Therapeutisches Konzept. für die Krankenhausbehandlung von Menschen mit Psychosomatischen Störungen

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1 Therapeutisches Konzept für die Krankenhausbehandlung von Menschen mit Psychosomatischen Störungen

2 Das Konzept entstand in Zusammenarbeit mit den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Abteilung. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde mehrheitlich nur die männliche Form genannt. Es sind jedoch immer beide Geschlechter gemeint. Verantwortlich für den Inhalt: Dr. med. Christoph Mai, Chefarzt und Geschäftsführer Ralf Tönnies, Therapeutische Leitung Dr. med. Güde Nickelsen, Oberärztin Dr. rer. nat. Anke Bauer, Wissenschaftliche Mitarbeiterin Stand: , nächste Revision: 2015 Kontakt und weitere Informationen: Fachkliniken Nordfriesland Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Gammeltoft Riddorf Telefon: Internet: Wir sind zertifiziert nach DIN EN 9001:2008 (dies gilt für die Standorte Riddorf, Bredstedt, Breklum, Schleswig (SHZ) und Kiel (FAK) 2

3 Inhalt Seite 1. Wir stellen uns vor Die Abteilung für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin Unser Krankheitsmodell 6 2. Theoretischer und wissenschaftlicher Hintergrund der Störungsbilder Übersicht der psychosomatischen Störungen Depressionen Angststörungen Zwangsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung Somatoforme Störungen Borderline Persönlichkeitsstörung Essstörungen Zusammenfassende Beschreibung der therapeutischen Maßnahmen Aufnahme, Diagnostik und Ablauf der Therapie Dauer der Therapie Therapieziele Übersicht der therapeutischen Angebote Behandlungsteam Ausstattung Allgemeine räumliche Ausstattung Innenraumluftqualität Diagnostische apparative Ausstattung Assessment und Profilvergleichssysteme Weitere Besonderheiten Qualitätssicherungsmaßnahmen und Dokumentation Vernetzt behandeln - Therapieerfolg sichern Das Leistungsspektrum der Fachkliniken Nordfriesland (Übersicht) Referenzen 35 Kontakt und Lageplan 37 3

4 1. Wir stellen uns vor Die Fachkliniken Nordfriesland ggmbh ist eine konfessionelle Einrichtung für die Behandlung von Menschen mit Krankheiten, Störungen und Behinderungen aus den Bereichen der Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie Abhängigkeitserkrankungen Psychosomatik Unser Angebot umfasst: die stationäre Therapie in unseren Kliniken die stationäre Rehabilitation in unseren Kliniken die teilstationäre Therapie in unseren Tageskliniken die ambulante Therapie und Rehabilitation die Suchtberatung und Prävention Maßnahmen für eine geeignete Nachsorge und Wiedereingliederung Wohnheime und Übergangseinrichtung Wir sind als mittelständisches Unternehmen mit über 400 Mitarbeitern tätig als Dienstleister im Gesundheitswesen in Schleswig-Holstein mit vielfältigem und innovativem Angebot an mehreren Standorten. Unsere Vernetzung erlaubt ein umfassendes Angebot auf allen Stufen einer Behandlungskette. Unsere Partner sind die niedergelassenen Ärzte, Krankenhäuser, Beratungsstellen, soziale und kirchliche Einrichtungen, Nachsorgeeinrichtungen, betriebliche Sozial- und Gesundheitsberatung sowie Vereine und Verbände der Region. Wir sind in kirchlicher Trägerschaft. Unsere Gesellschafter sind die Evangelisch-Lutherische Diakonissenanstalt zu Flensburg, der Verein Fachkrankenhaus Nordfriesland e.v., das Nordelbische Missionszentrum Hamburg, der Evangelisch-Lutherische Kirchenkreis Nordfriesland und der Verein Brücke e.v. 4

5 1.1 Die Abteilung für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin Die Abteilung für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin leistet seit 1986 eine regional übergreifende medizinische Therapie. Wir behandeln Menschen mit: Depressiven Störungen Angststörungen Posttraumatischen Belastungsstörungen und anderen Traumafolgestörungen Zwangsstörungen Essstörungen Persönlichkeitsstörungen Wahrnehmungsstörungen Psychosomatischen Schmerz- oder Schlafstörungen sowie bei psychosomatischer Komorbidität: Spielsucht, Medienabhängigkeit, Kaufsucht Substanzgebundene Abhängigkeit umweltmedizinischen Störungen Die Abteilung hat den Versorgungsauftrag für die psychosomatisch erkrankten Menschen des Kreises Nordfriesland. Darüber hinaus sind Menschen aller Regionen herzlich willkommen. Es werden seit 1992 umweltmedizinische Patienten mit psychosomatischer Komorbidität an den Fachkliniken Nordfriesland stationär und ambulant betreut (=Schwerpunkt Umweltmedizin). Die Behandlung von Traumafolgestörungen erfolgt in einem weiteren Schwerpunkt im Traumakompetenzzentrum Nord. Zu beiden Schwerpunkten liegen eigene Konzepte vor (siehe 5

6 1.2 Unser Krankheitsmodell Psychosomatische Erkrankungen sind ein hochkomplexes multifaktorielles Geschehen im seelischen, körperlichen und sozialen Bereich, das sich auf alle Belange der Lebensgestaltung auswirkt. Zur Behandlung und Therapie von Menschen mit psychosomatischen Störungen liegt unserem therapeutischen Konzept daher ein bio-psycho-soziales Modell der Erkrankungen zugrunde, denn Risikofaktoren für die Entwicklung von psychosomatischen Störungen sind aus den Bereichen der Neurobiologie und Genetik (Bio-), der psychischen Belastung mit Stressoren (Psycho-) und aus der sozialen Entwicklung bzw. dem sozialen Umfeld der Betroffenen bekannt (Sozial-). Psychosomatische Störungen treten häufig komorbid mit anderen Erkrankungen auf, die ebenfalls in der Therapie berücksichtigt werden müssen. Dies sind bspw. Abhängigkeitserkrankungen (Soyka et al. 2001, Woody 2003, Friboes et al. 2005, Schuler und Vogelsang 2006). Aus diesem Grund ist unser therapeutisches Angebot multimodal und umfasst verhaltensorientierte und psychodynamische Verfahren sowie psychoedukative, sozialtherapeutische, allgemeinmedizinische, internistische und neuropsychiatrische Maßnahmen neben weiteren spezifischen Angeboten. Im Einzelnen umfasst das Angebot Einzel- und Gruppentherapien, Information und Prävention,, Rückfallprophylaxe, Sozialarbeit, Familientherapie, Ergotherapie, Teilnahme an Selbsthilfegruppen, Angehörigenarbeit sowie die Vermittlung geeigneter Nachsorge und die Förderung der beruflichen Integration. 2. Theoretischer und wissenschaftlicher Hintergrund der Störungsbilder 2.1 Übersicht der psychosomatischen Störungen Etwa ein Viertel der Bevölkerung leidet im Laufe des Lebens an einer psychischen Störung unterschiedlichen Schweregrades und unterschiedlicher Dauer. Psychische Störungen gehören damit zu den häufigsten Erkrankungen unserer Zeit. Sie gehören auch zu den Störungen, die die Betroffenen in ihrer Lebensqualität am meisten einschränken. Viele Menschen im erwerbsfähigen Alter mit chronisch verlaufenden psychischen Erkrankungen benötigen längerfristig eine Therapie je nach den individuellen Erfordernissen. Bei Menschen mit psychosomatischen Primärstörungen entstehen oft Abhängigkeitserkrankungen, welche die Behandlung erschweren. Dies erfordert spezifische Behandlungs- und Therapieangebote. Diese können an den Fachkliniken Nordfriesland aufgrund der angegliederten Abteilung für Suchterkrankungen im besonderen Maße berücksichtigt werden. 6

7 In den folgenden Kapiteln werden die einzelnen Störungsbilder und ihre Therapien nach den Leitlinien des AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Fachgesellschaften) kurz beschrieben. Tabelle 2.1 gibt eine Übersicht über die Kriterien des AWMF zur evidenzbasierten Medizin. Tabelle 2.1: Einordnung von therapeutischen Maßnahmen in der evidenzbasierten Medizin "Evidenz"grad Kriterien Ia: Wirksam "Evidenz" aufgrund von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien Ib: Wirksam "Evidenz" aufgrund von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie IIa: Wirksam "Evidenz" aufgrund von mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung IIb: Wirksam "Evidenz" aufgrund von mindestens einer gut angelegten, quasiexperimentellen Studie, retrospektive Kohortenstudie III: Wahrscheinlich wirksam "Evidenz" aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller, deskriptiver Studien (z.b. Beobachtungsstudien (vorher-nachher), Vergleichsstudien, Korrelationsstudien, Fall-Kontrollstudien) IV: Möglicherweise "Evidenz" aufgrund von Fall-Serien, Berichte von Expertengruppen, wirksam Konsensuskonferenzen V: Möglicherweise wirksam Expertenmeinungen und aussagen bzw. klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten Quelle: Leitlinien-Manual der AWMF und der Ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ), Kapitel 5, siehe auch 7

8 2.1.1 Depressionen (F32-F33) Die Hauptsymptome einer depressiven Störung sind: Depressive Stimmung (ungleich Trauer), Interessenverlust, Freudlosigkeit sowie Antriebsmangel und erhöhte Ermüdbarkeit. Häufige zusätzliche Symptome sind verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Gefühl von Schuld / Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken oder -handlungen, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Das somatische Syndrom ist gekennzeichnet durch Interessenverlust, Verlust der Freude an sonst angenehmen Tätigkeiten, mangelnde emotionale Reagibilität auf sonst freudige Ereignisse, frühmorgendliches Erwachen, morgendliches Stimmungstief, psychische und körperliche Hemmung oder Agitiertheit, Gewichtsverlust und Libidoverlust (AWMF 2012: NVL-005). Depressionen sind neben Angststörungen die häufigsten psychischen Erkrankungen. Die 12- Monatsprävalenz der Diagnose liegt bei 6% der Bevölkerung über 18 Jahren. Über ein aktuelle "seelische Belastung" berichten 11% der Befragten (GBE 2011). Depressionen weisen eine hohe Rate an Komorbidität auf (75-90%) mit z.b. Angststörungen, Zwängen, Posttraumatischen Belastungsstörungen, somatoformen Störungen, Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen sowie Substanzmissbrauch und Abhängigkeitserkrankungen. Frauen erkranken doppelt so häufig wie Männer, die Hälfte der Erkrankten ist bei Beginn unter 40 Jahre alt. Der Gipfel der Prävalenz liegt zwischen einem Alter von 50 bis 60 Jahren. Weitere Risikofaktoren sind Trennung, Scheidung und der Verlust naher Angehöriger sowie körperliche Erkrankungen und Funktionseinschränkungen (AWMF 2012: NVL-005, GBE 2010). Im Bereich somatischer Erkrankungen besteht ein erhöhtes Krankheitsrisiko für arteriosklerotische Herzerkrankungen, vaskuläre Läsionen des Zentralnervensystems, Asthma bronchiale, Heuschnupfen (Allergien), Ulcus pepticum, Diabetes mellitus und Infektionserkrankungen. Belastende Ereignisfolgen in Zeiträumen, in denen keine Erholung von den früheren Belastungen eintreten kann, stellen ein besonderes Risiko dar. Spätere Krankheitsepisoden scheinen dagegen stärker einer eigenen, von äußeren Auslösern relativ unabhängigen Dynamik unterliegen. Angehörige ersten Grades von Patienten mit einer depressiven Erkrankung weisen ein Erkrankungsrisiko für affektive Störungen (alle Formen) von 20% gegenüber 7% bei Angehörigen gesunder Kontrollpersonen auf. Wenn zusätzlich zu depressiven Phasen auch manische Episoden vorkommen, so wird dies als bipolare affektive Störung bezeichnet. Das Lebenszeitrisiko hierfür beträgt geschlechtsunabhängig 1 bis 2%. Zu einer depressiven Episode kann es auch im Rahmen eines Burnout-Syndroms kommen (AWMF 2012: NVL-005, GBE 2010, Friboes et al. 2005, Förstl et al. 2006, AWMF 2002: 051/023). 8

9 Es gibt mehrere gute therapeutische Ansätze, die sich fast gleichwertig gegenüberstehen. Je nach Schwere der Erkrankung und im Hinblick auf die individuelle Komorbidität sind verschiedene Ansätze sowie ihre Kombination optimal. Tabelle 2.1.1: Therapiemodule und ihre Evidenzklassen bei mittelschweren oder schweren depressiver Störungen (evidenzbasierte Medizin) Therapie: Psychotherapie (PT) Psychodynamische Therapie (PT) Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Interpersonelle Therapie (IT) Gesprächspsychotherapie (GT) Gruppentherapie Paar- und Familientherapie Stationäre Psychotherapie (spt) Pharmakotherapie Bewegungstherapie Ergotherapie Soziotherapie Evidenzklasse (AWMF 2012: NVL-005, AWMF /023) I Kurzzeittherapie: I Langzeittherapie: II Psychoanalytische Therapien sind indiziert, wenn gravierende überdauernde Persönlichkeitsprobleme (z.b. auch in der Folge lebensgeschichtlicher Traumatisierungen) zur depressiven Erkrankung beitragen I I bei schweren Depressionen der CBT überlegen: Ib, ältere Depressive: Ib. I stationäre GT bei gemischten Störungsbildern: III II bei Partnerschaftsproblemen: IIa III Die spt ist der Pharmakotherapie und der CBT bei schweren Depressionen ebenbürtig: Ib I V V V 9

10 2.1.2 Angststörungen (F40-F41) Angststörungen sind gekennzeichnet durch einen emotionalen Zustand, der charakterisiert ist durch das zentrale Motiv der Vermeidung bzw. Abwehr einer Gefahr und stereotypen psychischen und physischen Begleiterscheinungen wie Unsicherheit, Unruhe, Erregung (evtl. Panik), Bewusstseins-, Denk- oder Wahrnehmungsstörungen, Anstieg von Puls- und Atemfrequenz, verstärkte Darm- und Blasentätigkeit, Übelkeit, Zittern, Schweißausbrüche. Angststörungen sind eine häufige psychische Erkrankungen mit einer 12-Monatsprävalenz von etwa 14% der Bevölkerung (18-65 Jahre), wobei Unterschiede zu verzeichnen sind zwischen den spezifischen Angststörungen, wie spezifische Phobie, generalisierte Angststörung, soziale Phobie, Agoraphobie, Panikstörung oder Posttraumatische Belastungsstörung (s. u.). Frauen sind mit 18% doppelt so häufig betroffen wie Männer (9%). Patienten mit Phobien können über Jahre durch Vermeidungsverhalten Sicherheitsgefühle erfahren, verstärken somit aber die Phobie bis zur ständigen Selbstüberforderung. Diese kann zu einer depressiven Störung führen und ist häufig der Anlass für die aktive Therapiesuche. Durch Angststörungen entsteht ein hoher volkswirtschaftlicher Schaden (geschätzt auf jährlich mehrere Milliarden). Die Ausfallzeiten der im Arbeitsleben stehenden Betroffenen sind noch höher als bei anderen psychischen Störungen und liegen bei den Männern im Mittel zwischen 4 und 6 Tagen pro Monat, bei den Frauen zwischen 1 und 4 Tagen pro Monat. Angststörungen beginnen häufig im Lebensalter zwischen 20 und 40 Jahren. Die Risikofaktoren von Angststörungen sind Überlastung im Beruf- oder Privatleben und Angststörungen bei Angehörigen. Weiterhin als Risikofaktoren gelten kardiale Diagnostik sowie als hochgradig traumatisierend erlebte (Herz)Todesfälle im engen Familien- oder Freundeskreis. Etwa 50% der Betroffenen habe komorbide psychische Störungen. Die Verleugnung von Erschöpfung und Depressionen sowie eine hypochondrische Persönlichkeit können Angststörungen begünstigen und sind daher häufige Komorbiditäten. Soziale Phobien treten häufig in Komorbidität mit Abhängigkeitserkrankungen auf (Förstl et al. 2006, GBE 2004, GBE 2006, Friboes et al. 2005, AWMF 2000: 038/010). Die Therapie der Wahl bei Angststörungen sind kognitive Verhaltenstherapien. 10

11 Tabelle 2.1.2: Therapie der Angststörungen nach EBM (evidenzbasierte Medizin) Therapie: Evidenzklasse (AWMF2000: 038/010) Psychodynamische Therapie (PT) Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Pharmakotherapie Spez. Phobien: IV Panikstörung: IIa-IIIa Soziale Phobie: IV Gener. Angststörung: IIIb, V Spez. Phobien: Ia Panikstörung: Ia Soziale Phobie: Ia General. Angststörung: IIa Spez. Phobien: IV Panikstörung: Ia (hohe Rückfallgefahr) Soziale Phobie: IIc-IV Gener. Angstst.: Ib-IIb (hohe Rückfallgefahr, Abhängigkeitsrisiko) Zwangsstörungen (F42) Zwangsvorstellungen sind solche, die bei intakter Intelligenz und ohne durch eine gefühlsoder affektartigen Zustand bedingt zu sein, gegen den Willen des betreffenden Menschen in den Vordergrund des Bewusstseins treten, sich nicht verscheuchen lassen und den normalen Ablauf des Tages behindern und durchkreuzen. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sind zeitaufwendig und verursachen deutliche Beeinträchtigungen und ausgeprägtes Leiden. Bei Unterdrückung des Zwangs kommt es zu massiven Spannungen, Unruhezuständen und Ängsten. Typische Zwangshandlungen sind Kontrollieren, Waschen, Zählen, Wiederholen, Ausrichten von Gegenständen und Horten. Zwangsstörungen haben eine Prävalenz von etwa 2-3% in der Bevölkerung. Nur 10-15% der Betroffenen werden wieder symptomfrei demgegenüber leiden 50 % der Patienten lebenslang unter den Symptomen. Die Geschlechterverteilung ist annähernd symmetrisch. Der Beginn der Erkrankung liegt bei Frauen häufig zwischen dem 20. und 29. Lebensjahr und bei Männern zwischen dem 6. und 15. Lebensjahr. Bei der Hälfte der Betroffenen beginnt die Erkrankung in der Kindheit. Als Risikofaktoren gelten z.b. zu frühe Sauberkeitserziehung und einengende Erziehungshaltungen. Die Neigung zu Zwangsstörungen kann familiär gehäuft auftreten. Häufige Komorbidität besteht zu Depressionen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen (AWMF 2007: 028/07, Förstl et al. 2006, Friboes et al. 2005). 11

12 Wahrscheinlich ist eine Kombination von Veranlagung, Hirnstoffwechselstörungen und seelischen Ursachen für das Entstehen einer Zwangsstörung verantwortlich. Nachweisbar sind Veränderungen im frontalen Cortex betroffener Patienten. Diese Überaktivität kann man sich bildlich als "mentalen Schluckauf" vorstellen. Alles deutet darauf hin, dass diese Überaktivität, die sich in Zwängen äußert, infolge eines "Kommunikationsproblems" zwischen den vorderen Gehirnbereichen (Frontalhirn) und tieferen Gehirnstrukturen (den Basalganglien) entsteht. Diese Gehirnbereiche verwenden als chemischen Botenstoff für ihre Kommunikation unter anderem Serotonin. Eine der neurobiologischen Theorien zur Entstehung von Zwängen geht davon aus, dass bei Zwangspatienten zu wenig von dem Botenstoff Serotonin vorliegt. Diese Theorie wird dadurch unterstützt, dass Medikamente, die die Konzentration von Serotonin erhöhen, häufig erfolgreich in der Therapie von Zwängen eingesetzt werden. Diese veränderte Gehirnaktivität kann durch kognitive Verhaltenstherapie wieder sichtbar in Richtung der normalen Aktivität beeinflusst werden (Förstl et al. 2006). Eine stationäre Therapie ist indiziert bei besonders schwer ausgeprägter Zwangssymptomatik, bei besonders schwer ausgeprägten komorbiden Störungen (z.b. Anorexie, Depressionen, Tic, Hypochondrie), bei mangelnden Ressourcen in der Familie oder besonders ungünstigen psychosozialen Bedingungen bzw. krankheitsbegünstigenden und - aufrechterhaltenden Einflüssen, bei erheblicher Beeinträchtigung von Alltagsaufgaben und nach nicht erfolgreicher ambulanter Therapie. AWMF - Leitlinien bestehen nur für Kinder und Jugendliche (AWMF 2007: 028/07). Diese können bei wenigen vorliegenden Studien jedoch kaum als evidenzbasiert angesehen werden. Die Therapie besteht vor allem in 1. Familienzentrierten Interventionen 2. Expositionsbehandlung und Reaktionsmanagement 3. Kognitive Therapieverfahren 4. Pharmakotherapie Bei Erwachsenen werden insbesondere die Therapieschritte 2-3 erfolgreich angewendet (Förstl et al. 2006, Huppert und Franklin 2005). 12

13 2.1.4 Traumafolgestörungen und Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Traumafolgestörungen sind eine mögliche Folgereaktion eines oder mehrerer traumatischer Ereignisse (wie z.b. Erleben von körperlicher und sexualisierter Gewalt, auch in der Kindheit, von Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, von Unfällen oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit), die an der eigenen Person, aber auch an fremden Personen erlebt werden können. In vielen Fällen kommt es zum Gefühl von Hilflosigkeit und durch das traumatische Erleben zu einer Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses. Die Symptomatik kann unmittelbar oder auch mit (z. T. mehrjähriger) Verzögerung nach dem traumatischen Geschehen auftreten (late-onset) (AWMF 2011: 051/10, Hofmann 2006, Schäfer und Krausz 2006). Häufig führen solche Erfahrungen zu Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) oder anderen psychischen Erkrankungen und sind oft mit einer hohen Rate an Folgeerkrankungen verbunden (AWMF 2011: 051/10). Die Häufigkeit von Traumafolgestörungen ist abhängig von der Art des Traumas; Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung Ca. 25% Prävalenz nach anderen Gewaltverbrechen Ca. 50% bei Kriegs-, Vertreibungs- und Foltereopfern Ca. 10% bei Verkehrsunfallopfern Ca. 10% bei schweren Organerkrankungen (Herzinfarkt, Malignome) Die Lebenszeitprävalenz für PTBS in der Allgemeinbevölkerung mit länderspezifischen Besonderheiten liegt zwischen 1% und 7% (Deutschland 1,5-2 %). Die Prävalenz subsyndromaler Störungsbilder ist wesentlich höher. Es besteht eine hohe Chronifizierungsneigung (AWMF 2011: 051/10). Bei gleicher Art der Belastung sind Frauen doppelt so häufig von der PTBS betroffen als Männer. Eine Komorbidität mit einer weiteren psychiatrischen Störung, vor allem mit depressiven Störungen, weisen 90% aller Patienten mit Traumafolgestörungen auf. Häufig kommen auch Angststörungen, Somatisierungsstörungen, somatoforme Schmerzstörung und Borderlinestörungen vor. Bei Traumafolgestörungen liegt eine besonders hohe Suchtgefährdung vor (besonders Benzodiazepine). Die Entwicklung komorbider Störungen ist oft eine Folge einer nicht diagnostizierten und somit auch nicht behandelten PTBS (AWMF 2011: 051/10, Hofmann 2006, Schäfer und Krausz 2006). Das syndromale Störungsbild ist geprägt durch: 13

14 sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnerungen an das Trauma (Intrusionen) oder Erinnerungslücken (Bilder, Alpträume, Flash-backs, partielle Amnesie), Übererregungssymptome (Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Affektintoleranz, Konzentrationsstörungen) Vermeidungsverhalten (Vermeidung trauma-assoziierter Stimuli) und emotionale Taubheit (allgemeiner Rückzug, Interesseverlust, innere Teilnahmslosigkeit) im Kindesalter teilweise veränderte Symptomausprägungen (z.b. wiederholtes Durchspielen des traumatischen Erlebens, Verhaltensauffälligkeiten, z. T. aggressive Verhaltensmuster) Tabelle 2: Therapie der PTBS nach EBM (evidenzbasierte Medizin) Therapie: Evidenzklasse (nach AWMF 2011: 051/10) Traumaadaptierte psychodynamische Therapie (PT) Traumaadaptierte kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Spezielle neurobiologische Verfahren: EMDR Traumaspezifische Stabilisierung Ressourcenorientierte Verfahren (Distanzierungstechniken, imaginative Verfahren) Pharmakotherapie Nicht verwenden: Adjuvante Verfahren wie Ergotherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Körper- und Bewegungstherapie, Physiotherapie können in einem traumaspezifischen Gesamtbehandlungsplan berücksichtigt werden I I I III III Antidepressiva (SSRI): I (Vorsicht bei Suizidgefährdung) Adjuvant /symptomorientiert: I Nicht-traumaadaptierte Verfahren: III Alleinige Pharmakotherapie: II Unvorbereitete Traumakonfrontation: II III-IV 14

15 Exkurs: EMDR als Verfahren zur Dekonditionierung neurobiologischer Veränderungen Im Jahr 1989 erschien die erste Veröffentlichung von Francine Shapiro, in der sie über ihre Methode der Augenbewegungs-Desensibilisierung zur Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) berichtete. Etwa 1991 nannte sie dieses Verfahren Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), was auf deutsch etwa mit Desensibilisierung und Neuorientierung durch Augenbewegungen übersetzt werden könnte. Inzwischen hat diese Methode der Traumabehandlung breite Anerkennung gefunden und kann als die am besten untersuchte Therapie der PTBS gelten (Hase und Hofmann 2006, Hofmann 2006). So stellte etwa der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie 2006 fest, dass die EMDR-Methode bei Erwachsenen als Methode zur Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung als wissenschaftlich anerkannt gelten kann. Die psychosomatischen Abteilung der Fachkliniken Nordfriesland arbeitet seit vielen Jahren erfolgreich mit EMDR bei der Behandlung von Traumafolgestörungen wie z.b. Posttraumatischen Belastungsstörungen und Angststörungen. Neben der Behandlung von Traumafolgestörungen mit EMDR wird an den Fachkliniken Nordfriesland auch ein suchtspezifisches Protokoll angewendet, das Auslösereize für Suchtverlangen abmildert. Die Theorie der EMDR stützt sich auf ätiologische Modelle der Entstehung posttraumatischer Symptome, die eine gestörte Informationsverarbeitung infolge traumatischer Ereignisse annehmen. Demnach gibt es ein adaptives System der Verarbeitung von Informationen im Gehirn, das z.b. bei der Verarbeitung von Stresserlebnissen oder schmerzhaften Verlusterlebnissen eintritt und verhindert, dass eine traumatische Stressreaktion eintritt. Dieses System kann aber unter gewissen Umständen überschwemmt werden, etwa bei schweren traumatischen Erlebnissen (z.b. Folter, Unfälle oder Missbrauchserfahrungen). Hier wird die Information nicht verarbeitet, sondern im Nervensystem unverarbeitet festgehalten, d.h. in seiner ursprünglichen Gestalt, in Bildern, Gedanken, Geräuschen, also als körpernahe Empfindung. Dies implizite Gedächtnis kann als emotionales Gedächtnis bezeichnet werden, das in den entwicklungsgeschichtlich alten Strukturen des Gehirns (Amygdala, Hippokampus) angesiedelt ist und nicht zeitlich geordnet. Es funktioniert weitgehend unabhängig vom expliziten, rationalen oder narrativen Gedächtnis, das im Großhirn (Neokortex) angesiedelt ist. Dies gespeicherte, unverarbeitete Informationspaket führt quasi ein "Eigenleben" und kann von den kleinsten Erinnerungen an das ursprüngliche Trauma reaktiviert werden (Triggerreize). EMDR wirkt vor diesem Hintergrund vor allem dadurch, dass es zunächst die traumatischen Erinnerungen mit all ihren verschiedenen Komponenten visuell, emotional, kognitiv, phy- 15

16 sisch aufruft und das adaptive System der Informationsverarbeitung anregt, das bisher keinen Zugriff auf die Informationen hatte (Servan-Schreiber 2004). Das Grundprinzip der Methode besteht darin, dass sich eine Person auf eine traumatische Erfahrung und die damit verbundenen Gedanken und Gefühle konzentriert, während gleichzeitig rhythmische Augenbewegungen induziert werden. Es wird also die Aufmerksamkeit des Patienten zugleich auf einen äußeren Reiz (Augenbewegungen) und auf eine identifizierte Quelle emotionaler Störungen (über Bilder und Körperempfindungen) gelenkt (Hofmann 2006). So ermöglichen die Augenbewegungen ähnlich wie in den Träumen einen raschen Zugang zu allen Assoziationsketten, die mit den in der Behandlung angesprochenen traumatischen Erinnerungen verbunden sind. In einem so unterstützten Prozess der Informationsverarbeitung kann eine beschleunigte Reprozessierung der maladaptiven, fragmentierten Traumaerinnerungen stattfinden. Die Erinnerung verliert ihren intrusiven und emotionsgeladenen Charakter und kann zu einer "normalen" Erinnerung an ein schlimmes Ereignis werden. Damit ist häufig eine Reduktion der Symptomatik verbunden (Hase und Hofmann, 2006, Hofmann 2006). EMDR ist ein strukturiertes Verfahren, das in einem acht Phasen umfassenden Behandlungsablauf durchgeführt wird: Anamnese und Behandlungsplanung, Vorbereitung des Patienten, Bewertung des Traumas, Durcharbeitung, Verankerung und Einsetzen eines positiven Gedankens, Körper-Test, Abschluss, Nachbefragung. Tabelle 3: Evidenz für die Wirksamkeit der Therapie von Traumafolgestörungen mit EMDR Studie Erste umfassende Metaanalyse von 61 Studien: EMDR ist gleich wirksam wie VT, bei kürzerer Therapiedauer (Etten und Taylor 1998) Weitere Metaanalyse von Wagner (2004) mit ähnlichen Ergebnissen: EMDR ist gleich wirksam wie VT, bei ca. 40% kürzerer Therapiedauer Foa etal (2009): Praxisleitlinie der International Society for Traumatic Stress Studies: EMDR ist effektiv und bei der Therapie Erwachsener einzuordnen die Kategorie "A" (beste Kategorie), bei der Therapie von Kindern einzuordnen in die Kategorie "B" Department of Veterans Affairs et al. (2004): Leitlinie PTBS: EMDR ist effektiv und einzuordnen die Kategorie "A" (beste Katgeorie) Bisson und Andrew (2007): Systematischer Review der therapeutischen Möglichkeiten bei PTBS mit der besten Wirksamkeit für EMDR Cvetek R (2008): Kontrollierte klinische Studie: Wirksamkeit der EMDR bei Traumafolgestörungen, die keine PTBS-Kriterien erfüllen: Signifikante Reduktion in Symptom- und Traumafolge-Skalen Evidenzbewertung insgesamt: Evidenzklasse* I I I I I II I *evidenzbasiert nach den Leitlinien des AWMF (Arbeitsgemeinschaft der (www.leitlinien.net) VT= Verhaltenstherapie wissenschaftlichen Fachgesellschaften) 16

17 2.1.5 Somatoforme Störungen (F45) Somatoforme Störungen sind charakterisiert durch die Beschreibung körperlicher Symptome in Verbindung mit Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht bzw. nicht ausreichend körperlich begründbar sind. Die körperlichen Beschwerden sind sehr unterschiedlich lokalisiert und werden von Patienten auf alle Organsysteme bezogen. Am häufigsten werden Schmerzsymptome genannt (Rückenschmerzen 30%, Gelenkschmerzen 25%, Kopfschmerzen 19%) sowie gastrointestinale Beschwerden (Blähungen 13%, Magenbeschwerden 11%, Herzbeschwerden 11%). Diese Patientengruppe verursacht hohe Kosten im Gesundheitswesen durch häufige Arztbesuche, Arztwechsel, lange ergebnislose Diagnostik, Chronifizierung und hohem Krankenstand. Es besteht wenig Aussicht auf Symptomreduktion oder Einschränkung der Beeinträchtigung, wenn nicht eine adäquate Therapie durchgeführt wird. Multiple somatoforme Symptome treten bei 4-5% der Bevölkerung auf. Eine "Somatisierungsstörung" im engeren Sinne bei ca. 1%. Etwa 20-30% der Patienten in Hausarztpraxen haben eine somatoforme Störung. Der Anteil der Patienten mit unklaren psychosomatischen Beschwerden an der Gesamtzahl der Berufsunfähigkeiten wird auf 40-50% geschätzt. Frauen erkranken etwa doppelt so häufig wie Männer. Weitere Risikofaktoren sind ein niedriger sozioökonomischer Status, Scheidung, Verlusterlebnisse, Alkoholkrankheit, psychische Störung der Eltern oder eines Elternteils, sexuelle Traumatisierung und/oder anderen körperlichen oder seelischen Misshandlungen. Häufige Komorbidität besteht in depressiven Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen (Lahmann 2010, Schoepf 2005, Henningsen et al. 2002, AWMF 2001: 051/001). Eine stationäre Behandlung ist angezeigt, wenn ein multimodales therapeutisches Vorgehen erforderlich ist, z.b. ein verbales und ein körperorientiertes Verfahren indiziert ist wenn durch eine stationäre Therapie eine hinreichende Motivation für eine indizierte ambulante Psychotherapie erzielt werden kann wenn die Funktionsstörung die Teilnahme an ambulanter Psychotherapie einschränkt oder aufhebt wenn sich nach 6 Monaten ambulanter Psychotherapie keine symptombezogene Besserung erkennen lässt wenn eine erhebliche psychische Komorbidität (z.b. Persönlichkeitsstörung) oder eine die somatoforme Störung komplizierende körperliche Erkrankung vorliegt wenn es zu Krankschreibungen über 3 Monate hinaus gekommen ist oder bei anderen Gefährdungen der Berufs- und Erwerbsfähigkeit 17

18 Die somatoformen Störungen sind schwer zu therapieren. In aktuellen Studien wurde insbesondere mit Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie viel versprechende Ergebnisse erzielt (E II-III). Eine Besonderheit weisen die Umweltbezogenen Körperbeschwerden (UKB) auf. Hier sind die Betroffenen überzeugt, dass Umweltfaktoren (Strahlung, Schadstoffe u. a. m.) Ursache ihrer Symptome sind. Therapiestudien sind nicht bekannt, möglicherweise ist hier auch die CBT wirksam (Fallstudien: E IV). Da tatsächliche Schadstoffbelastungen insbesondere durch neurotoxische Stoffe wie Schwermetalle, Lösemittel oder Pestizide nachweisbar ebenfalls Auslöser vieler unspezifischer Symptome wie z. B. Müdigkeit, Erschöpfung, Schwindel, Übelkeit und schlechtes Allgemeinbefinden sein können, ist die Differentialdiagnose in diesem Bereich besonders schwierig. Dies führte zur Entwicklung des Fachgebietes der Neuropsychological Toxicology (Singer 1992, Hartman 1995). Der Umgang mit den Patienten erfordert zwingend Kenntnisse in den Fachgebieten Psychologie und Umweltmedizin. So zeigen lösemittelexponierte Industriemaler stark erhöhte Scores in dem SCL-90-R, ein Instrument zur Erfassung von Somatisierungsstörungen (Bartram et al. 2011, Bauer und Schwarz 2006, Karlson et al. 2000). Weiterhin können natürlich Mischformen jeglicher Art bestehen, da Patienten mit primären psychischen bzw. somatoformen Störungen ebenso Kontakt mit für die Gesundheit nachteiligen Schadstoffen bekommen können wie gesunde Personen. Auch können auf akute und chronische Schadstoffbelastungen mit erheblicher Symptomatik psychische Erkrankungen folgen. Dies sind insbesondere Anpassungsstörungen, Angststörungen und Depressionen (Schwarz et al. 2006), aber auch somatoforme Ausprägungen sowie Traumatisierungen sind denkbar. Störungen dieser Art erfordern beim Behandler hohe umweltmedizinische und psychotherapeutische Kompetenz (vgl. Kap. 2.3). Tabelle 2.1.5: Therapie der somatoformen Störungen nach EBM (evidenzbasierte Medizin) Therapie: Evidenzklasse (AWMF 2001: 051/001, Henningsen 2002) Psychodynamische Therapie (PT) F45.0/1: IV F45.4: IV Kognitive Verhaltenstherapie (CBT) F45.0/1: III F45.0/1: II (Förstl et al, 2006) F45.2: II (Förstl et al, 2006) F45.4: - Umweltbezogenen Körperbeschwerden: IV Pharmakotherapie F45.0/1: IV F45.4: IV Cave! Übersehen einer umweltmedizinischen Erkrankung! Übersehen eines PTBS! 18

19 2.1.6 Borderline-Persönlichkeitsstörung (F60.3) Die emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Typ Borderline ist gekennzeichnet durch: überdauerndes Muster von emotionaler Instabilität und Impulsivität inkonstante und krisenhafte Beziehungen ausgeprägte Angst vor dem Verlassenwerden impulsive - häufig auch selbstschädigende - Verhaltensweisen instabile und wechselhafte Stimmung multiple und wechselnde psychogene Beschwerden Identitätsunsicherheit dissoziative und paranoide Symptome unter Stress Die Stärke der Störung ist von Person zu Person individuell, ebenso das damit verbundene Leiden und die individuellen Belastungserscheinungen. Unter einer Persönlichkeitsstörung leidet etwa die Hälfte aller wegen psychischer Störungen behandelter Patienten, das sind 5-10% der Bevölkerung. Ca. 3% der Bevölkerung sind von der Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS) betroffen (Lebenszeitprävalenz), dabei sind Frauen etwa dreimal so häufig wie Männer vertreten. Als Risikofaktoren für das Entwickeln einer BPS gelten "chaotische" Lebenserfahrung in der Primärfamilie, traumatisches Verlassenwerden, Verlust der Hauptbezugsperson, sexuelle Traumatisierung und Gewalterfahrung, schwere Erziehungsdefizite, psychische Störung der Eltern, fehlende tragfähige Beziehungen und Armut. Der direkte Zusammenhang von einer (sexuell) traumatischen Erfahrung und einer BPS ist jedoch nicht geklärt. Allerdings berichten 40-71% der BPS-Patienten von einem sexuellen Missbrauch und 37-64% von dauerhafter Trennung der Eltern durch Scheidung oder Verlust eines Elternteils. Komorbidität besteht vorwiegend mit affektiven Störungen und Essstörungen, weiterhin Abhängigkeitserkrankungen, Angststörungen, dissoziativen Störungen, posttraumatischen Symptombildern und anderen Persönlichkeitsstörungen (Herpertz 2011, Bohus und Kröger 2011, AWMF 2010: 51/015, Förstl et al. 2006, Friboes et al. 2005). 19

20 Tabelle 2.1.6: Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörungen nach EBM (evidenzbasierte Medizin) Therapie Dialektisch-Behaviorale Psychotherapie (DBT) (Linehan, 1996) Mentalization-Based-Theray (MBT) Vorrangiges Behandlungsziel: Behandlungsabbruch vermeiden. Im Falle einer traumatischen Ätiologie der Borderline- Persönlichkeitsstörung: Spezifische Traumatherapie Im Vordergrund stehendes parasuizidales Verhalten: Dialektischbehaviorale Therapie Behandlung eines komorbiden Substanzmissbrauchs klare Strukturierung des Settings Der Patient soll als verantwortlich handelnder, erwachsener Patient angesehen werden (Regressionsbegrenzung) Frühzeitiges und konsequentes Ansprechen selbstdestruktiver Verhaltensweisen Wahrnehmung der Gegenübertragungsgefühle und auch ihre Formulierung im Sinne des psychoanalytisch-interaktionellen Prinzips der selektivexpressiven, authentischen "Antwort" Evidenzklasse (nach AWMF 2010: 051/015) Ib II (nach Bohus und Kröger 2011) III III IIa III III III III III 20

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