Reinecke, Hans (1999): Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Margraf, Jürgen (1996): Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1)

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1 Zusammenfassung Reinecke, Hans (1999): Lehrbuch der Verhaltenstherapie Tübingen: dgvt Verlag & Margraf, Jürgen (1996): Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd. 1) Berlin u.a.: Springer vn Hannah Uhle Wentrgerstr Hamburg Hierbei handelt es sich um eine Lernzusammenfassung und nicht um eine wissenschaftliche Ausarbeitung!

2 Inhalt I Verhaltensdiagnstik... 1 Ø Ø Indikatinsstellung Prblemanalyse II Grundlagen verhaltenstherapeutischen Methden... 9 Ø Ø Kgnitinspsychlgische Grundlagen Psychlgische Mdelle als Grundlage der Verhaltentherapie III Methden der Verhaltenstherapie Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Klassische Knditinierung Operante Verfahren Strategien zum Abbau vn Verhalten Kntingenzmanagement Bestrafungs- und Aversinsverfahren Knfrntatinsverfahren und Reaktinsverhinderung Training in Angstbewältigung Kgnitive Therapien IV Spezifische Therapien (Margraf 1996) Ø Ø Ø Ø Ø Agraphbie & Paniksyndrm Zwangsstörung Spezifische Phbien Szialphbie Raucherentwöhnung

3 (I) Verhaltensdiagnstik Diagnstik und Indikatinsstellung Verhaltenstherapie war vn Anfang an ein Sammelbegriff für eine Vielzahl vn unterschiedlichen Verfahren, die sich an Lerntherien rientieren. Es sind Verfahren, durch die nicht die Persönlichkeit, sndern Verhaltensweisen, einschließlich kgnitiver, emtinaler und körperlicher Reaktinen, aufgebaut, reduziert und mdifiziert werden. Es geht nicht um die Erfassung vn Eigenschaften als theretisch zu erschließenden Knstrukte, sndern um die Erfassung vn direkt bebachtbaren Verhaltensweisen einschließlich der sie steuernden Umgebungsbedingungen. Indikatinsstellung Die Diagnstik zur Entscheidung zwischen verschiedenen Therapiemethden wurde in der Verhaltentherapie zunächst unter dem Begriff Verhaltensanalyse (behaviral analysis) diskutiert. Der Begriff stammt aus der Grundlagenfrschung. Er kennzeichnet die Skinner sche Lerntherie, nach der das Verhalten durch die vrausgehenden und nachflgenden Stimuli gesteuert wird. Die Analyse dieser verhaltenssteuernden Stimuli war auch das Anliegen der diagnstischen Verhaltensanalyse in der therapeutischen Anwendung. Indikatinsstellung meint die prinzipielle Zurdnung vn therapeutischen Methden im weitesten Sinne pharmaklgisch-medizinische Methden, sziale der psychlgischtherapeutische Verfahren zu Prblem des Patienten. Indikatinskriterien: Störungsursachen bzw. aufrechterhaltende Bedingungen funktinale Analyse Diagnstische Strategie (DSM bzw. ICD-Diagnsen) störungsspezifische Verfahren keystne target behavir stragy (Nelsn, 1988): nach der primär dasjenige Verhaltensprblem behandelt werden sllte, dessen Veränderung am ehesten eine Generalisierung erwarten lässt Indikatinsprüfung: Indikatinskriterien für das zu lösende Prblem sind als zutreffend und gültig nachgewiesen Entspricht den in den Methdenregeln genannten Ausgangsbedingungen Erzielter Effekt ist der erwünschte Zielzustand der zumindest einem Teil- der Zwischenziel entspricht Durch die Maßnahme die Barrieren der Ursachen zumindest teilweise beseitigt werden können 1

4 Bei einer vllständigen Prüfung auf prinzipielle Anwendbarkeit einer Methde sind als die drei das Prblem beschreibende Merkmale: Ausgangszustand Barrieren/ Ursachen Ziel Mit den drei Merkmalen der Methde Ausgangsbedingungen Operatin Erzielbarer Effekt Zu vergleichen. Prblemanalyse 2

5 Die Prblemanalyse umfasst zwei Teilprzesse: 1. Prblemstrukturierung zur Frmulierung und Beschreibung der verschiedenen, vn ihm zu lösenden Teilprbleme durch Angabe des jeweiligen Ist- und Sllzustandes 2. Bedingungsanalyse zur Identifikatin der Ursachen der Bedingungen des gegenwärtigen, unerwünschten Istzustandes bzw. der für die Zielerreichung erfrderlichen Bedingungen. Diagnstische Prblemanalyseschemata: diagnstische Metaregeln, die Hinweise geben, welche Analyse- und Prüfschritte in welcher Reihenflge unter welchen Vraussetzungen 3

6 vrgenmmen werden sllen. Sie srgen für eine gewisse Standardisierung des diagnstischen Prüf- und Entscheidungsprzesses. Prblemstrukturierung Strategien der Strukturierung: Zustandsanalyse: setzt am gegenwärtigen, beklagten Zustand des Patienten an. Zielanalyse: setzt an den Wünschen und Zielen des Patienten an Die zentralen, störungsspezifischen Teilprbleme ergeben sich aus den Schwierigkeiten des Patienten, deretwegen er die Behandlung aufsucht. Aus Sicht des Therapeuten liegen unabhängige Teilprbleme vr, wenn die Lösung eines Teilprblems nicht autmatisch auch die anderen Teilprbleme löst. Kriterium für die Abgrenzung verschiedener Teilprbleme ist demnach deren Unabhängigkeit. Teilprbleme: Im Zentrum der diagnstischen uns planerischen Tätigkeit des Therapeuten steht die Definitin und Frmulierung vn Teilprblemen. Das sind Sachverhalte, die nach Meinung des Therapeuten im Rahmen der Therapie verändert werden sllten. Therapieziele: Im Sinne erwünschter Endziele Rückgriff auf Störungs- und Änderungswissen knkrete Teilziele, Zusatzziele, Zwischenziele Methdisch bedingte Zwischenziele (z.b. lernen eines Entspannungsverfahren als Vraussetzung für systematische Desensibilisierung) Klinische Diagnsen als Indikatinskriterien für Methdenwahl Bedingunganalyse Unterscheidung zwischen Entstehungsbedingungen und aufrechterhaltenden Bedingungen Bedingungsanalyse: nach Barrieren, den aufrechterhaltenden bzw. zielverhindernden Bedingungen suchen Funktinale Verhaltensanaylse: Lindsley (1964) S-R-C-K, Erweiterung durch Kanfer et a. um O (Stimulus-Organismus-Reaktin-Knsequenz-Kntingenz) SORCK Erweiterung der Verhaltentherapie um die Kgnitinsanalyse: zielen auf die unmittelbare Mdifikatin vn Kgnitinen ab und dysfunktinale Kgnitinen unterschiedlicher Art sind das Indikatinskriterium für diese Methde Multiple Bedingungsanalyse Jede Therie macht eine andere Suchstrategie für die Analyse des Einzelfalls erfrderlich. Die Bedingungsanalyse sllte daher nacheinander aus jeweils einem anderen theretischen 4

7 Blickwinkel durchgeführt werden, wbei zum Teil neue, zusätzliche Sachverhalte in das Blickfeld geraten, zum Teil aber auch gleiche Sachverhalte aus unterschiedlicher theretischer Sicht betrachtet werden. Jede dieser Analysen ist unabhängig vn der anderen. Die Ergebnisse jeder einzelnen Analyse sllten für sich betrachtet und zunächst die Schlussflgerung für das weitere Vrgehen ziehen, als lägen nur die Ergebnisse dieser Bedingungsanalyse vr. Es wird als nach jeder Analyse entschieden, welche Methde aus diesem Blickwinkel gesehen indiziert wäre. Erst bei der Therapieplanung werden dann die verschiedenen Therapiemethden, die für die verschiedenen Teilprbleme zusammengetragen. Im Therapieplan ist dann festzulegen, welches Verfahren tatsächlich in welcher Reihenflge zur Anwendung kmmen sll. Therapieplanung Wahl der Methde Bewertung Fachlich angemessen Ethisch vertretbar Machbarkeit Institutin Therapeuten Therapiemtivatin Kntraindikatinen Therapieplanung umfasst flgende Punkte: Indikatinsstellung Methdenwahl Ablaufplanung, Reihenflge Knkretisierung Therapiedurchführung und Evaluatin Realisatinsentscheidungen: Das Verhalten des Therapeuten ist durch die geplanten Absichten nicht festgelegt. Es kann mdifiziert und knkretisiert werden und neue Absichten generiert werden. Die Bedeutung slcher Realisatinsentscheidungen wird durch Ergebnisse einer Untersuchung vn Vgel (1994) dkumentiert: danach wechselt der verändert ein Therapeut während einer Sitzung häufiger als alle zwei Minuten seine Absichten. Die Güte slcher Entscheidungen steht und fällt mit der Güte der Prgnse des Therapieerflgs durch den Therapeuten. Tatsächlich scheint jedch die Fähigkeit vn Therapeuten, den Therapieerflg richtig vrauszusehen, nicht sehr gut zu sein. Im Rahmen der Bchumer Angsttherapiestudie (Schulte, et al., 1991) wurde nach jeder Therapiesitzung die Zuversicht des Therapeuten erfragt und mit dem Therapieerflg krreliert. Ergebnisse: 0,2 bis 0,35; selbst gegen Ende der Therapie steigt die Krrelatin auf maximal

8 Fazit: Wichtigkeit bjektiver Testverfahren zur Therapieevaluatin, während des Therapieverlaufs. Entsprechende Methden zur therapiebegleitenden Ergebnisevaluatin sind zu Behandlungsbeginn zu planen. Im Rahmen der Przessevaluatin muß der Therapeut frtlaufend registrieren, b der Patient das Basisverhalten in ausreichendem Maße zeigt. Sind hier Störungen der Prbleme festzustellen, s sind die przeßbezgenen Teilprbleme zu frmulieren, und ihre Analyse rückt vrübergehend in den Vrdergrund der Tätigkeit des Therapeuten. Basisverhalten des Patienten Therapienachfrage (Anwesenheit) Mitarbeit Selbstöffnung Erprbung neuer Verhaltensweisen ( Hausaufgaben ) Aktivität und Initiative (Veränderungen in den Alltag übertragen) Przessanalyse Die Determinanten des Basisverhaltens sind im Rahmen einer Przessanalyse zu überprüfen. Mtivatinsanalyse Mtive des Patienten Aversive Aspekte: Leiden, Nrmabweichung, Hilflsigkeit Aversive Flgen: Beeinträchtigung, Ablehnung, szialer Druck Psitive Aspekte der Therapie: hilfreiche beziehung Psitive Flgen: äußerer Störungsgewinn, psychlgischer Störungsgewinn Erwartung an die Therapie Zuversicht Kmpetenz Verständnis Unterstützung Vertrauenswürdigkeit Ntwendikeit der Patientenrlle Autnmie Aufgaben des Therapeuten ist es, daraus Handlungs-Ergebnis-Erwartungen zu machen, als dem Patienten deutlich zu machen, dass der Erflg der Therapie davn abhängt, dass er in der Therapie mitarbeitet der allgemeiner: das Basisverhalten zeigt. Im Rahmen der Mtivatinsanalyse prüft der Therapeut, b fehlende Mtivatin für eine eingeschränkte Therapiemtivatin und damit ein unzureichendes Basisverhalten vrliegen. Beziehungsanalyse 6

9 Eine Möglichkeit zur Beeinflussung der Therapiemtivatin des Patienten: die Gestaltung einer förderlichen therapeutischen Beziehung. Die therapeutische Beziehung bestätigt der mdifiziert die Therapieerwartungen des Patienten und damit: Seine Therapiemtivatin Sein aktuelles Basisverhalten Schafft er die Vraussetzungen für die erflgversprechende Durchführung spezifischer Therapiemethden Therapeutische Beziehung: Dasjenige, was der Patient am Verhalten des Therapeuten wahrnimmt und mit seinen Erwartungen vergleicht: die subjektive Sicht des Therapeutenverhaltens durch den Patienten als die ursprüngliche Sicht vn Carl Rgers (1959). Nach dem hier vrgestellten Mdell sllte die verlaufsbezgene Strategie in der Regel kein primäres Anliegen des Therapeuten sein. Sie ist nur dann zu realisieren, wenn ansnsten die Verwirklichung der methdenbezgenen Strategie, als der Einsatz effektiver Methden für die gezielte Behandlung der speziellen Störung, erschwert wäre. Gliederungspunkte für die Prblemanalyse und Therapieplanung Eingangdiagnstik 1. Allgemeine Infrmatinen a. Daten zur Persn b. Schwierigkeiten und Auffälligkeiten c. Genese und Vrbehandlungen d. Auftreten und Interaktinsverhalten 2. Prblemstrukturierung a. Zustandsanalyse: Diagnsen und Ressurcen b. Zielanalyse: Therapieziele c. Beschreibung der Teilprbleme d. Verhaltensdiagnstik 3. Bedingungsanalyse a. Störungsanalysen i. Analyse äußerer Rahmenbedingungen ii. Analyse körperlicher Rahmenbedingunen iii. Störungsspezifische Analyse der Verhaltensanalyse b. Kgnitinsanalyse Przessanalysen I: Mtivatinsanalysen i. Analyse des subjektiven Störungsmdells ii. Analyse äußerer Flgen iii. Analyse psychlgischer Flgen Przessanalysen II: Beziehungsanalysen iv. Analyse des interaktiven Therapeutenverhaltens v. Analyse des interaktiven Patientenverhaltens 7

10 Für jede Beziehungsanalyse: Therapieverlauf 1. Zusätzliche analysespezifischen Infrmatinen 2. Interpretatin/Bedingungsmdelle 3. Strukturierung 4. Therapiemethden 5. Beziehungsgestaltung 6. Bedingungsmdelle zur Genese 4. Therapieplanung 5. Therapieverlauf 6. Therapiebegleitende Diagnstik a. Przessevaluatin b. Ergebnisevaluatin 7. Zusätzliche Störungsanalyse der Przessanalyse a. Beschreibung der Teilprbleme b. Bedingungsanalyse der Teilprbleme c. Adaptive Therapieplanung Therapieabschluß 8. Therapieabschluß a. Dauer der Behandlung b. Abschlussdiagnsen c. Erflgsbeurteilung d. Prgnse e. Kmmentar 8

11 II Grundlagen verhaltenstherapeutischen Methden Verhaltenstherapie basiert auf lerntheretischen Mdellen, weil therapeutische Veränderung im Kern als ein Przess des Lernens aufgefasst wird. Besnders bedeutsam für die Verhaltenstherapie ist der Bezug zur Grundlagenfrschung in der Psychlgie, damit eine prinzipielle theretische, methdlgische und empirische Fundierung möglich wird. Ein Kernbereich für die psychlgische Orientierung der Verhaltenstherapie bilden seit jeher die Lerntherien. Verhalten: Bebachtbare Äußerungen des Organismus Kgnitive Przesse Psychphysilgische Przesse Cred der Verhaltenstherapie: Menschliches Verhalten ist in wesentlichen Aspekten gelernt, kann als auch ver-, um der neu gelernt werden! Therapie als Lernprzeß - Vm S-R- zum System-Mdell menschlichen Verhaltens Przeß: Einzelne Elemente in einem kntinuierlichen Ablauf lassen sich unterscheiden Unter einem gewissen Gesichtspunkt sind sie zusammengehörig In der Analyse des verhaltenstherapeutischen Przesses hat es sich als sinnvll erwiesen, flgende Elemente zu differenzieren: Verhaltensweisen (Reaktinen) R Situatinen kmplexer Natur (Stimuli) S Situatinen, die einem Verhalten zeitlich nachflgen (Knsequenzen) C Variablen des Organismus, als relativ knstante Mderatren des Verhaltens; in neuerer Zeit werden darunter ft auch kgnitive Verarbeitungsmechanismen, Standards, Erwartungen, bigraphische Ereignisse etc. subsumiert, die das Verhalten mit determinieren; aus diesem Grunde wird diese Variable als Selbstregulatinssystem bezeichnet (O) Die Analyse des Verhaltensablaufs in einzelne unterscheidbare Ereignisse nach diesem Schema hat zum Ziel das Verhalten (R) eines Menschen als abhängig vn Situatins-, Selbstregulatins- und Knsequenzbedingungen zu beschreiben (Kanfer et al., 1996). Dies macht auch den Kernbereich der sg. Funktinalen Verhaltensanalysen aus. Resultar: Verhaltensgleichung. 9

12 Erweiterung des Ursprungsmdell um verschiedene Ebenen (nach Kanfer, 1979): α-variablen: externe situative Bedingungen swie bebachtbare Merkmale des Verhaltens, wenn sie ein Element der Verhaltenskette darstellen. β-variablen: verdeckte, gedankliche Przesse, die ebenfalls als Auslöser, als Merkmale der als Knsequenzen des menschlichen Verhaltensablaufs gesehen werden können γ-variablen: überdauernde bilgische und physilgische Ausstattung des Menschen, aktuelle smatische und physilgische Aspekte Klassisches Knditinieren Pawlw (1927) hat gezeigt, dass durch eine zeitliche und räumliche Kppelung eines bilgisch relevanten Stimulus (unknditinierter Stimulus: UCS) mit einem zunächst neutralen Stimulus (neutraler Stimulus: NS) dieser neue Reiz Hinweis- und Auslösefunktin für eine früher unbedingte (unbedingte Reaktin: UCR), nun mehr aber bedingte Reaktin (knditinierte Reaktin: CR) erhalten kann. Im Prinzip handelt es sich um ein S-R-Mdell, weil 1. spezielle Aspekte vn S in ihrer Wirkung auf R untersucht werden 2. S zeitlich vr R gelagert ist 3. Knsequenzen des Verhaltens, als nach der Ausführung einer Reaktin nicht im Blickwinkel stehen. UCS: Im Humanbereich nicht nur ein punktuell traumatisches Ereignis, sndern auch chrnische Belastungen, unlösbare Knflikte und interpersnale Stresssituatinen Das Prinzip des klassischen Knditinierens beruht auf sg. Assziatin: Durch zeitliche und räumliche Kpplung erwirbt ein vrher neutraler Reiz auch die Funktin als Auslöser für eine ursprünglich unbedingte Reaktin (Kntiguitätsprinzip). Durch klassische Knditinierung ist keinesfalls eine vllständige Erklärung gegeben, sndern nur bestimmte Aspekte. Operantes bzw. instrumentelles Knditinieren Innerhalb einer Verhaltenskette lassen sich Reaktinen unterscheiden, die ffensichtlich vn ihren Knsequenzen determiniert sind. Das Mdell lässt sich in Abhebung zum klassischen Knditinieren als R-S-Mdell beschreiben, weil 1. in erster Linie Merkmale vn Stimuli in ihrer Wirkung auf die zukünftige Auftretungswahrscheinlichkeit vn Verhalten untersucht wird 2. Stimuli, als Knsequenzen nach einem Verhalten liegen 3. Auslöser des Verhaltens (als Stimuli vr dem Auftreten des Verhaltens) zwar gesehen werden, in ihrer Relevanz jedch eine untergerdnete Rlle spielen. Ein erneutes Auftreten einer Reaktin hängt davn ab, b die vrherige Reaktin derselben peranten Klasse verstärkt wird 10

13 Man unterscheidet flgende Kmpnenten: C+: psitive Verstärkung (dem Verhalten flgt eine psitive Knsequenz) /C-: negative Verstärkun (aversive Knsequenz wird entfernt) C-: direkte Bestrafung /C+: indirekte Bestrafung (angenehme Knsequenz entfernt) SD: Hinweis auf Verstärkung S^: Hinweis auf Bestrafung Welche der Knsequenzen als kntingent anzusehen sind, hängt nicht nur vn der blßen Kntiguität, sndern vn Merkmalen der Zusammengehörigkeit ab. Darüber hinaus bildet das Individuum aus der Menge vn Vehaltensknsequenzen ffenbar eine Art Bilanz : Psitive, negative und neutrale Knsequenzen werden im Sinne des relativen Effekts aufsummiert und im Repertire des Verhaltens eines Organismus wird dasjenige herausgefiltert, das in der Summe die relativ besten Ergebnisse erzielt. Verstärkerpläne: Zur Ausfrmung vn Verhalten sllte Verhalten kntinuierlich verstärkt werden; zur Stabilisierung vn Verhalten sllte auf intermittierende Verstärkung (Qute, Intervall) übergegangenen werden, weil slchermaßen variabel verstärktes Verhalten besnders löschungsresistent ist. Zwei-Faktren bzw. Zwei-Przeß-Mdell Der Grundgedanken des Mdells besteht darin, dass man sich die Entstehung vn psychischen Störungen idealerweise nach dem Prinzip des klassischen Knditinierens, die Aufrechterhaltung jedch nach dem Prinzip des peranten Knditinierens vrstellen kann. Das Zwei-Faktren-Mdell besagt als, dass Angst durch eine Kpplung einer tatsächlich aversiven Situatin (UCS) und dem Erleben aversiver Knsequenzen (UCR) mit einem zunächst neutralen (NS) und später knditinierten Situatin (CS) enstehen. Durch mehrfache Kpplung vn CS und UCS erwirbt der CS die Funktin eines bedingten Auslösers, der (nunmehr knditinierten Situatin ) Angstreaktin (CR) = Erster Faktr Der CS bekmmt gleichzeitig Signalfunktin (=S^) für die aversive Situatin und deren Ksequenzen (UCS und UCR), s dass das Individuum aus dieser Situatin fliehen bzw. sie künftig vermeiden kann. Die Vermeidungsreaktin (Ř) hält das Individuum vn den erneuten traumatischen Situatinen fern das Entfallen der aversiven Situatin (/C-) bietet eine sfrtige (negative) Verstärkung für die Vermeidungsreaktinen, s dass diese im Repertire des Individuums stabilisiert wird. Die Vermeidungsreaktin weist deshalb eine hhe Löschungsresistenz auf, weil für das Individuum keinerlei Überprüfung der Gefährlichkeit der ursprünglich traumatischen Situatin mehr erflgt (= zweiter Faktr) Flucht: Das Individuum ist nch im Kntakt mit dem aversiven Reir und entflieht diesem Vermeidung: schn aufgrund bestimmter diskriminiativer Hinweisreize kann das Individuum dem aversiven Stimulus entkmmen, smit erflgt kein Kntakt mehr mit dem aversiven Stimulus 11

14 Prbleme der Therie: Annahme, dass beliebige neutrale Stimuli die Funktin knditinierter Stimuli (CS) übernehmen können Nachweis vn Knditinierungsbedingungen bei psychischen Störungen Teilweise überhlt Entwicklung und Differenzierungen im Rahmen klassischer Lerntherien Mdell der Preparedness (Seligman) Die Frage ist, warum nicht alle neutralen Stimuli zu Auslösern vn Störungen werden (Äquiptenzannahme). Lernprzesse sind Bilgisch-evlutinär eingebettet Bestimmte Verknüpfungen müssen rasch und stabil gelernt werden (z.b. Dunkelheit- Gefahr) Rasche Verknüpfbarkeit bezeichnet man als prepareness Preparness bezieht sich als nicht auf spezielle Stimuli (bzw. Reaktinen), sndern auf den Umstand, dass es für den Organismus vn ihrer bilgischen Ausstattung her günstig ist, bestimmte Verknüpfungen rasch und stabil zu erlernen (dies begünstigt Anpassung und Überleben). Vn besnderer Bedeutung erscheint das Mdell der Prepareness, vr allem zur Erklärung der Entstehung vn Angststörungen, während die Relevanz zur Therapieplannung whl eingeschränkt bleibt. Aber: Ergänzung zum Zwei-Faktren-Mdell. Typ A- und Typ B-Knditinierungen (Eysenck) Typ A-Knditinierung: UCS und CS sind verschieden und extreme mtivatinale Bedingungen (z.b. Hunger) sind für die Schaffung einer entsprechenden Kppelung ausschlaggebend. Typ B-Knditinierung: Hier ist der UCS dem CS sehr ähnlich und der UCS besitzt seinerseits selbst mtivatinale Eigenschaften (z.b. Aversivität). Durch die Ähnlichkeit löst bereits der CS ununterbrchen die CR aus. Diese besitzt selbst aversive Stimuluscharakteristika, s dass es zu einer ständigen Aufschaukelung vn Angst kmmt. Eysenck (1979) hat diesen Przess auch als Inkubatin bezeichnet. Speziell zur Erklärung kmplexer Ängste (Herzphbien, Krankheitsängste) der auch im Bereich der Panikstörungen und verschiedener psychphysilgischer Störungen bietet das Mdell der Inkubatin eine Erweiterung des Zwei-Faktren-Mdells. Man kann sich hier Inkubatin bzw. Typ B-Knditinierungen als kntinuierlichen Aufschaukelungsprzess vn kgnitiven, Verhaltens- und physilgischen Przessen vrstellen. 12

15 Kntiguität und Kntingenz (Garcia) Es können nicht beliebige Stimuli (in zeitlicher und räumlicher Nähe eines UCS) die Funktin eines CS annehmen, sndern das Individuum sucht die Umgebung auf diejenigen Stimuli ab, die am besten in der Lage sind, einen UCS (und damit eine ptentielle UCR) vrherzusagen. Knditinierung bedeutet damit nicht eine passive der zufällig Kppelung zwischen Ereignissen, sndern das Lernen vn Beziehungen zwischen Ereignissen; die Kntiguität bildet sicher eine günstige Vraussetzung für dieses Lernen vn Beziehungen ähnlich wie beim Przess der Attributin. Das Individuum sucht seine Umgebung daraufhin ab, welche Ereignisse als zusammengehörig angesehen werden können (= Bildung vn Kntingenzen). Aufgrund bilgischer Vraussetzungen etwa ist es wahrscheinlich, dass in den Tierexperimenten vn Garcia Geruch und Geschmack eher einen Prädiktr für die Wirkung vn Futter (z.b. Übelkeit vs. Sättigung) darstellen als dies Röntgenbestrahlung der bestimmte Lichtverhältnisse gegeben wären. Kntiguität stellt eine günstige Vraussetzung für das Lernen da, das Individuum bildet aber nicht zufällig Zusammenhänge (irrelevante Assziatinen), sndern es erflgt eine aktive Kppelung zwischen Reizen (bzw. zwischen Verhalten und Knsequenzen), die in Relatin der Kntingenz zueinander stehen. Sicherheits-Signal-Hypthese (Rachman) Grundlage ist die Annahme, dass Organismen nicht nur eine Verknüpfung zwischen belastenden Ereignissen (UCS) und entsprechenden Prädiktren (CS) für eine ptentielle Gefahr (UCR bzw. CR) erlernen, sndern auch Signale für Sicherheit erlernen. Patienten erlernen als gewissermaßen auch diejenigen Prädiktren, die ihnen (subjektiv) die Gewähr einer gewissen Sicherheit bieten. Im Falle pathlgischer Ängste besitzen Sicherheitssignale eine prblematische Funktin insfern, als sie den Patienten scheinbare Sicherheit vrgeben und aktive Bewältigung der Angst verhindern. Dieser passive Aspekt engen den Verhaltensspielraum eines Patienten weiter ein und führen nicht zu einer Bewältigung vn Angst. Eine wichtige therapeutische Implikatin des Mdells besteht darin, aktive Bewältigungsstrategien im Repertire des Individuums auszufrmen; die bisherigen passiven Sicherheitssignale bieten insfern eine nur scheinbare Sicherheit, als sie eine echte Auseinandersetzung mit der Angst geradezu verhindern. Kgnitive Kmpnente: Das Erwartungs-Mdell vn Tlman Tlman (1932) hat das Knstrukt der Erwartung als besnders einfache, klare und sparsame Versin der Erklärung vn Verhalten vrgeschlagen.erwartung als Knstrukt kann Zusammenhänge zwischen Umweltbedingungen und dem Lernen erklären. Erwartungen im Sinne vn Hypthesen steuern und filtern unsere Wahrnehmung und Erwartungen bilden für Patienten einen unverrückbaren Teil ihrer Realität. 13

16 Kgnitinspsychlgische Grundlagen Kgnitinspsychlgische Vrstellungen ziehen sich immer wieder durch verschiedene Lerntherien, im Grunde seit Tlman (1932) und seinen Überlegungen zu einer Erwartungstherie des Lernens. Die Grenzen verschwimmen insbesndere in neueren lerntheretischen Mdellen, w Lernen als kmplexe Infrmatinsverarbeitung gesehen wird (Eelen, 1982) Das Mdell der Self-efficacy vn Bandura self-efficacy : nach diesem Mdell bildet eine Persn zwei Typen vn Erwartungen: Zunächst eine Erwartung, b und inwiefern sie in der Lage sein wird, angesichts einer Situatin ein bestimmtes Verhalten zu realisieren (Erwartung der Selbst-Effizienz) Erwartung darüber, inwiefern das gezeigte Verhalten bstimmte (erwünschte) Ergebnisse erzielen wird (Erwartung einer Verhalten-Effektivität) Bandura (1977) knnte zeigen, dass die Erwartung einer Selbst-Effizienz für eine Verhaltensänderung vn ausschlaggebender Bedeutung ist. Ist der Klient der Auffassung, er könne swies wenig der nichts zur Veränderung seines Prblems beitragen, s ist es zumeist die Aufgabe des Therapeuten, auf dieser Ebene der Erwartungen zu intervenieren. Knkrete Möglichkeiten dazu bieten sich mit Beispielen vn anderen Klienten, die eine Veränderbarkeit vr Augen führen; eine weitere Möglichkeit besteht darin, dass der Patient in kleinsten Schritten selbst die Erfahrung macht, dass seine Sichtweise einer Situatin für deren Wirkung und sein Verhalten für entsprechende Effekte ausschlaggebend sind. Hier zeigt sich die enge Verzahnung vn knkreten Veränderungen auf der Verhaltensebene und einer Umstrukturierung kgnitiver Muster (Erwartungen). Mdell der Bewertungsprzesse bei R.S. Lazarus Lazarus (1981) spricht vn zwei Stufen vn Bewertungsprzessen: Primary appraisal: angesichts einer Situatin erflgt zunächst eine Bewertung der Gefahr einer Situatin Secndary appraisal: bei Gefahr kmmt es zu einer zweiten Stufe der Bewertung, nämlich einer Einschätzung eigener Bewältigungsmöglichkeiten Das Mdell vn Lazarus verdeutlicht eine enge Vernetzung vn kgnitiven Przessen der Bewertung mit emtinalen Aspekten (z.b. Angst) und Möglichkeiten zur Auseinandersetzung und Bewältigung belastender Situatinen und Emtinen. Das Mdell der Bewertungsprzesse bei Lazarus wurde zwar weitgehend unabhängig vn klinischpsychlgischen Interventinsverfahren entwickelt, die dem Bereich der kgnitiven Therapien (z.b. Beck, Ellis, Meichenbaum ) zuzurdenen sind; die inhaltlichen und wissenschaftlichen Vernetzungen sind allerdings nicht zu übersehen: Bei allen Vertretern kgnitiver Therapien spielen Aspekte der Bewertung und der Veränderung kgnitiver Aspekte eine entscheidende Rlle. 14

17 Die spezielle kgnitive Ätilgiemdelle gehen davn aus, dass besnders Panikpatienten interzeptive Stimuli in spezieller Weise wahrnehmen und bewerten. Diese Bewertung und Verknüpfung mit dem Gedanken an Gefahr bzw. an eine antizipierte Schädigung führen zu interner körperlicher (psych-physilgischer) Erregung, die vn der Persn wiederum als besnders bedrhlich wahrgenmmen wird usw. Eine therapeutische Implikatin dieser theretischen Mdellannahmen besteht darin, nicht nur knkrete Verhaltensmuster, sndern spezielle Bewertungsprzesse zum Ansatzpunkt des therapeutischen Vrgehens zu erheben. Therie assziativer Netzwerke (P. Lang) Im Prinzip handelt es sich um ein Mdell, das eine wesentliche Determinante menschlicher Emtinen in ihrer kgnitiv-psychphysilgischen Repräsentatin sieht. Hierbei spielen Przesse der Infrmatinsverarbeitung eine ausschlaggebende Rlle. Infrmatinen, Wahrnehmung über externe und interne Ereignisse werden nach Lang (1979) in Frm assziativer Netzwerke verarbeitet; zu unterscheiden sind dabei: Infrmatinen über semantische Bedeutungen Infrmatinen über Merkmale einer kmplexen Situatin Infrmatinen über eigene Reaktinsmöglichkeiten Kmplexe semantische Bewertung --- Vrerfahrungen --- Bezug eigene Persn Externe Beurteilung d. Situatin --- Gefahr Situatinen Beurteilung der Reaktin --- Hilflsigkeit --- Angst System-Mdell menschlichen Verhaltens Für die Verhaltenstherapie muß man die funktinale Analyse nach wie vr als eine ganz zentrale Grundlage ansehen. Gemeint ist damit die Annahme, dass man menschliches Verhalten (=R) als eingebettet in auslösende (=S) swie aufrechterhaltende Bedingungen (=C) ansehen muß. S αβγ Selbstregulatinssystem (βγ) R αβγ C αβγ Α-,β-,γ-Variablen Lang (1971) unterscheidet verschiedene Ebene swhl auf der Ebene des Verhaltens (R), vn Situatinen (S) und der Knsequenzen (C). Neben dem Aspekt der Analyse-Ebenen besitzen α, β und γ gleichzeitig die Funktin vn Determinanten des Verhaltens (gewissermaßen als als unabhängige Variable). Ein gedanklicher Przeß (Vrstellung, Erwartung ) bildet nicht nur einen speziellen Aspekt einer kmplexen Situatin (Sβ); dieser Gedanke wird möglicherweise zu einem höchst bedeutsamen Auslöser für eine Verhaltenskette (z.b. im Sinne einer Planung ). Ein Merkmal der System-Analyse besteht smit darin, nicht nur einzelne Elemente (α, β und γ) zu unterscheiden, sndern auch ihre Funktin in der Steuerung menschlichen Verhaltens zu berücksichtigen. Selbstregulatinssystem (β γ) 15

18 Situatinen lösen Reaktinen nicht unvermittelt aus, sndern es erflgt eine Vermittlung zumindest über sgenannte Organismus-Variablen. Das SORKC-Mdell bildete über lange Zeit hinweg die Grundstruktur der Verhaltensanalyse. Selbstregulatin: Die Regulatin menschlichen Verhaltens ist nicht nur durch externe Determinanten erklärbar. Zur Erklärung müssen speziell nach Kanfer (1971)- Gesichtspunkte innerhalb der Persn als entscheidend angesehen werden. Dazu zählen zunächst stabile und variable smatisch-physilgische Merkmale ( γ-variablen), daneben müssen auch psychlgische Strukturen als bedeutsam angesehen werden (z.b. Lerngeschichte, selektive Wahrnehmung, etc.) β-variablen Dynamik: Interaktin und Rückkppelung Die Annahme der Interaktin bedeutet eine zentrale Veränderung des Welt- und Menschenbildes der Verhaltenstherie: Menschliches Verhalten wird nicht nur als Re-Aktin auf situatinale Bedingung gesehen. Situative Bedingungen, Umgebung, etc. sind vielmehr auch Ergebnisse eines aktiven Eingriffs vn Menschen in externe (und zum Teil interne) Bedingungen. reziprker Determinismus (Bandura, 1977) Die einzelnen Ebenen interagieren sehr rasch, teilweise kann es zu Przessen der Abschwächung, der Verstärkung der des Aufschauekelns kmmen; smit ist das einzelbe Element nicht als blßer Stimulus zu sehen, sndern in seiner Wirkung auf das Verhalten als Ergebnis des kmplexen Zusammenspiels unterschiedlicher Ebenen zu verstehen. Den zweiten Bereich der Rückkppelung machen Zusammenhänge zwischen den einzelnen Elementen aus: Als typisches Beispiel lässt sich auf den Punkt des Selbstregulatinssystems verweisen; hier werden auf kgnitiver Ebene (β) Knsequenzen vrweggenmmen und sie bilden ganz spezielle Determinanten für das nachflgende Verhalten. Knsequenzen des Verhaltens besitzen im weiteren Verlauf der Verhaltenskette eine wichtige Funktin für die neuerliche Auftrittswahrscheinlichkeit usw. Przessmdell der Verhaltenstherapie 16