Darmkrebs nie! Aber wie?

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1 Darmkrebs nie! Aber wie? Symposiums-Bericht der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 1

2 Inhalt Darmkrebs nie! Aber wie? 5 Die Zahlen: Inzidenz und Mortalität in der Schweiz 7 Die Grenzen der Evidence Based Medicine 10 Darmkrebs-Screening in der Schweiz 11 Die Qual der Wahl beim Darmkrebs-Screening 15 Wie ethisch ist das Darmkrebs-Screening 18 An der Prävention führt kein Weg vorbei 19 Informieren statt manipulieren 22 Podiumsdiskussion 25 Impressum _Herausgeber Krebsliga Schweiz Effingerstrasse 40 Postfach Bern Tel Fax Was macht die Krebsliga? 28 Anhang 29 _Autor Oliver Klaffke, Klaffke & Dietschi s really fine ideas, Hägendorf, Mitarbeit: Ursula Zybach, Krebsliga Schweiz Katrin Haldemann, Krebsliga Schweiz _Bilder Peter Schneider, Thun _Grafik und Gestaltung Partner & Partner, Winterthur _Druck Mattenbach AG, Winterthur Der Bericht ist auch in französischer Sprache erhältlich Krebsliga Schweiz Alle Abstracts, Präsentationen und Fotos sind auf der Internetseite abrufbar: KLS/ /1000 D Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 3

3 Darmkrebs nie! Aber wie? «Ziel des Tages ist eine Auslegeordnung zur Darmkrebsprävention», sagte Daniel Betticher, Vorstandsmitglied der Krebsliga Schweiz, zur Eröffnung des Symposiums «Darmkrebs nie! Aber wie?», das die Krebsliga Schweiz Mitte September in Bern veranstaltet hat. Die Möglichkeit der Darmkrebsfrüherkennung wurde aus der Sicht verschiedener medizinischer Disziplinen, der Epidemiologie und auch der Ethik beleuchtet. Mehr als 150 Expertinnen und Experten waren der Einladung gefolgt. In Referaten wurden die Ergebnisse verschiedener Studien präsentiert, in denen es zum einen um die Wirksamkeit der Früherkennung im Allgemeinen und zum anderen um jene bestimmten Früherkennungsmethoden im Besonderen ging. Eine wichtige Rolle spielten darüber hinaus Fragen über die gesund heitsökonomischen Folgen, die ein nationales Screening-Programm haben könnte Menschen sterben jedes Jahr in der Schweiz an Darmkrebs, bei 4100 wird er neu fest gestellt. Jeder Vierte entwickelt nach seinem 50. Lebensjahr Polypen und jeder 20. stirbt hierzulande an den Folgen von Darmkrebs. Er ist die zweithäufigste Krebstodesursache in der Schweiz und es gibt hierzulande keine offiziel len Richtlinien oder Empfehlungen zur Darmkrebs-Früher kennung. Regelmässige Früherkennungsuntersuchungen sind in einigen europäischen Ländern schon Standard wie zum Beispiel in Deutschland. Die Hoffnung der Befürworter eines Screenings liegt auf einer Verringerung der Sterblichkeit durch eine systematische Früherkennung. Die Krankheit soll demnach bei möglichst vielen Menschen in einem so frühen Stadium erkannt werden, dass eine Behandlung noch eine hohe Erfolgsaussicht hat. Wenn der Darmkrebs rechtzeitig entdeckt wird, liegen die Heilungschancen bei über 90 Prozent. Er lässt sich entweder durch einen Test auf verstecktes Blut im Stuhl (Fecal Occult Blood Test - FOBT) oder mit Hilfe einer Darmspiegelung, bei der Polypen, die ersten Anzeichen einer möglichen Krebserkrankung, gefunden werden, frühzeitig feststellen. Wird der Darmkrebs zu spät bemerkt, sinken die Überlebenschancen rapide. Der vorliegende Bericht basiert auf den Abstracts und den Präsentationen der Referenten sowie den Aussagen der Podiumsteilnehmer des Symposiums «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz vom September Er dient als Basis für weitere Schritte zum Thema Darmkrebs-Screening in der Schweiz. Alle Abstracts, Präsentationen und Fotos sind unter abrufbar. Unter diesem Link werden zu einem späteren Zeitpunkt auch die weiteren Dokumente zum Thema sowie das Positionspapier zu finden sein. 4 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 5

4 Die Zahlen: Inzidenz und Mortalität in der Schweiz Jedes Jahr gibt es etwa 4100 neue Darmkrebsfälle in der Schweiz. Damit hat das Land eine der höchsten Darmkrebsinzidenzen in Europa. Doch gleichzeitig haben hierzulande Patientinnen und Patienten mit dieser Diagnose sehr gute Überlebensaussichten. Der Grund liegt zum Beispiel in der Früherkennung, doch die noch weiter zu verbessern kostet Geld. Jedes durch eine Untersuchung mit der Koloskopie gewonnene Lebensjahr kostet etwa CHF Durch die Früherkennung könnten allerdings die Gesamtkosten gesenkt werden, weil weniger teure Behandlungen späterer Tumorstadien nötig sind. Die Fakten sind unbestritten: Bei den Nichtraucherinnen und Nichtrauchern ist der Darmkrebs der häufigste Krebs. Im Durchschnitt liegt er bei den Männern nach dem Lungen- und Prostatakrebs an dritter, bei den Frauen nach dem Brustkrebs an zweiter Stelle der Häufigkeit in der Schweiz. Durch Darmkrebs gehen hierzulande 8000 Lebensjahre bei den unter 75-Jährigen verloren. In der Schweiz geht man von etwa 4100 Neuerkrankungen pro Jahr aus; derzeit gibt es Patientinnen und Patienten, die innerhalb der letzten fünf Jahre neu erkrankt sind. Bei den meisten von ihnen entwickelte sich der Darmkrebs nach dem 60. Lebensjahr. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Ihr Risiko, vor dem 75. Lebensjahr an Darmkrebs zu sterben, liegt bei mehr als vier, das der Frauen bei etwa drei Prozent. «Etwa 1600 Menschen sterben pro Jahr an Darmkrebs in der Schweiz», sagte Fabio Levi vom Universitätsspital Lausanne. Die Darmkrebssterblichkeit wird in den nächsten Jahren wahrscheinlich weiter zurückgehen. Fabio Levi Entwicklung der Inzidenz und Mortalität Innerhalb der letzten Jahre ist die Sterblichkeit hierzulande zurückgegangen. Im Zeitraum von 1985 bis 2004 reduzierte sich die Mortalität bei den Männern von 28 auf 20 Fälle und bei den Frauen von 17 auf 12 Todesfälle pro Einwohner. Bei Darmkrebs lassen sich geographische Unterschiede in der Häufigkeit beobachten. Die Schweiz gehört zu den Ländern mit einer der höchsten Darmkrebsinzidenzen, die in den letzten Jahren jedoch auf gleichen Niveau blieb. Bei den Frauen liegt sie in Europa an der Spitze. Bei den Männern auf Platz drei. Allerdings gehört sie auch zu den Ländern mit einer der geringsten Sterblichkeitsraten an Darmkrebs. Sie belegt bei Männern und Frauen den drittletzten Platz unter den europäischen Staaten. Gesündere Ernährung reduziert das Darmkrebsrisiko In den letzten Jahrzehnten liess sich eine interessante gesamteuropäische Tendenz feststellen. Während vor 20 Jahren die Mortalitätsraten in den verschiedenen Ländern noch weit auseinander lagen, gleichen sie sich langsam an. Die Darmkrebssterblichkeit in Europa wird nach Einschätzung von Fabio Levi in den nächsten Jahren wahrscheinlich weiter zurückgehen. Er führt dies vor allem auf zwei Faktoren zurück: Zum einen hat sich die Ernährung geändert, die zu etwa 25 Prozent für Neuerkrankungen verantwortlich ist. Zum anderen zeigen die Früherkennungsuntersuchungen Wirkung. Einen günstigen Einfluss auf die Verringerung der Sterblichkeit haben aber auch die gestiegene Einnahme von Aspirin, von entzündungshemmenden Substanzen, der Antibabypille und die häufigere Hormonbehandlung von Menopausebeschwerden. «Eine Rolle spielen auch mehr Bewegung und weniger Alkohol.» 6 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 7

5 sagte Levi. In der Schweiz ist die Fünf-Jahres- Überlebensrate nach einem kolorektalen Karzinom in den letzten Jahrzehnten sukzessive angestiegen, dies auch dank neuen Therapien. Zwischen 1990 und 94 betrug sie 55 Prozent, zwischen 1995 und 99 lag sie bei 60 Prozent und zwischen 2000 und 2002 bei 64 Prozent. Vorsorge durch Koloskopie zahlt sich aus Mit Präventionskampagnen lässt sich die Mortalität noch weiter senken. «Das hat aber seinen Preis», sagte der Gesundheitsökonom Thomas Szucs von der Universität Zürich. Die Aufgabe der Gesundheitsökonomie ist es, der Politik Entscheidungshilfen zu geben. Das Ziel ist, die medizinischen Methoden zu identifizieren, die am kosteneffizientesten sind. Bei der Analyse geht es darum, zunächst die durch eine Krankheit wie etwa Darmkrebs verursachten «verlorenen Lebensjahre» zu schätzen. Diese bilden die Grundlage, die zum Beispiel durch ein Screening «geretteten Lebensjahre» zu berechnen. Kombiniert mit den Kosten der jeweiligen Methoden lässt sich die jeweilige Kosteneffizienz ermitteln. In der Literatur gibt es eine Reihe von Studien, in denen versucht wird, diesen Wert für die verschiedenen Screening- Verfahren für Darmkrebs abzuschätzen. «Die Koloskopie erweist sich als sehr kosteneffizientes Verfahren», sagt Szucs. Gemäss seinen Berechnungen kostet ein durch sie gerettetes Lebensjahr etwa CHF Das ist im Vergleich zum Beispiel zur Mammographie mit rund CHF günstig. Koloskopie ist eine sehr kosteneffiziente Methode. Thomas Szucs Arzneikosten machen den Krankenkassen Sorgen Welche Kosten die Behandlung von Darmkrebs auslöst, machte Reto Guetg, Vertrauensarzt von santésuisse, deutlich. «Jede Medikamentengeneration ist teurer als die vorhergehende», sagte er. Bei den Arzneimitteln zur Behandlung von Darmkrebs ist es in den USA zu einer Kostensteigerung um den Faktor 500 gekommen. Kostete vor Jahren eine achtwöchige Behandlung $ 63, schlägt sie heute mit fast $ zu Buche. Beliefen sich die Kosten in der Schweiz bei den älteren Therapien für die ersten sechs Monate auf CHF 1600 bis CHF , so stiegen sie bei den neueren auf CHF bis CHF an und haben sich bei den neusten Wirkstoffen noch einmal verdoppelt. Das Kosten-Nutzen-Verhältnis neuer Medikamente ist offen Obwohl die neuen Medikamente unbestreitbar Verbesserungen mit sich bringen, ist es fraglich, ob die Kosten in einem vernünftigen Verhältnis zum Nutzen stehen. Die Pharmaunternehmen ziehen bei der Festlegung der Preise Kriterien wie zum Beispiel die durch die Behandlung eingesparten volkswirtschaftlichen Kosten heran. «Bei der Substitionsmethode der Preisfindung werden zum Beispiel die volkswirtschaftlichen Ersparnisse durch die neue Therapie in den neuen Preis mit eingerechnet», sagte Guetg. Damit werden allfällige Ersparnisse der indirekten Kosten auf die Kostenträger verlagert. Wie es tatsächlich zur Preisgestaltung der Wirkstoffe kommt, ist in den meisten Fällen betriebswirtschaftlich nicht nachvollziehbar. Die Arzneimittel nehmen damit eine Sonderstellung ein nicht nur dass die Preise intransparent sind: Bei den meisten Gütern ist mittlerweile das Nachfolgemodell, welches meist noch mehr Leistung hat, billiger als der Vorläufer. «Denken Sie nur an Ihren neusten Laptop», sagte Guetg. Allerdings gibt es mit einem neuen Präparat auch ein Gegenbeispiel: Die Behandlung ist kostengünstiger als mit dem Vorgänger. Für die Krankenversicherungen ist die Entwicklung der Medikamentenpreise ein Problem, denn schon jetzt machen die Kosten für Arzneimittel mehr als 20 Prozent Gesamtaus gaben aus. Die Tendenz ist steigend. Zusammen mit den Spitalkosten nehmen sie am schnellsten zu. Im Zeitraum von 2001 bis 2005 haben sie um fast zwanzig Prozent zugelegt. Die Kosten für Kosten für die Behandlung des Dickdarmkarzinoms in der Schweiz Je früher Dickdarmkrebs diagnostiziert wird, desto kostengünstiger ist er zu behandeln. Nach den Berechnungen von Reto Guetg schlagen die jährlichen direkten Behandlungskosten für das Dickdarmkarzinom mit etwa CHF 184 Millionen zu Buche. Hinzu kommt noch einmal derselbe Betrag für die indirekten Kosten wie zum Beispiel durch Arbeitsausfall. Diese Gesamtkosten von derzeit etwa CHF 370 Millionen werden mit der Einführung einer neuen Generation monoklonaler Antikörper weiter ansteigen. Sie verlängern das Überleben bei Patienten, deren Tumor erst in einem späten Stadium (mit Metastasen) gefunden wurde. In Kombination mit palliativer Chirurgie (Entfernen von Metastasen aus Leber und/ oder Lunge) kann die Überlebenszeit bei guter Lebens qualität bei vielen Erkrankten zusätzlich verlängert werden. Zur beschleunigten Kostenentwicklung trägt also die erfolgreiche «Krebschirurgie» ebenfalls bei. Die Erholungszeit nach operativen Eingriffen konnte dank Verbesserung der Operations- und Narkosetechnik deutlich verkürzt werden. Trotzdem, wenn mit einem Screening vermehrt Diagnosen in einem frühen Stadium gestellt werden, in dem die Behandlung preiswert und die indirekten Kosten gering sind, könnte der Kostentrend wahrscheinlich umgekehrt werden. ambulante Medikamente haben sich von 1997 bis 2004 fast verdoppelt. Der Landesindex der Konsumentenpreise stieg in diesem Zeitraum jedoch nur um etwa 8 Prozent. Für die Konsumenten ist diese Entwicklung beunruhigend, denn schon heute werden über 22 Prozent des Haushaltseinkommens in der Schweiz für Prämien für alle Versicherungen ausgegeben. < Früherkennung kann die Kosten senken helfen. Reto Guetg Die wichtigsten Punkte > Es müssen dringend Strategien zur Früherkennung und zum Screening von kolorektalen Karzinomen eingeführt werden. Diese Strategien müssen einer strengen Kontrolle und einer Qualitätssicherung unterzogen werden. Das ist notwendig, um die Belastung des Sozial- und Gesundheitswesens durch Darmkrebs zu verringern. Fabio Levi > Entscheidend ist die Antwort auf die Frage «Was bekommen wir für das Geld?», wenn es um die Beurteilung von medizinischen Verfahren geht. Das Kriterium bei der Entscheidung zwischen unterschiedlichen Verfahren sind die jeweiligen Kosten für ein durch das Screening gerettetes Lebensjahr. Thomas Szucs > Die Fortschritte in der Therapie von Darmkrebs führen zu überproportional steigenden Kosten. Die steigenden Kosten könnten durch häufigere Diagnosestellung in den frühen Stadien (ohne nachweisbare Fern meta stasen) gebremst oder sogar vermindert werden. Reto Guetg 8 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 9

6 Die Grenzen der Evidence Based Medicine Darmkrebs-Screening in der Schweiz Die Ergebnisse von Studien zum gleichen Thema widersprechen sich oft diametral. Ein Arzt, der sich auf Grund der Literatur ein Bild über den Stand der Erkenntnis machen möchte, ist überfordert. Diese Rolle kommt der wissenschaftlichen Gemeinschaft zu. Sie und nicht mehr der Einzelne entscheidet über das richtige Wissen, meint Johann Steurer. Wenn ein Arzt sich eine Meinung bilden will, greift er zur Originalliteratur, um sich so Zugang zur «Evidence» der Medizin zu verschaffen. «Doch die Methode hat seine Grenzen, wenn sich Studien widersprechen», sagt Johann Steurer vom Horten Zentrum für praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer der Universität Zürich. Im Sommer 2007 ist im New England Journal of Medizin und im Journal of American Medical Association jeweils eine Arbeit über die Wirksamkeit der Computertomographie beim Screening für das Lungenkarzinom erschienen. Nach den Ergebnissen Es geht ja nicht, dass jeder einzelne Arzt entscheiden kann und soll, ob ein Screening sinnvoll ist oder nicht. Johann Steurer der einen senkt die Screening-Untersuchung die Sterblichkeit stark; nach denen der anderen nimmt sie sogar zu. Ein Arzt, der von einem Patienten nach Rat gefragt wird, ob er diese Vorsorgeuntersuchung machen solle oder nicht, sei überfordert, meint Steurer. «Es kommt nicht nur auf die Evidenz an, sondern auf das medizinische Wissen», sagte er. Das wird durch Experten und die wissenschaftlichen Gemeinschaften gebildet, die sich mit einem Thema beschäftigen. Vorbei sind also die Zeiten, in der sich jeder Arzt selber ein Bild machen konnte. «Es geht ja nicht, dass jeder einzelne Arzt entscheiden kann und soll, ob ein Screening sinnvoll ist oder nicht», sagte er. Wenn ein Arzt verantwortlich handeln wolle, müsse er auf das allgemein akzeptierte und von den Experten des Gebietes definierte Wissen zurückgreifen. In der Medizin müsse es in der Zukunft darum gehen, die Stufe der Evidence Based Medicine zu überwinden und dem «Wissen» eine viel grössere Beachtung zu schenken. «Evidenz alleine genügt nicht mehr.» Ein Problem sei auch, dass in der Medizin das als richtig Erkannte von Ärzten oft nicht eingesetzt wird. Obwohl etwa 80 Prozent der von Steurer und seinem Team befragten Ärzte das Darmkrebsscreening als wirksam einschätzten, empfehlen es nur 55 Prozent, und nur 45 Prozent der Ärzte haben selber an einem Vorsorgetest teilgenommen. Steurer wandte sich auch klar gegen die «Randomisitis», wie er sagte, und gegen Studien, wenn der Sachverhalt längst klar sei. < Die Bevölkerung in der Schweiz ist über die Möglichkeiten einer Früherkennung von Darmkrebs informiert: Ein Drittel hat sich schon einmal einem FOBT und rund ein Viertel einer endoskopischen Darmuntersuchung unterzogen. In der Ärzteschaft wird die Darmspiegelung als sehr wirksam der FOBT hingegen als mässig wirksam eingestuft. Trotzdem scheint der FOBT in der Grundversorgung einen Platz zu haben, da ein Teil der Hausärzte ihn empfehlen und einsetzen. Auch ohne offizielle Empfehlungen zur Darmkrebs-Vorsorge wird diese in der Schweiz bei den über 50-Jährigen durchgeführt, wenn auch auf tiefem Niveau. In der Schweiz haben fast 60 Prozent der Bevölkerung schon von den Möglichkeiten der Darmkrebsvorsorge gehört. Das ist das Ergebnis einer Untersuchung, die Marcel Zwahlen vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern im Jahr 2005 durchgeführt hat. In allen Landesteilen wurden in dieser Studie insgesamt 2000 Personen befragt. «Die Ergebnisse zeigen, dass die Vorsorgemöglichkeiten bekannt sind», sagte Zwahlen. In der Deutschschweiz und im Tessin hatten sich fast 30 Prozent der Befragten einem FOBT unterzogen. In der ganzen Schweiz nimmt der Anteil derjenigen mit dem Alter zu, die bereits einen FOBT gehabt hatten. Bei den 50- bis 64-Jährigen sind das fast 30 Prozent, bei den 65- bis 79-Jährigen etwa 43 Prozent. Bei der Befragung wurde ein deutlicher Unterschied zwischen Menschen mit unterschiedlicher Versicherung deutlich: «Je besser die Versicherung ist, desto grösser die Wahrscheinlichkeit, dass eine Vorsorgeuntersuchung gemacht worden Halbprivat oder privat Versicherte haben häufiger eine Darm krebs- Vorsorgeuntersuchung als Allgemeinversicherte. ist», sagte Zwahlen. Das ist ein deutliches Indiz, dass bei der Formulierung eines Screening-Programms Fragen der Gerechtigkeit des Zugangs zum Screening beachtet werden müssten, meinte er. Vorsorge ist oft Motivation für den FOBT Was die endoskopischen Untersuchungen betrifft, hatten 23 Prozent der Befragten je eine gehabt. Als Grund gab hier etwa ein Viertel die Vorsorge an, etwa halb so viele wie beim FOBT. Dort galt die Vorsorge bei 41 Prozent als Grund für den Stuhltest. Besonders interessant ist der Anteil derjenigen, die sich in den letzten fünf Jahren überhaupt einer Vorsorgeuntersuchung unterzogen hatten. In den kritischen Altersgruppen der 50- bis 64-Jährigen waren dies 15 Prozent, und in jener der 65- bis 79-Jährigen hatten 21 Prozent eine Endoskopie absolviert. Zusätzlich zur Befragung der Bevölkerung wurden die Grundversorger und die Gastroenterologen befragt um zu erfahren, wie sie die verschiedenen Früherkennungsmethoden nach ihrer Wirksamkeit einschätzen. Der Test auf okkultes Blut wurde von den Allgemeinmedizinern und Gastroenterologen in ihrer grossen Mehrheit als «mässig wirksam» eingeschätzt, die Koloskopie hingegen als «sehr wirksam». Obwohl die Allgemeinmediziner den FOBT als nur mässig wirksam einschätzen, führt die grosse Mehrheit den Test durch. In der ärztlichen Praxis geben fast die Hälfte der Ärzte Empfehlungen zur Darmkrebsvorsorge ab. Dieser Wert liegt über dem für die Mammographie und niedriger als für die Vorsoge beim Cervixkarzinom und den PSA-Test beim Prostatakarzinom. Dies ist überraschend, weil dies schlecht mit dem Vorliegen solider Evidenz zur Wirksamkeit der jeweiligen Screening-Verfahren korreliert. Marcel Zwahlen 10 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 11

7 Kosten-Nutzen Abwägung ist entscheidend Welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, um einem Screening-Programm zum Erfolg zu verhelfen, machte der Gesundheitskonsulent und Programmleiter des Brustkrebs-Screening- Programms des Kantons Freiburg. Chris de Wolf deutlich. Es braucht organisierte und koordinierte Programme, um kosteneffektiv Prävention betreiben zu können. Am Beispiel der Brustkrebsvorsorge in Europa und insbesondere in der Schweiz arbeitete er diese Erfolgsfaktoren heraus. Im internationalen Vergleich bildet die Schweiz zusammen mit Dänemark und Österreich die Schlussgruppe, was den Anteil der Frauen betrifft, die an einem Brustkrebs-Screening-Programm teilnehmen können. Hier sind es nur 25 Prozent, während zum Bespiel in Spanien, Frankreich, Skandinavien oder Grossbritannien zwischen 90 und 100 Prozent der Frauen an einer organisierten Vorsorgeuntersuchung teilnehmen können. Diese stark unterschiedliche Beteiligung führt de Wolf auf die Ausgestaltung der Screening- Programme zurück. Je nachdem, wer die Kosten übernimmt, wie die Ärzte eingebunden sind und die Öffentlichkeit informiert ist, ist der Erfolg grösser oder kleiner. Deutlich wird das im kantonalen Vergleich. In der Romandie gibt es Brustkrebsvorsorgeprogramme, in der Deutschschweiz jedoch nicht. Entsprechend gross sind die Unterschiede bei der Beteiligung der Frauen. Die Wirksamkeit des Screenings lässt sich belegen: In den Kantonen Vaud und Genf, die über Brustkrebsvorsorgeprogramme verfügen, ist die Sterblichkeit von Frauen im Alter von 50 bis 70 Jahren gesunken. Sie verringerte sich im Zeitraum von 1990 bis 2002 um etwa 30 Prozent. In Basel und Zürich hingegen stieg sie um neun Prozent an oder verminderte sich leicht um vier Prozent. Gesundheitsökonomie als Entscheidungshelfer Sterblichkeit zu vermindern kostet Geld. Wer ein Screening-Programm entwickelt, muss das Vorgehen mit dem besten Kosten-Nutzen- Verhältnis wählen. Gesundheitsökonomen suchen die Vorsorgestrategie, die bei den geringsten Kosten die meisten Lebensjahre rettet. Für die Brustkrebsvorsorge in der Schweiz lassen sich nach de Wolf sieben verschiedene Szenarien unterscheiden, die unterschiedliche Kosten, aber zum Teil auch unterschiedlichen Erfolg haben: Das einfachste Verfahren besteht aus einem opportunistischen Screening (OS) alle zwei Jahre bei einem Drittel der Frauen, was etwa der Situation in den Innerschweizer Kantonen entspricht. Das aufwändigste in einer Mammographie alle zwei Jahre und einem jährlichen OS bei jeweils 40 Prozent der Frauen. Es zeigt sich bei der Kosten-Nutzen-Betrachtung allerdings, dass diese umfangreichste Variante mehr als zweieinhalb Mal so viel kostet, aber nur 10 Prozent mehr Lebensjahre zu retten hilft als eine weniger anspruchsvolle Variante. Ein nicht koordiniertes Minimalprogramm wie etwa in Basel ist nur unwesentlich billiger als ein koordiniertes, rettet aber nur ein Drittel der Lebensjahre, die zu einem leicht höheren Preis hätten gerettet werden können. Qualität, Qualität und noch mals Qualität sind entscheidend für den Erfolg eines Screening- Programms. Chris de Wolf 12 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 13

8 Die Qual der Wahl beim Darmkrebs-Screening Die wichtigsten Punkte Darmkrebsprävention in Europa «Die Anzahl der neuen Darmkrebsfälle und die Sterblichkeit kann nur durch ein intensives Präventions- und Screening-Programm gesenkt werden», schreibt Meinhard Classen vom Klinikum rechts der Isar in München in seinem Abstract. In der Europäischen Union empfahl die Kommission, in allen Mitgliedsstaaten ein solches Programm zu lancieren. Classens Team führte bei 40 gastroenterologischen Gesellschaften eine Umfrage durch, ob und wenn ja nach welchen Massstäben die Darmkrebs - vorsorge durchgeführt wird. In einem Drittel der Länder gibt es nationale Programme zur Darmkrebsvorsorge. Fast die Hälfte der Staaten mit einem solchen Programm stammt aus dem früheren Ostblock. In Polen und der Tschechischen Republik hat die Früherkennung gute Ergebnisse gebracht. In Albanien wurde ein entsprechendes Programm vor über zehn Jahren lanciert. In den verschiedenen EU-Staaten werden die nationalen Früherkennungsprogramme unterschiedlich durchgeführt. Sie unterscheiden sich hinsichtlich der Abdeckung der Bevölkerung, der Untersuchungshäufigkeit und der Wahl der > Die Vorsorge ist von der Versicherungs situation abhängig, was auf sozio-ökonomische Unterschiede hinweisen dürfte. Alterseffekte sind wie erwartet bei der Darmkrebs-Vorsorge vorhanden. Die Koloskopie wird von der Ärzteschaft als sehr, der FOBT nur als mässig wirksam für die Darmkrebs- Vorsorge ein gestuft. Marcel Zwahlen > Organisierte Screening-Programme sind effizient und haben ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis. Auch in der Schweiz ist ein koordiniertes Vorsorgeprogramm möglich. Chris de Wolf Screeningmethode. In 25 Staaten wird über die Einführung beraten, wobei sowohl der FOBT als auch die Koloskopie als Methode der Wahl diskutiert werden. In mehr als der Hälfte der Staaten haben die lokalen gastroenterologischen Fachgesellschaften Empfehlungen über die richtige Vorsorge abgegeben. < Screening in Europa Finnland: Im finnischen Modell wird eine nach dem Zufallsprinzip ausgewählte Gruppe von Bürgerinnen und Bürgern zwischen 60 und 69 Jahren zum FOBT eingeladen. Die Auswertung geschieht zentral und Personen mit einem positiven Ergebnis haben Zugang zur Koloskopie. Nach sechs Jahren wird die Sterblichkeit der gescreenten Gruppe mit der einer Kontrollgruppe ohne Vorsorgeuntersuchung verglichen. Ob das Screening-Proramm fortgesetzt wird hängt vom Ergebnis ab. Grossbritannien: In Grossbritannien wird der Altersgruppe zwischen 60 und 66 Jahren die Teilnahme an dem FOBT angeboten. Die Früherkennungsuntersuchung wird von Spezialisten und nicht von Allgemeinmedizinern vorgenommen. Sie unterscheidet sich leicht in England und Schottland. Frankreich: In Frankreich werden Menschen über 50 Jahren zentral zum FOBT aufgerufen. Bei der Untersuchung spielt der Hausarzt eine wichtige Rolle, dem die Aufgabe der Aufklärung zukommt. Die Ergebnisse der FOBT werden zentral ausgewertet. Deutschland: In Deutschland haben die Bürgerinnen und Bürger ab dem 50. Lebensjahr Anrecht auf einen von der Krankenversicherung bezahlten jährlichen Test auf okkultes Blut im Stuhl. Nach dem 55. Lebensjahr kann ersatzweise eine Koloskopie gewählt werden. Dem Hausarzt kommt eine wichtige Rolle zu, da er seine Patienten aufklärt und zur Teilnahme an der Vorsorge ermutigt. Drei verschiedene Methoden stehen beim Darmkrebs- Screening in der Praxis im Vordergrund. Der Test auf okkultes Blut, die flexible Sigmoidoskopie und die Koloskopie. Wie die erste Schweizer Studie über die Vorsorgeuntersuchungen bei Darmskrebs zeigt, wollen die meisten «Screening-Willigen» eine Koloskopie. Sie ist auch am wirkungsvollsten. Das Ziel des Darmkrebs-Screenings ist klar. In einem möglichst frühen Stadium sollen Anzeichen für Darmkrebs gefunden und dann rasch beseitigt werden. Im Stadium UICC1-2 liegt die Fünf-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit bei 90 Prozent, in den Stadien 3-4 sinkt sie rapide ab. «Drei Methoden bieten sich für die Früherkennung an», sagte Dominique Criblez vom Kantonsspital Luzern, der gleichzeitig auch der Arbeitsgruppe «CRC Screening» der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie angehört. Darmkrebs lässt sich gut mit einem Es gibt zwei Stossrichtungen: Die Karzinom-Prävention und die Karzinom-Früherkennung. Dominique Criblez Screening-Programm entdecken. Mit dem Nachweis von okkultem Blut werden vor allem fortgeschrittene Karzinome entdeckt, mit der Koloskopie auch früheste Tumorstadien. Koloskopisch können überdies Vorläufer der Tumore (Polypen) an der Darmwand identifiziert und einfach entfernt werden. Koloskopie ist sehr wirksam Wichtig für die Beurteilung der Wirksamkeit der einzelnen Untersuchungsmethoden ist die Mortalitätsreduktion, die sie bewirken. Mit dem FOBT schwankt sie in verschiedenen Studien zwischen 11 und 33 Prozent. «Der Effekt ist relativ bescheiden», sagte Criblez. Allerdings weist ein neuer immunologischer FOBT markant verbesserte Werte bezüglich der Entdeckungsrate von Karzinomen auf. Die Sigmoidoskopie reduziert die Mortalität um fast die Hälfte. Eine Reduktion der Mortalität um fast 80 Prozent wird durch die Koloskopie erreicht. Der grosse Vorteil dieser Methode liegt darin, dass bereits bei der Untersuchung eine Polypektomie vorgenommen werden kann. Damit ist die Koloskopie auch den Computertomographie- Verfahren zur Darmkrebsprävention überlegen. Die weisen zwar auch eine hohe Sensitivität auf, doch um gefundene Polypen zu bestätigen, muss zusätzlich eine Koloskopie vorgenommen werden. Daher ist es kostengünstiger gleich dieses Verfahren anzuwenden. 14 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 15

9 Mehr als jeder Zehnte nimmt am Darmkrebs-Screening teil Aus der ersten Schweizer Studie zur Akzeptanz des Darmkrebs-Screenings in den Kantonen Uri, Glarus und im Vallée de Joux wird klar: Mit grossem Aufwand lässt sich die Bevölkerung zur Vorsorge mobilisieren. In der von Urs Marbet, Chefarzt Medizin des Kantonsspitals Altdorf, durchgeführten Studie ist zum ersten Mal untersucht worden, in welchem Ausmass in der Schweiz ein Präventionsangebot zum Darmkrebs angenommen wird. Im Studiengebiet leben knapp Menschen in der für das Screening auf Darmkrebs wichtigen Altersgruppe von 50 Jahren und mehr. Ziel war es, den über 50 jährigen die Möglichkeit zu geben, an einer kostenlosen Darmkrebs-Screening- Kampagne mitzumachen. Mit Hilfe einer breiten Werbekampagne, der persönlichen schriftlichen Information und einer Aufklärungs kampagne bei den Allgemeinmedizinern konnten schliesslich knapp 12 Prozent zum Mitmachen bewegt werden. «Der Wert ist vergleichbar mit dem einer kanadischen Studie», sagte Marbet. Männer und Frauen gingen etwa gleich häufig zur Vorsorgeuntersuchung. Während fast alle Berufsgruppen entsprechend ihrer Häufigkeit in der Bevölkerung auch beim Screening vertreten waren, gab es bei den Landwirten eine starke Abweichung: Sie gingen kaum zur Vorsorgeuntersuchung. Insgesamt ergab sich die Tendenz, dass Menschen, die etwas gesundheitsbewusster leben, auch häufiger zum Screening gehen. Koloskopie wird bevorzugt Bei der Frage nach der Screening-Methode bevorzugte eine Mehrheit die Koloskopie.. «Das zeigt, dass bei ihnen das Bedürfnis nach Sicherheit gross ist», meinte Marbet. Fast alle würden sich definitiv oder zumindest wahrscheinlich wieder mit der Koloskopie auf Anzeichen von Darmkrebs untersuchen lassen. < Die wichtigsten Punkte Das Vorsorgebewusstsein der Bevölkerung muss weiter entwickelt werden. Urs Marbet > Die Koloskopie ist am wirkungsvollsten. Sie führt zu einer Mortalitätsreduktion um 80 Prozent. Der Effekt des FOBTs ist hingegen relativ bescheiden. Dominique Criblez > Die Teilnahmerate nach einem Jahr ist mässig, lässt sich aber steigern. Die Untersuchungsqualität ist gut. Komplikationen sind selten und treten meist nach Polypektomien auf. Urs Marbet 16 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 17

10 Wie ethisch ist das Darmkrebs-Screening An der Prävention führt kein Weg vorbei Obwohl es auf den ersten Blick keine ethischen Einwände gegen das Darmkrebs-Screening gibt, zeigt sich auf dem zweiten, dass es Aspekte gibt, die problematisch sind. Das Recht auf die freie Entscheidung, an einer Untersuchung auch nicht teilzunehmen, gehört dazu. ««Durch eine Früherkennung kann eine erfolgreiche Behandlung von Darmkrebs eingeleitet werden», sagte der Biologe und Philosoph Christoph Rehmann-Sutter von der Universität Basel. «Deshalb ist sie aus der Sicht einer verbesserten Gesundheitsvorsorge auch ethisch zu begrüssen.» Wichtig ist für ihn, dass die Risiken und Nebenwirkungen der Darmspiegelung in einem akzeptablen Verhältnis zum Nutzen des Screenings stehen. Anderenfalls dürfe man gesunde Menschen dieser Gesundheitsgefährdung nicht aussetzen. Man muss den Anschein des Zwangs vermeiden. Christoph Rehmann-Sutter» In einzelnen Fällen kann es zu ethischen Problemen kommen, die sorgfältig gelöst werden müssen. Zunächst geht es um Grundsätzliches: Wie viel Prävention und Wissen um ein mögliches Risiko möchte sich der Einzelne zumuten? Wer weiss, dass er eine Krankheit hat, verliert Lebensfreude und wird des Gefühls der Zukunftsoffenheit beraubt, das eine wesentliche Qualität des Lebens ist. «Die Offenheit der Zukunft ist ein ernst zu nehmender Wert», sagte Rehmann-Sutter. Falsche Sorge und Sicherheit sind ein Problem Kritisch wird es, wenn eine Teilnehmerin oder ein Teilnehmer an einem Screening eine falsche positive Diagnose bekommt und sich deshalb Sorgen macht. Hier ist der oder die Einzelne betroffen und deshalb hat er oder sie Anrecht auf eine freie individuelle Entscheidungsfindung. Die Teilnahme an einer Vorsorgeuntersuchung muss freiwillig sein und niemand darf «gezwungen» werden mitzumachen. Die Entscheidung setzt voraus, dass Informationen über die Vor- und Nachteile zur Verfügung gestellt werden, so dass sich jeder ein eigenes Bild machen kann, um seine Entscheidung zu treffen. Grundsätzlich stellt sich auch die Frage, wie die finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen einzusetzen sind. Sollen sie eher in die Prävention oder in die Behandlung von Krankheiten investiert werden? Aus ethischer Sicht spricht alles für die Bevorzugung der Präventivmedizin, weil hier mit einem geringeren Einsatz von Mitteln ein vergleichsweise gutes Resultat erzielt werden kann. < Mit einer Früherkennung von Darmkrebs lässt sich Leben retten und eine der häufigsten Krebserkrankung der Schweiz bekämpfen. Daneben braucht es auch eine Aufklärung über die Vermeidung der Risikofaktoren für Darmkrebs. Eine breite Informationskampagne ist notwendig. Als Chirurg sieht Urs Metzger vom Stadtspital Triemli in Zürich viele Fälle von Darmkrebs, bei denen die Chancen auf eine Heilung niedrig sind. Etwa die Hälfte der Patienten, die er wegen Darmkrebs operiert, haben bereits Metastasen und deshalb eine ungünstige Prognose. «Je früher bei den Patienten der Darmkrebs erkannt wird, desto grösser sind ihre Heilungschancen», sagte Metzger. Im Frühstadium behandelt haben sie eine fast normale Lebenserwartung. Die Behandlungskosten steigen mit dem Tumorstadium stark an. Deshalb liegt es für Urs Metzer auf der Hand, Vorsorgeuntersuchungen auf Darmkrebs durchzuführen. Nach verschiedenen Studien lässt sich mit dem FOBT die Sterblichkeit um 18 bis 28 Prozent reduzieren. Noch bessere Ergebnisse sprechen für die Anwendung der Koloskopie. Sie wird neben der Früherkennung auch zur Entfernung der verdächtigen Polypen im Darm eingesetzt. Sie senkt die Sterblichkeit je nach Studie um 64 bis 90 Prozent. Mit einem Vorsorgeprogramm lässt sich die Sterblichkeit um die Hälfte reduzieren. Urs Metzger Bei familiärer Belastung früheres Screening Um effizient zu sein, sollte ein Screening- Programm regulär alle Menschen über dem 50. Lebensjahr erfassen, die sich dann einem FOBT oder einer Koloskopie unterziehen sollten. Wer jünger als 50 Jahre ist, aber eine verwandtschaftliche Belastung mit einem Fall von Darmkrebs vor dem 60. Lebensjahr hat, sollte sich schon vorher einem Routinetest unterziehen. «Der passende Zeitpunkt liegt etwa zehn Jahre vor der Diagnose bei dem Verwandten», sagte Metzger. Die verschiedenen Fachgesellschaften empfehlen eine Darmspiegelung alle zehn Jahre ab dem Alter 50. Zur Kostenoptimierung würden sich auch zwei im Alter von 55 und 65 Jahren anbieten; jene mit 75 Jahren wäre dann absolut freiwillig. Aufklärung und Vorsorge sind nötig Für Jean-Claude Givel vom Kantonsspital Lausanne sind die Fakten klar. Eine Kampagne zur Bekämpfung von Darmkrebs ist in der Schweiz dringend notwendig. Sie sollte sich auf zwei wichtige Säulen stützen: Das Vermeiden von Risikofaktoren und die Förderung der Früherkennung mit verschiedenen Verfahren wie dem FOBT oder der Koloskopie. 18 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 19

11 Ein gesunder Lebenswandel mit der richtigen Ernährung kann bis zu einem gewissen Grad vor Darmkrebs schützen. Dabei ist es wichtig, dass die Bürgerinnen und Bürger auf eine an Nahrungsfasern reiche Kost achten und ausreichend Früchte und Gemüse zu sich nehmen. «Im Rahmen einer Kommunikationskampagne muss auf die Möglichkeit aufmerksam gemacht werden, dass man mit Ernährung und mehr Bewegung das Darmkrebsrisiko senken kann», sagte Givel. Allerdings ist eine solche Massnahme der primären Prävention sehr langfristig angelegt. Um zu wirken, müsse sie sich vor allem an junge Menschen richten, die noch weit vom kritischen Darmkrebsalter entfernt sind. Der Früherkennungsuntersuchung kommt eine wichtige Rolle zu. Sie sollte durch eine breit angelegte Informationskampagne unterstützt werden. Plakate, Ausstellungen, Vorträge oder Werbung in den Medien gehören dazu. Vorbilder könnten etwa Kampagnen in den USA sein. Ziel müsse es sein, alle Personen in der Risikogruppe zu untersuchen. «Wenn dann alle Untersuchungsmöglichkeiten genutzt würden, liesse sich die Mortalität durch Darmkrebs um die Hälfte senken», sagte Givel. < Die wichtigsten Punkte > Die Hälfte der Patienten beginnt die Behandlung in einem späten Tumorstadium. Je weiter fortgeschritten der Krebs, desto höher sind die Kosten. Die Koloskopie schafft bei der Früh erkennung Klarheit. Urs Metzger > Die Bevölkerung muss über Darmkrebs aufgeklärt werden. Die Entstehung des Krebses muss durch eine Verminderung der Risikofaktoren bekämpft werden. Die Früherkennungsuntersuchung muss stark propagiert werden. Jean-Claude Givel Die Jungen müssen beginnen, die Risikofaktoren von Darmkrebs zu vermeiden. Jean-Claude Givel 20 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 21

12 Informieren statt manipulieren Der Erfolg von Screening-Programmen hängt von einer möglichst grossen Zahl von Teilnehmern ab. Weil es sich bei der Vorsorge um eine gute Sache handelt, sind manche Programmverantwortliche versucht, mit Halbwahrheiten und Manipulation Menschen zur Teilnahme zu bewegen. Das ist falsch. Aufklärung ohne überreden zu wollen ist angesagt. «Jeder muss selbst entscheiden können, ob er oder sie an einem Screening-Programm teilnehmen möchte oder nicht», sagte der Wissenschaftsjournalist Christian Weymayr. «Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes, der Patientenautonomie und der Entscheidungsfreiheit des Patienten haben eindeutigen Vorrang vor der medizinischen Auffassung des Arztes», so schreiben es Juristen den Ärzten ins Stammbuch. Der Blick auf die mittlerweile acht in Deutschland laufenden Darmkrebskampagnen legt den Verdacht nahe, dass man es dort mit dem Recht auf Selbstbestimmung nicht allzu ernst nimmt. Angst ist ein verbotener Motivator Für Christian Weymayr ist die Grenze von Information über die Fakten und die Motivation zur Teilnahme oft in Richtung Manipulation überschritten. Kampagnen arbeiten mit Angst. Werbestrategen, die für jene der Felix-Burda- Stiftung verantwortlich sind, sprechen davon, Gesundheitsaufklärung darf nicht mit Angst und falschen Versprechungen arbeiten. Christian Weymayr dass die «Ahnungslosigkeit der Menschen subtil, aber äusserst nachhaltig» durchbrochen werden soll. Auf Plakaten ist eine Frau zu sehen, die sich einen Perlenstecker ans Ohr steckt. Der Begleittext weist darauf hin, dass die Perle genauso gross sei wie der nicht entdeckte Tumor im Darm. Die Wirkung, ein ungutes Gefühl zu erzeugen und Angst zu schüren, ist beabsichtigt: «Die Botschaft hallt im Bewusstsein des Betrachters lange nach.» Für Weymayr ist diese Vorgehensweise nicht akzeptabel. Neben der Angst sind falsche Versprechungen ein häufiges Mittel, um bei solchen Kampagnen die Öffentlichkeit zu manipulieren: Sie in vermeintliche Sicherheit zu wiegen und etwa mit einem hundertprozentigen Schutz vor Darmkrebs zu werben, wenn man sich einer Vorsorgeuntersuchung unterzieht, ist nach Weymayrs Ansicht der falsche Weg. Meinungsbildung des Einzelnen ist wichtig Statt auf Manipulation sollten sich die Kampagnenverantwortlichen auf die Information über die Vor- und Nachteile der Teilnahme beschränken. Ziel muss es sein, dass der oder die Einzelne selber entscheiden kann, ob er oder sie sich einer solchen Untersuchung unter ziehen will. Beispiele für solche Aufklärungskampagnen gibt es. Der britische National Health Service formuliert als Ziel der Informa tion über das Cervix-Screening explizit die Meinungsbildung, ohne sie in eine bestimmte Richtung beeinflussen zu wollen. «To help you to decide whether or not to come for cervical screening, the main benefits and difficulties of cervical screening are explained below», beschreiben die Autoren die Aufgabe ihrer Info-Broschüre. Ein Prospekt der Universität Hamburg führt zum Beispiel detailliert auf, wie gross das Risiko ist, in einem bestimmten Alter an Darmkrebs zu erkranken und an ihm zu sterben. «Mit solchen Informationen ist eine eigene Meinungsbildung wirklich möglich», sagte Weymayr. Zahlen können irreführend sein Nicht jede Information ist aussagekräftig. Der Publizist Urs P. Gasche bemängelte, dass viele Aufklärungskampagnen emotional und einseitig anstatt sachlich und ausgewogen seien. Statt einfach von einem Stuhltest zu reden, würden Fachwörter wie Hämokkulttest oder Okkultbluttest verwendet; statt von Früherkennung wird von Prävention geredet. Häufig werde mit Zahlen operiert, die ohne Zusammenhang jede Relevanz verlieren würden. «Viele Informationen sind schwer verständlich oder irreführend», sagte er. Wenn gesunde Menschen über die Früherkennung entscheiden sollen, dann sei die Antwort auf die Frage relevant: «Welches sind für mich persönlich die Vorteile, die Nachteile und die Risiken?» Die Mediziner sollten über die absoluten Zahlen von Erkrankungen und Todesfällen informieren und diese in Relation setzen. So erscheinen die Sterbefälle durch Darmkrebs pro Jahr hoch; der Eindruck ändert sich, wenn man die Relevanz in Betracht zieht: 0,25 Prozent der Todesfälle in der Schweiz entfallen auf Darmkrebs. Unter den Jährigen stirbt einer von 152 im Laufe von zehn Jahren an Darmkrebs. Der Hinweis auf eine Senkung der Sterblichkeit, zum Beispiel um 30 Prozent, sei ohne den Bezug zur absoluten Anzahl der Todesfälle nicht hilfreich. «Das könne eine Abnahme von 300 auf 200 Sterbefälle, aber genauso gut von 3 auf 2 Todesfälle bedeuten», sagte Gasche. Mit dem Hinweis, dass regelmässige Stuhltests die Darmkrebssterblichkeit um 20 Prozent vermindern, ist für den Einzelnen wenig relevant. Bedeutsamer sei die Information, dass man mit Stuhltests das persönliche Risiko, in den nächsten zehn Jahren an Darmkrebs zu sterben, um 0,1 Prozent senken kann. Wenn man erfährt, dass die regelmässige Darmspiegelung das Risiko um 0,5 Prozent senkt, kann man die Wirksamkeit der beiden Methoden direkt vergleichen. Anstatt die Bürgerinnen und Bürger selber urteilen zu lassen, würden häufig Werturteile verbreitet: «Der Stuhltest ist harmlos und ohne Risiken» ist ein Werturteil und keine sachliche Information. Stattdessen sollte man nach Gasches Meinung die Fakten klar benennen und anfügen: «Doch in 30 von 100 Fällen findet man im Stuhl Blut, so dass eine Darmspiegelung mit ihren Risiken folgt. Diese Darmspiegelung erweist sich in 92 Prozent der Fälle als unnötig, weil sich der Krebsverdacht nicht erhärtet.» Auch die Risiken von Überbehandlungen müssten klar angesprochen werden, meinte Gasche. < Die Frage, Welchen Nutzen und welche Risiken bringt die Früherkennung für mich persönlich? ist für den Einzelnen relevant. Urs P. Gasche Die wichtigsten Punkte > Mit Angst, falschen Versprechen und Suggestion darf keine Kampagne arbeiten. Die Kommunikation muss sensibel, der Stil sauber und die Inhalte müssen seriös sein. Jedem muss die Möglichkeit gegeben werden, sich selbst ein Bild zu machen, um zu entscheiden, ob er an einem Screening-Programm teilnimmt. Christian Weymayr > Die Bürgerinnen und Bürger erwarten ethisch korrekte Antworten auf relevante Fragen.Nutzen und Risiken müssen in absoluten Häufigkeiten angegeben werden. Die gut gemeinte Absicht, möglichst viele zur Teilnahme zu bewegen, darf nicht zu einer einseitigen Kampagnen- Information verführen. Urs P. Gasche 22 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 23

13 Podiumsdiskussion: Druck von unten soll Screening-Programm verwirklichen Einem landesweiten Screening-Programm für Darmkrebs stehen derzeit die kantonale Hoheit über das Gesundheitswesen, das Krankenversicherungsgesetz sowie die unterschiedlichen Meinungen über die richtige Früherkennungsmethode im Weg. Das Fazit der Podiumsdiskussion des Symposiums «Darmkrebs nie! Aber wie?»: beharrlich politische Überzeugungsarbeit leisten, gemeinsam für ein Screening-Programm einstehen und koordiniert in kleinen Schritten die Umsetzung wagen. Den Krankenversicherungen sind die Hände gebunden, wenn es um die Bezahlung von Darmkrebs-Früherkennungsuntersuchungen geht. Auch wenn der Wille vorhanden ist, eine sinnvolle Sache zu unterstützen, macht das Krankenversicherungsgesetz (KVG) einen Strich durch die Rechnung. Das machte Fritz Britt, Direktor von santésuisse, deutlich: «Nach dem KVG darf ein Krankenversicherer in der Grundversicherung keine Kulanzleistungen erbringen.» Er ist der Meinung, dass Präventionsleistungen dieser Art ausschliesslich in Programmen angeboten werde sollen, damit man die Zielgruppe erreicht. Reto Obrist, Direktor von Oncosuisse, macht auf einen Systemfehler aufmerksam: «Auch bei akzeptierten Lösungen wie dem Mammographie-Screening-Programm werden die Systemleistungen wie zum Beispiel die Qualitätskontrolle nicht vom KVG finanziert und müssen von den Kantonen oder von Stiftungen übernommen werden.» Diese Situation könnte sich durch ein neues Präventionsgesetz verbessern, das derzeit vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) erarbeitet und voraussichtlich 2010 als Entwurf vorliegen wird. Präventionsgesetz kann Lösung bringen Leistungen, die durch das Krankenversicherungsgesetz übernommen werden, müssen wirt schaftlich, zweckmässig und wirksam sein. Peter Indra, Vizedirektor und Leiter des Direktionsbereichs Kranken- und Unfallversicherung beim BAG, führt aus, dass das Darmkrebs- Screening als Programm aufgebaut werden müsste, das organisiert sein muss und klare Qualitäts kriterien erfüllt. Am besten würde ein Darmkrebs-Screening-Antrag von den Fachgesellschaften gemeinsam mit der Krebsliga erarbeitet. Dieser Antrag würde von der Leistungskommission bearbeitet und je nach Beurteilung würde das Darmkrebs-Screening ins KVG integriert. Teilnahmerate und Anforderungen an ein Programm Matthias Egger, Direktor des Instituts für Sozialund Präventivmedizin der Universität Bern (ISPM Bern) und Moderator der Podiumsdiskussion, macht darauf aufmerksam, dass mit einem Früherkennungs-Programm eine Abdeckung von Prozent erreicht werden sollte. Ein Vergleich zum Mammographie- Screening-Programm in der Schweiz zeigt, dass Teilnahmeraten von nur Prozent erreicht werden. «Dezentrale Systeme, wie dasjenige in der Schweiz haben gegenüber zentral organisierten Systemen eine um 50 Prozent tiefere Teilnahmerate, führt Chris de Wolf, Programmleiter des Mammographie-Screening-Programmes in Freiburg, aus. Wichtig ist seiner Mei nung nach, dass die Ärzte das Programm unter stützen. Und dass die Zielgruppe nicht nur eingeladen wird, sondern diejenigen, die nicht teilnehmen, auch telefonisch kontaktiert werden, denn «es braucht ein bisschen Druck in den Rücken». 24 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 25

14 Diesen Druck betrachtet der Ethiker Christoph Rehmann-Sutter als problematisch, weil er die Entscheidungsfreiheit der Einzelnen herausfordert. Wenn Druck ausgeübt wird, braucht es sehr gute begleitende Informationen. Auch das Daten-Monitoring ist ganz wichtig. «Man muss die Waagschale der Schädigungen im Blick behalten», sagt Marcel Zwahlen, Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISPM Bern. Es sind kleine gesundheitliche Risiken, die man bei einer Darmspiegelung eingeht, doch wenn man ein Programm lanciert, das von möglichst vielen Personen genutzt werden soll, werden diese plötzlich gross. «Was passiert, wenn nach Darmspiegelungen 10 gesunde Menschen gestorben sind?», fragt er. Zusammenarbeit der verschiedenen Fachgesellschaften «Das Informationsdefizit ist sehr unterschiedlich bei den Grundversorgern», sagt Ueli Seefeld, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Gastroenterologie, «und die Zusammenarbeit zwischen Grundversorgern und Gastroenterologen ist nicht überall gleich gut.» Mehrere Podiumsteilnehmer bemängeln, dass man sich in Bezug auf die richtige Methode nicht einig ist. Anton Gehler, Vorstandsmitglied der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin, erin- nert daran, dass die Grundversorger weder ein Positionspapier noch Richtlinien für die Mitglieder herausgegeben haben. Niklaus Egli, Mitglied der Arbeitsgruppe Fortbildung/Qualitätsentwicklung der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, findet, dass man den Stuhltest vermehrt anbieten könnte, dieser werde in der Schweiz in den Arztpraxen noch zu wenig eingesetzt. Markus Battaglia von der Hausarztpraxis MediX informiert, dass in ihrem Ärztenetzwerk die Koloskopie als sinnvollste Methode beurteilt wurde und dass sie sich überlegen, die Koloskopie unabhängig von der Situation der Leistungspflicht oder des Präventionsgesetzes anzubieten. Und dies obwohl er findet, dass in der Hausarztpraxis eigentlich zu wenig Zeit vorhanden sei, um Prävention zu thematisieren. Sobald man sich auf ein Programm geeinigt habe, müsste man die Rollen definieren, zum Beispiel auch diejenige der Apotheken: «Die Apotheken haben einen ganz niederschwelligen Zugang zur Bevölkerung und sollen deshalb durchaus integriert werden», meint Anton Gehler. Druck von unten notwendig Um Bewegung in die politische Diskussion zu bringen, empfiehlt Reto Obrist, politische Lobby arbeit in den Kantonen. «Eine Möglichkeit ist der Bottom-up-Approach», sagt er. Von den Bürgerinnen und Bürgern müsse Druck auf die Kantonsregierungen ausgeübt werden, damit sich in Richtung Prävention und Screening etwas bewege. «Wir müssen die Lehren aus dem Mammographie-Programm ziehen», sagte er. Es wäre bereits ein grosser Fortschritt, wenn ein erster Kanton ein Früherkennungsprogramm einführen würde. Obwohl dieser «Kantönli geist» die Podiumsteilnehmer zum Teil stört, gehört er doch zu den unveränderbaren Grössen der Schweizer Realpolitik, mit der man zurecht kommen muss. «Es bleibt», sagte Fritz Britt, «die entscheidende Frage: Wer finanziert das?» Um hier die Bereitschaft der Kantone zu verändern, ist politischer Druck notwendig. Hilfreich sei es, wenn sich die Fachgesellschaften zu einem gemeinsamen Vorgehen mit Qualitätsmassnahmen und zu entsprechenden Positionspapieren entschliessen könnten. Das würde den Druck auf die Politik noch erhöhen. Eine prinzipiell andere Möglichkeit der Finanzierung, die diskutiert wurde, besteht darin, die Patientinnen und Patienten für die Kosten der Screening-Untersuchung in die Pflicht zu nehmen. Die Kosten seien für den Einzelnen gering, der Nutzen dagegen hoch. Die Bereitschaft, dass die Bürgerinnen und Bürger aus der eigenen Tasche in die Vorsorge investieren, wurde im Podium als hoch eingeschätzt. Das weise vielleicht einen gangbaren Weg, die Darmkrebsfrüherkennung auch ohne Finanzierung durch die Krankenkassen zu realisieren. < Podiumsteilnehmer Moderation: Prof. Dr. med. Matthias Egger Direktor Institut für Sozial- und Präventivme dizin der Universität Bern Teilnehmer: Fritz Britt Direktor santésuisse, Solothurn Dr. med. Niklaus Egli Facharzt für All gemein medizin FMH, Hinwil, Mitglied der Arbeitsgruppe Fortbildung/ Qualitätsentwicklung bei der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin Dr. med. Anton Gehler Facharzt für Innere Medizin FMH, Buchs, Vorstandsmitglied Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin Dr. med. Peter Indra MPH, Vizedirektor und Leiter des Direktionsbereichs Krankenund Unfallversicherung, Bundesamt für Gesundheit, Bern Prof. Dr. med. Reto Obrist Direktor Oncosuisse, Bern Dr. med. Ueli Seefeld Facharzt für Gastro enterologie, Thalwil, Präsident Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie 26 Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 27

15 Was macht die Krebsliga? Anhang Vorbeugen ist besser und günstiger als Heilen «Der Konsens unter den Fachgesellschaften ist wichtig für die spätere politische Diskussion», sagte Alice Scherrer, Präsidentin von Oncosuisse und Krebsforschung Schweiz sowie Alt-Landammann und Regierungsrätin, in ihrem Schlusswort. Gesundheit werde durch das Individuum, durch die Gesellschaft und durch die Politik beeinflusst. Es stelle sich die Frage, was jeder und jede selber aus eigenen Kräften vermöge und wo es einer übergeordneten Strategie und Unterstützung bedürfe. «Über die richtige Strategie, das beste Kosten- Nutzenverhältnis, über die Zuständigkeit für Der Konsens unter den Fachgesellschaften ist wichtig für die spätere politische Diskussion. Alice Scherrer Organisation und Finanzierung eines allfälligen Screenings ist das letzte Wort mit dem heutigen Symposium nicht gesprochen. Das Symposium ist jedoch ein Auslöser für nächste konstruktive Schritte.» Was macht die Krebsliga? Das Symposium war der erste Schritt, der zu einem Früherkennungsprogramm in der Schweiz führen könnte: Bis Ende 2008 werden weitere Studien vorliegen, die es der Krebsliga ermöglichen werden, ein Thesen- und Positionspapier zu erstellen. Wird die Schaffung eines Darmkrebs-Screening-Programms darin positiv beurteilt, werden zusammen mit den Fachgesellschaften die Rahmenbedingungen festgelegt, ein Leistungsantrag erstellt und Pilotprojekte initiiert. Eine allfällige Einführung eines Screening-Programms und eine entsprechende Kostenübernahme durch die Grundversicherung können ab dem Jahr 2009 auf politischer Ebene diskutiert werden. < Das Engagement der Krebsliga Die Krebsliga setzt sich für Screening-Programme ein, wenn die betroffene Krebsart häufig vorkommt und ihre natürliche Entwicklung bekannt ist. Ausserdem müssen wirksame Behandlungsmöglichkeiten vorhanden sein sowie ein wirksamer und verträglicher Test zur Verfügung stehen. Die Vor- und Nachteile eines solchen Tests müssen bekannt sein und abgewogen werden und das Kosten-Nutzen-Verhältnis gut sein. Seit 2004 führt die Krebsliga Schweiz jährlich eine Informationskampagne «Darmkrebs nie?» durch. Das Ziel der Kampagne ist es, auf die Krankheit aufmerksam zu machen sowie Personen mit möglichen Symptomen aufzufordern, diese von einem Arzt abklären zu lassen. Begriffsdefinitionen Primärprävention Die Primärprävention soll bereits dann wirksam werden, wenn noch keine Krankheit aufgetreten ist. Sie umfasst die Beseitigung eines oder mehrerer ursächlicher Faktoren von Krankheit, die Erhöhung der körperlichen Widerstandskraft der Menschen und die Veränderung von Umweltfaktoren. 1 Sekundärprävention Die Sekundärprävention umfasst alle Massnahmen zur Entdeckung und Behandlung symptomloser Krankheitsstadien. 1 Tertiärprävention Unter Tertiärprävention versteht man die Prävention von Folgestörungen bestehender Krankheiten und die Rückfallprophylaxe. 1 Screening (Reihenuntersuchung, Filteruntersuchung) Als Screening wird in der Medizin die Identifikation einer Krankheit in der vorklinischen Phase durch verschiedene Massnahmen wie klinische Untersuchungen oder anderweitige Tests bezeichnet. Meist wird Screening als Reihenuntersuchung bei möglichst vielen Menschen eingesetzt, um zu erfahren, ob eine gescreente Person eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bestimmten Krankheit hat. Beim Vorliegen auffälliger Werte muss meist erst noch durch nachfolgende diagnostische Untersuchungen geklärt werden, ob tatsächlich eine Krankheit im vorklinischen Stadium vorliegt. Screening-Tests müssen einfach und kostengünstig sein und dürfen die untersuchten Personen nicht belasten oder einem bedeutenden gesundheitlichen Risiko aussetzen. 2 Es geht darum, möglichst viele Personen zu erfassen, bei denen Hinweise für das Vorliegen eines vorklinischen Stadiums einer lebensbedrohenden Krankheit bestehen, die im Frühstadium besser behandelt werden kann. 3 Systematisches Screening Auf die gesunde Bevölkerung fokussiert: > Die Zielgruppe (z.b. Alter) ist definiert > Die Methode ist definiert > Die Häufigkeit der Untersuchung ist definiert Screening-Programme: > Die Zielgruppe wird systematisch zur Untersuchung eingeladen > Die Qualitätssicherung ist gewährleistet > Die Untersuchungsdaten werden (zentral) erfasst und evaluiert Partner des Symposiums Bundesamt für Gesundheit, GastroMed Suisse, Oncosuisse, pharmasuisse, santésuisse, Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Schweizerische Gesellschaft für Gastroenterologie, Schweizerische Gesellschaft für Innere Medizin, Schweizerische Gesellschaft für Viszeralchirurgie Weitere Informationen Die Krebsliga Schweiz hat die Präsentationen und Diskussionen in einem Bericht zusammengefasst. Dieser kann unter eingesehen und bestellt werden. Dort sind auch die Abstracts und Präsentationen zu finden. 1 Franzkowiak, 1999: Gutzwiller & Janneret, 1999: Schwartz & Walter, In Anlehnung an Gutzwiller, F. / Jeanneret, O. (Hg.); Sozial- und Präventivmedizin Public Health S In Anlehnung an Gutzwiller, F. / Jeanneret, O. (Hg.); Sozial- und Präventivmedizin Public Health S Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 29

16 Das Ziel eines Screening-Programms im medizinischen Bereich ist es, die Lebenserwartung der Untersuchten bei lebensbedrohenden Krankheiten zu erhöhen und die Lebensqualität zu verbessern. Organisierte Früherkennungsprogramme für Krebs sollen nur durchgeführt werden, wenn > die betroffene Krebsart häufig vorkommt und ihre natürliche Entwicklung bekannt ist; > eine wirksame Behandlungsmöglichkeit vorhanden ist; > ein wirksamer, verträglicher Test zur Verfügung steht; > Vor- und Nachteile dieses Test bekannt und abgewogen worden sind; > das Kosten-Nutzen-Verhältnis gut ist. 4 Opportunistisches Screening Auf das Individuum und dessen Risiken/ Situation fokussiert: > Die Zielgruppe ist möglicherweise definiert > Die Methode ist möglicherweise definiert > Die Häufigkeit der Untersuchung ist möglicherweise definiert > Es erfolgt keine systematische Untersuchungseinladung an definierte Risikopersonen > Eine Qualitätssicherung ist nicht gewährleistet > Die Untersuchungsdaten werden weder erfasst noch evaluiert Programm Begrüssung und Einführung Prof. Dr. Daniel Betticher, Chefarzt Onkologie, Medizinische Klinik, Kantonsspital Freiburg, Vorstandsmitglied Krebsliga Schweiz Evidence Based Medicine Prof. Dr. Johann Steurer, Leiter Hortenzentrum für Praxisorientierte Forschung und Wissenstransfer, Zürich Situation Darmkrebs in der Schweiz > Inzidenz, Mortalität in der Schweiz Prof. Dr med. Fabio Levi, Leitender Arzt der Abteilung Krebsepidemiologie des Waadtländer Universitätsinstitutes für Sozial- und Präventivmedizin, Leiter des Krebsregisters Waadt und Neuenburg am CHUV, Lausanne > Kosten von Darmkrebs-Erkrankungen in der Schweiz Dr med. Reto Guetg, Facharzt FMH für Innere Medizin, Bern, Vertrauensarzt santésuisse > Kosten eines Darmkrebs-Screenings in der Schweiz Prof. Dr med. Thomas D. Szucs, Leiter Arbeitsbereich Medizinische Ökonomie, Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich Screening > Darmkrebs-Früherkennung in der Schweiz 2005 aus Sicht der Bevölkerung und der Ärzteschaft Dr. phil. Marcel Zwahlen, Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern > Erfahrungen aus dem Brustkrebs- Früherkennungs-Programm in der Schweiz Dr. Chris J.M. de Wolf, Consultant Public Health Überlegungen und Lösungsvorschläge > Verschiedene Methoden des Darmkrebs- Screenings und deren Evidenz Dr. med. Dominique Criblez, Chefarzt Spezialmedizin 1 / Gastroenterologie, Departement Medizin, Kantonsspital Luzern, Vizepräsident SGG/SSG, Leiter Task Force CRC-Screening > Ethische Überlegungen zum Darmkrebs-Screening Prof. Dr. phil. dipl. biol. Christoph Rehmann- Sutter, Leiter der Arbeitsstelle für Ethik in den Biowissenschaften der Universität Basel, Präsident der nationalen Ethikkommission für die Humanmedizin > Erfahrungen aus der ersten Darmkrebs- Screening-Studie der Schweiz Prof. Dr. Urs Marbet, Chefarzt Medizin, Medizinische Klink Kantonsspital Uri, Vorstandsmitglied GastroMed Suisse Lösungsvorschläge für die Schweiz > Prof. Urs Metzger, Chefarzt Chirurgische Klinik, Medizinischer Direktor, Stadtspital Triemli, Zürich, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Viszeralchirurgie > Prof. ass. Jean-Claude Givel, Chefarzt, Facharzt FMH für Viszeralchirurgie, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois Lausanne > Urs P. Gasche, MA, Wissenschaftspublizist BR, Bern > Dr. Christian Weymayr, Wissenschaftsjournalist, Herne D Schlusswort Alice Scherrer, Präsidentin Oncosuisse und KFS, Alt Landammann und Regierungsrätin Alle Abstracts, Präsentationen und Fotos sind auf der Internetseite abrufbar: 4 Nationales Krebsprogramm für die Schweiz , S Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz Bericht «Darmkrebs nie! Aber wie?» der Krebsliga Schweiz 31

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