Verhaltenstherapie KOGNITIVE SCHEMATA. Verhaltenstherapie - Historischer Abriss

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1 Verhaltenstherapie KOGNITIVE SCHEMATA "Unreifes" Denken "Reifes" Denken 1. Eindimensional und global (bin ängstlich) Multidimensional (bin ängstlich aber...) 2. Invariabel (war immer Feigling...) Variabel (Angst ändert sich von Zeit zu Zeit) 3. Verabsolutierend und Moralisierend (ich bin totaler Feigling Relativierend und nicht wertend (bin ängstlicher als viele...) 4."Charakterdiagnose" (habe Charakterfehler) "Verhaltensdiagnose" (gehe oft Dingen aus dem Weg...) 5. Irreversibel (man kann nichts ändern) Reversibel (ich kann Methoden lernen um...) Verhaltenstherapie - Historischer Abriss 1. Lerntheorien als Grundlage: Klassisches Konditionieren: Hund Operantes Konditionieren: Erfolg/Misserfolg Modelllernen (soziales Lernen) 2. Kognitive Wende 3. Emotionale Wende Heute: Verhaltenstherapeutisches Vorgehen versucht, alle Ebenen menschlichen Verhaltens (Verhaltensebene, kognitive Ebene, emotionale Ebene, physiologische Ebene) zu erreichen, wobei die Lernfähigkeit des Individuums als Basis für therapeutische Veränderungen herangezogen wird. 1

2 Selbstmanagement-Ansatz (Kanfer, Reinecker, Schmelzer, 2000, Springer-Verlag) Einige Grundannahmen: 1. Der Mensch strebt nach Selbstbestimmung und Autonomie sowie Selbstregulation 2. Aktive Lebensgestaltung 3. Maximierung persönlicher Freiheit 4. Individuelle Ziele 5. Ziele können sich ändern 6. Selbstregulation ist erlernbar 7. Wahrgenommene Kontrolle erhöht Motivation (Klient bestimmt was passiert) 8. Selbstmanagement verhindert Widerstand und Gegenkontrolle (Zumutung eines Vorhabens z.b. in % schätzen lassen) 9. Die Selbstattribution ist eine Folge der Selbstregulation und verstärkt unabhängige Handlungen (wie weise ich mir meine Erfolge/Misserfolge zu? Schuldfrage Die 3 Teufel der Therapie: 1. Selbsthilfe / Selbstheilung (der Patient hat das gleiche Problem wie man selbst) 2. Foyerismus 3. Macht PHASEN DES SELFMANAGEMENT-ANSATZES 1. EINGANGSPHASE, SCHAFFUNG GÜNSTIGER AUSGANGSBEDINGUNGEN 2. AUFBAU VON ÄNDERUNGSMOTIVATION UND VORLÄUFIGE AUSWAHL VON ÄNDERUNGSBEREICHEN 3. HORIZONTALE UND VERTIKALE VERHALTENSANALYSEN ϖ Horizontal (situativ) bisheriger Umgang mit Problemverhalten ϖ Vertikal ( kontextuell) Struktur sozialer Systeme 4. VEREINBAREN THERAPEUTISCHERZIELE 5. PLANUNG, AUSWAHL UND DURCHFÜHRUNG SPEZIELLER METHODEN 6. EVALUATION THERAPEUTISCHER FORTSCHRITTE 7. ENDPHASE 2

3 ERFOLGSOPTIMIERUNG UND ABSCHLUSS DER THERAPIE FOLLOW-UP KATAMNESE 1. Eingangsphase Zur besonderen Situation des Erstkontaktes Mit welchen Präsentiersymptomen kommt eine Person genau jetzt und gerade zu mir in Therapie? Zur besonderen Situation des Erstkontaktes WESHALB KOMMT EINE PERSON ZUM JETZIGEN ZEITPUNKT IN THERAPIE WESHALB KOMMT DIE PERSON ZU MIR WESWEGEN KOMMT SIE IN THERAPIE (PRÄSENTIERSYMPTOME) 1. Finde heraus, weswegen jemand gerade jetzt und hier eine Therapie beginnen möchte. 2.Versuche zu klären, wie und wann die präsentierte Hauptbeschwerde so "problematische" Ausmaße annahm, daß jemand deswegen Therapie sucht. Kläre auch, wer eine Beschwerde als "Problem" definierte. (Immer vor Stress - falsches Krankheitsbild) 3. Kläre was der Klient über Deine Einrichtung und Dienste weiß, sowie in welchem Zusammenhang dieses Wissen zu seinen Behandlungserwartungen und seinem Selbstverständnis steht. 4.Suche bei den Problemschilderungen von Klienten nach subjektiven Ansichten und irrationalen Haltungen, die möglicherweise eine Situation erst zum Problem" machen bzw. selbst ein konstituierender Teil des Problems sind. (scharfe "man muß" "man soll" Haltungen?) 5. Hole - das Einverständnis des Klienten vorausgesetzt - medizinischphysiologische Befunde ein,wenn physische Symptome (organisch oder funktional) im Mittelpunkt stehen oder eine intensive Mitbeteiligung von Gamma-Variablen zu vermuten ist. Kläre auch die Rolle dieser Symptome im sozialen Kontext sowie im Alltagsablauf des Klienten. 3

4 6.Exploriere möglichst genau die subjektiven Erklärungen von Klienten hinsichtlich der Entstehung von Symptomen, ihrer Bedeutsamkeit sowie deren kausaler Attribuierung ( z.b. Stress: wo steht der Klient und welche Ursachen gibt es für seine Problematik), ohne ihnen "objektive Richtigkeit" zu unterstellen. Kläre auf diese Weise den wichtigsten subjektiven Grund von Klienten, sich für eine Therapie zu entscheiden. 7. Motiviere Klienten, zur nächsten Sitzung wiederzukommen, wenn eine Behandlung aus Deiner Sicht sinnvoll und erfolgversprechend erscheint. Man muß sich allerdings schon 5 Stunden kennen, um zu entscheiden ob man miteinander weiterarbeiten möchte. (Unterstütze im umgekehrten Fall Klienten bei der Suche nach besser geeigneten Hilfsmöglichkeiten oder alternativen Behandlungsadressen für ihre Anliegen.) 1.Inhaltlich-problembezogene Angaben: Beschwerden, Schwierigkeiten, Konflikte, Ziele, Erwartungen, Wünsche, Hoffnungen Allgemeine Anamnese-Daten und Angaben zum persönlichen Hintergrund 2.Beobachtungen hinsichtlich therapeutischer Basisvariablen: Therapeut-Klient-Beziehung Arbeitsorientierung und Eigeninitiative Therapiemotivation 3.Sonstiges: Besondere Beobachtungen oder Auffälligkeiten im Klientenverhalten (eigenartige Ticks, Motorik, Stottern, gedanklich abweisend usw) Maßnahmen zur "Prä"-Evaluation ( diagnostische Instrumente: depressive Skala, Angstskala) Vereinbarungen/Abmachungen/Hausaufgaben Wichtig sind dabei: ϖ Empathie: kann ich mir vorstellen, wie sich der Patient fühlt. Man sollte sich in den Klienten einfühlen können und alles nachvollziehen. ϖ Wertschätzung: ϖ Kongruenz: ich muß mich meinen Gefühlen ständig bewusst sein! z.b. bei Wut sollte man trotzdem fähig sein und ihn wertschätzen. 4

5 Schwerpunktziele für Phase l 1. Bildung einer therapeutischen Allianz. Strukturierung der Rollen von Therapeut und Klient. Aufbau einer positiven Therapeut-Klient. (Beziehung ist wichtig, sonst Abbruch) 2. Problembezogene Informationssammlung. Sichtung der Eingangsbeschwerden Sichtung der Eingangserwartung. Erste Überlegungen hinsichtlich therapeutischer Ansatzpunkte 3.Äußere Merkmale der Therapiesituation. Organisatorische Belange Therapeutisches Setting SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE l im Detail 1. BILDUNG EINER THERAPEUTISCHEN ALLIANZ: STRUKTURIERUNG DER ROLLEN VON THERAPEUT UND KLIENT AUFBAU EINER POSITIVEN THERAPEUT/KLIENT BEZIEHUNG ϖ Gelingt es ϖ dem Therapeuten, seine Rolle als therapeutischer Helfer von üblicher Freundschafts- oder Arzt-Patient-Beziehung klar zu trennen und (dies mitzuteilen?) Vorsicht bei Gegenübertragung. ϖ den Klienten von der Notwendigkeit einer aktiven Komplementärrolle zu überzeugen? (ich brauche auch ihre Selbstbestätigung) ϖ vom Klienten als "Änderungsassistent" wahrgenommen zu werden? ϖ therapeutische Basisvariablen zu realisieren? ϖ einen sanktionsfreien Rahmen zu gewährleisten, also keine Bestrafung oder Sanktionen auf ungewöhnliche Gedanken oder Verhaltensweisen zu geben? ϖ Offenheit und Vertrauen beim Klienten zu fördern? ϖ das therapeutische Vorgehen klar zu strukturieren und optimale Transparenz zu 5

6 gewährleisten? (Können sie verstehen, warum es so wichtig ist?) ϖ nicht nur als verständnisvolle, sondern als fachlich kompetente Person wahrgenommen zu werden. eigene und persönliche Ziele herauszuhalten und den Charakter einer Arbeitsbeziehung zu wahren? Fremdhilfe vs.selbsthilfe Verantwortung übernehmen Maximale vs. minimale Hilfe Sich auf Klienten einlassen vs. Gegenerfahrung provozieren Wärme Freundlichkeit vs. Strenge, fordern, führen Schonung/Angstabbau vs. Belastung/Konfrontation mit der Angst Sprache des Klienten übernehmen vs. neue Sprache einführen Therapie an Klienten anpassen vs. Klienten zur Therapie Widerstand akzeptieren vs. Konzept durchhalten Leiden ernst nehmen vs. Hoffnung induzieren AUFBAU VON ARBEITSORIENTIERUNG Positivkriterien: ϖ Klient liefert nötige Information ϖ Klient macht eigene Vorschläge ϖ Klient bringt von sich aus wichtige Unterlagen ( Tagebücher, Fotoalben usw) mit ϖ Gemeinsam getroffene Vereinbarungen und Abmachungen werden eingehalten ϖ Klient erledigt therapeutische Hausaufgaben Negativkriterien: ϖ Machen Sie einmal - Haltung des Klienten ϖ Analogie zum medizinischen Arzt-Patient-Verhältnis ϖ Klient: versucht, Verantwortung an den Experten abzugeben (will er nur klären oder ändern?) ϖ Klient möchte über seine Schwierigkeiten nur reden ϖ Klient wechselt sprunghaft zum Thema, sobald Verhaltensänderung beginnen sollte 6

7 ϖ Absprachen und Vereinbarungen werden nicht eingehalten ϖ Hausaufgaben werden nicht oder mangelhaft erledigt 2.PROBLEMBEZOGENE INFORMATIONSSAMMLUNG (Inhalte, die der Klient liefert) SICHTUNG DER EINGANGSBESCHWERDEN SICHTUNG DER EINGANGSERWARTUNG ERSTE ÜBERLEGUNGEN HINSICHTLICH THERAPEUTISCHER ANSATZPUNKTE (was habe ich an Hypothesen? nach ca 5 Stunden) ϖ Wie bedeutsam (u. U. existentiell bedrohlich!) ist die "Beschwerde" für den Klienten bzw. für dessen Umgebung? ϖ Welche Schwierigkeiten haben für den Klienten den höchsten Belastungsgrad (Prioritäten!) ϖ Woran möchte der Klient am liebsten arbeiten (Motivation!)? ϖ Welche Erwartungen/ Ziele hat der Klient explizit/implizit geäußert? ϖ Entspricht das betreffende "targer" den geäußerten Erwartungen/Zielen des Klienten? ϖ Welchen Stellenwert hat die Einzelschwierigkeit im Gesamtrahmen der vorgebrachten oder konstatierten Beschwerden? (peripher?/zentral?)? ϖ Gibt es eventuell wichtigere, vorgeordnete "targets"? ϖ Gibt es Ansatzpunkte, deren Änderung ein breites Spektrum positiver Folgewirkungen im Hinblick auf" andere Beschwerden zur Konsequenz hätte? ϖ Ist eine Änderung der fraglichen Schwierigkeit überhaupt möglich (oder handelt es sich dabei um eine unabänderliche "Tatsachen")? ϖ Gibt es hinsichtlich der Kompetenzen des betreffenden Therapeuten oder aber aufgrund der sozialen Lebenssituation des Klienten spezielle.möglichkeiten oder aber Grenzen? ϖ Welche (kurzfristigen und langfristigen) Konsequenzen träten ein, wenn eine Therapie an diesem Punkt begonnen wurde bzw. wenn nicht an diesem Punkt angesetzt würde? ϖ Welche (kurzfristigen und langfristigen) Konsequenzen hätte eine erfolgreiche Änderung sowohl für den Klienten als auch für seine Umgebung. 7

8 ϖ Welche speziellen Methoden/besonderen Hilfsmittel wären nötig, falls dieser Punkt als Ansatzpunkt gewählt würde? ϖ Kosten-Nutzen-Analyse: Wie hoch wäre - in jeder Hinsicht - der Aufwand für eine Behandlung. ϖ Bestehen gute Chancen, erfolgreiche Änderungen dieses Ansatzpunktes auch nach Therapieende aufrechterhalten zu Können oder waren Veränderungen von vornherein nur kurzfristig auf die therapeutische Sondersituation beschränkt)? ϖ Welche zusätzlichen Informationen wären nötig, um überhaupt vorläufige therapeutische Ansatzpunkte beurteilen und festlegen zu Können? 3.ÄUSSERE MERKMALE DER THERAPIESITUATION ORGANISATORISCHE BELANGE THERAPEUTISCHES SETTING ϖ Ist die Institution/der betreffende Therapeut für die vorgebrachten Beschwerden zuständig/kompetent? ϖ Gibt es besser geeignete Spezialeinrichtungen oder Kollegen, die auf bestimmte Problembreiche spezialisiert sind? ϖ Sind andere Berufsgruppen (z. B. Ärzte. Rechtsanwälte. Pfarrer. Sozialhelfer, Krankengymnasten, Logopäden etc.) eher für eine adäquate Betreuung zuständig? ϖ Ist eine ambulante Betreuung möglich/sinnvoll/erwünscht? ϖ Ist eine medikamentöse Begleitung der Therapie notwendig/erwünscht/bereits in Gang? ϖ Ist eine medizinische oder sonstige Untersuchung notwendig? ϖ Sind Kontakte zu früheren Therapeuten (bzw. zu Ärzten/Kliniken etc.) notwendig/erwünscht? ϖ Ist es ratsam, weitere Personen aus der sozialen Umgebung des Klienten einzuschalten z. B. Partner. Restfamilie, Lehrkräfte, Erzieher, Hausarzt etc.)? ϖ Ist die Kostenfrage der Therapie geklärt? ϖ Ist der Klient über Häufigkeit/ Länge/ Regelmäßigkeit der einzelnen Termine informiert? ϖ Gibt es Vereinbarungen über eine von vornherein begrenzte Dauer der Kontakte 8

9 z. B. feste Vereinbarung von 10 Terminen etc.)? ϖ ist der Klient über seine Rechte aufgeklärt (z. B. Freiwilligkeit der Inanspruchnahme. Recht auf Therapiebeendigung etc.? ϖ Ist der Klient über seine wichtigsten Pflichten informiert z. B. aktive Mitarbeit. Pünktlichkeit etc.)? ϖ Sind dem Klienten wichtige gesetzliche/ berufsständische Verpflichtungen des Therapeuten bekannt z. B. Schweigepflicht. Datenschutz etc.? ϖ Weiß der Klient, daß Kooperation mit anderen Institutionen; Personen nur mit seiner ausdrücklichen Einwilligung erfolgen darf? Schwerpunktziele für Phase 2 (Änderungsmotivation) 1. Aufbau der Therapiemotivation: Positivkriterien/Negativkriterien 2. Vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen Geeignete therapeutische Ansatzpunkte Ungeeignete therapeutische Ansatzpunkte Motivationshindernisse (wenn man nicht weiterkommt sucht man zuerst nach diesen Hindernissen) Gelernte Hilflosigkeit (Was konnten Klienten in wichtigen Entwicklungsphasen nicht lernen? Verhaltensträgheit (physiologische Trägheit) "Gewinn" (Krankheitsgewinn) Ist es besser wenn der Klient sein Problem behält? Behandler-Klient-Beziehung gestört (hat der Therapeut mal ein falsches Wort gesagt oder man hat sich falsch verstanden) Zu schnelle therapeutische Schritt (Klient weicht zum eigenen Schutz aus). 9

10 MOTIVIERUNG DURCH GRUNDBEDINGUNGEN DES SELBSTMANAGEMENTS ϖ Motivieren durch Maximierung des Ausmaßes an persönlicher Kontrolle ϖ Selbstgesetzte Ziele ϖ Steigerung von self-efficacy ϖ Selbststeuerung und Selbstmotivation von Verhalten ϖ Maximale Transparenz ϖ Motivieren durch das Prinzip der Freiwilligkeit MOTIVIERUNG DURCH REDUKTION VON DEMORALISIERUNG,RESIGNATION SPEZIELLE MOTIVATIONSSTRATEGIEN MOTIVATIONSANALYSE MOTIVATIONSHINDERNISSE ϖ Angst vor Veränderung ϖ Verhaltensträgheit ϖ Gelernte Inkompetenz (Hilflosigkeit) ϖ Sekundäre Gewinne aus dem Problemverhalten ϖ Fähigkeitsdefizite ϖ fehlende/unzureichende Motivation ϖ Widerstand gegen den Therapeuten GEZIELTER AUFBAU VON ÄNDERUNGSMOTIVATION ERSTE ANSÄTZE ZUR ZIEL - UND WERTKLÄRUNG ϖ Persönliche Vorlieben/Gewohnheiten und Abneigungen ϖ Selbstbild/Selbstkonzept/Einstellungen zur eigenen Person ϖ Schule/Ausbildung/Beruf/Freizeit/Hobbys ϖ Sozialkontakte 10

11 ϖ Politik/Religion/Gesellschaft/Philosophie/Ethik ϖ Gesundheit/Krankheit ϖ Liebe/Sexualität/Partnerschaft 2.VORLÄUFIGE AUSWAHL VON ÄNDERUNGSBEREICHEN GEEIGNETE THERAPEUTISCHE ANSATZPUNKTE: ϖ Verhaltensweisen mit akuter,existentieller Bedrohung (für den Klienten und seine Umgebung) z.b: Bulimie ϖ Beschwerden mit hohem Ausmaß an subjektiver Belastung ϖ Kernbeschwerden, deren Änderung eine große Bandbreite positiver Veränderungen zur Folge hätte ϖ Beschwerden, die prinzipiell änderbar sind ϖ Beschwerden, die speziell unter den derzeit gegebenen Bedingungen änderbar sind ϖ Berücksichtigung der Kompetenz des Therapeuten sowie der jeweiligen Lebenssituation des Klienten ϖ Verhaltensbereiche, die mit den übergeordneten Zielen in Einklang stehen ϖ Beschwerden, für deren Besserung eine hohe Erfolgswahrscheinlichkeit besteht. UNGEEIGNETE THERAPEUTISCHE ANSATZPUNKTE: ϖ Tatsachen/Sachverhalte (nicht änderbar) ϖ Schwierigkeiten, deren Verbesserung auch ohne Therapie absehbar ist ϖ Schwierigkeiten, für die es bessere Anlaufstellen gibt. ϖ Beschwerden mit geringer subjektiver Belastung oder Bedeutung ϖ Momentan irrelevante Dinge ϖ Unrealistische Ziele/Utpoische Erwartungen ϖ Ansatzpunkte, bei denen der Klient ethische Bedenken oder moralische Einwände hat 11

12 SACHLICHE AUSWAHL THERAPEUTISCHER ANSATZPUNKTE MOTIVATIONSABHÄNGIGE AUSWAHL VON ÄNDERUNGSBEREICHEN ϖ WIE WIRD MEIN LEBEN SEIN,FALLS ICH MICH ÄNDERE ϖ WIE WERDE ICH BESSER DASTEHEN, FALLS ICH MICH ÄNDERE ϖ KANN ICH ES SCHAFFEN ϖ WAS MUSS ICH FÜR EINE ÄNDERUNG INVESTIEREN (LOHNT ES SICH) ϖ KANN ICH AUF DIESEN THERAPEUTEN IN DIESER INSTITUTION BAUEN ϖ BEANTWORTUNG DER GRUNDFRAGE:ÄNDERN VS.AKZEPTIEREN SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 3 (Verhaltensanalysen) 1. Situative Verhaltensanalyse - horizontale Verhaltensanalyse von Makro- zur Mikroebene S Situation PV1 PV2 K (Konsequenz) (Präsentierverhalten) (Vermeidungsverhalte n) Lernen Kognitiv: unanständiger Gedanke (was fühlen Verlässt HS Stagnation (Stockung, Stauung, Stillstand) im Studium sie dabei? Prüfungsstress (hängt mit alten Emotional:Schuld, Scham, Angst Kann sich nicht konzentrieren Prüfungssituation zusammen Zug Gesellschaft Schläft viel Leben Physiologisch: Anspannung Fährt Mittwoch heim Mutter freut sich/streit motorisch Sorgt sich, krank zu Belastung 12

13 sein Zwanksgedanken sinkt (lässt kurzfristig nach) Langfristige negative oder kurzfristige Folgen 2.Kontextuelle Verhaltensanalyse - vertikale Verhaltensanalyse, von der Mikro- zur Makroebene Analyse von Plänen und Regeln Analyse von Systembedingungen Analyse von health-believe-models 3. Analyse des bisherigen Umgangs mit dem Problemverhalten 4. Strukturdiagnostik sozialer Systeme Identifikation problemstabilisierender Systemregeln Identifikation systemstabilisierender Probleme und Verhaltensweisen z.b. Ehe bleibt bestehen wegen Alkoholismus Schwerpunktziele für Phase 3 S-PV1-PV2-K 1. Situative Verhaltensanalyse - horizontale Verhaltensanalyse ϖ Genaue Problembeschreibung: derzeitige Beschwerden, Ressourcen, Fähigkeiten ϖ Bedingungsanalyse: (die Stimuli analysieren) aufrechterhaltende Bedingungen und Konsequenzen, die eine therapeutische Intervention für den Patienten haben würde. ϖ Unter welchen Bedingungen hat sich das Problemverhalten ursprünglich entwickelt? 13

14 ϖ Lassen sich zum Zeitpunkt der Problemstellung noch relevante Bedingungen fassen? ϖ Ist es notwendig, überhaupt ursprüngliche Problembedingungen zu kennen? ϖ Welche sind heute noch vorhanden und funktional relevant? ϖ Gibt es Hinweise für "Lernen am Modell?" ϖ Ist das problematische Verhalten "V" möglicherweise der mißglückte Bewältigungsversuch für andere Probleme?' ϖ wie erklärt sich der Klient die Entstehung seiner Schwierigkeiten? ϖ Motivationsanalyse: Analyse der Motivation, wobei mögliche Anreize, Werthaltungen, Lebensziele und positive Interessensbereiche sowie negative Faktoren im Falle einer Änderung analysiert werden. ϖ Entwicklungsanalyse: entstehungsgeschichtliche Analyse der biologischen, sozialen und verhaltensmäßigen Änderungen einer Person, soweit sie für das momentane Problem von Belang sein könnten. ϖ Analyse der Selbstkontrolle: Analyse der Selbstkontrollfähigkeiten einer Person, wie beeinflussen sie die Gedanken und Handlungsweisen ϖ Analyse sozialer Bedingungen: Analyse, wie sie das momentane Problem des Patienten mitbeeinflussen bzw. auch der Ressourcen, die für die Therapie daraus erwachsen. ϖ Analyse der soziokulturellen und physischen Umgebung: Einschätzung der Kongruenz zwischen dem momentanen Milieu des Klienten, seinem Verhaltensrepertoire und den potentiellen Therapiezielen (Nonne die aus dem Kloster austritt) 14

15 2. KONTEXTUELLE VERHALTENSANALYSE - VERTIKALE VERHALTENSANALYSE VON DER MIKRO- ZUR MAKROEBENE Analyse von Plänen und Regeln Analyse von Systembedingungen Analyse von health-believe-modells ϖ Welche Vermutungen hat der Klient über die Ursachen seines Problems? ϖ Wie objektiv und realistisch sind diese Vermutungen? ϖ Welche Schlußfolgerungen zieht der Klient aus seinem Health-belief Modell? ϖ Selbstkontrollversuche? Änderungsversuche? Kontrollverlust? ϖ Aufgabe von Lösungsversuchen und Resignation? ϖ Delegation der Verantwortung an andere? ϖ Welche Chancen sieht der Therapeut, das momentane Health- Belief Modell konstruktiv zu nutzen oder zum Positiven zu verändern? Vertikale Verhaltensanalyse bspw. ich bin eine Frau die... Meist beginnen die Klienten mit dem Symptom. es geht von unten nach oben, über sokratischer Dialog... Warum? W-Fragen (Columbo Fragen) kommt man weiter zu den Emotionen (Glaubensfragen...) Jeder hat mehr als 4 Oberpläne, interessant ist auch wie sie zueinander stehen, kollidieren sie? Widersprüche herausarbeiten, dominiert ein Oberplan. Der Klient merkt, es gibt ein paar Pläne, die regieren das Leben. Nicht alle Oberpläne können aufgehen. 18 Schemata von Young (1999) Die Oberpläne müssen von irgendwoher ihre Nahrung bekommen. (Verhaltenstherapie, Erwin Parfy, Gerhard Lenz Fakultas Verlag, "Moderen Ansätze und Theorien) 15

16 Emotionen LUST / UNLUST Die Emotionen werden mit Kognitionen belegt. Kinder versuchen disfunktionale Kognitionen über die Emotionen zu legen. Diese sind tief und schwer änderbar. Es werden nur die Erlebnisse abgespeichert, die zu den Schemata passen, dadurch glaubt man es ist alles so. Schemata 1)Trennung und Ablehnung Ich werde verlassen - AB (Verlassen/Instabilität) Ich werde missbraucht und misshandelt - MA (Misstrauen/Missbrauch) Ich bekomme grundsätzlich zu wenig Wärme und zu wenig Verständnis - MA Ich bin fehlerhaft und ungewollt - ED, DS (Emot. Deprivation (Mangel, Verlust, Entzug) Unvollständigkeit, Scham) Ich gehöre nicht zu dieser Welt, ich gehöre zu keiner Gruppe - LS (Soz. Isolation, sich fremdartig fühlen) (dazu gibt es im Fragebogen kein item) 2) Beeinträchtigte Autonomie Ich schaffe es nicht allein, ich brauche immer die Hilfe anderer - DI (Abhängigkeit, Inkomp.) Alles kann jederzeit und sofort schiefgehen - Alles passiert immer nur mir - DI Ohne meine Mutter (oder Partner...) kann ich nicht leben, auch wenn mit das alles zu eng wird, aber ich wüßte auch nicht wohin - EW (Verwickelt mit anderen) Grundsätzlich bin ich in allen Lebensbereichen schlechter und leistungsinkompetenter als alle anderen - FA (Versagen, Scheitern) 3) Abgrenzungsprobleme Man kann tun und lassen was man will ohne Rücksicht auf andere Mann muß andere unter Kontrolle haben - SB, ET (Wünsche haben dürfen, Anspruch, Dominanz) (dazu gibt es keine Items) Hüte dich vor Frustration und setze nicht Energie ein - IS (mangelnde Selbstkontrolle) 16

17 4) Auf andere ausgerichtet sein Es bleibt mir nichts anderes übrig, als mich zu unterwerfen (v.a. Aggressions- und Wutunterdrückung) - SB, SS ( Wünsche haben dürfen, Unterwerfung, Selbstaufopferung) Opfere dich für andere auf (weil sonst mach du dich schuldig) - SS (Selbstaufopferung) Du brauchst Geld, Ansehen, Schönheit, Leistung, Status ( um anerkannt zu werden) - AS (Ständig Bestätigung suchen) 5) Übervorsichtigkeit/Hemmung Fehler sind schnell gemacht, vermeide dies tunlichst - NV (negativistisch) Alles kann schiefgehen, auseinanderfallen und zerbrechen - VH, NV (Vulnerabilität für Ereignisse, negativistisch) Unterdrücke deine wahren Gefühle (Wut, Zorn, Freude, du könntest sonst ausgelacht,abgelehnt etc. werden) - EI (übermäßige Kontrolle) Du mußt der Beste sein, perfekt sein, Regeln einhalten (lusttötend) - US (Unbeugsame Vorgaben) Alle haben ihr Bestes zu geben, hier darf man nicht nachsichtig sein - PU (strafend sein) Young et al. (1999) Schemata: unreifes Denken I. Trennung/Ablehnung 1. Verlassenwerden/Instabilität: Bezugspersonen sind unberechenbar, nicht immer verfügbar (bin auf mich allein gestellt) 2. Misstrauen/Missbrauch: andere verletzen mich absichtlich, ich bin immer der Blöde 3. Emotionale Deprivation: emotionale Unterstützung ist nie genug 4. Unvollständigkeit/Fehlerhaftigkeit, Scham: so wie ich bin werde ich sowieso nicht akzeptiert (bin außerirdisch) 5. Soziale Isolation/sich fremd(artig) fühlen: nirgends zugehörig 17

18 II. Beeinträchtigte Autonomie 6. Abhängigkeit/Inkompetenz: alltägliche Anforderungen bin ich nicht gewachsen und brauche immer andere um das Leben zu bewältigen. 7. Vulnerabilität in Bezug auf Ereignisse ( Wenn etwas Schreckliches passiert, dann passiert es mir!") Katastrophen können immer passieren, keine Kontrolle. 8. Verwickeltsein mit anderen/ undeveloped self": extreme Nähe einer oder mehrerer Bezugspersonen (Symbiose) 9. Versagen/Scheitern: ich bin schlechter als alle anderen Gleichaltrigen, ich bin dumm, untalentiert und nicht erfolgreich Abgrenzungsprobleme: Umgebung soll so tun wie ich will 10. Anspruch/Dominanz: mir gehört die Welt, schaut nicht auf die Bedürfnisse von den anderen Personen. 11. Mangelnde Selbstkontrolle/Selbstdisziplin: Verweigerung, Selbstkontrolle übernehmen, Frustration zu ertragen (Jugendliche) IV. Auf andere ausgerichtet sein ( other-directedness") 12. Unterwerfung: es ist besser wenn ich mich anpasse (Wut, Aggressionen werden vermieden) 13. Selbstaufopferung: andere Bedürfnisse befriedigen und selbst dabei auf der Strecke bleiben, Schuldgefühle vermeiden. 14. Ständige Anerkennung/Bestätigung suchend: Kosten - Nutzen - Relation und wichtig ist dabei was der andere glaubt (Narzismus) V. Übervorsichtigkeit/Hemmung 15. Vulnerabilität gegenüber Fehlern/Negativität: übertriebene Erwartungen in allen Bereichen sollen kontrollierbar sein (Melancholie, Pessimismus) 16. Übermäßige Kontrolle: eigentlich wegen sich selber 17. Unbeugsame Vorgaben ( unrelenting standards"): Perfektionismus: man muß immer und überall der Beste sein. z.b. bei Prüfungen muss ich immer eine 1 haben. 18. Strafend sein: wenn jemand Fehler macht, nie verzeihen können, das merke ich mir Um das Schema aufzuweichen muss man ständig daran rütteln und Aktivitäten setzten die andere Erfahrungen (positive) mit sich bringen. Panikatmung: 4 sec. ganz langsam inden Bauch einatmen, dann 4 sec. den Atem anhalten, 4 18

19 sec. (oder auch schnell ausatmen) ausatmen. Nicht öfter als 2-3 Mal, da man sich sonst zu sehr auf die Atmung konzentriert. 2. ANALYSE DES BISHERIGEN UMGANGS MIT DEM PROBLEMVERHALTEN: ϖ Welche Anstrengungen wurden bisher von wem unternommenem, um mit den Schwierigkeiten besser zurechtzukommen oder das Problem zu lösen? ϖ Welche Maßnahmen führten eventuell zu kurzfristigen Verbesserungen? ϖ Welche Maßnahmen hatten keinerlei Einfluß auf die Schwierigkeiten? ϖ Welche Maßnahmen führten sogar zu Verschlechterungen? ϖ Auf welche Maßnahmen hat sich der Klient bisher nicht eingelassen und warum? 3. STRUKTURDIAGNOSTIK SOZIALER SYSTEME: IDENTIFIKATION PROBLEMSTABILISIERENDERN SYSTEMREGELN IDENTIFIKATION SYSTEMSTABILISIERENDER PROBLEME UND VERHALTENSWEISEN ϖ Was nützt das Problem den Mitgliedern? ϖ Hat das Problem einen stabilisierenden Stellenwert für die Familie? ϖ Würde, das System ohne Problemträger funktionieren? IDENTIFIKATION VON REGELKONFLIKTEN DURCH ZUGEHÖRIGKEIT ZU MEHREREN SYSTEMEN 5.ZUSAMMENFASSEN VORLÄUFIGER HYPOTHESEN ZU EINEM FUNKTIONALEN BEDINGUNGSMODELL SCHWERPUNKTZIELE FÜR PHASE 4 1.OPERATIONALISIERUNG /KONKRETISIEREN BISLANG VAGER ZIELPERSPEKTIVEN 2.ÜBERPRÜFEN DES REALITÄTSGEHALTS DER ZIELPERSPEKTIVEN (Alles was unmöglich ist,streichen.) 19

20 3.BEURTEILEN DER KLIENTENKAPAZITÄTEN ZUM ERREICHEN POTENTIELLER ZIELE (genau schauen, wie weit der Klient ist, was kann er?).einschätzung positiver Voraussetzungen für die Zielerreichung.Einschätzung der verhaltensmäßigen Voraussetzungen 4.POSITIVE RESSOURCEN ODER HEMMENDE FAKTOREN IM SOZIALEN UND MATERIELLEN NATÜRLICHEN UMFELD 5.NORMATIVE ÜBERLEGUNGEN/ETHISCH-MORALISCHE ASPEKTE. (kann ich und der Klient ethisch diese Ziele ertragen) ϖ.geben die Ziele des Klienten bereits Hinweise darauf, in welche Richtung der Interventionsplan erfolgen muß? ϖ.stehen die ersten Überlegungen in Richtung Methodenauswahl mit den Zielen des Klienten im Einklang? ϖ Sind Vorbereitungen weiterer evaluativer Schritte nötig? ϖ.sind über die Therapie hinaus einige bedeutsame Lebensziele deutlich geworden, die spätestens in der letzten Phase wieder relevant werden? Schwerpunktziele für Phase 5 1. Planung spezieller Methoden Nutzung therapeutischen Wissens Verarbeitung vorliegender Klienteninformation. Detaillierte Analyse der potenziellen Maßnahmen (Wissen, Können, Motivation, Rahmenbedingungen, sonstige Hilfsmittel) 2. Entscheidung über spezielle Interventionen 3. Durchführung der Maßnahmen Einige Standardtechniken: 1. Behaviorale Techniken: übende Techniken, das Verhalten wird geübt. ϖ Alle Angstbewältigungsverfahren (systematische Desensibilisierung, in- vivo-exposition) 20

21 ϖ Verstärkerlisten: Tätigkeiten die für einen Menschen gut sein können. Vor allem bei depressiven Symptomen kleinste Annehmlichkeiten, die was Positives bringen. (aus dem 300 angeführten soll man auswählen und tägl. eines machen) Tagespläne: bei Depressiven die Aktivitäten erhöhen um die Stimmung aufhellen. ϖ Selbstsicherheitstraining: bei sozialen Kompetenzproblemen durch ein Lokal gehen und alle ganz bewusst ansehen. Besonders auch bei depressiven Menschen ganz wichtig. ϖ Entspannungstechniken 3. Kognitive Techniken: durchdenken ϖ Kognitionsprotokolle ϖ Sokratischer Dialog (Warum?) ϖ Realitätsüberprüfung: z. B. stimmt das was der Patient denkt? (z.b. kennt keine Politiker) ϖ Humorisierung Behavioral SOZIALES KOMPETENZTRAINING ϖ ÜBEN VON BLICKKONTAKT KÖRPERHALTUNG GESTIK MIMIK LAUTSTÄRKE STIMMODULATION ϖ LOB, KRITIK, FORDERUNGEN ANNEHMEN KÖNNEN ϖ UNBERRECHTIGTES LOB ABLEHNEN ϖ KÖNNEN; LOB AUSSPRECHEN KÖNNEN ϖ SICH FEHLER ERLAUBEN KÖNNEN UND SICH KRITIK AUSSETZEN GETRAUEN ϖ KONTAKTE HERSTELLEN, AUFRECHTERHALTEN UND BEENDEN KÖNNEN ϖ EIGENE INTERESSEN, GEFÜHLE UND BEDÜRFNISSE OFFEN AUSDRÜCKEN KÖNNEN 21

22 ϖ INTERESSEN ANDERER WAHRNEHMEN UND AUFGREIFEN KÖNNEN ϖ ROLLENÜBERNAHMEFÄHIGKEIT ϖ ROLLSNDISTANZ (eigene Rolle hinterfragen) 5 Spalten Technik nach Beck: 1. Spalte: Datum und Situationsbeschreibung 2. Spalte: Gefühle (1-10) 3. Spalte autom. Gedanken die den Gefühlen vorausgegangen sind 4. Spalte: korrigierte Alternativgedanken (Was würden Sie jemand anderen sagen, der darunter leidet? 5. Spalte: Gefühle bezüglich neuer Gedanken Realitätsüberprüfung: P: da denke ich, du bist ganz schön blöd für dein Alter. Und dann weiß ich, daß ich nicht intelligent bin. Th: Woher wissen Sie das? P: Ich weiß, daß ich nicht intelligent bin, ich habe nicht die Allgemeinbildung. Th: Wie konnten Sie das überprüfen? P: Das ist so, wenn ich mich mit Leuten unterhalte. Da möchte ich mich am liebsten verkriechen, weil die über etwas reden, von dem ich kein Ahnung habe. Deswegen gehe ich im Betrieb schon immer auf die Toilette. Th: Was sind denn das für Themen? P: Zum Beispiel Politik. Da fallen immer Namen, die habe ich zwar schon mal gehört, aber aus welchem Land die kommen oder in welcher Partei die sind, das weiß ich nicht. Th: Wenn ich Ihnen hier jetzt aus der Tageszeitung alle Politiker-Namen vorlese, wieviel Prozent schätzen Sie, kennen Sie davon? P: Nicht mehr als 10%. Th: Lassen Sie uns das Experiment machen.(liest vor) So, das waren 23 Namen von Politikern.20 davon kannten Sie. Sie wußten das Bundesland,wo sie herkommen oder kannten die Partei, oder wußten, was sie machen. Das sind knapp 90%. Vorher sagten Sie, daß Sie nur 10% kennen werden und daß dies ein Zeichen dafür ist, daß Sie nicht intelligent sind. Halten Sie 22

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