Brustdiagnostik: Vorgehen bei Mikrokalk in der Mammographie

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1 SENOLOGIE UPDATE 2011 Brustdiagnostik: Vorgehen bei Mikrokalk in der Mammographie Prof. Rahel Kubik, MPH Dr. Mafalda Trippel Institut für Radiologie & Institut für Pathologie, Interdisziplinäres Brustzentrum, Kantonsspital Baden

2 Mikrokalk in der Mammographie Erkennen und Einordnen von Mikroverkalkungen: hoher Stellenwert bei der Früherkennung des Brustkrebs DCIS: Autopsie: 16% asymptomatische Frauen vor Mammographie-Screening 1% der Mamma-Ca (meist Tastbefunde, Assoziation mit invasivem Ca) 1997 USA: 17% der Karzinome (meist ohne klin. Befund) Gruppierter Mikrokalk: ca 90% vs 10% Architekturstörung/okkult Sensitivität Mammographie für DCIS 70-80% Je nach Literatur/Studienpopulation ca. 20% der gruppierten Mikroverkalkungen mit Malignität (meist DCIS) assoziiert Silverstein, BMJ 1998; 317: 734; Evans, Clinic Radiol 1999;54:644, Raza, AJR;191:689, Ernstern J Natl Cancer Inst 2002;94:1546

3 Beurteilung von Mikroverkalkungen Sind Mikroverkalkungen vorhanden? Sind sie real vs. Artefakt / Projektionseffekt? Liegen sie intramammär vs. cutan? Charakterisierung Gruppierung - Ausdehnung ggf. Bild zoomen, Lupenfunktion, invertieren Zusatzaufnahmen: mediolateral (hilfreich auch für Planung Mammotome), Kompressionsvergrösserungsaufnahme Vorbilder Ultraschall, MRI (solide Komponente?)

4 Beurteilung von Mikroverkalkungen St. nach Mammotome 2003, neu aufgetretener Mikrokalk

5 Beurteilung von Mikroverkalkungen Morphologie der einzelnen Mikroverkalkungen? Zahl der Mikroverkalkungen? >5/cm 2 = gruppiert Räumliche Anordnung der Mikroverkalkungen / Gruppenform Ausdehnung der Verkalkungen > 25 mm als Malignitätskriterium Zeitlicher Verlauf Progredienz suspekt Beschreibung gemäss BI-RADS -Deskriptoren Klassifikation gemäss BI-RADS

6 BI-RADS Klassifikation The American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data System Gemeinsames Projekt ACR, National Cancer Institut, Center for Disease Control, FDA, Medical Association, Surgeons, Pathologists Standardisierte Befunderhebung Leitlinie für Befundung Einheitlichkeit Qualitätssicherung Behandlungsempfehlung Vergleichbarkeit (Studien)

7 BI-RADS Klassifikation BI-RADS 0 Keine Aussage möglich Zusatzaufnahmen, US ( Screening-Situation) BI-RADS 1 Normalbefund Keine weitere Abklärung erforderlich BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 optional 4 a, b, c BI-RADS 5 BI-RADS 6 Sicher benigner Befund (Verkalkte FA, Ölzyste) Sehr wahrscheinlich benigner Befund (< 2 % Malignomrisiko) Suspekter Befund (2-95% Malignomrisiko) Wahrscheinliches Karzinom (>95% Malignomrisiko) Gesichertes Karzinom Keine weitere Abklärung erforderlich verkürztes Kontrollintervall (6 Monate), FNP?, Biopsie? Biopsie (z.b. US, Mammotome, evtl. PE) FNP, Biopsie vor Therapie Therapie BI-RADS ( Breast Imaging Report and Data System ), American College of Radiology, 4th ed,. 2003

8 Gutartige Verkalkungen: BI-RADS 2 Bei typisch benignen Verkalkungen keine Zusatzaufnahme notwendig Keine weiteren Abklärungen Ätiologie Cutan (Talgdrüsen, Narbe) Fettgewebesnekrosen (Ölzyste) Popkornartig: Fibroadenome Vasosklerose Plasmazellmastitis Sklerosierende Adenose Graphik: Müller-Schimpfle, Radiologie up2date 2002

9 Gutartige Verkalkungen: BI-RADS 2 Fettnekrose / Ölzyste (eggshell, zentrale Aufhellung) Fibroadenom gross, Popcorn-artig Hautverkalkungen Ringförmig, kutan (2. Ebene) Plasmazellmastitis intraduktal,verzweigt Vaskuläre Verkalkungen entlang Gefässverlauf

10 Teetassen-Zeichen Kalzium-Milch: sedimentierter Kalk in kleinsten, gutartigen Zysten, beweglich. Pathognomisch für sklerosierende Adenose

11 Deskription nach BI-RADS : Morphologie unregelmässige Verkalkungen, meist grösser 0.5 mm unterschiedliche Grösse und Formen, meist kleiner 0.5 mm Burnside E S et al. Radiology 2007;242:

12 Deskription nach BI-RADS : Verteilung Verteilung Verstreut ( scattered ) Regional Gruppiert ( clustered, > 5/cm 2 ) Segmental Duktal (linear, verzweigt) Ausdehnung: > 25 mm als Malignitätskriterium Zeitlicher Verlauf Burnside E S et al. Radiology 2007;242:

13 Kombination Morphologie & Verteilung

14 Kombination Morphologie & zeitlicher Verlauf

15 Beispiele maligner Verkalkungen

16 Vorsorge-Mammographie, 64 Jahre Benigne Verkalkungen

17 St. nach Mammakarzinom 1994 rechts I C D 2 G S

18 48-jährige Patientin, neu Mikrokalk BI-RADS 4 Benigne Verkalkungen (Kolumnarzell-Läsion ohne Atypien)

19 Interobserver Variabilität Baker, et al., AJR 1996 Lazarus, et al., Radiology, 2006 Presence of calcifications: Agreement nearly perfect (kappa 0.94) Description: Fair agreement (kappa 0.32) Moderate agreement in the evaluation of the distribution (0.50) & number (0.48) of calcifications

20 Weiteres Vorgehen bei Mikrokalk Morphologische Vielfalt, nur teilweise Korrelation mit Dignität Interobserver Variabilität bei Beurteilung Vakuumbiopsie Mammotome: wenig belastend, minimal invasiv Indiziert BI-RADS 4,(5) Bei BI-RADS 3 Verlaufskontrolle vs Mammotome als Alternative mit Patientin diskutieren! Qualitätskontrolle! Präparatradiogramm zwingend, Clipmarkierung empfohlen (34.94 CHF), interdisziplinäre Besprechung

21 Ergebnisse MIBB 2009 (Stereotaxietisch)* Histologie maligne Atypien benigne BI-RADS (in situ & invasiv) (FEA, ADH, LN) BI-RADS 3 31 (25+5) (n=274) 11.3% 13.1% 74.5% BI-RADS (256+89) (n=1356) 25.4% 15.0% 59.6% Total (n=1630) 23.1% 14.6% 62.3% *i.d.r. Mikrokalk, jedoch alle Läsionen. Nur Fälle mit auswertbarer Histologie eingeschlossen persönliche Kommunikation C. Rageth

22 39-jährige Patientin, Mikrokalk BI-RADS 4c Benigne Verkalkungen (Kleinherdige apokrine Metaplasie mit hobnailartigen Veränderungen)

23 39-jährige Patientin, Mikrokalk BI-RADS 4c

24 39-jährige Patientin, Mikrokalk BI-RADS 4c

25 39-jährige Patientin, Mikrokalk BI-RADS 4c DCIS (mikropapillär, low grade)

26 Histologie mit Atypien (B3) und jetzt? Atypische duktale Hyperplasie (ADH): zytologische & architektonische Kriterien wie low-grade DCIS, Grösse Läsion < 2 mm (Tavassoli & Norris) Flache epitheliale Atypie (FEA): ein-/mehrschichtige kuboidale Zellen mit zytologischen Atypien in dilatierten terminalen Gängen, Fehlen komplexer architektonischer Muster Lobuläre Neoplasie (LN): solide Proliferation kleiner uniformer, diskohesiver, E-Cadherin-negativer Zellen in den lobulären Acini Weitere B3 Läsionen: Grössere/multiple papilläre Läsionen mit/ohne Atypien, radiäre Narbe, komplexe sklerosierende Läsionen, Phylloides Tumor FEA

27 Histologie mit Atypien (B3) und jetzt? Läsionen mit unklarem Entwicklungspotential Tip of the iceberg? Interdisziplinäres Konsilium wichtig! Korrelation mit Mammographie Clip? am richtigen Ort reseziert? In der Regel weitere Biopsien nötig Ggf. Verlaufsmammographie, MRI

28 Take home message Eindeutig benignen Mikrokalk erkennen Beurteilung: Morphologie,Verteilung, Ausdehnung, zeitlichen Verlauf, Anamnese Klassifikation nach BI-RADS Hohe Inter- (und Intra-) Observer Variabilität Stereotaktische Vakuumbiopsie verlässliche Methode zur Abklärung von Mikrokalk Bleiben Sie misstrauisch! (Präparatradiogramm, Clipmarkierung, Kontrollaufnahmen) Interdisziplinäre Besprechung (histologische B3 Läsionen!)

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