TRANSPARENZBEITRAG Vorbemerkung

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1 TRANSPARENZBEITRAG 2010 Vorbemerkung Seit 2007 bieten wir in der systelios Klinik tiefenpsychologisch fundierte, verhaltenstherapeutisch ergänzte und hypnosystemisch optimierte Psychotherapie im stationären Rahmen an (Schmidt, 2004 und 2005; Herr, Schmidt & Schweizer, 2012). In anderen Settings wurde dieses Konzept bereits erprobt, wissenschaftlich erforscht sowie die Wirksamkeit der Behandlung wurde nachgewiesen (Herr, 2006; Schauer, 2000; Zwack, 2003). Für die systelios Klinik stand eine solche Überprüfung bislang noch aus. Unser Anliegen ist es, uns am öffentlichen Diskurs zu beteiligen und eine transparente Nachvollziehbarkeit der Effekte unserer Arbeit zu gewährleisten. Wir haben uns daher entschieden, Ergebnisse auf der Ebene der Symptomreduktion für das Jahr 2010 zu veröffentlichen. Wir haben dafür bewusst die reduktionistische und im wissenschaftlichen Diskurs immer noch übliche Annahme übernommen, dass die Wirksamkeit von Psychotherapie an der Abnahme der Symptombelastung abgelesen werden kann. Natürlich wird diese Herangehensweise der Komplexität psychischer Veränderungsprozesse nicht hinreichend gerecht, da vielfältige Faktoren wie zum Beispiel die Entwicklung von Umgangsmöglichkeiten mit nicht direkt veränderbaren Symptomen oder das Erfassen neuer Sinnzusammenhänge in Beziehungssystemen, in denen Symptome eine stabilisierende Auswirkung haben können, dabei nicht berücksichtigt werden. Aktuell haben wir aufgrund dieser Überlegungen mit dem synergetischen Prozessmanagement eine Evaluationsform in unseren klinischen Alltag eingeführt, welche es ermöglicht, diese Komplexität deutlicher abzubilden und für die Evaluation der Therapien zu nutzen. Mit dem vorliegenden Beitrag wollen wir interessierten Menschen (Klienten, Therapeuten, Institutionen) einen Einblick in die Rahmenbedingungen und Eckdaten unserer Arbeit sowie eine Vergleichbarkeit mit den Ergebnissen anderer Kliniken ermöglichen. Auf den folgenden Seiten finden Sie einen Überblick über Aufenthaltsdauer, soziodemographische Merkmale und typische Symptombilder unserer Klienten. Des Weiteren stellen wir die Ergebnisse unserer Arbeit in Bezug auf die Symptomreduktion vor und diskutieren sie. Zum Abschluss erfolgt ein Ausblick auf (Forschungs-) Projekte und Perspektiven, in denen wir versuchen, die Komplexität von Veränderungsprozessen differenzierter zu erfassen. Seite 1

2 Alter Im Jahr 2010 wurden insgesamt 256 Menschen in der systelios Klinik aufgenommen, davon 99 Männer (39 %) und 157 Frauen (61 %). Das Altersspektrum der Klienten lag zwischen 19 und 74 Jahren, das Durchschnittsalter bei 46 Jahren. Der Altersschwerpunkt der bei uns aufgenommenen Menschen lag zwischen 40 und 60 Jahren (67 % der Klienten befanden sich in dieser Altersstufe). 11 % der Klienten war unter 30, 13 % zwischen 30 und 40 und 8 % waren älter als 60 Jahre < >60 Alter der Klienten Aufenthaltsdauer Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer betrug 37 Tage (5,3 Wochen). Die meisten Klienten (131; 60 %) verbrachten zwischen 3 und 7 Wochen bei uns, Aufenthalte von mehr als 9 Wochen blieben die Ausnahme (13; 5 %). Im gesamten Jahr 2010 wurden 246 (96 %) der begonnenen Therapien regulär abgeschlossen. In 3 Fällen kann es zu einer vorzeitigen Beendigung der Therapie wegen Verlegung in ein anderes Krankenhaus. In 5 Fällen wurde die Therapie auf Wunsch des Patienten vorzeitig beendet. In 2 Fällen wurde die Therapie von der Klinik frühzeitig beendet Aufenthaltsdauer in Wochen Seite 2

3 Bildungsstand Die meisten Klienten in 2010 verfügten über ein abgeschlossenes Studium. Im Einzelnen stellt sich die Verteilung des Bildungsstandes wie folgt dar: Studium Abitur Hauptschule 16 Realschule 7 aktuell Student 34 keine Angabe Symptombilder Menschen kommen zu uns, weil sie in verschiedenen Bereichen ihres Lebens Belastungen und Symptome erleben. Symptombilder werden klassischerweise in Diagnosen zusammengefasst oder mit diesen gleichgesetzt. Aus systemischer Sicht besteht hier die Gefahr, ein komplexes Zusammenspiel innerpsychischer und sozialer/interpersoneller Wechselwirkungen zu verdinglichen, als ob es die Depression ist, die dazu führt, dass sich jemand so oder so erlebt. Diese Reduktion der Komplexität birgt das Risiko in sich, zu sehr auf defizitäres Erleben zu fokussieren und die Störung im Individuum zu lokalisieren. Deshalb liegt unser eigener Anspruch eher darin, die bisher erfolgten Festschreibungen (von außen und von innen, zum Beispiel mein Arzt hat gesagt, ich bin depressiv oder ich habe eine Panikstörung ) wieder zu verflüssigen, erlebte Unterschiede herauszuarbeiten und in entsprechende Kontextzusammenhänge zu setzen. Aus diesen Gründen liegt unser Hauptaugenmerk in der Arbeit weniger auf einer mehrtägigen Diagnostik, als auf einer zeitnahen Veränderung des ungewünschten Erlebens, welches immer individuell ist. Um auch in diesem Bereich transparent zu sein, enthält die folgende Darstellung einen Überblick über die Symptombilder, mit Seite 3

4 denen Klienten im Jahr 2010 bei uns aufgenommen wurden. Es wird ersichtlich, wie häufig die jeweilige Diagnose insgesamt vergeben wurde, wobei nicht nach Erst- oder Zweitdiagnose unterschieden wird. Da 96 Menschen (37 %) in mehr als einem Bereich Symptome erlebten und dementsprechend mehrere Diagnosen erhielten, addieren sich die Werte nicht zu 100 %. 250 Häufigkeit von Diagnosen PTBS Angst Depression Essstörung Sucht Anpassungsstörung somatoforme Störung Zwangsstörung Schlafstörung Persönlichkeitsstörung Depressive Symptome: 206 (80 %) o davon bipolar: 3 o wiederkehrend depressiv: 46 o erstmalig depressiv: 157 davon leicht: 3 mittelgradig: 133 schwer: 14 Angststörung: 36 (14 %) Posttraumatische Belastungsstörung: 25 (10 %) somatoforme Störung: 19 (7 %) Anpassungsstörung: 18 (7 %) Sucht: 10 (4 %) Essstörung: 9 (4 %) Persönlichkeitsstörung: 9 (4 %) Schlafstörung: 7 (3 %) Zwangsstörung: 5 (2 %) Es wird deutlich, dass die große Mehrheit unserer Klienten (80 %) mit Symptomen aus dem depressiven Formenkreis zu tun haben. Dazu gehören auch viele Menschen, die mit der Diagnose oder dem Erleben Burn-out-Syndrom zu uns kommen. Da Burn-out nicht als behandlungsbedürftige Diagnose im allgemeinen Klassifikationssystem (ICD-10) enthalten ist, sind die meisten dieser Klienten der Diagnosekategorie Depression zugeordnet. Seite 4

5 Symptomveränderung Veränderungen im Bereich des Symptomerlebens wurden mit dem BDI (Beck-Depressions-Inventar, Hautzinger et al., 1994) sowie der Symptomcheckliste SCL-90-R (Derogatis, 1990) erfragt. Während der BDI einen Kennwert für depressives Erleben liefert, erfasst der SCL-90-R verschiedene psychische Belastungen und deren Intensität. Aus den 9 Unterskalen des SCL-90 ergeben sich zudem 3 globale Kennwerte: Der GSI misst die insgesamt vorhandene psychische Belastung. Der PST gibt Auskunft über die Anzahl der berichteten Symptome, während der PSDI das mittlere Belastungsniveau in diesen Symptombereichen erfasst. Aus der Erhebung zu Therapiebeginn liegen uns Daten von 247 Klienten vor. Dies bedeutet, dass 9 Klienten keinen oder keinen verwertbar ausgefüllten Fragebogen abgegeben haben. Bei Therapieende lagen 221 Fragebögen vor, hier fehlen Daten von 35 Klienten (13,6 %). Die Grafik auf der folgenden Seite veranschaulicht, dass Klienten im Mittel in allen Symptombereichen deutliche Besserung während ihres Aufenthaltes erfahren haben. Diese Verbesserungen waren alle hochsignifikant (p>0,001). Übereinstimmend mit der Diagnosenstatistik zeigt sich zudem, dass die Belastung durch depressive Symptomatik zu Therapiebeginn am stärksten ausgeprägt war (1,65), gefolgt von Zwanghaftigkeit und Angstsymptomen, wobei die Zwanghaftigkeitsskala des SCL-90 in unserem klinischen Alltag keine klare Entsprechung mit klassischen Zwangsstörungen aufweist (nur 2 % unserer Klienten erhielten diese Diagnose). Seite 5

6 Symptomveränderung in verschiedenen Bereichen BDI 0,9 2,1 PSDI 1,43 1,97 PST GSI 0,48 0,32 0,54 1,1 Psychotizismus paranoides Denken phobische Angst 0,63 0,3 0,41 0,6 0,27 0,94 Therapiebeginn Therapieende Aggressivität 0,39 0,84 Ängstlichkeit 0,59 1,15 Depressivität 0,73 1,65 soziale Unsicherheit 0,57 1,13 Zwanghaftigkeit 0,66 1,44 Somatisierung 0,55 0,91 0 0,5 1 1,5 2 2,5 Anmerkungen: BDI und PST - Werte sind hier zur grafischen Darstellung transformiert. Die Symptomverbesserung ist auf allen Skalen hochsignifikant (p<0,001). Dargestellt sind die Mittelwerte für alle Klienten (N=221) Seite 6

7 Effektstärken Ein weiterhin gängiges Maß für die Wirksamkeit von Psychotherapie ist die Effektstärke (d). Effektstärken ab 0,3 gelten im Allgemeinen als niedrig, ab 0,5 als mittelgradig und ab 0,8 als hoch. Für die verschiedenen Symptomebenen ergaben sich folgende Effektstärken: BDI 1,45 PSDI 1,89 PST 0,93 GSI 1,09 Psychotizismus paranoides Denken phobische Angst Aggressivität Ängstlichkeit 0,69 0,81 0,55 0,79 0,8 Depressivität 1,23 soziale Unsicherheit 0,87 Zwanghaftigkeit 1,16 Somatisierung 0,62 0 0,5 1 1,5 2 Effektstärken in verschiedenen Symptombereichen (N=221) Auch hier wird deutlich, dass auf allen Symptomebenen deutliche Verbesserungen erreicht werden konnten. Die stärksten Effekte konnten im Bereich des depressiven Erlebens erzielt werden. Sowohl im BDI (d=1,4), als auch auf der Depressionsskala des SCL- 90 (1,23) ergaben sich hier die höchsten Werte. Des Weiteren nahm die allgemeine Symptombelastung (GSI; d=1,1) und die empfundene Ausprägung der einzelnen Symptome (PSDI; d=1,89) stark ab. Der Symptombereich, der mit Abstand den größten Anteil am Spektrum der behandelten Diagnosen ausmacht (80 % der Klienten litten bei Aufnahme unter Depressionen), erfuhr durch die Behandlung auch den größten Gewinn. Seite 7

8 Aus statistischer Sicht ist anzumerken, dass niedrigere Ausgangswerte einer Skala die statistische Wahrscheinlichkeit für hohe Effektstärken mindern. Insofern ist es nicht verwunderlich, dass in den betreffenden Bereichen, wo Menschen bei Aufnahme im Durchschnitt weniger Symptombelastung erlebten (phobische Angst, Psychotizismus), es zu geringeren Effektstärken kommt, da der Spielraum für Veränderung in diesen Bereichen naturgemäß kleiner ist. Die folgende Tabelle enthält alle Kennwerte in der Übersicht: N=231 Mittelwert Aufnahme Mittelwert Entlassung Signifikanz (p) Effektstärke (d) BDI 21,5 9,0 P< ,45 GSI 1,1 0,54 P< ,09 PST 47,9 31,78 P< ,93 PSDI 1,97 1,43 P< ,89 Somatisierung 0,91 0,55 P< ,62 Zwanghaftigkeit 1,44 0,66 P< ,16 soziale Unsicherheit 1,13 0,57 P< ,87 Depressivität 1,65 0,73 P< ,23 Ängstlichkeit 1,15 0,59 P< Aggressivität 0,84 0,39 P< ,79 phobische Angst 0,60 0,27 P< ,55 paranoides Denken 0,94 0,41 P< ,81 Psychotizismus 0,63 0,30 P< ,69 Wenn man über erfolgreiche Therapie spricht, wird es im deutschen Gesundheitssystem zunehmend wichtig, nachzuweisen, dass die gewählten Behandlungsmethoden nicht nur wirksam, also hilfreich sind, sondern darüber hinaus auch effizient. Das Ziel ist es, das gewünschte Ergebnis mit dem geringstmöglichen Aufwand und niedrigen Kosten zu realisieren. Um über Effizienz eine Aussage treffen zu können, muss das Ergebnis (Therapieerfolg) in Bezug zu den aufgewendeten Mitteln (Kosten) gesetzt werden. Der Aspekt, der die Kosten der Behandlung am stärksten prägt, ist die Dauer der Behandlung. Unser Konzept der lösungs- und ressourcenorientierten Therapie ermöglicht es uns, die durchschnittliche Aufenthaltsdauer recht kurz zu halten (durchschnittlich 37 Tage), ohne dass dies, wie oben berichtet, auf Kosten des Therapieerfolges ginge. Insofern sind wir mit der Kosten-Nutzen-Relation unserer Therapien in 2010 sehr zufrieden. Seite 8

9 Ausblick und zukünftige Projekte Um die Evaluation unserer Arbeit weiter zu verbessern, erheben wir derzeit für alle 2010 bei uns aufgenommenen Klienten eine 1- Jahres-Katamnese. So können wir auch die Nachhaltigkeit unserer Arbeit überprüfen, denn Therapie ist nur dann als wirksam zu bezeichnen, wenn sie langfristig einen Unterschied im Leben der Betroffenen macht. Zusätzlich führen wir Fragebögen zur Ermittlung der Klienten-Zufriedenheit ein. Wie bereits erwähnt, stellt uns aus systemischer Sicht die alleinige Betrachtung von Vorher-Nachher-Vergleichen auf der Symptomebene als einzig objektives Maß der Realitätsbeschreibung und der Erfolgsmessung nicht zufrieden, da dies immer auch relevante Informationen ausschließt. Allzu leicht vergisst man, dass ausgefüllte Fragebögen keineswegs das Ausmaß der Belastung eines Menschen objektiv erfassen, sondern bestenfalls eine Selbstbeschreibung innerhalb vorgegebener Kategorien zu einem bestimmten Zeitpunkt innerhalb eines bestimmten (Erwartungs-)Kontextes darstellen. Feedbackprozesse darüber, ob und wie wir als Therapeuten mit unseren Angeboten und Fragen die Realitätskonstruktionen und Wahrgebungen unserer Klienten beeinflussen, ist elementarer Bestandteil unserer täglichen Arbeit. Dabei geht es uns auch um die Stärkung der Eigenverantwortlichkeit unserer Klienten für ihren individuellen Prozess und das gemeinsame Spinnen eines roten Fadens in der Therapie. Wichtig sind uns dabei Feedbackschleifen auf der sogenannten Mikroebene, indem wir Interventionen immer gemeinsam mit unseren Klienten auf ihre unmittelbare und langfristige Auswirkung im Erleben hin überprüfen. So gestalten wir den gemeinsamen Verlauf entlang hilfreicher individueller Prozesse. Die Prozessreflektion dient auf einer etwas übergeordneteren Ebene demselben Zweck: gemeinsam zu reflektieren, welche Bedingungen für den Prozess hilfreich sind und was jede/-r Einzelne an Unterstützung brauchen könnte. Auf der Makroebene der Prozessbegleitung sind manche Zusammenhänge jedoch nicht mehr intuitiv-kommunikativ erfassbar, da die Komplexität enorm ansteigt. Hier kommt das Synergetische Navigationssystem SNS (Schiepek, 2006) zum Einsatz, das wir seit Januar 2010 als neuen Baustein unseres Behandlungskonzeptes einsetzen. Diese internetbasierte Plattform ermöglicht es uns, Prozessverläufe detailliert zu beobachten und zu begleiten. Klienten beantworten jeden Abend einige Fragen zu den Bereichen Motivation, Selbstwirksamkeitserleben, therapeutische Beziehung, Klinikatmosphäre, Emotionen, Symptom- und Lösungserleben. Die aufbereiteten Daten dienen Seite 9

10 Klienten und Therapeuten als zusätzliche Informationsquelle und werden zudem in regelmäßigen Feedbackgesprächen (alle 10 Tage) reflektiert. Dabei geht es immer auch darum, gemeinsam optimale Rahmenbedingungen für selbstorganisierte Lern- und Heilungsprozesse der Klienten zu schaffen. Im Sinne einer systematischen Begleitung des Therapieverlaufs eröffnet die hoch aufgelöste Prozessdiagnostik neue Möglichkeiten der inhaltlich maßgeschneiderten Therapie, bei der man auf Besonderheiten des Einzelfalles schnell aufmerksam wird und flexibel eingehen kann. So wird es leichter, sich auf ändernde Zielvorstellungen der Klienten oder auftretende Komplikationen einzustellen und adaptiv darauf zu reagieren. Zudem bietet es die Möglichkeit, Therapieerfolg nicht mehr nur auf der Basis von Vorher-Nachher-Vergleichen zu untersuchen, sondern die Veränderung jedes einzelnen Klienten im Verlauf des Aufenthaltes detailliert nachzuvollziehen. So kann nicht nur die Frage Hat es geholfen? beantworten werden, sondern auch das Was hat geholfen? detaillierter nachvollzogen werden. Im September 2011 haben wir das stationäre Angebot der sys- Telios Klinik erweitert. Unser Neubau mit seinen zwei Häusern bietet derzeit Platz für 72 Menschen. Diese Erweiterung des sys- Telios-Feldes eröffnet auch im Rahmen eines geplanten Akademie- und Forschungsbetriebs zusätzliche Möglichkeiten für innovative Therapieprozessforschung. Stand: April 2012 Seite 10

11 Literatur Franke, G. (1995). Die Symptom-Checkliste von Derogatis - Deutsche Version. Manual. Göttingen: Beltz Test GmbH. Haken, H. & Schiepek, G. (2010, 2. Aufl.). Synergetik in der Psychologie. Selbstorganisation verstehen und gestalten. Göttingen: Hogrefe (1. Aufl. 2006). Hautzinger, M., Bailer, M., Worall, H. & Keller, F. (1994). Beck Depressionsinventar. Bern: Huber. Herr, A. (2002). Zur Wirksamkeit von stationärer Psychotherapie bei depressiven Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen. Diplomarbeit. Herr, A., Schmidt, G. & Schweizer, J. (2012, im Druck). Systemische Gruppenpsychotherapie. In: Strauss, B. & Mattke, D. (Hrsg.), Gruppenpsychotherapie. Heidelberg: Springer. Schauer, D. (2000). Zur Evaluation stationärer hypno-systemischer Therapie: Ein Pilotprojekt in der Fachklinik am Hardberg. Diplomarbeit, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main. Schiepek, G., Zellweger, A., Kronberger, H., Aichhorn, W. & Leeb, W. (2011). Psychotherapie. In: G. Schiepek (Hrsg.), Neurobiologie der Psychotherapie (S ). Stuttgart: Schattauer. Schiepek, G. (Hrsg.) (2011). Neurobiologie der Psychotherapie (2. völlig überarbeitete und erweiterte Auflage). Stuttgart: Schattauer. Schiepek, G. (2008). Psychotherapie als evidenzbasiertes Prozessmanagement. Ein Beitrag zur Professionalisierung jenseits des Standardmodells. Nervenheilkunde, 27(12), S Schmidt, G. (2004). Liebesaffären zwischen Problem und Lösung. Hypnosystemisches Arbeiten in schwierigen Kontexten. Heidelberg: Carl-Auer. Schmidt, G. (2005). Einführung in die hypnosystemische Therapie und Beratung. Heidelberg: Carl-Auer. Zwack, J. (2003). Evaluation des hypno-systemischen Therapiekonzeptes der Fachklinik am Hardberg in Hinblick auf seine Effektivität bei Patientinnen mit Essstörungen. Diplomarbeit, Universität Mannheim, Mannheim. Seite 11