Diagnostik und Therapie von Ängsten und Phobien im Kindes und Jugendalter. Literatur Grundlagen (1) Literatur Grundlagen (2)

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1 Diagnostik und Therapie von Ängsten und Phobien im Kindes und Jugendalter Manfred Döpfner & Janet Mandler Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes und Jugendalters & Ausbildungsinstitut für Kinder und Jugendlichenpsychotherapie am Klinikum der Universität zu Köln Literatur Grundlagen (1) Döpfner, M. (2000). Angst und Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen Einführung in den Themenschwerpunkt, Kindheit und Entwicklung, 9, Döpfner, M. (2000). Diagnostik und funktionale Analyse von Angst und Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen ein Leitfaden. Kindheit und Entwicklung, 9, Duda Kirchhof, K. & Döpfner, M. (2000). Therapieprogramm für Kinder und Jugendlichen mit Angststörungen Behandlungskonzept und Behandlungseffekte. Kindheit und Entwicklung, 9, Petermann, U. & Petermann. F. (1996) Training mit sozial unsicheren Kindern. 6. überarb. Auflage. Weinheim: Psychologie Verlags Union. Hampel, P. & Petermann, F. (1998). Anti Streß Training für Kinder. Weinheim: Psychologie Verlags Union. Klein Heßling, J. & Lohaus, A. (1998). Bleib locker. Ein Streßpräventionstraining für Kinder im Grundschulalter. Göttingen: Hogrefe. Suhr, L. & Döpfner, M. (2000). Leistungs und Prüfungsängste bei Kindern und Jugendlichen ein multimodales Therapiekonzept. Kindheit und Entwicklung, 9, Döpfner, M. (1995). Behandlung eines Kindes mit Phonophobie und sozialer Angst. Kindheit & Entwicklung 4, Döpfner, M. (1999). Agoraphobie, soziale Angst, generalisierte Angst, Trennungsangst, Zwang, Depression? Die Behandlung komplexer Angststörungen im Jugendalter eine Kasuistik. Kindheit und Entwicklung, 8, Literatur Grundlagen (2) Kirchhoff, H. & Döpfner, M. (1999) Behandlung eines Kindes mit Trennungsangst durch Exposition im häuslichen Umfeld. Kindheit und Entwicklung, 8, Büch, H., & Döpfner, M. (2011). Behandlung sozialer Ängste im Kindesalter mit einem individualisierten kognitiv behavioralen Therapieprogramm (THAZ Soziale Ängste). Konzeption und Ergebnisse einer Pilotstudie. Verhaltenstherapie, 21, Goletz, H., & Döpfner, M. (2004). Die Behandlung der generalisierten Angststörung: Eine Kasuistik. Kindheit & Entwicklung, 13, Schneider, S., & Döpfner, M. (2004). Leitlinien zur Diagnostik und Psychotherapie von Angstund Phobischen Störungen im Kindes und Jugendalter: Ein evidenzbasierter Diskussionsvorschlag. Kindheit und Entwicklung, 13, Walter, D., Hautmann, C., Lehmkuhl, G., & Döpfner, M. (2011). Stationäre Verhaltenstherapie bei Jugendlichen mit ängstlich depressivem Schulabsentismus: Veränderungen während der Therapie und Stabilität. Praxis der Kinderpsychiatrie und Kinderpsychotherapie, 60, Döpfner, M., Görtz Dorten, A., & Lehmkuhl, G. (2008). Diagnostik System für psychische Störungen nach ICD 10 und DSM IV für Kinder und Jugendliche (DISYPS II) Bern: Huber. Döpfner, M., Schnabel, M., Goletz, H., & Ollendick, T. (2006). Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche (PHOKI). Göttingen: Hogrefe. 1

2 Literatur (3) Ahrens Eipper, S., Leplow, B., Nelius, K. (2009): Mutig werden mit Til Tiger. Ein Trainingsprogramm für sozial unsichere Kinder. Hogrefe Ahrens Eipper, S., Nelius, K. (2008): Mutig werden mit Til Tiger: Ein Ratgeber für Eltern, Erzieher und Lehrer von schüchternen Kindern. Hogrefe Barrett, P., Webster, H., Turner, C. (2003): Freunde für Kinder. Gruppenleitermanual. Ernst Reinhardt Barrett, P., Webster, H., Turner, C. (2003): Freunde für Kinder. Arbeitsbuch für Kinder. Ernst Reinhardt Bodahl, S. (1996): Selina, Pumpernickel und die Katze Flora. Nord Süd Verlag Boie, K. (2001): Kirsten Boie erzählt vom Angsthaben. Oetinger Verlag Bräunling, E. (1998): Da wird die Angst ganz klein. Mutmachgeschichten. Lahn Brett, D. (2007): Anna zähmt die Monster. Therapeutische Geschichten für Kinder. Iskopress Büch, H., Döpfner, M. (2011): Soziale Ängste. Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst und Zwangsstörungen (THAZ). Band 2. Hogrefe Literatur (4) Joormann, J., Unnewehr, S. (2002): Behandlung der sozialen Phobie bei Kindern und Jugendlichen. Hogrefe Junge, J., Neumer, S., Manz, R., Margraf, J. (2002): Gesundheit und Optimismus GO. Beltz Maur Lambert, S., Landgraf, A., Oehler, K. U. (2003): Gruppentraining für ängstliche und sozial unsichere Kinder und ihre Eltern. Borgmann Maur Lambert, S., Landgraf, A. (2003): Keine Angst vor der Angst! Elternratgeber bei Ängsten im Grundschulalter. Borgmann Morschitzky, H. (1999): Wenn Jugendliche ängstlich sind. ÖBV Muth Seidel, D., Seidel, D. (2006): Cool mit Nic Panda: Training für Kinder mit Schul und Prüfungsangst. Borgmann Pauli, L. & Schärer, K. (2009): Mutig, mutig. Atlantis Literatur (5) Petermann, U., Petermann, F. (2009): Training mit sozial unsicheren Kindern. Einzeltraining, Kindergruppen, Elternberatung. Beltz Schmidt Traub, S. (2010): Selbsthilfe bei Angst im Kindes und Jugendalter. Ein Ratgeber für Kinder, Jugendliche, Eltern und Erzieher. Hogrefe Schneider, S. (2004): Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen. Grundlagen und Behandlung. Springer Schneider, S. & Borer, S. (2007): Nur keine Panik. Was Kids über Angst wissen sollten. Karger Suhr Dachs, L., Döpfner, M. (2005): Leistungsängste. Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst und Zwangsstörungen (THAZ). Band 1. Hogrefe Tuschen Caffier, B., Kühl, S., Bender, C., (2009): Soziale Ängste und soziale Angststörung im Kindes und Jugendalter: Ein Therapiemanual. Hogrefe 2

3 M. Döpfner Störungsbild, diagnostische Kriterien, Diagnostik, Differenzialdiagnostik, Ätiologie Ängste im Verlauf der kindlichen Entwicklung Alter Relevante Kompetenzen für die Entstehung von Angst 0 6 Mon Sensorische Fertigkeiten Frühes Säuglingsalter 6 12 Mon Spätes Säuglingsalter 2 4 J Kleinkindalter 5 7 J Frühe Kindheit 8 11 J Mittlere Kindheit J Adoleszenz Bewusstsein des Unterschiedes zw. sich selbst und anderen; Erkennen, eine eigene Person zu sein Vorstellungsfähigkeit; nicht zw. Realität und Phantasie unterscheiden können Fähigkeit, in konkreten logischen Begriffen zu denken Selbstwert abhängig von akademischen und sportlichen Leistungen Zukünftige Gefahren antizipieren, Selbstwert abhängig von sozialen Beziehungen Angst als passagere Entwicklungsphase vor: Starken sensorischen Stimuli, z.b. lauten Geräuschen Fremden Personen, Trennung Phantasiegestalten, Einbrecher, Dunkelheit Naturgewalten (z.b. Feuer, Gewitter), Verletzungen, Tieren Schlechten Leistungen Ablehnung Lit.: modifiziert nach Schneider 2004 Klassifikation von Angststörungen nach ICD 10 F40 Phobische Störungen F40.0 Agoraphobie (mit / ohne Panikstörung) F40.1 Soziale Phobien F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien F41 Andere Angststörungen F41.0 Panikstörung F41.1 Generalisierte Angststörung F41.2 Angst und depressive Störung gemischt F93 Emotionale Störungen des Kindesalters F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst F93.1 Phobische Störung des Kindesalters F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters F93.80 Generalisierte Angststörung des Kindesalters Ängste im Rahmen von akuten Belastungsreaktionen, posttraumatischer Belastungsstörungen, Anpassungsstörungen 3

4 Klassifikation von Angststörungen nach ICD 10 unmittelbar durch Störung von Hirnfunktionen oder körperliche Krankheit? F06.4 Organische Angststörung Durch direkte körperliche Wirkung einer Substanz (Droge, Medikament, Toxin)? F1 Psychische Störung durch psychotrope Substanzen Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen? Angst als Reaktion auf schweres traumatisches Ereignis mit Wiedererlebensphänomenen? Angst und Befürchtung bezüglich vielfältiger alltäglicher Ereignisse? Panikattacke, die nicht in einer spezifischen Situation auftritt? Angst vor Kontrollverlust an Orten, an denen Flucht schwierig oder peinlich ist? Angst vor Trennung von der Bezugsperson? F42 Zwangsstörungen F43.0 Akute Belastungsreaktion F43.1Posttraumatische Belastungsstörung F93.8 Generalisierte Angststörung des Kindesalters F41.1 Generalisierte Angststörung F41.0 Panikstörung F40.0 Agoraphobie F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst Klassifikation von Angststörungen nach ICD 10 Spricht in umschriebenen Situationen nicht? F94.0 Elektiver Mutismus Angst vor sozialen Situationen? F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters F40.1 Soziale Phobie Angst vor spezifischen Objekten oder Situationen? F93.1 Phobische Störung des Kindesalters F40.2 Spezifische Phobie Angst, die nicht die Kriterien einer der o.g. Störungen erfüllt und Reaktion auf eine Belastung ist? F43.2 Anpassungsstörung Klinisch bedeutsame Symptome, die nicht die Kriterien für eine bestimmte Angststörung erfüllen? F93.8 Sonstige emotionale Störung des Kindesalters F41.8 Sonstige Angststörung Prävalenzen für Angststörungen im Kindesalter Für alle Formen der Angststörungen zusammen wird eine Prävalenz von ca. 15 % angenommen. Trennungsangst: 1,3 5,4 % Soziale Phobie: 1 7,6 % Spezifische Phobie: 1,9 3,5 % Generalisierte Angststörung: 0,4 3,7 % Panikstörung: 0,5 1,7 % Im Kindesalter zeigen sich keine Geschlechterunterschiede, im Jugendalter sind Mädchen häufiger von Angststörungen betroffen. Lit.: Petermann, U. (2002). Angststörungen. In: Petermann, F.: Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie und psychotherapie. Hogrefe 4

5 Komorbidität Ca. 30 % der Kinder mit Angststörungen entwickeln weitere psychische Störungen, z.b.: Andere Angststörungen Somatoforme Störungen Depression Substanzmissbrauch Aufmerksamkeitsdefizit /Hyperaktivitätsstörung Zwangsstörung Essstörung Selektiver Mutismus Ätiologie Erklärungsansätze für die Entstehung von Angststörungen Biologische Faktoren Psychische Faktoren Soziale Faktoren Biopsychosoziales Entwicklungsmodell Ätiologie: Biopsychosoziales Entwicklungsmodell (4) Biologische Faktoren Genetische Disposition Geschlecht Physiologische Erregungsniveau Verhaltenshemmung Preparedness (Seligman) Eltern Unsichere Bindung bei unaufmerksamer Bezugsperson Interaktions- und Erziehungsverhalten Einstellungen, kognitiver Stil Psychische Störung (Angst, Depression) Kind Temperament Kognitive Stile und Informationsverarbeitung Soziale Kompetenz Angststörung Suhr Dachs, 2004 Psychosozialer Stress Lernprozesse Klassisches Konditionieren Operantes Konditionieren Modelllernen 5

6 Diagnose-Bereich Diagnose- Checkliste Fremdbeurteilungsbogen Selbstbeurteilungsbogen Hyperkinetische Störungen DCL-ADHS FBB-ADHS SBB-ADHS FBB-ADHS-V Störungen des Sozialverhaltens DCL-SSV FBB-SSV SBB-SSV Angststörungen DCL-ANG FBB-ANZ SBB-ANZ Zwangsstörungen DCL-ZWA Depressive Störungen DCL-DES FBB-DES SBB-DES Tiefgreifende Entwicklungsstörungen DCL-TES FBB-TES Tic-Störungen Diagnostiksystem DISYPS II DCL-TIC Störungen sozialer Funktionen DCL-SSF Döpfner, Görtz-Dorten & Lehmkuhl (2008). Diagnostiksystem (DISYPS-II), Göttingen: Hogrefe

7 Normtabelle 17: Stanine-Normen, Jungen, 4;0 6;11 Jahre (Elternurteil, FBB-ANZ) Kennwerte Symptomstärke Kennwerte Kompetenzstärke Stanin Prozentran TREN GEN SOZ SPEZ Gesamt AN KOMP ANZ e (SN) g(pr) Z

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9 Diagnostik: PHOKI Diagnostik: SPAIK SPAIK (Melfsen et al. 2001): Sozialphobie und Angstinventar für Kinder und Jugendliche Erfasst für unterschiedliche Situationen: Somatische Aspekte Kognitive Aspekte Verhaltensaspekte (Flucht und Vermeidungsverhalten) Differenziert zwischen bekannten/unbekannten Gleichaltrigen und Erwachsenen Diagnostik: SPAIK 9

10 Selbstbeobachtung Lit.: Büch & Döpfner. THAZ Soziale Ängste Das Angstthermometer (Bsp.: Soziale Ängste) Das Angstthermometer sowohl Diagnostik als auch Interventionsmittel Kinder müssen hinreichend differenzieren können Anwendbar auf verschiedene Situationen / verschiedene Differenzierungsniveaus Fremde Gleichaltrige auf dem Spielplatz fragen, ob ich mitmachen darf Gleichaltrige nach der Uhrzeit fragen Erwachsene nach der Uhrzeit fragen In einem Laden etwas fragen Vor der Klasse etwas sagen Meinen besten Freund anrufen Lit.: Büch & Döpfner. THAZ Soziale Ängste Die Angst und Vermeidungsliste Lit.: Joormann & Unnewehr,

11 M. Döpfner Interventionskonzepte und Interventionen bei umschriebenen Phobien & Trennungsängsten Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 1. Klassische Konditionierung Ätiologie Kopplung eines neutralen Reizes mit einem Angst auslösenden Stimulus/ Schreckreiz (z.b. Lärm) Intervention Gegenkonditionierung: Kopplung des Angst auslösenden Reizes mit Angst inkompatiblen emotionalen Zuständen (z.b. durch Entspannung, Spielen, Essen) Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 2. Klassische Konditionierung + negative Verstärkung Zwei-Faktoren-Lerntheorie nach MOWRER Ätiologie Konditionierte Angst Angst vor Dunkelheit Licht anlassen Vermeidungsverhalten Angstreduktion Angstreduktion Intervention graduierte Verminderung des Vermeidungsverhaltens 11

12 Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 3. Positive Verstärkung Ätiologie Ängstliches Verhalten Angst vor Dunkelheit Positive Verstärkung Im Bett der Eltern schlafen Intervention Abbau der positiven Verstärkung für ängstliches Verhalten und Verstärkung von Angst bewältigenden Verhalten Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 4. Lernen am Modell Ätiologie Ängste entstehen durch Beobachtung ängstlicher Modelle Intervention Beobachtung von nicht-ängstlichen Modellen (mastering-modelle) Beobachtung ängstlicher Modelle, die die Angst bewältigen (coping-modelle) Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 5. Angst auslösende Gedanken und Kognitionen Ätiologie (1)Ängste werden nicht durch Eigenschaften äußererer Ereignisse, sondern von eigenen Gedanken (Erwartungen) ausgelöst (2) Solche Erwartungen können entwickelt werden durch unmittelbare oder stellvertretende Erfahrungen (Beobachtungslernen), durch verbale Überzeugungen und emotionale Erregung (3) Angstauslösende Erwartungen reduzieren die Erwartung, die angstauslösende Situation bewältigen zu können (Kompetenzvertrauen) Intervention Verminderung angstauslösender Gedanken und Steigerung von Kompetenzvertrauen durch: Selbstinstruktion Induktion von angstinkompatiblen Emotionen (Entspannung, Atmung kontrollieren) stellvertretende Erfahrungen (Beobachtung) unmittelbare Erfahrung der Bewältigung angstauslösender Situationen 12

13 M. Döpfner M. Döpfner Therapiemanuale Prävention Freunde (Essau & Conradt, 2003) GO Gesundheit und Optimismus (Junge et al., 2002) Störung mit Trennungsangst Phobische Störung des Kindesalters THAZ- Trennungsängste (Wulf et al., i. V.) TAFF (Schneider et al., i. V.) THAZ- Spezifische Phobien i. V. (Suhr-Dachs, i. V.) THAZ- Leistungsängste (Suhr-Dachs & Döpfner, 2005) Störung mit sozialer Ängstlichkeit Störung mit Überängstlichkeit Agoraphobie (mit / ohne Panikstörung) Behandlung der sozialen Phobie bei Kindern und Jugendlichen (Joormann & Unnewehr, 2002) Gruppentraining für ängstliche und sozial unsichere Kinder und ihre Eltern (Maur-Lambert, 2003) Mutig sein mit Til Tiger (Ahrens-Eipper & Leplow, 2005) THAZ- Soziale Ängste (Schneider & Döpfner, 2011) kein spezifisches Programm für Kinder und Jugendliche kein spezifisches Programm für Kinder und Jugendliche thaz: Therapieprogramm für Angst und Zwangsstörungen thaz: Therapieprogramm für Angst und Zwangsstörungen Ängstigende Situationen Graduierung Kompetenzen Kompetenztraining Kognitionen Angst + physiologische Reaktionen Kognitive Interventionen / Problemlösetechniken Exposition und Habituation Ängstliches Verhalten / Vermeidung Exposition und Bewältigung Konsequenzen Verstärkung von Bewältigung 13

14 Interventionsverfahren Verhaltenstherapeutische Verfahren Psychoedukation Aufbau von Kompetenzen Kognitive Ansätze (Selbstbeobachtung, kognitive Umstrukturierung, Selbstinstruktion) Reizkonfrontationsverfahren Operante Ansätze Modelllernen Kognitiv behaviorale Therapie Entspannungsverfahren Eltern und schulzentrierte Interventionen Pharmakotherapie Reizkonfrontationsverfahren: Prinzip Prinzip: sich der angstauslösenden Situation so lange aussetzen, bis die Angst zurückgeht: abnehmende Reaktionsbereitschaft des Organismus durch mehrfache Reizdarbietung: Habituation Unterbinden der Vermeidungsreaktion, so dass die Assoziation zwischen dem Auslöser (z.b. Hund) und der Angst gelockert wird Verdeckter Effekt: Kognitive Umstrukturierung durch korrektive Erfahrungen: man denkt, etwas schlimmes passiert dies tritt aber nicht ein Verfahrensklassen 1) Exposition: Verweilen in der Situation und Aushalten der Angst bis zur spontanen Angstabnahme: Varianten: graduiert/massiert, in vivo, in sensu 2) Systematische Desensibilisierung mit dem sofortigen Einsatz von angstreduzierenden Techniken beim Aufkommen von Angst (Prinzipien des Gegenkonditionierens oder der reaktiven Hemmung durch Angstantagonisten) 3) Angst Management: Vermittlung von Bewältigungstechniken zum Einsatz in kritischen Situationen (auch bei Jüngeren oder weniger Motivierten) Modifiziert nach Suhr Dachs, 2007, unveröffentlichtes Skript Reizkonfrontationsverfahren: Durchführung (1) Massiert: nur bei (jungen) Erwachsenen, nachgewiesenermaßen schnelle und nachhaltige Effekte Graduiert: bei Kindern indiziert, um Abbrüche zu vermeiden; auch gut: Kinder machen die Erfahrung, dass sie das alleine hinkriegen Bei ungefährlichen und kontrollierbaren Angstsituationen: Exposition in vivo Besondere Durchführungsbedingungen bei: realen Gefahrensituationen, Ohnmachtsanfällen in der Anamnese, organische Vorbelastung Vorgeschaltetes Kompetenztraining u.u. sinnvoll bei Ängsten vor Situationen, die eine kognitive oder soziale Anforderung beinhalten (ohne vorhandene Kompetenzen ist die Angst real) Zumutbare Konfrontationsdosis im individuellen Fall abwägen, ggf. vorgeschaltete Exposition in sensu und/oder Vermittlung angstreduzierender Techniken (Selbstinstruktion/Entspannung) Flankierende Maßnahmen nutzen: operante Maßnahmen und Modelllernen Elterliche Kotherapie (genaue Anleitung und Absprache) Zeit für Beziehungsaufbau und Schaffen einer Vertrauensbasis nehmen Vermittlung von Transparenz und Mitbestimmung, um die Akzeptanz zu fördern Modifiziert nach Suhr Dachs, 2007, unveröffentlichtes Skript 14

15 Reizkonfrontationsverfahren: Durchführung (2) Angst Hierarchie erstellen: Rangordnung sämtlicher auslösender Objekte/Situationen hinsichtlich ihrer ausgelösten Angstintensität; konkrete Definition der Abstufungen; Differenzierung in Ober und Unter Angstthermometer möglich für spezielle Bereiche; bei jüngeren Kindern ggf. zstzl. Darstellung auf Karteikarten Vorbereitung auf die Übungen (Ki/Eltern): mit Grafiken, Rollenspielen, Gedankenexperimenten, Vermittlung des Konfrontationsrationals, Erläuterung der langfristig aufrechterhaltenden Funktion der Vermeidung; Erläuterung der Durchführungsbedingungen (gestuftes Aufsuche, Aushalten bis zur Angstabnahme, evtl. Bewältigungsstrategie, wenn es nicht mehr geht; Verhindern von Flucht und Vermeidungsverhalten: vorher besprechen, welche Unterstützung sich der Pat. in diesem Fall von mir wünscht; Wdhg. der Übung (evtl. allein); Explizite Einwilligung von Eltern und Kind in die Behandlung Graduierte Konfrontation in vivo entlang der Angsthierarchie: sogfältige Planung: zeitliche und örtliche Bedingungen; Einstieg bei moderatem Angstniveau; schriftliche Dokumentation des Angstverlaufes in Angstkurven; Ablenkung verhindern (wäre kognitive Vermeidung): Aufmerksamkeitsfokus durch gezielte Fragen auf die Angst lenken, ohne dabei zu überfluten; Gezielter Einsatz von Modelllernen, Verstärkung (für Annährung und Bewältigung) Modifiziert nach Suhr Dachs, 2007, unveröffentlichtes Skript Reizkonfrontationsverfahren: Durchführung (3) Weiter zu letztem Punkt: evtl. beruhigen durch Zureden, Hand auf die Schulter legen; keine körperlichen Maßnahmen zum Unterbinden von Vermeidung; erst bei deutlichem Angstabfall die Übung beenden, sonst Gefahr der Sensibilisierung Nach Exposition kann Erschöpfungszustand eintreten: ist anstrengend (und Vermeidung viel einfacher); dies dem Pat. vorher mitteilen, damit es nicht zur Verunsicherung kommt Nachbereitung der Übung: kognitive Integration und Verankerung: wie hast du das geschafft? Misserfolge auf den Therapeuten attribuieren, evtl Modifikation besprechn (z.b. leichtere Stufe wählen); Besprechung von Hausaufgaben (Wiederholung der Übung, evtl. kleine Variation; Token Plan etablieren Eltern: anleiten im Umgang mit kleinen Mut Übungen Generalisierung und Rückfallprophylaxe: regelmäßige Neubewertung des Angstthermometers; zunehmend Gewichtung auf Selbstexposition im Alltag; evtl. auftauchende Kompetenzdefizite im Rahmen von Fertigkeitentrinings vermitteln Eltern: Umgang mit Rückfällen (Empathie, Sensibilität); ungünstige elterliche Verhaltensweisen bei neuen und alten Ängsten (Direktivität, Strenge, Ungeduld, starke Beachtung, Vermeidung erlauben); Umgang mit eigenen Ängsten; Verstärkertechniken erklären zum Abbau von Ängsten und Aufbau von Bewältigung und Konfrontation Modifiziert nach Suhr Dachs, 2007, unveröffentlichtes Skript Angst-Thermometer Marc läßt Luftballon knallen Marc schießt mit Zündblättchenpistole. Ohren frei. Marc schießt mit Zündblättchenpistole. Ohren geschützt (Watte). Mutter schießt mit Zündblättchenpistole. Marc ist im Zimmer, Ohren frei Mutter schießt mit Zündblättchenpistole. Marc ist im Zimmer und hält sich die Ohren zu Mutter lässt Papiertüte platzen Marc lässt Papiertüte platzen Name: Datum: Marc 15

16 Trennungsangst Differenzialdiagnostischer Entscheidungsbaum: Störung mit Trennungsangst vermeidet Schulbesuch, um attraktivere Orte aufzusuchen? nein geht nicht zur Schule wegen Antriebsproblemen, Traurigkeit? nein vermeidet Trennung aus Angst vor Peinlichkeit in sozialen oder Leistungssituationen? vermeidet Trennung von Hauptbezugsperson? entwicklungsangemessene Angst? nein keine Störung Schuleschwänzen dissoziale Störung depressive Störung soziale Angststörung Differenzialdiagnostischer Entscheidungsbaum: Störung mit Trennungsangst vermeidet Schulbesuch, um attraktivere Orte aufzusuchen? nein geht nicht zur Schule wegen Antriebsproblemen, Traurigkeit? nein vermeidet Trennung aus Angst vor Peinlichkeit in sozialen oder Leistungssituationen? vermeidet Trennung von Hauptbezugsperson? entwicklungsangemessene Angst? nein keine Störung Schuleschwänzen dissoziale Störung depressive Störung soziale Angststörung 16

17 vermeidet Trennung aus Angst vor Menschenmengen oder Verkehrsmitteln? nein vermeidet Trennung aus Angst vor einem spezifischen Objekt (z.b. Hund)? nein übermäßige Angst und Besorgnis vor vielfältigen Ereignissen? nein Reaktion auf traumatische Ereignis mit Wiedererleben / Flashbacks nein Störung mit Trennungsangst Agoraphobie spezifische Phobie generalisierte Angststörung posttraumatische Belastungsstörung Ätiologisches Modell: Trennungsangst abhängiges/ängstliches Verhalten des Kindes negative soziale Rückmeldung reale / stellvertretende Trennungserfahrungen überbehütende Eltern (ängstliche Modelle) verstärken negative Verstärkung erhöht soziale Unsicherheit soziale Inkompetenz negative soziale Rückmeldung Kind erlebt Trennung von Eltern bedrohlich Trennungsangst sozialer Rückzug verminderte Autonomie des Kindes negative soziale Rückmeldung schulische Mißerfolge Vermeidung schulischer Misserfolge positive Verstärkung Eltern reagieren entlastend / mit vermehrter Zuwendung Kind kontrolliert zunehmend das Verhalten der Eltern Döpfner, M. (2000). Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen - Ein Leitfaden. Kindheit und Entwicklung, 9, Störung mit Trennungsangst: Exploration 1 1. Abgrenzung zu Schuleschwänzen Geht Patient direkt nach Hause, wenn er/sie nicht die Schule besucht oder sucht er/sie andere Orte auf (Kneipe, Freunde usw.)? Verlässt Patient das Haus für andere Aktivitäten, wenn er/sie morgens nicht zu Schule gegangen ist? 2. Fokus der Ängste Hinweise auf Angst vor Trennung vs. Angst vor Schule (Klassenkameraden, Lehrer, Noten) Trennungsängste auch in anderen Situationen (bleibt nicht alleine zu Hause, geht nicht alleine aus dem Haus für andere Aktivitäten) Können Trennungsängste vom Pat. thematisiert werden / liegen Trennungserfahrungen vor (nicht obligatorisch)? Symptomatik nach Wochenenden oder nach Ferien besonders massiv? 17

18 Störung mit Trennungsangst: Exploration 2 Hinweise auf Leistungsängste / schulische Überforderung? Ist die Symptomatik besonders massiv vor Klassenarbeiten? Werden Leistungsängste beschrieben? Wie ist der Leistungsstand? Überprüfe Intelligenz! Exploriere Lehrer Hinweise auf Angst vor dem Lehrer / der Lehrerin? Exploriere Patient(in) und Eltern Gibt es spezifische auslösende Ereignisse (z.b. Bemerkung des Lehrers) Treten die Symptome an bestimmten Wochentagen (bestimmte Schulstunden) verstärkt auf? Hinweise auf Angst vor Klassenkameraden / anderen Schülern? Liegt eine allgemeine soziale Angst vor? Liegen Ängste vor bestimmten Kindern vor (z.b. Angst von einem Kind verprügelt zu werden) Störung mit Trennungsangst: Exploration 3 3. Verhalten in der Familie Verhält sich das Kind in der Familie besonders dominant? Gelingt es ihm meist, sich auch in anderen Situationen durchzusetzen? Überbehütende Tendenzen / Ängste bei den Eltern? 4. Beurteile Prognose für ambulante Behandlung. Prognose ist umso ungünstiger je länger die Symptomatik besteht (z.b. Kein Schulbesuch seit einem halben Jahr) je stärker Trennungsprobleme und Ängste auch bei wichtigen Bezugspersonen (z.b. der Mutter ist) je stärker das Umfeld eher auf Entlastung orientiert ist je dominanter der Patient in der Familie ist. Bei eher ungünstiger Prognose sollte eine ambulante Therapie nur dann begonnen werden, wenn sehr enge und klare Absprachen hinsichtlich der Bedingungen für die Fortführung der Behandlung getroffen worden sind. Trennungsangst Behandlungsmanuale In Vorbereitung: THAZ Trennungsängste (Wulf & Döpfner) Noch nicht erschienen: TAFF (Schneider) 4 Sitzungen Kind Psychoedukation Entwicklung von TAFF Gedanken Vorbereitung auf die Konfrontation 4 Sitzungen Eltern Psychoedukation Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken Vorbereitung auf die Konfrontation 8 Sitzungen Kind und Eltern Konfrontation in vivo Elterncoaching Verbesserung der elterlichen Erziehungskompetenz Ggf. Verbesserung des Familienklimas Rückfallprophylaxe 18

19 Interventionsansätze THAZ TÄ Wissen Information/ Störungskonzept Kompetenzen Aufbau von Selbständigkeit Kognitionen Selbstbild Mut/ Ängste Eltern Situationsstruktur/ Belohnung Situationsbedingungen Vermeidungsverhalten Vermittlung Therapiekonzept/ Graduierte Konfrontation Wissen Rückfallprophylaxe Interventionsprinzipien bei Störung mit Trennungsangst 1. Keine Entlastung sondern (meist graduierte) Konfrontation 2. Parallel Anwendung von positiver Verstärkung 3. Welche Person führt die Konfrontationen durch (Mutter, Vater, Therapeut)? Stufenweises Vorgehen: 1. Erklärung des Behandlungsprinzips der schrittweisen Konfrontation 2. Vereinbarung mit Eltern (und Patient) über Bedingungen der ambulanten Behandlung und Erklärung der einzelnen Therapieschritte Interventionsprinzipien bei Störung mit Trennungsangst 3. Festlegung der ersten Konfrontationsschritte, z.b. (bei Pat. mit totaler Verweigerung, in die Schule zu gehen) 1. Mit Begleitperson in die Schule gehen und dort 15 Min Aufgaben im Lehrerzimmer machen. 2. wie 1, Begleitperson wartet vor dem Lehrerzimmer 3. Mit Begleitperson in die Schule gehen, 15 Minuten am Unterricht teilnehmen, Begleitperson wartet vor Klassenzimmer 4. Steigerung der Unterrichtsdauer 5. Begleitperson wartet nicht mehr vor dem Zimmer, sondern bringt Pat. und holt ihn/sie wieder ab. usw. 19

20 Interventionsprinzipien bei Störung mit Trennungsangst 4. Festlegung der Verstärkung für erfolgreiche Bewältigung. Benutze massive Verstärkung (möglicherweise zuvor Privilegienentzug, z.b. bei starken somatischen Beschwerden: im Bett bleiben). 5. Vertragliche Vereinbarung 6. Wenn ein Vertragspunkt nicht erfüllt, dann intensivere Therapieform: - Konfrontationsübung mit Therapeuten (wenn möglich) - Besuch der Klinikschule - stationäre Therapie Adaptive Interventionen bei Störung mit Trennungsangst stationäre Therapie + Heimat-/Klinikschule teilstationäre Therapie + Heimat-/Klinikschule ambulante Therapie + Klinikschule ambulante Therapie + Heimatschule geschlossene Unterbringung stationäre Therapie + Heimat-/Klinikschule teilstationäre Therapie + Heimat-/Klinikschule ambulante Therapie + Klinikschule ambulante Therapie + Heimatschule THAZ Leistungsängste 20

21 THAZ Leistungsängste: Definition & Symptome der Leistungsangst Leistungsangst ist eine extrem ausgeprägte Angst vor einem schlechten Abschneiden in Test und Prüfungssituationen (z.b. Klassenarbeiten schreiben, aufgerufen werden, etwas vortragen) Physiologisch: körperliche Veränderungen, die durch das unmittelbare Bedrohungserleben ausgelöst werden (Herzklopfen, Schwitzen, Erröten, Magenschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfallneigung, Schlafstörungen etc.) (weit) vor der Situation und in der Situation Emotional: Unsicherheitsgefühle, Hilflosigkeit, depressive Verstimmungen, Angst Kognitiv: Angstgedanken, Antizipation von Versagen, Blackouts, Beeinträchtigung des aufgabenbezogenen Denkens, Minderung der mentalen Leistungsfähigkeit während der Angst, die Aufnahme und Merkfähigkeit kann bereits während der Vorbereitungsphase beeinträchtigt sein Angst Leistungsminderung schlechte Noten Angststeigerung THAZ Leistungsängste: Kognitionen leistungsängstlicher und nicht leistungsängstlicher Kinder Negative Bewertungen Ich habe ein schlechtes Gedächtnis. Alle anderen können das besser als ich. Ich werde Fehler machen. Ich bin nicht gut in solchen Aufgaben. Ich bin zu dumm. Nicht aufgabenbezogene Kognitionen Ich bin nervös und ängstlich. Meine Gedanken schweifen ab. Ich kann nicht still sitzen. Ich wünschte, ich wäre Zuhause. Positive Bewertungen Ich bin gut in solchen Aufgaben. Ich bin schnell genug, um fertig zu werden. Ich mache es so gut, wie ich kann. Ich bin gut genug. Aufgabenbezogene Kognitionen Bleib ruhig und entspannt. Versuch einen anderen Lösungsweg. Einen Schritt nach dem anderen. Lit.: Zatz & Chassin, 1983, zit. in Suhr Dachs & Döpfner, THAZ Leistungsängste, S. 24 THAZ Leistungsängste: Attributionsstile stabil variabel internal Ursache liegt in meiner Person und ist zeitlich stabil In Mathe bin ich einfach spitze. Ich bin einfach zu dumm. Ursache liegt in meiner Person und ist zeitlich veränderlich: Ich war gut vorbereitet. Ich war nicht gut vorbereitet. external Ursache liegt an von mir nicht beeinflussbaren Umwelteinflüssen und ist zeitlich stabil Der Lehrer mag mich. Der Lehrer kann mich nicht leiden. Ursache liegt an von mir nicht beeinflussbaren Umwelteinflüssen und ist zeitlich veränderlich Glück gehabt. Pech gehabt. Optimist: Erfolg: internal/stabil, Misserfolg: external/instabil Pessimist: Erfolg: external/instabil, Misserfolg: internal/stabil Attributionsstile nach Heider 21