Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen

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1 Übersicht Review Neuropsychiatrie, Band 22, Nr. 2/2008, S Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen Hans-Peter Kapfhammer Klinik für Psychiatrie, Medizinische Universität Graz Schlüsselwörter: Angststörungen Pharmakotherapie Psychotherapie Kombinationsbehandlung Key words: anxiety disorders pharmacotherapy psychotherapy combined treatment Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen Angststörungen stellen in der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung durch ihre hohe Prävalenz, den häufig rezividierenden und oft chronischen Verlauf mit ausgeprägter psychiatrischer Komorbidität und psychosozialer Behinderung eine besondere Herausforderung dar. Sowohl in psychopharmakologischer als auch in psychotherapeutischer Hinsicht können mittlerweile differenzierte Behandlungsrichtlinien dargestellt werden. Häufig werden biologische und psychologische Therapiemaßnahmen in der Versorgungspraxis mit einander kombiniert, auch wenn hierfür die Evidenzbasierung noch nicht ausreicht. Psychotherapy and pharmacotherapy of anxiety disorders Anxiety disorders are highly prevalent in the general population, their 2008 Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle ISSN course of illness is often chronic with many relapses, and is associated with a pronounced psychiatric comorbidity and psychosocial disability. Therefore, anxiety disorders are a major challenge to any mental health delivery system. From a perspective of treatment both differential psychopharmacological and psychotherapeutic interventions can be outlined which are well based in empirical terms. In psychiatric care biological and psychological approaches are often combined although the empirical basement of combined treatments still requires further validation. Einleitung Angststörungen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung. Die Lebenszeitprävalenz liegt insgesamt bei 15 20%. Die moderne Diagnostik unterscheidet mehrere Untergruppen: Panikstörung mit und ohne Agoraphobie, generalisierte Angststörung, soziale Phobie und spezifische Phobien. Ursache und Entstehung sind multifaktoriell bedingt. Verschiedene psychologische, psychodynamische, soziale und neurobiologische Einflüsse müssen eigenständig bewertet, aber in ihren Interaktionen differenziell gewichtet werden. Angststörungen neigen zu einem häufig rezidivierenden, oft chronischen Krankheitsverlauf und gehen mit einer hohen psychiatrischen Komorbidität und bedeutsamen psychosozialen Behinderung einher. Es existiert mittlerweile eine Reihe von störungsorientierten Ansätzen der Pharmako- und Psychotherapie mit hohem Evidenzlevel. Zwischen biologischen und psychologischen Verfahren besteht heute in der Versorgungspraxis kein Widerspruch mehr. Häufig ist eine Kombinationsbehandlung angezeigt, auch wenn die empirische Datenbasis hierfür noch recht schmal ist [103]. Pharmakotherapie Die störungsorientierte Pharmakotherapie der Angststörungen hat sich in den letzten Jahren enorm ausgeweitet. Die empirischen Studien sind zahlreich, sie beziehen sich mehrheitlich auf akute Behandlungsstadien. Sie lassen aber mittlerweile auch für die Langzeitperspektive wichtige Aussagen zu. Ein Forschungsdefizit besteht hinsichtlich therapieresistenter Behandlungsverläufe. Panikstörung und Agoraphobie Mehrere Metaanalysen zur Wirksamkeit pharmakologischer Interventionen bei der Panikstörung belegen, dass SSRI in der Akut- und Langzeitperspektive klare Vorteile besitzen [Evidenz-Level A; 10, 12, 33, 54, 175, 234]. Auf der bisherigen empirischen Datenbasis kann keinem Einzelpräparat aus der SSRI-Klasse ein Vorzug hinsichtlich der klinischen Effizienz eingeräumt werden [18, 216]. Auch der SSNRI Venlafaxin zeigt in der Akutbehandlung gegenüber Placebo und im Vergleich mit Paroxetin in randomisierten und doppel-blindkontrollierten Studien vergleichbar

2 Kapfhammer 52 gute Effekte und scheint sich auch in der Langzeitperspektive zu bewähren [34, 66, 180]. Für das gleichfalls dual wirksame Milnacipran gibt es nur ermutigende Daten aus einer offenen Studie [26]. Clomipramin und Imipramin ebenso wie MAO-Hemmer (Phenelzin, Tranylcypromin) besitzen ebenfalls eine gute antipanische Wirkung, ihre bedeutsamen Nebenwirkungen benachteiligen sie allerdings gegenüber SSRI und SSNRI [111, 178]. Hochpotenz-Benzodiazepine (z.b. Alprazolam, Clonazepam) haben einen anerkannten Stellenwert [169, 226]. Die drei Substanzklassen SSRI/SSN RI, TZA/MAO-Hemmer und Hochpotenz-Benzodiazepine erreichen etwa bei % der Panikpatienten eine Therapie-Response (Reduktion der Anzahl der Panikanfälle bzw. der globalen Angstsymptomatik um mindestens 50%) [154]. Die Benzodiazepine wirken schneller, besitzen ein günstiges Nebenwirkungsprofil, mögliche Probleme der Langzeitapplikation müssen aber beachtet werden, auch haben sie bei einer zusätzlich zur Panikstörung häufig vorliegenden depressiven Symptomatik im Vergleich zu SSRI/SSNRI und TZA/MAO-Hemmer Nachteile [234]. In einer pragmatischen Perspektive kann empfohlen werden: 1. Wahl: SSRI ± initial Benzodiazepine (z.b. Escitalopram 5 20 mg/die, Paroxetin (10 mg/die, allmähliche Höherdosierung auf 50 mg/die) 2. Wahl: Clomipramin (150 mg/ die), Imipramin (150 mg/die), Phenelzin (30 60 mg/die), Alprazolam (3 6 mg/die) 3. Wahl: Clonazepam (0.5 3 mg/ die), Lorazepam (2 6 mg/die) Gabapentin ( mg/die) SSRI weisen gegenüber Benzodiazepinen einen verzögerten Wirkeintritt von einigen Wochen auf. Panikpatienten sind in der Anfangsphase oft überempfindlich gegenüber den SSRI-Nebenwirkungen. Sie tolerieren Symptome von Herzklopfen, Schwitzen, Zittern, ängstliche Unruhe, die initial sogar verstärkt sein können, nur schlecht. Im Hinblick auf Therapiemotivation und Compliance empfiehlt sich deshalb anfangs häufig eine Kombination von SSRI und Benzodiazepin. Goddard et al. [75] zeigten in einer 12-wöchigen Studie, in der offen mit Sertralin behandelte Patienten in einer doppel-blinden, Placebo-kontrollierten 4-wöchigen Behandlungsphase zunächst entweder Clonazepam oder Placebo erhielten, dann in einer Phase über 3 4 Wochen schrittweise von Clonazepam vs. Placebo reduziert und dann ganz abgesetzt wurden und über vier weitere Wochen mit Sertralin alleine behandelt wurden, eine Überlegenheit dieser SSRI-Benzodiazepin- Kombinationsstrategie vor allem im Hinblick auf eine niedrigere Dropout Rate auf. In einer mittelfristigen Perspektive von 3 Monaten scheint der Outcome einer SSRI-Monotherapie gegenüber einer Kombinationsstrategie allerdings nicht ungünstiger zu sein [182]. Dies zeichnet sich auch in einer naturalistischen Langzeitbeobachtung ab [211]. Eine initiale Benzodiazepinkomedikation bei einer Panikstörung zielt neben einer besseren Verträglichkeit der SSRI-Therapie auch auf eine wirksame Kontrolle der Panikanfälle, bis die serotonerge Medikation ihre Effekte entfalten kann. Patienten variieren beträchtlich hinsichtlich ihres therapeutischen Ansprechens und ihrer Verträglichkeit der Medikation. Deshalb ist ein experimentierendes Höherdosieren des Benzodiazepins und des gewählten SSRI bis zum Erreichen eines maximalen Effekts bei minimalen Nebenwirkungen nicht zu umgehen. Dosissteigerungen können alle drei bis vier Tage vorgenommen werden. Therapeutisches Ziel einer solchen Kombinationsbehandlung muss sein, neben einer Kontrolle der Panikanfälle, einer Reduktion der antizipatorischen Angst und des phobischen Vermeidungsverhaltens auch ein allgemeines Wohlbefinden und die soziale Adaptation im Auge zu behalten. Patienten ohne eine ausreichende Dosierung sowohl des Antidepressivums als auch speziell des Benzodiazepins erreichen keine Symptomremission, tragen aber trotzdem ein beträchtliches Risiko von Absetzeffekten. Sie zeichnen sich durch ein anhaltendes ängstliches Unwohlgefühl aus. Eine Kontrolle der Angstsymptome durch diese Kombinationsstrategie wird für zahlreiche Patienten zwischen 4 bis 8 Wochen erzielt, so dass dann eine sukzessive Reduktion des Benzodiazepins unter Beibehaltung des SSRI gewagt werden kann. Für Patienten mit einer Teil-Response oder Nicht-Response auf eine antidepressive Therapie kann auch eine langfristige Zusatzmedikation von Benzodiazepinen hinsichtlich möglicher Vorteile und Nachteile kritisch erwogen werden. Eine Langzeitmedikation mit einem SSRI muss im Hinblick auf die hohe Chronizität und den in seiner symptomatischen Intensität fluktuierenden Verlauf einer Panikstörung bezogen werden. Derzeit verfügbare Langzeitdaten erlauben noch keine zuverlässige Beurteilung, wie lange im Einzelfall eine SSRI-Medikation wirklich verordnet werden sollte. Da unter natürlichen Behandlungsbedingungen viele Patienten mit Panikstörung trotz über mehrere Jahre beibehaltener SSRI-Medikation nicht vollständig symptomfrei sind, scheint eher die erreichte Remissionsqualität die entscheidende Determinante als die Gesamtdauer der Behandlung dafür zu sein, in welchem Ausmaß nach einem allmählichen Absetzen von den SSRI wieder mit einem Rezidiv zu rechnen ist [184]. Klinisch gilt es ferner zu beachten, dass ein Absetzen von SSRI, vor allem bei zu schnellen Reduktionsschritten ein SSRI-Entzugssyndrom verursachen kann, das

3 Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen 53 speziell unter Paroxetin hartnäckig persistieren kann [24, 115]. Längere Krankheitsdauer, stärkere Intensität der Paniksymptome, ausgeprägteres phobisches Vermeidungsverhalten, Komorbidität mit depressiven und anderen Angststörungen, speziell mit Generalisierter Angststörung sowie mit Persönlichkeitsstörungen reduzieren die Wahrscheinlichkeit, auf eine antipanische Medikation positiv anzusprechen, signifikant [57, 139, 213]. Bei mangelnder Therapie-Response oder Therapieresistenz gegenüber den üblicherweise favorisierten Substanzklassen ist ein Versuch mit Mirtazapin, Reboxetin, Bupropion, Valproat, Gabapentin, oder Inositol möglich. Zu diesen Präparaten liegen allerdings erst vorläufige positive Hinweise vor. Propranolol oder Buspiron haben sich bei der Panikstörung dem Placebo als nicht überlegen erwiesen. Kombinationen oder Augmentationen, speziell SSRI/ SSNRI mit Benzodiazepinen oder atypischen Neuroleptika werden diskutiert [16, 68, 99, 162, 210, 238]. Generalisierte Angststörung Die empirische Literatur zur Wirksamkeit pharmakologischer Interventionen bei der Generalisierten Angststörung führt zu einer recht ähnlichen Einstufung der verfügbaren Substanzgruppen wie bei der Panikstörung. Die Effizienz von serotonerg wirksamen Päparaten wie SSNRI [Venlafaxin 4, 73, 108, 120, 166; Duloxetin 84] und SSRI [Paroxetin 183, 192; Sertralin 3, 35; Escitalopram 13, 53] wurde in randomisierten, doppel-blined und Placebokontrollierten Studien nachgewiesen (Evidenz Level A). Das insgesamt günstigere Nebenwirkungsprofil gibt ihnen im Vergleich zu Trizyklika (Imipramin) den Vorzug, die sich aber ebenfalls als gut wirksam erwiesen haben [14, 204, 206]. Angesichts einer häufig assoziierten depressiven Symptomatik, speziell auch in der Präsentationsform von hartnäckigen somatoformen Beschwerden kommt den SSRI und vor allem den SSNRI noch eine zusätzliche Bedeutung zu [113, 191]. Generalisierte Angstsyndrome stellten traditionellerweise einen Hauptindikationsbereich für den Einsatz von Benzodiazepinen dar (Evidenz-Level A). Zahlreiche kontrollierte Studien belegen die statistische Überlegenheit von Benzodiazepinen gegenüber Barbituraten, Meprobamat und Placebo in der anxiolytischen Wirksamkeit [61]. Die gute und zuverlässige Effizienz von Benzodiazepinen wird nochmals in einer Metaanalyse bestätigt [156]. Rickels [193] kommentiert allerdings, dass nur ca. 65 bis 75% der Patienten unter Benzodiazepinen eine mäßige bis gute Besserung erfahren. Patienten mit stark ausgeprägten kognitiven und somatischen Angstsymptomen, jedoch mit nur geringer depressiver Verstimmung und wenigen interpersonalen Problemen sprechen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit positiv auf die Gabe eines Benzodiazepins an. In einer randomisierten Vergleichsstudie von Imipramin, Paroxetin und Chlordesmethyldiazepam bei nicht-depressiven Patienten mit einer generalisierten Angststörung zeigte sich das Benzodiazepin nach zwei Wochen überlegen, erwies sich aber nach acht Wochen insgesamt als weniger wirksam als die beiden Antidepressiva (195). In einer allgemeinen klinischen Bewertung wird heute in der Indikationsstellung der Generalisierten Angststörung den selektiven Serotoninwiederaufnahmern (Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin) und dem SSNRI Venlafaxin (speziell auch in der Retardform XR) der Status von Mitteln der 1. Wahl vor den Benzodiazepinen eingeräumt [169]. SSRI und SSNRI reduzieren vor allem die psychischen Symptome einer generalisierten Angststörung wirksamer als Benzodiazepine. Sie besitzen klare Vorteile bei einer häufig komorbiden Major Depression sowie bei gleichzeitig vorliegendem Alkohol- und Drogenmissbrauch [15, 56]. Trotzdem werden diese Antidepressiva sehr häufig auch weiterhin mit Benzodiazepinen kombiniert. In einer Meta-Analyse über 9 Studien zeigte sich bei Patienten mit kombinierten Angst- und depressiven Symptomen ein solches Vorgehen als signifikant überlegen [72]. Dem zwischenzeitlich favorisierten Buspiron, einem 5-HT 1A -Agonisten kommt nach wie vor eine Bedeutung als Mittel der 2. Wahl zu [Evidenz- Level A; 42]. Durch sein fehlendes Abhängigkeitspotential versprach es bei Markteinführung eine interessante Alternative zu den Benzodiazepinen. Buspiron scheint aber gerade von Patienten mit längerfristiger Benzodiazepineinnahme nicht ausreichend angenommen zu werden. Es zeigt eine Wirklatenz von Tagen. Nicht selten wird eine gewisse Unruhe und erhöhte Nervosität initial beobachtet, die sich aber allmählich gibt. In Wochenschritten sollte um je 5 mg höher dosiert, eine Dosierung um 30 mg/die angestrebt, zuweilen auch die Höchstdosis von 60 mg/ die eingesetzt werden. Eine klinisch wirksame Dosierung sollte nicht vor 6 Monaten reduziert werden. Bei Wiederaufflammen von Angstsymptomen muss eine Langzeitmedikation erwogen werden. Bei leichteren Fällen kann unter diesen Indikationsvoraussetzungen auch der Einsatz von Opipramol [157] oder Hydroxyzin [129] versucht werden. Pregabalin könnte künftig ebenfalls eine interessante Option darstellen [17], das sich gegenüber Placebo als überlegen und sowohl Venlafaxin als auch Alprazolam als ebenbürtig erwiesen hat [158, 179, 190]. In einer pragmatischen Perspektive kann empfohlen werden: 1. Wahl: Venlafaxin XR ( mg/die, SSRI (z.b. Escitalopram: 10 mg/die) 2. Wahl: Imipramin (150 mg/die), Buspiron (15 30 mg/die) 3. Wahl: Benzodiazepine (z.b. Diazepam: 5 30 mg/die), Opi

4 Kapfhammer 54 pramol ( mg/die), Pregabalin ( mg/die) Auf eine initial mögliche Intensivierung der Angstsymptomatik unter SSRI und SSNRI ist zu achten, eventuell kurzfristig mit Benzodiazepinen zu koupieren. Bei guter Response sollte wiederum die Medikation in der therapeutisch wirksamen Dosierung für mindestens ein halbes Jahr aufrechterhalten werden. Die hohe Chronizität und klinische Komplexität der Generalisierten Angststörung macht es wahrscheinlich, dass selbst bei guter Stabilisierung und dann vorsichtigen Reduktionsschritten häufig wieder Angstsymptome auftreten. Überlegungen zu einer Langzeitbehandlung sind dann anzustellen [191]. Bei sehr stark ausgeprägter, umfassend behindernder Ängstlichkeit sowie einem Versagen zuvor erprobter pharmakologischer Optionen ist auch ein längerfristiger Einsatz von Benzodiazepinen zu rechtfertigen [104]. Eine Indikation hierfür muss auf dem sorgfältigen Vergleich des subjektiven Wohlbefindens, der beruflichen Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität eines Patienten unter und ohne zusätzliche Benzodiazepine beruhen. Eine regelmäßige ärztliche Überwachung des Therapieprozesses ist unabdingbar. Eine möglichst vollständige Kontrolle der generalisierten Angst muss angestrebt werden. Eine wirksame Dosierung ist ebenfalls nicht vor 6 Monaten zu reduzieren. Bei einer partiellen oder aber Non- Response ist zunächst eine Überprüfung der Diagnose angeraten. Vor allem der hohe symptomatologische Überlappungsbereich zwischen Generalisierter Angststörung und Major Depression ist zu beachten und erfordert eine Kombination mit antidepressiv wirksamen Substanzen. Eine detaillierte Aufklärung über die möglichen Risiken einer Langzeitmedikation mit Benzodiazepinen ist in jedem Fall durchzuführen [2]. Hohe Chronizität und Komplexität der Generalisierten Angststörung bewirken, dass monotherapeutische Ansätze häufig nur zu mäßigen Ergebnissen führen und vielfältige pharmakologische Kombinationen und Augmentationsschritte nahe legen. Atypischen Neuroleptika kommt künftig unter dieser Indikationsstellung möglicherweise eine stärkere Bedeutung zu [28, 145, 165]. Trotz eines gewissen Erfahrungswissens existieren empirisch überprüfte Pfade für eine Behandlungsrationale bei mangelnder Therapieresponse oder Therapieresistenz aber noch nicht [93, 204, 206]. Soziale Phobie Auch die pharmakologische Behandlung der sozialen Phobie stützt sich im Wesentlichen auf die SSRI [Paroxetin 6, 11, 122, 126, 217, 218, 219; Sertralin 107, 121, 233; Fluvoxamin 9, 220, 237; Escitalopram 105, 221] und SSNRI [Venlafaxin 5, 124, 189, 222]. Sowohl für SSRI als auch für Venlafaxin besteht ein Wirknachweis auf Evidenz Level A [87]. In etwa zwei Drittel der Patienten kann unter dieser Medikation mit einer Therapie-Response (Reduktion der sozialen Angst um 50%) gerechnet werden. Für den 5- HT 1A -Agonisten NaSSA Mirtazapin liegt mittlerweile ebenfalls eine randomisierte, doppel-blinde und Placebo-kontrollierte Studie mit positiven Resultaten vor [161]. Die Daten mittels Trizyklika waren nicht überzeugend [212]. Das pharmakologische Wirkprinzip der MAO-Hemmer stellte sich in vier placebo-kontrollierten Studien für den nicht-selektiven und irreversiblen MAO-Inhibitor Phenelzin als sehr aussichtsreich dar [74, 88, 125, 240]. Der zunächst in offenen Studien viel versprechende selektive MAO-A-Hemmer Moclobemid zeigte in kontrollierten Studien allerdings nur bescheidene Effekte gegenüber Placebo [106, 168, 205]. Günstiger schnitt der andere RIMA Brofaromin in Placebo-kontrollierten Studien ab [60, 130, 236]. Wegen der vereinzelt schwerwiegenden Nebenwirkungen speziell bei den irreversiblen Substanzen werden MAO-Hemmer heute als Präparate der 2. Wahl angesehen [163]. Die Gabe von Benzodiazepinen kann gerechtfertigt sein. Drei Placebokontrollierte Studien bewiesen einen diskret überlegenen Einsatz unter dieser Indikationsstellung [Alprazolam - 74; Clonazepam - 55; Bromazepam - 239]. Kontrollierte Studien mit Gabapentin [176] und Pregabalin [177] machen einen Versuch mit einem dieser Stimmungsstabilisatoren lohnenswert. Für Betablocker (z.b. Atenolol) gibt es nur einige positive Wirkhinweise bei Patienten mit umschriebenen leistungs- oder aufführungsbezogenen sozialen Ängsten, nicht aber bei der generalisierten sozialen Phobie [125]. In einer pragmatischen Perspektive kann empfohlen werden: 1. Wahl: SSRI (z.b. Paroxetin: mg/die), Venlafaxin XR ( mg/die) 2. Wahl: Phenelzin (30 60 mg/ die) 3. Wahl: Clonazepam (0.5 3 mg/die), Gabapentin ( mg/die), Pregabalin ( mg), Moclobemid (600 mg/die), Olanzapin (2.5 5 mg/die) Auch wenn sich die Palette der bisher erprobten Substanzen bei der sozialen Phobie in den letzten Jahren ausgeweitet hat und sich eine gewisse Hierarchie ihrer Effektstärken abzeichnet [23, 25, 123, 163], kann nicht übersehen werden, dass eine bedeutsame Subgruppe von Patienten nicht zufrieden stellend anspricht. Diese Rate liegt beispielsweise für die SSRI bei ca. 50 %. Ungünstige

5 Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen 55 Prädiktoren sind vermutlich in ganz analoger Weise wie bei der Panikstörung zu charakterisieren [57, 232]. In einer Orientierung an den Erfahrungen bei der Panikstörung scheint eine Kombination von SSRI (Paroxetin) und Benzodiazepin (Clonazepam) bei Patienten mit einer generalisierten sozialen Phobie aber zu keiner rascheren Symptomkontrolle zu führen [208]. Bei mangelnder Therapie-Response oder Therapie-Resistenz bestehen einige weitere, wenngleich nicht unter kontrollierten Bedingungen validierte pharmakologische Optionen. Eine Umstellung von SSRI auf Venlafaxin oder einen irreversiblen MAO-Hemmer kann weiterführen [1, 8], eine Augmentation mit Buspiron [233], Tiagabin [109] oder Pindolol [223] Erfolg versprechend sein. Spezifische Phobien Es besteht zurzeit noch die klinische Überzeugung, dass unkomplizierte spezifische Phobien durch psychotherapeutische Verfahren zu behandeln und primär keine psychopharmakologische Interventionen indiziert seien [49, 81]. Psychotherapie Panikstörung und Agoraphobie In keinem klinischen Feld ist der Pharmakotherapie eine stärkere Konkurrenz durch die Psychotherapie erwachsen als in der kognitiven Verhaltenstherapie von Panik- und agoraphobischen Störungen [76]. Die meisten Ansätze beinhalten sowohl kognitive als auch behaviorale Elemente. Kognitive Techniken scheinen bei Patienten mit Panikattacken ohne ausgeprägtes agoraphobisches Vermeidungsverhalten überlegen zu sein, eine Exposition ist aber bei deutlicher oder schwerer agoraphobischer Vermeidung das entscheidende Therapieelement [235]. Neben der Herstellung einer offenen, toleranten und verständnisvollen therapeutischen Beziehung beinhaltet ein kognitiv-behavioraler Ansatz zumindest 5 grundlegende Therapiekomponenten [19]: Aufklärende Informationen über die Natur einer Panikstörung, speziell des bei einer Attacke typischen Circulus vitiosus: Patienten lernen anfangs verstehen, dass Paniksymptome harmlos sind, aus physiologischen Veränderungen des natürlichen Furchtsystems resultieren, das zwar phylogenetisch auf eine Flucht vor Gefahren zielt, aber auch durch heftige Emotionen, stressbeladene Situationen sowie durch eine Reihe unspezifischer körperlicher Stimuli wie z.b. übermäßigen Alkohol- oder Koffeinkonsum aktiviert werden kann. Sie werden angehalten, ein objektives Bewusstsein sich selbst gegenüber zu entwickeln, ein Selbst-Monitoring hinsichtlich Auslöser, Symptome und situativem Kontext eines Panikanfalls zu zeigen. Sie werden dafür sensibilisiert, was sie körperlich spüren, was sie dabei denken und wie sie sich verhalten. Erwerb von Fertigkeiten zur Symptombewältigung wie Entspannungsübungen und Zwerchfellatmung: Günstig sind hier Techniken wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, die durch ein kurzes An- und Entspannen einzelner Muskelpartien unterschiedliche Spannungszustände wahrzunehmen helfen und allmählich situationsübergreifend eine wirksame Erregungsmodulation vermitteln. Von isolierten Übungen des autogenen Trainings ist bei dieser Indikation abzuraten, da sie die ohnehin übersensibilisierte viszerale Wahrnehmung noch stärker unkontrollierbar eskalieren lassen. Etwa 2 Drittel der Panikpatienten berichten über Paniksymptome bei Hyperventilation. Eine Schulung des Atemrhythmus mit dem Ziel, die Frequenz der Atemexkursionen zu reduzieren, kann bei einer sich anbahnenden Panikattacke ein wertvolles Gegenregulativ sein, das zu wichtigen Gefühlen der Selbstkontrolle und -effizienz beiträgt. Eine kognitive Restrukturierung betrifft in der innerseelischen Bewertung des Panikerlebnisses v. a. eine Modifikation des dysfunktionalen Denkstils: Panikpatienten neigen dazu, ihre Angstanfälle als unausweichliche, nicht kontrollierbare Katastrophen ihrer körperlichen Integrität zu beurteilen und automatisch mit schwerwiegenden Erkrankungen wie Herzinfarkt, Gehirntumor usw. zu assoziieren. In der Therapie werden sie systematisch herausgefordert, eben diese Bewertungen zu hinterfragen, empirisch-pragmatisch auf ihren Wahrheitsgehalt hin zu überprüfen, nach Alternativerklärungen zu suchen und verfügbare Hilfestellungen in Anspruch zu nehmen. Entscheidend bei dieser am Sokratischen Dialog orientierten Gesprächsführung ist die Vermittlung der Erkenntnis, dass Überzeugungen nicht notwendigerweise deswegen wahr sein müssen, weil sie mit einer hohen persönlichen Plausibilität gedacht werden, dass feste Grundannahmen über die Bedeutung von Ereignissen nicht notwendigerweise durch objektive Fakten gestützt sein müssen. Eine interozeptive Exposition zielt auf die Löschung der Furcht vor Angstsymptomen in einem schrittweise Sich-Aussetzen eben diesen besonderen körperlichen Sensationen gegenüber: Ein forciertes Atmen oder ein schnelles Sich-Drehen um die eigene Körperachse rufen in der Regel eine Reihe von Paniksensationen hervor, denen ein kontrolliertes Zwerchfellatmen und begleitende

6 Kapfhammer 56 kognitive Strategien erfolgreich entgegenwirken können. Eine wiederholte Expositionserfahrung führt zur Erkenntnis, dass diese Symptome ungefährlich sind, dass es möglich ist, sich ihnen auch ohne Angstreaktion aussetzen zu können. Eine in-vivo-exposition strebt eine Reduktion des agoraphobischen Vermeidungsverhaltens an: Erstes therapeutisches Ziel bei der Agoraphobie ist es, einem Patienten zu vermitteln, dass die Vermeidung einer Angst auslösenden Situation zwar eine gewisse Kontrolle des Angsterlebens erlaubt, aber gerade durch die inhärente Erregungsreduktion das Angstverhalten negativ verstärkt und zudem der soziale Spielraum mit seinen positiven Verstärkerquellen sukzessiv eingeengt wird. Deshalb ist die Methode der Wahl, den Patienten zu motivieren, sich eben mit diesen angsterfüllten Situationen wieder zu konfrontieren und die erlebte Angst zu meistern. Je nach angestrebter Intensität der Angstreizexposition werden mehrere Verfahren unterschieden: Bei der Reizüberflutung, dem flooding, wird der Patient unmittelbar der Situation mit maximaler Angstauslösung ausgesetzt. Er wird angehalten, bei aufsteigender Angst oder Panik den Ort nicht zu verlassen, das Erregungsniveau zu tolerieren, bis eine physiologisch bedingte Habituation eintritt und es schließlich regelhaft zu einem Versiegen der Angstreaktionen kommt. Eine vertrauensvolle Beziehung zum Therapeuten, eine sorgfältige psychoedukative Vorbereitung auf die wahrscheinlichen Abläufe in der Angst auslösenden Situation sowie eine begleitende kognitive Umstrukturierung in der Beobachtung, die Angst tatsächlich kontrollieren zu können, ohne dass die zuvor befürchteten katastrophalen Konsequenzen eintreten, sind Hauptelemente dieser Therapiemethode. In Abwandlung dieses Angstmanagementtrainings ist auch eine abgestufte Exposition möglich. In einer Hierarchie aufeinander bezogener Angst auslösender Situationselemente nähert sich ein Patient schrittweise dem maximalen Angststimulus an. Hierbei setzt er sich erst dann der nächst höheren Angststufe aus, wenn er sich in der vorher aufgesuchten Szene völlig angstfrei und sicher fühlt. Empirische Ergebnisse der kognitivbehavioralen Therapie Strukturiert durchgeführte kognitivbehaviorale Therapien bei Panikstörungen mit durchschnittlich ca. 15 Sitzungen führen zu einer hohen Erfolgsquote, die bei über 70% liegt [19, 21, 47; Metaanalyse: 79]. Diese Therapiegewinne lassen sich auch noch in einer Kontrolluntersuchung nach 2 Jahren in ca. 80% nachweisen [48]. Ganz ähnliche Resultate liegen für 1-Jahres-Follow-up-Studien vor [21, 133]. Dieser Therapieansatz ist auch Erfolg versprechend bei Patienten, die von einer supportiven Psychotherapie nicht profitieren [21] oder auf eine pharmakologische Monotherapie nicht ausreichend ansprechen [181]. Psychotherapiestudien, die auf mögliche Mechanismen der Vermittlung therapeutischer Effekte einer kognitiven Verhaltenstherapie fokussierten, wiesen der kognitiven Mediation tatsächlich eine zentrale Rolle zu [95]. Körperbezogene Katastrophenkognitionen zeichnen die Panikstörung zwar differenziell vor anderen Angststörungen aus, und doch ist eher die Intensität von sozialen Katastrophenkognitionen wie z.b. soziale Beschämungs- oder Demütigungserwartung, die vorrangig eine soziale Phobie charakterisieren, mit einem ungünstigen Behandlungsverlauf assoziiert [92, 215]. Unter kognitiver Verhaltenstherapie verändern sich im weiteren Verlauf auch die Abwehr- und Copingstrategien in Richtung höherer Strukturierung [90]. Metaanalytische Studien legen nahe, dass Patienten sich diesem Therapieansatz gegenüber sehr treu verhalten, die Drop-out-Quote im Vergleich zu anderen Behandlungsverfahren also relativ niedriger ist und eine Kosten-Nutzen-Kalkulation insgesamt günstiger ausfällt [174]. Unter Versorgungsgesichtspunkten erscheint ferner relevant, dass kognitive Verhaltenstherapie auch über Internetzugang erfolgreich eingesetzt werden kann [40]. Selbst wenn die in einigen Therapiestudien eingeschlossenen Patienten sehr homogen in ihren klinischen Variablen waren, und manualisierte Standardverfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie vorteilhaft eingesetzt werden konnten, auch dann waren Therapeutenmerkmale wie Erfahrung oder therapeutische Kompetenz für den Outcome von Relevanz [98]. Eine Expositionstherapie bei Agoraphobien besitzt ebenfalls eine sehr hohe Effizienz [135]. Fava et al. [64] berichteten über eine Langzeit-Follow-up-Studie an 110 Patienten, die mit einer verhaltenstherapeutischen Expositionsmethode behandelt worden waren. 93 Patienten hatten einen Behandlungszyklus von 12 halbstündigen Selbst-Expositionen absolviert. 81 Patienten erzielten eine völlige Remission ihrer panischen und agoraphobischen Symptome. 76 blieben auch nach 5 Jahren und 67 nach 7 Jahren noch symptomfrei. Die Behandlungsergebnisse mehrerer Studien sprechen dafür, dass ein direktes flooding gegenüber einer abgestuften Exposition, diese Verfahren eines Angstmanagementtrainings wiederum gegenüber einem Angstmeidungstraining z.b. durch systematische Desensibilisierung als überlegen anzusehen sind. Es muss aber bedacht werden, dass ca der Patienten

7 Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen 57 aus unterschiedlichen Gründen eine Expositionsmethode ablehnen bzw. eine mangelhafte Compliance in den therapeutisch verordneten Hausaufgaben zeigen [59]. Es ist unklar, ob eine zusätzliche Kombination einer Exposition in vivo mit einem kognitiven Ansatz zu einem größeren Gesamtbenefit führt, wenngleich eine bedeutsame Effektstärke letzterer Wirkkomponente erwiesen ist [230, 234]. Empirische Ergebnisse psychodynamischer Verfahren Viel versprechende Ergebnisse aus offenen Studien eines panikfokussierten psychodynamischen Therapieansatzes (PFPP) [37, 38, 110, 148, 149, 152, 153] wurden mittlerweile auch in einer randomisierten und kontrollierten Studie gut bestätigt [150]. Für dieses psychodynamische Vorgehen könnte sich bei Panikpatienten mit koexistenter Persönlichkeitsstörung eine spezielle Indikation ergeben [147]. Im Vorfeld von fast allen untersuchten Panikpatienten waren bedeutsame psychosoziale Stressoren zu identifizieren, die von einer hohen individuellen Konfliktträchtigkeit und subjektiven Bedeutsamkeit waren, entgegen der häufig akzeptierten ersten Einschätzung dieser Patienten, die Angstanfälle ereigneten sich völlig unvermittelt und ohne Anlass. Als Kernkonflikt kristallisierte sich sehr häufig ein Zyklus aus bedrohter Bindung, Verlassenheitsangst, Gefühlen der Hilflosigkeit und Ohnmacht, ärgerlicher Vorwürflichkeit und furchtsamer Abhängigkeit heraus, der erfolgreich in strukturierten psychodynamischen Kurzinterventionen bearbeitet werden konnte [151]. Ein psychodynamischer Ansatz kann zu einer weiteren Reduktion des Rückfallrisikos im Vergleich zu einer medikamentösen Behandlung mit Clomipramin alleine beitragen [244]. Für eine Kombination von verhaltensorientierter Exposition und psychodynamischer Einsichtsarbeit plädierte bereits S. Freud [70]. Shear et al. [209] legten zu diesem kombinierten Vorgehen erste Daten vor. Hoffmann u. Bassler [94] berichteten über Erfahrungen mit einer Manual-gestützen Fokaltherapie. Auch in anderen Studien gefundene bedeutsame psychosoziale und interpersonale Problemfelder in der Auslösesituation von Panikattacken könnten ferner eine Indikation für die Interpersonale Psychotherapie anzeigen [207]. Erste positive Ergebnisse zum Einsatz einer interpersonalen Psychotherapie liegen aus einer offen durchgeführten Studie vor [128]. Generalisierte Angststörung Der oft fehlende konkrete Situationsbezug bei einer frei flottierenden Grundängstlichkeit macht verständlich, dass ein Behandlungsplan zumeist multimodale Elemente vereint. Wichtig ist wiederum eine detaillierte Aufklärung über das Wesen dieser Angststörung, die sich auf den unterschiedlichen physiologischen, kognitiven und Verhaltensebenen in typischer Weise artikuliert. Ein Angstbewältigungstraining setzt vorteilhaft an einer Beeinflussung der muskulären Verspannung und der vielfältigen autonomen Überreaktionen an. Entspannungstechniken wie die progressive Muskelrelaxation, aber auch Biofeedback-Übungen haben hier ihren Stellenwert. Für den Erwerb von günstigeren Bewältigungsstrategien gegenüber den vermeintlich als unkontrollierbar erlebten Umweltereignissen scheint die systematische Modifikation des negativen Gedankenkreisens mit der permanenten Katastrophenantizipation von grundlegender Wichtigkeit zu sein. Ein breites Spektrum von kognitiven Techniken hat sich hier bewährt [22]. Ein Problemlösungstraining für definierte soziale Herausforderungen, ein soziales Selbstsicherheitstraining sowie eine sukzessive Wiederaneignung der unterschiedlichen Lebensbereiche sind wichtige weitere Bausteine eines individuellen Therapieplans. Liegen bei einem Patienten zusätzlich umschriebene Vermeidungsverhaltensweisen vor, so muss sich konsequent eine Expositionsphase im Behandlungsablauf anschließen. Empirische Ergebnisse der kognitivbehavioralen Therapie Kontrollierte Therapiestudien zur generalisierten Angststörung beziehen sich bisher mehrheitlich auf kombinierte kognitiv-behaviorale Ansätze, die in der Regel ein umfassendes Angstbewältigungsprogramm überprüften. Metaanalytische Studien dokumentieren eine hohe Effizienz [Evidenz-Level A; 80, 167]. Die gefundenen Therapieeffekte sind ermutigend und sprechen ebenfalls für ein mehrjähriges Fortbestehen der erzielten Symptombesserung [39]. Für einen kognitiv-behavioralen Ansatz bei ambulanten Patienten stellte sich in einer randomisiert-kontrollierten Studie eine statistisch gesicherte Überlegenheit im Vergleich zur einer Kontrollgruppe mit regelmäßigen Kontakten ohne spezifische Interventionen dar. Die erzielten Resultate waren auch nach 8 Monaten weiter stabil [127]. Der potentielle Einfluss einer kognitiven Verhaltenstherapie auf die Langzeitentwicklung wurde bisher nur selten untersucht. In einer Follow-up Untersuchung war ein positiver Effekt auch 8 bis 14 Jahre nach einer kognitiv-behavioralen Intervention unter kontrollierten Bedingungen noch gut nachweisbar. Komplexität und Schweregrad der Generalisierten Angststörung trugen aber ebenfalls bedeutsam zum Langzeit-Outcome bei [58]. Im jüngsten Cochrane-Review wurde zwar insgesamt der überzeugende Stellenwert kognitiv-behavioraler Ansätze betont, aber einerseits die empirischen Daten hinsichtlich einer Langzeitperspektive als noch nicht ausreichend eingestuft, andererseits eine differenzielle Bewertung gegenüber anderen Psychotherapieformen als derzeit noch nicht möglich erachtet [97].

8 Kapfhammer 58 Empirische Ergebnisse psychodynamischer Verfahren Einige nicht systematisch kontrollierte Studien lassen erkennen, dass psychoanalytische Therapieverfahren auch bei Patienten mit Generalisierter Angststörung zufrieden stellende bis gute Ergebnisse erzielen können (Evidenz-Level C), auch wenn die Diagnosestellung noch nicht nach ICD-10 oder DSM-IV erfolgte [23, 50, 51, 119, 201, 202, 224]. Mentzos [145] berichtete mit seinen Mitarbeitern über 25 durchgeführte psychoanalytische Langzeitbehandlungen mit einem modizifiziertem Setting im Sitzen und überwiegend 1 2 Therapiestunden in der Woche. Erste Ergebnisse eines Vergleiches von psychoanalytischen Langzeittherapien gegenüber psychodynamischen Kurzzeitinterventionen veröffentlichten Jakobsen und Mitautoren [100]. Soziale Phobie Eine forcierte Konfrontationsstrategie, die sich bei den übrigen Phobien als so erfolgreich erweist, kann in der Behandlung der sozialen Phobie auf mehrere Probleme stoßen: Zum einen sind die sozialen Situationen, die beeinträchtigende Angstsymptome triggern, höchst variabel und erschweren somit eine rationale Therapieplanung erheblich [154]. Zum anderen gefährden reale Mängel in den sozialen Fertigkeiten eine Erfolg versprechende Exposition in sozialen Situationen mit Leistungscharakter, da sie erneute Misserfolge geradezu vorprogrammieren. Hier ist es von grundlegender Bedeutung, zunächst eine Schulung und ein Training in den nötigen social skills voranzustellen [225]. Als weiteres Hauptelement eines verhaltenstherapeutischen Ansatzes aber muss eine systematische Identifikation und Modifikation der die Störung begleitenden negativen automatischen Gedanken und Bewertungsschemata gelten. Dieser dysfunktionale Denkstil zeichnet sich in aller Regel durch eine Reihe von logischen Fehlern und kognitiven Verzerrungen aus. In einem am Therapiemodell nach A. Beck orientierten Vorgehen lassen sich so charakteristische Beispiele einer dichotomen Denkweise, die in einer Situationseinschätzung bevorzugt Alles-oder-Nichts - Kategorien demonstriert, eine Übergeneralisierung aufgrund von Einzelbeobachtungen, eine selektive Abstraktion, die nur wenige, in der Regel die ungünstigen Aspekte einer Szene aufgreift, ohne den Gesamtkontext zu würdigen, Selbstentwertungen bei positiven Erfolgen usw. erfassen. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren werden durch eine systematische Beachtung der bei sozialphobischen Patienten typischen Merkmale der affektiven und kognitiven Informationsprozessierung profitieren [46]. In einer pragmatisch-empirischen Grundeinstellung werden diese typischen Fehlinterpretationen überprüft und modifiziert. Erst dann schließt sich ein Expositionstraining in definierten sozialen Situationen an [242]. Neben einer Individualtherapie kommen bei dieser Indikationsstellung auch gruppentherapeutische Settings zum Einsatz. Empirische Ergebnisse der kognitiven Verhaltenstherapie Zur verhaltenstherapeutischen Behandlung der sozialen Phobie liegen mehrere kontrollierte Therapiestudien vor [62]. Metaanalysen bestätigen eine Wirksamkeit auf einem Evidenz- Level A. Ein kognitiv-behavioraler Ansatz ist einer pharmakologischen Behandlung ebenbürtig [78]. Metaanalytisch führt sowohl ein Expositionstraining alleine als auch ein breiteres kognitiv-behaviorales Verfahren zu vergleichbaren Effekten [67]. In einer rezenten randomisiertkontrollierten Studie war ein neu entwickeltes kognitives Verfahren gegenüber einem Expositionstraining und Entspannung sogar überlegen [44]. Vor allem aus der Behandlung von Patienten mit schweren sozialen Ängsten resultiert die Empfehlung, einem Expositionstraining in definierten sozialen Situationen zuerst eine systematische Identifikation und Modifikation begleitender negativer automatischer Gedanken und Bewertungsschemata vorauszuschalten [137; Metaanalyse: 227]. Die Ergebnisse eines solchen kombinierten Vorgehens scheinen recht günstig zu sein und über einen mehrjährigen Zeitraum auch stabil anzuhalten [65, 231]. Gegenüber einer intensiven kognitiven Verhaltenstherapie in der Gruppe sowie einer üblichen psychiatrischen Behandlungsform (mittels SSRI) erwies sich eine individuelle KVT als überlegen [160]. Wenn die therapeutische Beziehung von sozial phobischen Patienten subjektiv als sehr tragfähig eingestuft wird, dann setzen sie sich in den Einzelsitzungen auch bereitwilliger verunsichernden Expositionen aus und profitieren von diesen Übungen stärker [86]. Die bekannten Hemmungen dieser Patientengruppe, sich überhaupt in eine fachspezifische Behandlung zu begeben, könnten durch eine niederschwellige Zugangsmöglichkeit zu kognitiv strukturierten Behandlungsformen über Internet abgemildert werden, wie eine randomisierte und kontrollierte Studie belegte [41]. Empirische Ergebnisse psychodynamischer Verfahren Zerbe [245], Marshall [136] und Alnas [7] publizierten über psychodynamische Ansätze bei sozialphobischen Patienten in Einzelfallstudien. Eine Beurteilung der empirischen Erfolgsaussichten eines solchen Vorgehens ist derzeit noch nicht möglich, auch wenn erste vorliegende Daten für eine durchaus mit anderen etablierten Psychotherapieverfahren vergleichbare Wirksamkeit sprechen [30, 118]. Leichsenring et al. [117] haben eine auf psychodynamischen Prinzipien beruhende Behandlung in manualisierter Form entwickelt, die derzeit in einer randomisierten und kontrollierten Multicenter-Studie erprobt wird. Spezifische Phobien Spezifische Phobien sind die Domäne der verhaltenstherapeutischen

9 Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen 59 Expositionsverfahren, wie sie für die Agoraphobie beschrieben worden sind. Der systematischen Desensibilisierung kommt nur gelegentlich noch eine Bedeutung zu. Die klassische Form der systematischen Desensibilisierung beinhaltet eine graduierte Stimulusexposition und kann entweder in der Vorstellung oder in vivo vollzogen werden. Wesentlich ist, dass der Patient zuvor gelernt hat, sich in einen völlig entspannten Zustand zu versetzen. Man spricht deshalb von einem Angstmeidungstraining. Diese Entspannungsübung wird regelhaft in der hierarchischen Annäherung an den spezifischen Angststimulus eingesetzt, um über eine reziproke Hemmung wieder in einen ausgeglichenen physiologischen Erregungszustand zu gelangen. Erst dann wird der nächste Schritt in Richtung auf eine volle Exposition gegenüber dem phobischen Objekt gewagt. In einer heutigen Einschätzung ist die entscheidende Wirkkomponente aber nicht mehr in einer durch Entspannungselemente bewirkten reziproken Hemmung zu erblicken, sondern in der Habituation, die sich natürlicherweise nach einer ausreichend langen Konfrontation mit dem phobischen Objekt einstellt. Empirische Ergebnisse der Expositionsverfahren Systematische Reviews über 21 bzw. 25 kontrollierte Studien [170, 171] sowie auch eine Metaanalyse [203] belegen, dass Expositionsverfahren eine hoch signifikant überlegene Effizienz gegenüber einer Wartegruppe aufweisen (Evidenz-Level A). Zumindest bei unkomplizierten spezifischen Phobien kann mit wenigen Therapiestunden eine bedeutsame Symptomverbesserung bei ca. 90% der Patienten erzielt werden. In einem systematischen Review jüngst wurde diese Einschätzung hinsichtlich der meisten Phobien geteilt, aber auch auf bedeutsame Drop-Out-Quoten hingewiesen. Ein Expositions-Training in der virtuellen Realität wurde vor allem bei der Flug- und der Höhenangst als aussichtsreich beurteilt, kognitive Ansätze hingegen bei der Klaustrophobie und bei der Blut- bzw. Verletzungsphobie favorisiert [43]. Empirische Ergebnisse psychodynamischer Verfahren Es liegen bisher nur vereinzelte kasuistische Fallstudien zur psychodynamisch orientierten Behandlung von spezifischen Phobien vor [146, 194]. Eine Beurteilung der empirischen Erfolgsaussichten eines solchen Vorgehens ist derzeit nicht möglich. Kombinationsbehandlung In einem Vergleich von Psychotherapie und Pharmakotherapie werden bei den Angststörungen für die psychotherapeutischen Ansätze sehr häufig höhere Effektstärken gefunden [200]. Nicht selten ist hierbei aber die Qualität des medikamentösen Therapiearms in den Untersuchungen zu kritisieren. Hinzu kommt, dass in den Studiensamples mehrheitlich Patienten eingeschlossen wurden, die ohne psychiatrische Komorbidität waren und ein eher nur geringgradiges agoraphobisches Verhalten zeigten. Gegenüber früheren Einschätzungen relativierten jüngere, komplexe metaanalytische Untersuchungen aber die erzielten Effekte bedeutsam. Vor allem im Hinblick auf eine in den Psychotherapiestudien übliche Auswahl von Patienten ohne begleitende psychiatrische Komorbiditäten sollten die berichteten Effizienzgrade nicht überschätzt werden und auch nicht so ohne weiteres auf durchschnittliche Versorgungsbedingungen extrapoliert werden [159, 243]. Berücksichtigt man höhere klinische Schweregrade, eine mehrheitlich assoziierte psychiatrische Komorbidität, langfristige Rezidivquoten, nicht selten begrenzte Therapieerfolge je eines Ansatzes, u. U. ein nicht simultanes, sondern ein sequentiell angelegtes Vorgehen, dann lassen sich speziell in üblichen Versorgungskontexten gute Gründe für eine Kombinationsbehandlung bei Angststörungen finden [56, 63, 83, 114, 187]. Panikstörung und Agoraphobie Eine Metaanalyse bei der Panikstörung fand nur wenige Belege für Vorteile einer Kombination von Pharmako- und Psychotherapie [155]. In einem neueren systematischen Review, der nach Akutbehandlung und Langzeitperspektive unterschied, zeigten sich Vorteile einer Kombinationsbehandlung gegenüber Pharmako- und Psychotherapie je alleine für die Akutphase. Diese Vorteile eines kombinierten Vorgehens waren in der Langzeitbehandlung gegenüber einer Pharmakomonotherapie, nicht aber gegenüber einer Psychotherapie alleine nachzuweisen [71, 164]. In den Vergleichsstudien waren pharmakotherapeutisch einerseits Benzodiazepine, andererseits Antidepressiva (v. a. Imipramin) eingesetzt worden. Bezüglich einer Benzodiazepingabe zusätzlich zu einem Expositionsverfahren äußerten einige Autoren Bedenken, dass unter dieser Kombination der therapeutisch induzierte Lernprozess weniger wirksam sei. Diese Einschätzung wird nicht von allen Experten geteilt, aber in jedem Fall eine notwendige Abwägung von kurzfristig erzielten Effekten gegenüber langfristig möglichen Problemen gefordert [241]. Auf Grund der vorliegenden Studienergebnisse gibt es wiederum keinen Hinweis, dass eine psychologische Exposition oder Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie durch eine antidepressive Medikation negativ beeinflusst werden könnten [172, 229]. Wegen ihres nach wie vor breiten Einsatzes unter dieser Indikationsstellung sind auch eventuelle Kombinationsbzw. Interaktionseffekte von Benzodiazepinen und Expositionstherapie zu diskutieren. Marks et al. [135] konnten zu dieser Fragestellung einerseits

10 Kapfhammer 60 eine klare Überlegenheit der Kombination von Alprazolam und Exposition gegenüber Alprazolam alleine nachweisen. Andererseits zeigte der Vergleich der Kombinationsgruppe gegenüber der Gruppe mit Exposition alleine keinerlei statistisch oder klinisch relevante Unterschiede, obwohl unter der Kombination die therapeutischen Effekte früher auftraten. In der Langzeitperspektive musste aber ein differentielles Entwicklungsmuster festgehalten werden. Während die Therapieeffekte nach einer Expositionsmonobehandlung stabil blieben, kam es in der Kombinationsgruppe nach Absetzen von Alprazolam doch zu einem deutlichen Wiederaufflammen des phobischen Vermeidungsverhaltens. Betrachtet man die durchaus günstigen Kombinationseffekte in der Akutintervention, so sollte man bei einer individuellen Entscheidung für den zusätzlichen Einsatz eines Benzodiazepins pragmatisch dafür sorgen, dass dieses möglichst noch während des aktiven Expositionstrainings wieder ausgeschlichen wird [238]. Reduziert auf die Frage, ob Imipramin die therapeutischen Effekte einer Exposition erhöhe, kamen nur Marks et al. [134] zu einem negativen Resultat. Vier andere kontrollierte Studien [139, 228, 246, 247] sprachen hingegen für klare Vorteile im Sinne einer günstigeren klinischen Gesamtbesserung mit einer Generalisierung des antiphobischen Effekts auch auf die Dimensionen von Panik und antizipatorischer Angst in der Akutbehandlung. Voraussetzung für den Nachweis eines positiven Kombinationseffektes war aber eine ausreichende Imipramindosis ( mg/tag). Die umgekehrte Frage, ob eine Exposition die therapeutischen Effekte von Imipramin erhöhe, ließ sich dahingehend beantworten, dass Imipramin ohne spezifische Instruktionen für oder gegen Exposition zwar therapeutische Effekte zeige, durch eine Kombination mit systematischer Exposition die Wirkung aber deutlich gesteigert werden könne. Umgekehrt schien eine explizite Anweisung, sich in keiner Weise den sozialen Situationen mit Angstauslösung zu stellen, den antipanischen und antiphobischen Effekt von Imipramin erheblich zu mindern [138, 228]. Zusammenfassend kann für die Akutbehandlung ein gut gesicherter Potenenzierungseffekt von Imipramin und Exposition auf die Extinktion des phobischen Vermeidungsverhaltens behauptet werden. Hinsichtlich eines antipanischen Effektes entfalten beide Therapiemodalitäten je für sich bereits gute Wirkungen, die in einer Kombination aber nicht durchgängig gesteigert werden können [142]. Von großer klinischer Bedeutsamkeit ist, dass sich die in der Akutphase erzielten Kombinationseffekte auch nach 2 Jahren noch stabil halten [140]. Sie vermitteln einen guten Schutz gegenüber dem hohen Rezidivrisiko, das nach Absetzen einer Imipraminmonotherapie droht [141]. Es ist zu beachten, dass ca. 20% der Patienten aber auch von einer Kombinationstherapie letztlich nicht entscheidend profitieren. Das Vorliegen einer zusätzlichen Persönlichkeitsstörung erweist sich als ein ungünstiger Prädiktor für die Therapieresponse [143]. Gerade bei diesen Patienten mit unzureichendem Ansprechen auf eine pharmakologische Monotherapie oder einfache Kombination von Antidepressiva und Exposition sind einerseits differenzierte psychopharmakotherapeutische Strategien gerechtfertigt, besitzen andererseits zusätzliche Kombinationen mit kognitiven Verfahren sowie traditionelle psychodynamische Ansätze ihren wichtigen Stellenwert [142]. Unter einem etwas veränderten klinischen Blickwinkel kann sich eine andere Indikation für eine Kombination von Pharmakotherapie und Psychotherapie stellen, die nicht simultan, sondern sequentiell durchgeführt wird. Bruce et al. [36] konnten zeigen, dass Patienten, die zuvor langfristig Benzodiazepine erhalten hatten, eine signifikant höhere Chance hatten, mittels kognitiv-behavioraler Techniken einen Benzodiazepinentzug erfolgreich zu absolvieren und auch noch nach 6 Monaten abstinent zu bleiben. Zudem erzielten sie über dieses psychotherapeutische Zusatzverfahren einen günstigeren Schutz vor einem Rezidiv der Angststörung. Patienten mit Panikstörung, die auf eine kognitive Verhaltenstherapie nicht oder nur sehr unzureichend angesprochen haben, können von der anschließenden Gabe eines SSRI noch gut profitieren, wie eine randomisierte Studie für Paroxetin gegenüber Placebo nachweisen konnte [101]. Umgekehrt können Patienten, die unter Pharmakotherapie therapieresistent waren, in einem hohen Prozentsatz mit einer anschließenden KVT noch entscheidende Symptomverbesserungen erzielen [91]. Wiederum deutet sich eine andere Kombinationsindikation an, wenn eine zusätzliche KVT bei einer antidepressiven Medikation (z.b. Imipramin) die Rate von beklagten Nebenwirkungen deutlich reduzieren kann [132]. Generalisierte Angststörung Für die Generalisierte Angststörung sind kombinierte Therapieansätze eher die Regel als die Ausnahme. Dies ist aber nicht Ausdruck eines durch empirische Daten schon gut gestützten Behandlungsrationale. Vielmehr spiegeln sich hierin die häufigen Schwierigkeiten im therapeutischen Vorgehen bei dieser Patientengruppe wider [114]. Die wenigen kontrollierten Untersuchungen gestatten bisher keine eindeutige Schlussfolgerung für eine klinische Handlungsanweisung [20]. Eine der durchgeführten Studien betraf einen Vergleich von kognitiver Verhaltenstherapie (KVT), Diazepam, Plazebo und KVT und Diazepam in einer 10wöchigen

11 Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen 61 Akutphase [185]. Sowohl im unmittelbaren Vorher-Nachher-Vergleich als auch zum Follow-up-Termin nach 6 Monaten erwiesen sich die beiden Therapiearme mit KVT alleine oder in Kombination mit Diazepam als überlegen. Diazepam war im Vergleich zu Plazebo nicht wirksamer, was möglicherweise mit der zu niedrigen und fixen Dosierung von Diazepam zu erklären war. Die Autoren diskutierten, dass eventuelle additive Effekte unter einer Diazepamkombinationstherapie durch eine flexiblere symptomorientierte Dosierung erzielbar gewesen wären. Bond et al. (31) fanden einen nur geringen Zusatzbenefit für Patienten, die neben einer kognitiven Verhaltenstherapie im Vergleich zu Placebo auch eine Buspiron-Medikation erhielten. Ein sehr kleines Sample von Studien-Patienten sowie eine relativ hohe Drop-out Quote schränkten Schlussfolgerungen aber stark ein. In einer randomisierten und kontrollierten Studie erwies sich ein telefon-gestütztes, supportives Management, das kollaborativ zu einer medikamentösen Therapie durch den Hausarzt angeboten wurde, einer Pharmakomonotherapie als überlegen [197]. KVT kann hoch wirksam den Prozess eines sukzessiven Benzodiazepinentzugs unterstützen [77]. Soziale Phobie Auch bei der sozialen Phobie sprechen zunächst klinische Aspekte für den möglichen Nutzen einer Kombinationsbehandlung, berücksichtigt man die häufig unzulänglichen Therapieeffekte beispielsweise unter VT alleine (Drop-out-Rate bis zu 30%), ein ungenügendes Ansprechen auf in dieser Indikationsstellung erprobte Medikamente wie z.b. Moclobemid (mangelhafte Therapieresponse bis zu 50%) sowie eine ausgeprägte psychiatrische Komorbidität. Die vorliegenden Informationen aus kontrollierten empirischen Studien erlauben derzeit erst orientierende Richtlinien für ein kombiniertes Vorgehen [23, 196]. Mehrere kontrollierte Studien [45, 52, 69, 112] wie auch eine naturalistische Studie mit einer der KVT vorgeschalteten antidepressiven Therapie [195] zeigten, dass Pharmakomonotherapie (Fluoxetin), kognitive Verhaltenstherapie alleine und Kombinationsbehandlung jeweils der Plazebobedingung signifikant überlegen waren, aber sich kaum eine Überlegenheit der Kombinationstherapie gegenüber den beiden Monotherapien darstellte bzw. eine vorausgehende antidepressive Behandlung eine nachfolgende KVT in ihrer Wirksamkeit nicht beeinflusste. Zu einem recht vergleichbaren Ergebnis war auch eine andere kontrollierte, aber nicht verblindete Studie gekommen, bei der Sertralin pharmakotherapeutisch eingesetzt wurde [29, 85]. Eine analog konzipierte Studie mit Phenelzin, das im Vergleich etwa zu Fluoxetin oder Sertralin einen bedeutsamen Effekt bei der sozialen Phobie aufweist, zeichnete sich eine Überlegenheit der Kombinationstherapie ab [89]. In einer weiteren kontrollierten Studie wurden über 6 Monate drei Therapiearme (supportive Führung + Moclobemid; kognitiv-behaviorale Gruppentherapie + Placebo; kognitiv-behaviorale Gruppentherapie + Moclobemid) miteinander verglichen und ein Follow-up nach 2 Jahren angeschlossen [186]. Die Kombinationstherapie führte insgesamt zur raschesten Symptomreduktion. Moclobemid alleine erwies sich nach 3 Monaten überlegen in der Besserung der allgemeinen subjektiven Angstsymptomatik, zeigte aber nur einen bescheidenen Einfluss auf das Vermeidungsverhalten. Für den kognitiv-behavioralen Ansatz stellten sich die Wirkungen genau umgekehrt dar. Nach 6 Monaten zeichnete sich die kognitive Verhaltenstherapie durch die besten Ergebnisse aus, die Kombinationstherapie erzielte keinen zusätzlichen Benefit. In einem Vergleich der Rückfallquoten schnitten jene Patienten, die entweder alleine oder in Kombination kognitive Verhaltenstherapie erhalten hatten, gegenüber einer Moclobemidmonotherapie signifikant günstiger dar. Spezifische Phobien Trotz einiger kontrollierter Studien mit älteren Psychopharmaka besteht Einigkeit darin, dass spezifische Phobien primär nicht pharmakotherapeutisch behandelt werden sollten. Ausnahmen bestehen bei einer sekundär sich entwickelnden Komplikation wie einer anderen Angst- oder depressiven Störung. Lediglich bei massiven panikartigen Ängsten in der Konfrontation mit einem phobischen Objekt kann der Einsatz eines Benzodiazepins gerechtfertigt sein. Er muss aber zu einem verhaltenstherapeutisch orientierten Expositionsverfahren führen, das in aller Regel eine hohe Erfolgsaussicht verspricht. Die zusätzliche Gabe eines Benzodiazepins beeinflusst das Ergebnis einer akuten Exposition vermutlich nicht signifikant, muss aber hinsichtlich langfristiger Konsequenzen ähnlich eingeschätzt werden wie bei der Agoraphobie [81]. Künftig könnte es eine gewisse Versorgungsrelevanz erlangen, wenn der mit psychologischen Techniken z.b. mittels Exposition in Gang gebrachte Löschungsprozess von pathologischen Ängsten durch glutamaterg wirksame Medikamente wie z.b. D-Cycloserin signifikant gefördert werden kann [116, 173]. Derzeit liegen erste Erfahrungen aus kleineren empirischen Studien vor mit zum Teil ermutigenden [Höhenangst 188; soziale Phobie 96], zum Teil wenig überzeugenden Ergebnissen [Spinnenphobie 82]. Der Prozess der emotionalen Gedächtnisbildung, aber auch des Wiedererinnerns von emotionalen Inhalten, wie er grundlegend bei pathologischen Ängsten ist, wird von zahlreichen Neurotransmittern, aber auch von Glukokortikoiden gesteuert [198]. Erste Ergebnisse bei der Spinnenphobie und der sozialen Phobie zeigten, dass der Einsatz von niedrig dosiertem Kortison (10 mg/die, 25 mg/die) zu einer deutlichen Reduktion der unter Exposition provozierten Ängste füh

12 Kapfhammer 62 ren und so ein therapeutisches Neulernen fördern kann [214]. Pharmakotherapie pragmatische Perspektive Generell muss für die Pharmakotherapie der Angststörungen festgestellt werden, dass ein hohes Rezidivrisiko nach Absetzen der Medikamente droht, wenn Pharmaka zuvor ausschließlich monotherapeutisch verabreicht worden sind. Selbstverständlich sind Probleme der Nebenwirkungsunverträglichkeit gegenüber bestimmten Substanzklassen von Antidepressiva und die hiermit assoziierten Schwierigkeiten von Non- Compliance bzw. Therapieabbruch zu bedenken. Hinsichtlich eines Benzodiazepinlangzeitgebrauchs müssen zusätzliche Risiken und Komplikationen wie z.b. Missbrauchs- und Abhängigkeitsproblematik reflektiert werden. Wiederum nicht zu übersehen ist, dass immerhin 30 45% der Patienten mit unterschiedlichen Angststörungen in empirischen Studien auch eine gute Plazebo-Response zeigen. Hierbei ist zu beachten, dass bei fast allen durchgeführten psychopharmakologischen Studien auch wichtige supportive Elemente einer ärztlichen Führung einschließlich der ermunternden Instruktion, sich den Angst auslösenden Situationen aktiv auszusetzen, also Aspekte eines Expositionstrainings mit enthalten sind. Diese meist unkontrollierten Effekte verweisen per se in Ansätzen schon auf ein kombiniertes Behandlungsvorgehen. Psychotherapie pragmatische Perspektive Wo auch immer möglich, sollten Patienten zu einer differenzierten störungsorientierten Psychotherapie motiviert werden. Psychotherapeutischen Verfahren ist wahrscheinlich eine Vorrangstellung einzuräumen, wenn die vorliegenden Angststörungen einen leichten bis mittleren Störungsgrad aufweisen. Aber auch bei dieser Ausgangssituation ist das typische Krankheitsverständnis und die subjektive Therapieerwartung eines Patienten zu berücksichtigen. Hohe Schweregrade, psychiatrische Komorbidität und chronischer Krankheitsverlauf unterstreichen die unverzichtbare Rolle einer differenziellen Psychopharmakotherapie. Auch in diesen Fällen sollte, wo möglich, eine Kombination mit psychotherapeutischen Verfahren angestrebt werden. Werden Psychopharmaka in Psychotherapien von Angstpatienten eingeführt, so können im Therapieprozess wichtige Übertragungs- und Gegenübertragungsmuster angestoßen werden. Sie lassen sich psychodynamisch konstruktiv aufnehmen, führt man sich vor Augen, dass bei Angstpatienten oft dependente Persönlichkeitszüge einerseits, ängstlich-vermeidende Persönlichkeitszüge andererseits vorherrschen können [102]: Für Patienten mit einer stark dependenten Persönlichkeit ist anklammerndes und unterwürfiges Verhalten einem Therapeuten gegenüber typisch. Um tiefe Ängste vor Trennung und Alleinsein zu kontrollieren, signalisieren sie eine verstärkte Hilfsbedürftigkeit. Das prinzipielle therapeutische Dilemma bei ihnen besteht darin, dass sie zur Überwindung ihrer Unselbständigkeit und Asthenie sich zuvor in eine therapeutische Abhängigkeit begeben müssen, gerade darin aber oft ein Therapieziel an sich erblicken. Zyklen von Übertragungs- und Gegenübertragungsmustern im Laufe einer Behandlung müssen erkannt und speziell auch bei einem psychopharmakologischen Ansatz reflektiert werden. Die drängende Suche des dependenten Patienten nach Hilfe und Führung besonders zu Behandlungsbeginn kann den Therapeuten leicht vor einer emotional intensiveren Beziehung zurückschrecken lassen. Um sich zu entlasten, entschließt er sich vielleicht zu einer vorschnellen medikamentösen Intervention, die kontraproduktiv sein kann. Eine abwehrbestimmte Idealisierung des Therapeuten durch den Patienten impliziert auch eine Zuschreibung jeglicher Verantwortung in Fragen wichtiger Entscheidungen wie z.b. dem Ansetzen von Medikamenten. Diese Idealisierung mag der Therapeut bereitwillig aufgreifen. Eine direktive Grundhaltung bewahrt ihn davor, sich mit einer möglichen Enttäuschungswut des Patienten zu konfrontieren. Vordergründig verschaffen Medikamente einem Patienten eine rasche Abhilfe für seine Bedürftigkeit, bestärken aber gerade darin seine Abhängigkeit von ambivalent erlebten Objekten. Medikamente nehmen Bedeutungen der unbewussten therapeutischen Beziehung an. Sie können die Funktion eines Übergangsobjekts zur Abwehr eines schwer erträglichen Alleinseins ausüben und mit einem idiosynkratischen, zuweilen selbstgefährdenden Einnahmeverhalten einhergehen. Da die Beziehung zum Therapeuten nur schwer aufgegeben werden kann, darf der Patient aber auch keine entscheidenden Behandlungsfortschritte erzielen. Diese negative therapeutische Reaktion drückt sich oft in einer unfruchtbaren Diskussion um erwartbare, aber dann doch nie eintretende Medikamenteneffekte und um stets wiederkehrende Unverträglichkeitsreaktionen unter den verschiedensten Pharmaka aus. Umgekehrt kann ein Patient evtl. schwerwiegende Nebenwirkungen vor sich verleugnen oder dem Arzt gegenüber verschweigen, da er mit ihrer Mitteilung eine Gefährdung der Beziehung verbindet.

13 Zur Psychotherapie und Pharmakotherapie der Angststörungen 63 Es ist also bei einem Patienten mit einer dependenten Persönlichkeitsstörung entscheidend, die Indikation für Medikamente sehr sorgfältig zu begründen, sich hierbei das angesprochene therapeutische Dilemma immer wieder bewusst zu machen und mit einer Pharmakotherapie assoziierte Übertragungswiderstände zu reflektieren. Als therapeutische Grundregel muss wohl gelten, dass die vordergründig geäußerten Wünsche eines Patienten nach rascher Abhilfe für psychopathologische Symptome selten seine eigentlichen Bedürfnisse ausdrücken. Die Gabe von Medikamenten kann deshalb immer auch zu einer unbewussten Aktivierung früherer schädlicher Beziehungsmuster beitragen. Bei Patienten mit einer vorwiegend ängstlich-vermeidenden Persönlichkeit muss einerseits die besondere Vulnerabilität für eine beschämende Bloßstellung, die oft der sozialen Ängstlichkeit zugrunde liegt, andererseits eine generalisierte katastrophisierende Einstellung gegenüber unvorhergesehenen Veränderungen oder neuen Herausforderungen der Umwelt beachtet werden. Die Anfälligkeit für Beschämung und Kritik mag es beispielsweise einem Patienten unmöglich machen, sich in seiner Hilfsbedürftigkeit und Schwäche mitzuteilen. Stattdessen aber missversteht er den wohlmeinenden Rat des Arztes zu einer medikamentösen Stützung als Kränkung und Zurückweisung und wertet die mit einem Pharmakon verknüpften Nebenwirkungen als Beleg für diese interpersonale Demütigung. Und in eben diesen inneren Erlebnissen kann er sich dem Therapeuten gegenüber nur schwer öffnen, so dass die Gefahr eines abrupten Behandlungsabbruchs droht. Das ausgeprägte Bedürfnis nach Sicherheit und die z. T. extreme Sensibilität gegenüber Abweichungen von eingeengten Erwartungen können v. a. zu einer heiklen Verarbeitung von möglichen Nebenwirkungen einer psychopharmakologischen Medikation führen. Die prinzipielle Tendenz des Patienten zu einer katastrophisierenden Bewertung macht es dem Arzt wiederum oft unmöglich, in dessen Beschwerden zwischen harmlosen und gefährlichen Effekten zu unterscheiden. Nicht selten wehrt er die in den Klagen des Patienten implizite Infragestellung seiner psychopharmakologischen Kompetenz dadurch ab, dass er eine Übertreibung und Schwächlichkeit des Patienten thematisiert, ihn dadurch kränkt und wiederum einem Circulus vitiosus von Beschämung und Rückzug aussetzt. Gelingt es hingegen Patienten und Therapeuten in einem gefestigten Arbeitsbündnis diese psychodynamischen Aspekte zu integrieren, dann können psychopharmakologische Interventionen oft zu erstaunlichen Therapiefortschritten beitragen. Patienten tolerieren nun erstmals ein Expositionsverhalten, das ihnen ein vielschichtiges soziales Lernen eröffnet und lange Zeit brach gelegene Talente endlich positiv erproben lässt. Literatur [1] Aarre T.F.: Phenelzine efficacy in refractory social anxiety disorder: A case series. Nord J Psychiatry 57: (2003). [2] Allgulander C., Bandelow B., Hollander E. et al.: WCA recommendations for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. CNS Spectrums 8 (suppl 1): (2003). [3] Allgulander C., Dahl A.A., Austin C. et al.: Efficacy of sertraline in a 12-week trial for generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 161: (2004). [4] Allgulander C., Hackett D., Salinas E.: Venlafaxine extended release (ER) in the treatment of generalized anxiety disorder: Twenty-four-week placebocontrolled dose-ranging study. Br J Psychiatry 179: (2001). 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