt im SKID oder DIPS auf) oder weitere Angststörungen (fällt im SKID oder DIPS auf) oder Suchtprobleme (Patienten versuchen oft ihre Ängste selber zu behandeln durch Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch. Den Patienten eine Liste der handelsüblichen Anxiolytika, Antidepressiva und Betarezeptorenblocker vorlegen (siehe Anhang 2 im Buch) damit sie passiv erkennen können, was sie schlucken.) vorliegen. Damit wichtige diagnostische Informationen nicht untergehen und verständlich und systematisch nachgefragt wird, verwendet man am besten strukturierte Interfiews, die an grossen Stichproben validiert wurden, entweder das SKID (Strukturiertes Klinisches Interview für DSM IV, deutsche Übersetzung von Spitzer et al.) oder das DIPS (Diagnostisches Interview für Psychische Störungen, deutsche Übersetzung von Margraf et al.). 3. Organische Ursachen und Komplikationen: Panikpatienten haben gewöhnlich zahlreiche medizinische Abklärungen hinter sich,

12 Nicole Keller, Seite 11/28 bevor sie einen Psychologen aufsuchen, wenn nicht schicke man sie zum Arzt. Da das Übersehen einer lebensbedrohlichen Krankheit, unangenehme Konsequenzen hätte, empfiehlt sich organische Mängel gründlich abzuklären (Liste der möglichen organischen Mängel, die mit dem Paniksyndrom verwechselt werden könnten, siehe S im Buch). 4. Analyse des Problemverhaltens: Für die Behandlung wichtig ist die hier erstellte Verhaltensanalyse für jeden Problembereich (Subjektive, physiologische und verhaltensmässige Reaktionen werden für jeden Problembereich einzeln erfasst.). Problembereiche sind vor allem Angstanfälle und das damit verbundene Vermeidungsverhalten, aber auch soziale Ängste, Partnerschaftskonflikte oder depressive Verstimmungen. In der funktionalen Analyse, müssen die Bedingungen identifiziert werden, welche die Ängste auslösen, aufrechterhalten, verschlimmern oder verringern. Das hilfesuchende Verhalten der Patientin wird erfasst (Welche Behandlungsversuche, Bewältigungsstrategien hat die Betroffene schon unternommen). Die schwierigen Situationen werden in eine Rangabfolge gebracht: die schwierigste Angstsituation mit am meisten Vermeidungsverhalten zuoberst. Einige Fragebögen sind in diesem Schritt evtl. sinnvoll: Fear Questionnaire (Marks und Mathews, 1979): bietet einen Überblick über Phobien, dt. Fassung von Margraf. Mobilitäts-Inventar (Chambless et al., 1984) : Vermeidungsverhalten von Agoraphobikern wird in 28 Situationen erfasst in Abhängigkeit davon, ob Vp alleine oder in Begleitung ist. Agoraphobic Cognitions Questionnaire (Chamberless et al., 1985) : erfasst katastrophisierende Gedanken während des Angstanfalls. Body Sensations Questionnaire (Chamberless et al., 1985) : die Furcht vor körperlichen Angstsymptomen wird erhoben. Diagnostische Batterie für Paniksyndrom und Agoraphobie (Ehlers et al., 1990): deutschsprachige Ausgabe, die die drei Chemberless-Fragebögen (Mobilitäts-Inventar, Agoraphobic Cognitons Questionnaire und Body Sensations Questionnaire) kombiniert anbietet. Zusätzliche Fragebögen können sein: Fragebögen die Alkoholismus, Depression und die allgemeine Angstbereitschaft, Partnerschaftszufriedenheit oder Zwangssyndrome messen. 5. Weitere diagnostische Massnahmen während der Therapie: Wichtigstes diagnostisches Hilfsmittel ist das standardisierte Marburger-Angst-Tagebuch (für Angstanfälle), bzw. das Marburger-Aktivitäts-Tagebuch (für agoraphobisches Vermeideverhalten), das die Patienten vom Erstgespräch an bis zum Therapieende führen. Erfasst werden Angstanfälle, Begleitumstände, Aktivitäten des Patienten, Vermeideverhalten

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