Antrag auf Lebensversicherung

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1 IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe Zweigniederlassung: IDUNA Versicherungswerk Anerkannte Einrichtung deutscher Eisenbahnbediensteter Antrag auf Lebensversicherung Belegnummer Versicherungsnummer RINR Telefonnummer des Kunden * Telefaxnummer des Kunden * Adresse des Kunden * * freiwillige Bereits Kunde? Versicherungs-/Kundennummer: Angaben nein ja 1 Antragsteller (Versicherungsnehmer) Herr Name, Vorname (Name und Vorname sind mit Komma zu trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Frau Firma Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Ausland Sonst. Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle voll berufstätig, Selbstständige(r)/Firma/Verein Angest./Arbeiter(in) im öff. Dienst Angestellte(r) Arbeiter(in) Beamter(-tin) überwiegend tätig: Gesellschafter/Geschäftsführer(in) Hausfrau(-mann)/nicht berufstätig Kind/Schüler/Student(in) Rentner(in) körperlich kaufmännisch/leitend 2 Zu versichernde Person, falls nicht Versicherungsnehmer Herr Name, Vorname (Name und Vorname sind mit Komma zu trennen) Geburtsdatum Geburtsort/Staatsangehörigkeit Frau Straße Hausnummer, PLZ Wohnort (Straße Hausnummer und PLZ sind mit Komma zu trennen) Ausland Berufliche Tätigkeit Art des Betriebes, der Branche, Behörde, Dienststelle voll berufstätig, Selbstständige(r) Angest./Arbeiter(in) im öff. Dienst Angestellte(r) Arbeiter(in) Beamter(-tin) überwiegend tätig: Gesellschafter/Geschäftsführer(in) Hausfrau(-mann)/nicht berufstätig Kind/Schüler/Student(in) Rentner(in) körperlich kaufmännisch/leitend 3 Versicherungsumfang - siehe Erläuterungen Hauptversicherung Produkt Produktgruppe Sofern nichts angekreuzt ist, Versicherungssumme in EUR Bei KLVA, KLVPA: Comfort (311) gilt Comfort. (bei RIVF, KLVA, KLVPA: Beitragszahlung Alter bei Beginn Dauer der Abruf- Versicherungssumme am Ende Collect (312) Collect ist nur im Rahmen Anfangsversicherungssumme) während der der Abrufphase phase in Jahren der Abrufphase in EUR eines Kollektiv- bzw. Kollektivrahmenvertrages möglich Abrufphase Standard oder ( ) (siehe Ziffer 6). ohne mit 5 Beitragszahlungs-/ Versicherungs- Abweichende Zahlung des Jahresbeitrages Einmalbeitrag Gesamtbeitrag in EUR (Beitragsrate bzw. Einmalbeitrag) Versicherungsbeginn Dauer Endalter Beitragszahlungs- in... Raten oder Dauer Endalter oder monatl. 1/4-j. 1/2-j. 1/1-j. Überschussbeteiligung: Es gilt die jeweilige Standardvereinbarung, sofern nicht eine der Alternativen angekreuzt ist. KLV, KLVA: Gewinnbonus KLVP, KLVPA: Gewinnbonus FT: Gewinnbonus TFV: Leistungsbonus RIV, RIVP, RIVF sowie Zusatzversicherungen BUZ, PBUZ, EUZ: Erlebensfallbonus Leistungsbonus Fondsanlage RIZ, RIZP, RIZF: Beitragsverrechnung Beitragsverrechnung Leistungsbonus Fondsanlage Todesfallsofortbonus Fondsanlage Bei Fondsanlage die Anlagefonds: HANSAdynamic Anteil % HANSAcentro Anteil % Risiko-Zusatzversicherung (RIZ/RIZP/RIZF) Unfalltod-Zusatzversicherung (UZV) RIZ Versicherungssumme in EUR - falls abweichend von der Hauptversicherung - Einschluss für die Hauptversicherung und evtl. eingeschlossene RIZP (bei RIZF: Anfangsversicherungssumme) Beitragszahlungs- Versicherungs- Risiko-Zusatzversicherungen (RIZ/RIZF/RIZP) RIZF Dauer Endalter Dauer Endalter oder oder einfache Versicherungssumme doppelte Versicherungssumme (nicht bei RIVF/RIZF) Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ/PBUZ), Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ) Berufsgruppe Einschluss für die Hauptversicherung (nicht bei KLVP, RIVP) Einschluss für die Risiko-Zusatzversicherung (RIZ, RIZF) A BUZ Beitragsbefreiung B Premium BUZ (PBUZ) Beitragsbefreiung und monatl. Rente EUR C EUZ Wiedereingliederungshilfe beitragsfrei eingeschlossen (nicht bei EUZ) monatl. Rente EUR mit verlängerter Leistungsdauer der Beitragsbefreiung nur bei BUZ oder PBUZ - falls abweichend von der Hauptversicherung - - falls abweichend von der RIZ/RIZF - Beitragszahlungs- Risiko- Leistungs- Beitragszahlungs- Risiko- Leistungs- Vollzugsdienstunfähigkeitsklausel Dauer Endalter Dauer Endalter Dauer Endalter Dauer Endalter Dauer Endalter Dauer Endalter (L 138 beifügen) oder oder oder oder oder oder Umtauschrecht zur BUZ/PBUZ für Auszubildende (L 142) Schüler/Studenten (nur BUZ/L 141) Beamtenanwärter/Beamte auf Probe (L 140) Die entsprechenden Bedingungen sind Bestandteil der Police. Ausschluss BU-/EU-Absicherung Ist nichts angekreuzt, so ist die BUZ mit Beitragsbefreiung für die Haupt- sowie evtl. eingeschlossene Zusatzversicherungen grundsätzlich eingeschlossen. Dynamik - nicht bei den Produkten RIV, RIVP, RIVF Beitragsdynamik Leistungsdynamik Jährliche Erhöhung des zuletzt gültigen Beitrages Jährliche Erhöhung der zuletzt gültigen Versicherungsleistung Basisbetrages EUR ursprünglich vereinbarten Versicherungsleistung um einen festen Prozentsatz % (ganzzahlig von 5 bis 10 %) um einen festen Prozentsatz % (ganzzahlig von 1 bis 10 %) Die Gesamtbeitragserhöhung (auch aus dem RIZ-Beitrag) führt zur Erhöhung der Haupt- Eine mitvereinbarte UZV, BUZ, PBUZ, EUZ steigt im gleichen Verhältnis. versicherung und anderer evtl. eingeschlossener Zusatzversicherungen (UZV, BUZ, PBUZ, EUZ). Eine mitversicherte BU-/PBU-/EU-Rente soll von der Dynamik ausgeschlossen werden. Die Leistungen einer mitversicherten RIZ, RIZF, RIZP werden nicht erhöht. Die Leistungen einer mitvereinbarten RIZ, RIZF, RIZP werden nicht erhöht. Ausschluss Dynamik Ist die Dynamik nicht ausgeschlossen und kein Prozentsatz eingetragen, gelten 5 % des zuletzt gültigen Beitrages (Beitragsdynamik) als vereinbart. L 2600.pdf Okt04 Seite 1 von 5 Stand:

2 Versicherungsnehmer (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) 4 Bezugsberechtigung Sofern nichts anderes bestimmt wird, ist bezugsberechtigt: - bei Ablauf der Versicherung bzw. bei Versicherungsleistungen während der Vertragsdauer: der Versicherungsnehmer; - beim Tode der versicherten Person: 1. der überlebende Ehegatte oder Lebenspartner, mit dem die versicherte Person im Zeitpunkt ihres Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebenspartnerschaft unterhielt, 2. die ehelichen und die ihnen gesetzlich gleichgestellten Kinder zu gleichen Teilen, 3. die Eltern, 4. die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). 5 Sonstiges Anderenfalls ist bezugsberechtigt (namentlich bezeichnen, ggf. auch Geburtsname) bei Ablauf der Versicherung bzw. bei Versicherungsleistungen während der Vertragsdauer beim Tode der versicherten Person 6 Kollektivpartner 7 Lastschrifteinzug/Überweisung Lastschrifteinzug Die Beiträge sollen bis auf Widerruf jeweils zum Ersten des Fälligkeitsmonats von meinem Konto eingezogen werden. Überweisung nach Zahlungsaufforderung (nicht bei monatlicher Zahlungsweise) Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, PLZ Ort Name des Kontoinhabers, wenn Antragsteller nicht Kontoinhaber (bitte auch Seite "intern" ausfüllen) Unterschrift (nur wenn Kontoinhaber nicht Antragsteller) Überweisung Arbeitgeber Deutsche Bahn AG (nur IDUNA Versicherungswerk) Die Beiträge soll mein Arbeitgeber von meinem Arbeitsentgelt einbehalten und an den Versicherer überweisen. 8 Fragen an die zu versichernde Person Wenn die folgenden Fragen nicht vollständig und wahrheitsgemäß schriftlich beantwortet werden, kann der Versicherer den Vertrag aufheben (Rücktritt, Anfechtung) und Leistungen verweigern. Bitte beachten Sie hierzu auch den Hinweis im Unterschriftenfeld. Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, müssen Sie innerhalb von 8 Tagen schriftlich unmittelbar an den Versicherer nachholen. 8.1 Vorversicherung, Besondere Risiken Wurden in den letzten 5 Jahren bereits Anträge auf Lebens- und/oder Berufsbzw. Erwerbsunfähigkeits-(Zusatz-) Versicherung abgelehnt oder erschwert angenommen oder Beitragszuschläge bzw. Leistungseinschränkungen gefordert? Sind Sie im Sport oder Beruf besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Motor-, Segel- oder Drachenflug, Fallschirmsprung, Rennveranstaltungen mit Motorfahrzeugen, Tauchen, Umgang mit explosiblen oder radioaktiven Stoffen)? nein ja Wann und bei welcher Gesellschaft? Empfänger-Nr. Deutsche Bahn AG Ärztliche Untersuchung mit ohne Welchen? Wann? Wie lange? In welchem Land? Beabsichtigen Sie in den nächsten 12 Monaten einen Aufenthalt außerhalb Europas von mehr als 3 Monaten? 8.2 Gesundheitserklärung (diese Fragen sind nur zu Versicherungen ohne ärztliche Untersuchung zu beantworten) Körpergröße cm Körpergewicht kg Leiden Sie zur Zeit oder litten Sie in den letzten 5 Jahren an Krankheiten oder Funktionsstörungen (Herz, Gefäße, Bluthochdruck, Atmungsorgane, Verdauungsorgane, Harn- oder Geschlechtsorgane, Gehirn, Rückenmark, Nerven, Gemüt, Psyche, Augen, Ohren, Wirbelsäule, Knochen, Gelenke, Drüsen, Leber, Milz, Blut, Gicht, Diabetes, Fettstoffwechsel, Rheumatismus, Infektionskrankheiten, Geschwülste, Haut, Allergien)? Nahmen Sie in den letzten 5 Jahren oder nehmen Sie Rauschmittel, regelmäßig Medikamente (z. B. Schlaf-, Beruhigungs-, Schmerzmittel), dauernd übermäßig Alkohol zu sich? Haben Sie sich in den letzten 10 Jahren einer Operation oder Strahlenbehandlung unterzogen oder ist eine Operation vorgesehen? nein ja Wurden Sie in den letzten 5 Jahren stationär wegen Unfällen, Verletzungen oder Vergiftungen behandelt? Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)? Bestehen körperliche oder geistige Schäden (z. B. Amputation, Versteifung, Bandscheibenschaden, Rückgratverkrümmung, geistige Schwäche, Anfallsleiden, Schwerhörigkeit, Fehlsichtigkeit (bitte Dioptrienzahl rechts und links angeben))? Bezogen, beziehen oder beantragten Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen? (Bitte Rentenbescheid einsenden!) Wurde bei Vorsorgeuntersuchungen in den letzten 5 Jahren ein Befund festgestellt? Sind Sie in den letzten 5 Jahren von einem Arzt oder in einem Krankenhaus, Kurheim oder Sanatorium untersucht, beraten oder behandelt worden? Wenn Sie eine oder mehrere Fragen der Ziffern bejaht haben, benötigen wir noch folgende Angaben: (ggf. gesondertes Blatt mit Unterschrift der zu versichernden Person beifügen) Art der Krankheit/Funktionsstörung/Verletzung noch bestehende Folgen/Beschwerden? Wann? Wie oft? Wie lange? Behandelnde Ärzte, Krankenhäuser, Heilstätten, Welche? Kuranstalten mit genauer Anschrift nein ja Wer ist Ihr Hausarzt bzw. welcher Arzt ist über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse am besten orientiert? (Bitte Namen und Anschrift angeben) 8.3 Fragen bei Einschluss der BUZ/PBUZ/EUZ für Jahresrenten von mehr als EUR (einschließlich bereits bestehendem Versicherungsschutz) Besteht Versicherungsschutz Gesellschaft 1/1-j. Rente in EUR für den Fall der Berufsunfähigkeit/Invalidität oder wurde solcher beantragt? nein ja: Für Jahresrenten ab EUR werden Einkommensnachweise der letzten 3 Jahre von unabhängiger Stelle erforderlich. Die Gesamtleistung beträgt nicht mehr als 50 % meines Bruttoarbeitseinkommens Neu beantragt Gesamtleistung L 2600.pdf Okt04 Seite 2 von 5

3 Versicherungsnehmer (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) Schlusserklärungen des Versicherungsnehmers und der zu versichernden Person Entbindung von der Schweigepflicht Ich ermächtige den Versicherer, zur Nachprüfung und Verwertung der von mir über meine Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben alle Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Krankenanstalten sowie Pflegeeinrichtungen, bei denen ich in Behandlung oder Pflege war oder sein werde, sowie andere Personenversicherer und Pflegepersonen über meine Gesundheitsverhältnisse bei Vertragsabschluss zu befragen. Dies gilt für die Zeit vor der Antragsannahme und die nächsten drei Jahre (für die Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung: die nächsten fünf Jahre sowie für verschwiegene HIV-Infektionen: die nächsten zehn Jahre) nach der Antragsannahme. Der Versicherer darf auch die Ärzte, die die Todesursachen feststellen, und die Ärzte, die mich im letzten Jahr vor meinem Tode untersuchen oder behandeln werden, sowie Behörden - mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern - über die Todesursachen oder die Krankheiten, die zum Tode geführt haben, befragen. Werden Leistungen wegen Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit beansprucht, darf der Versicherer die in Absatz 1 Satz 1 genannten Personen und Einrichtungen, die Ärzte, die mich untersucht haben, sowie Behörden - mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern - auch über Ursache, Beginn, Art, Verlauf, Grad und voraussichtliche Dauer der Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit sowie über diejenigen Krankheiten, die zur Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeit geführt haben, befragen. Insoweit entbinde ich alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- /Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der SIGNAL IDUNA Gruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler/Makler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlich vorgesehenen Verbraucherinformationen - auf Wunsch auch sofort - überlassen wird. Angaben und Erklärungen gegenüber dem Vermittler Ich habe folgende Hinweise des Versicherers an mich zur Kenntnis genommen: "Ihre Angaben und Erklärungen sind die Grundlage unserer Antragsprüfung. Dabei können wir nur die schriftlichen und damit nachweisbaren Angaben zugrunde legen. Achten Sie daher darauf, dass die schriftlichen Erklärungen wahrheitsgemäß und vollständig sind. Dies gilt nicht nur, wenn Sie den Antrag selbst ausfüllen, sondern auch dann, wenn ein Dritter (z. B. der Vermittler) den Antrag ausfüllt. Entscheidungen zur Antragsannahme und Aussagen über die Erheblichkeit Ihrer Angaben kann nur die zuständige Stelle unserer Hauptverwaltung treffen. Deshalb ist unser Vermittler angewiesen, weder verbindliche Erklärungen zu Risikoumständen abzugeben noch mündliche Erklärungen dazu für uns entgegenzunehmen, die nicht schriftlich im Antrag niedergelegt sind." Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf Seite 4 die Wichtigen Hinweise. In den Hinweisen sind u.a. die Vertragsgrundlagen (Bedingungen usw.) aufgeführt. Sie sind wichtiger Bestandteil des Antrages. Durch Ihre Unterschrift machen Sie die Wichtigen Hinweise zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 4 bestätigen. Ich kann dem Versicherungsvertrag ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von 30 Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins in Textform widersprechen. Die rechtzeitige Absendung des Widerspruchs genügt. Die Antragsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Ich weiß, dass der Versicherer bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern kann. Eine Zweitschrift dieses Antrages, zusammen mit den Seiten 4 "Wichtige Hinweise und Erläuterungen" und 5 "Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz" habe ich erhalten. Datum Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Eigenhändige Unterschrift der zu versichernden Person, sofern diese den Antrag nicht selbst stellt und mindestens 14 Jahre alt ist Die Unterschriften müssen den Vor- und Zunamen (ggf. auch den Geburtsnamen) enthalten. Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn Antragsteller oder zu versichernde Person minderjährig ist Angabe gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Lastschrifteinzugsermächtigung vom Konto des Antragstellers liegt vor und Antragsteller handelt für eigene Rechnung sonst Seite "intern" ausfüllen Die Richtigkeit der Unterschriften und HV Hamburg HV Dortmund Aushändigung durch der Angabe gemäß GwG bescheinigt: HV ADV-Nr./Unterschrift Vermittler FD L 2600.pdf Okt04 Seite 3 von 5 IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe, Sitz: Hamburg, HR B 2740, AG Hamburg IDUNA Versicherungswerk Vorstand: Reinhold Schulte (Vorsitzender), Dr. Karl-Josef Bierth, Michael Johnigk, Ulrich Leitermann, Anerkannte Einrichtung deutscher Eisenbahnbediensteter Michael Petmecky, Dr. Klaus Sticker, Vorsitzender des Aufsichtsrats: Günter Kutz Zweigniederlassung der SIGNAL IDUNA Gruppe Hauptverwaltungen, Internet: IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag Dortmund, Hausanschrift: Joseph-Scherer-Str. 3, Dortmund, Telefon: (02 31) , Telefax: (02 31) für Handwerk, Handel und Gewerbe Hamburg, Hausanschrift: Neue Rabenstraße 15-19, Hamburg, Telefon: (0 40) , Telefax: (0 40) Sitz: Hamburg, HR B 7158, AG Hamburg

4 Wichtige Hinweise und Erläuterungen Versicherungsnehmer (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) L 2600.pdf Okt04 Seite 4 von 5 Wichtige Hinweise Vertragsgrundlagen Die gegenseitigen Rechte und Pflichten regeln sich nach dem Antrag, den gesetzlichen Bestimmungen der Bundesrepublik Deutschland, den jeweiligen Versicherungsbedingungen und den Tarifbedingungen. Die Bedingungen werden dem Versicherungsschein beigefügt. Auf Verlangen werden sie dem Antragsteller auch schon vorher ausgehändigt. Weiterer Vertragsbestandteil ist die Satzung der IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe. Aufgabe bestehender Versicherung Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Beschwerden Bei Beschwerden wenden Sie sich bitte an den Vorstand unserer Gesellschaft, den Verein "Versicherungsombudsmann e.v.", Kronenstraße 13, Berlin oder die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Erläuterungen Erläuterungen der Produkte Kapitallebensversicherung (KLV): Versicherung auf den Todes- und Erlebensfall Partner-Kapitallebensversicherung (KLVP): Versicherung auf den Todes- und Erlebensfall für zwei versicherte Personen. Bei gleichzeitigem Tod beider versicherter Personen wird die Versicherungssumme nur einmal Kapitallebensversicherung mit Abrufoption (KLVA): Versicherung auf den Todes- und Erlebensfall mit der Möglichkeit, die Versicherungsleistung ganz oder teilweise während der vereinbarten Abrufphase auszahlen zu lassen. Bei teilweisem Abruf wird die Versicherung in Höhe der nicht abgerufenenen Versicherungssumme fortgesetzt. Während der Abrufphase können nach Vereinbarung weiterhin Beiträge gezahlt werden. Eventuell eingeschlossene Zusatzversicherungen enden mit Beginn der Abrufphase. Partner-Kapitallebensversicherung mit Abrufoption (KLVPA): Versicherung auf den Todes- und Erlebensfall für zwei versicherte Personen mit der Möglichkeit, die Versicherungsleistung ganz oder teilweise während der vereinbarten Abrufphase auszahlen zu lassen. Bei teilweisem Abruf wird die Versicherung in Höhe der nicht abgerufenenen Versicherungssumme fortgesetzt. Während der Abrufphase können nach Vereinbarung weiterhin Beiträge gezahlt werden. Eventuell eingeschlossene Zusatzversicherungen enden mit Beginn der Abrufphase. Bei gleichzeitigem Tod beider versicherter Personen wird die Versicherungssumme nur einmal Todesfallversicherung (TFV): Lebenslängliche Versicherung auf den Todesfall Die Beitragszahlungsdauer endet spätestens bei Erreichen des 85. Lebensjahres der versicherten Person. Risikolebensversicherung (RIV): Abgekürzte Versicherung auf den Todesfall mit gleichbleibender Todesfallsumme, mit Umtauschrecht Partner-Risikolebensversicherung (RIVP): Abgekürzte Versicherung auf den Todesfall mit gleichbleibender Todesfallsumme für zwei versicherte Personen, mit Umtauschrecht. Bei gleichzeitigem Tod beider versicherter Personen wird die Versicherungssumme nur einmal Fallende Risikolebensversicherung (RIVF): Abgekürzte Versicherung auf den Todesfall mit jährlich gleichmäßig fallender Todesfallsumme Versicherung auf festen Termin (FT): Versicherung mit festem Auszahlungszeitpunkt Bei Versicherungen gegen Einmalbeitrag wird die jeweilige Kurzbezeichnung durch den Buchstaben "E" ergänzt. Zusatzversicherungen Risiko-Zusatzversicherungen Risiko-Zusatzversicherung (RIZ) Die versicherte Summe der RIZ wird bei Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer Partnerrisiko-Zusatzversicherung (RIZP) Die versicherte Summe der RIZP wird bei Tod einer der beiden versicherten Personen während der Versicherungsdauer Bei gleichzeitigem Tod beider versicherter Personen wird die Versicherungssumme nur einmal Fallende Risiko-Zusatzversicherung (RIZF) Die versicherte Summe der RIZF fällt jährlich gleichmäßig um einen festen Betrag. Sie wird bei Tod der versicherten Person während der Versicherungsdauer Unfalltod-Zusatzversicherung (UZV) Die versicherte Summe der UZV wird bei Tod der versicherten Person durch Unfall gemäß den Bedingungen für die UZV während der Beitragszahlungsdauer Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) Wird die versicherte Person während der Risikodauer der BUZ berufsunfähig (auch infolge Pflegebedürftigkeit), so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung für die Dauer der Berufsunfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der Beitragsbefreiung. Eine mitversicherte Berufsunfähigkeitsrente wird längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der BU-Rente gezahlt. Ist die BUZ gegenüber der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung abgekürzt, sollte die Leistungsdauer der Beitragsbefreiung bis zum Ablauf der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung verlängert sein. Ansonsten muss trotz Fortbestehen einer Berufsunfähigkeit bei Ablauf der BUZ die Beitragszahlung für die Hauptversicherung wieder aufgenommen werden. Datum Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Beamte gelten bei allgemeiner Dienstunfähigkeit als vollständig berufsunfähig. Für Beamte im Vollzugsdienst gilt die Vollzugsdienstunfähigkeitsklausel, sofern mitbeantragt. Bei der BUZ tritt bei Studenten, Schülern u. Ä. an die Stelle der Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen die volle Erwerbsunfähigkeit. Nach Aufnahme einer Berufstätigkeit kann der Einschluss des Versicherungsschutzes für den Fall der Berufsunfähigkeit beantragt werden. Wiedereingliederungshilfe Hat die versicherte Person mindestens 3 Jahre ununterbrochen Leistungen wegen Berufsunfähigkeit bezogen und die Leistungen werden im Rahmen der Nachprüfung eingestellt, so wird unter bestimmten Voraussetzungen eine Wiedereingliederungshilfe gezahlt. Einzelheiten enthalten die Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung (EUZ) Wird die versicherte Person während der Risikodauer der EUZ erwerbsunfähig (auch infolge Pflegebedürftigkeit), so entfällt die Verpflichtung zur Beitragszahlung für die Dauer der Erwerbsunfähigkeit, längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der Beitragsbefreiung. Eine mitversicherte Erwerbsunfähigkeitsrente wird längstens bis zum Ablauf der Leistungsdauer der EU-Rente gezahlt. Ist die EUZ gegenüber der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung abgekürzt, sollte die Leistungsdauer der Beitragsbefreiung bis zum Ablauf der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung verlängert sein. Ansonsten muss trotz Fortbestehen einer Erwerbsunfähigkeit bei Ablauf der EUZ die Beitragszahlung für die Hauptversicherung wieder aufgenommen werden. Überschussbeteiligung Die Versicherung ist am Überschuss des Versicherers beteiligt. Die jährlichen Überschussanteile werden zur Bildung von Bonussen, das sind zusätzliche beitragsfreie Versicherungssummen, verwendet. Es gibt folgende Formen der Überschussverwendung: den Gewinnbonus, den Erlebensfallbonus, den Leistungsbonus und die Fondsanlage. Der Gewinnbonus und der Erlebensfallbonus werden in voller Höhe nur bei Ablauf der Versicherungsdauer Der Leistungsbonus wird gezahlt bei Eintritt des Versicherungsfalls während der Versicherungsdauer, spätestens bei Erleben des Ablaufs der Versicherung. Die jährlichen Überschussanteile einer beitragspflichtigen Risikolebensversicherung, einer Risiko-Zusatzversicherung sowie einer Berufs- bzw. Erwerbsunfähigkeits-Zusatzversicherung werden für die Ermäßigung der Beiträge verwendet (Beitragsverrechnung). Alternativ können die Überschussanteile einer Risikolebensversicherung bzw. Risiko-Zusatzversicherung zur Bildung einer zusätzlichen Todesfallleistung (Todesfallsofortbonus) verwendet werden. Bei der Fondsanlage können die Überschussanteile in folgende Fonds insgesamt oder im Verhältnis aufgeteilt angelegt werden: HANSAdynamic, der Dachfonds für den risikobereiten Anleger, der an den Chancen der weltweiten Aktienmärkte teilhaben will (etwa 90 % werden in internationale Aktienfonds und 10 % in Offene Immobilienfonds investiert). HANSAcentro, der Dachfonds für wachstumsorientierte Anleger mit einer gemäßigteren Risikobereitschaft (ca. 50 % werden in internationalen Aktienfonds angelegt, ca. 35 % in internationalen Rentenfonds und ca. 15 % in Offenen Immobilienfonds). Ein Fondswechsel ist jederzeit möglich (3 mal jährlich kostenfrei), sofern der Geldwert aller Fondsanteile mindestens 100 EUR beträgt. Die Fondsentwicklung kann nicht garantiert werden; das Anlagerisiko trägt der Versicherungsnehmer. Aufgrund der Fondsentwicklung kann bei Fälligkeit der Leistung ggf. kein Geldwert der Fondsanteile vorhanden sein. Dynamik Beitragsdynamik Der Beitrag und die Versicherungsleistungen erhöhen sich laufend jährlich nach den Besonderen Bedingungen für Lebens- und Rentenversicherungen mit Beitragsdynamik. Leistungsdynamik Die Versicherungsleistungen und der Beitrag erhöhen sich laufend jährlich nach den Besonderen Bedingungen für Lebens- und Rentenversicherungen mit Leistungsdynamik. Beitragszahlungsdauer, Versicherungsdauer Ist für den Ablauf der Beitragszahlungsdauer ein Endalter angegeben, ergibt sich die Beitragszahlungsdauer als Differenz zwischen dem Endalter und dem Eintrittsalter. Entsprechendes gilt für die Versicherungsdauer. Außer bei dem Produkt FT kann die Beitragszahlungsdauer gegenüber der Versicherungsdauer abgekürzt sein. Hinweis auf Überzahlung Für zu versichernde Personen mit höherem Eintrittsalter kann als Folge des im Beitrag enthaltenen hohen Risikoanteils und insbesondere bei Einschluss von Zusatzversicherungen die Summe der insgesamt zu zahlenden Beiträge die versicherte Leistung nicht unwesentlich übersteigen. Rückkaufswert Bei kapitalbildenden Versicherungen mit laufender Beitragszahlung werden die Beiträge zunächst zur Deckung der vorzeitigen Versicherungsfälle, der Abschlusskosten und der Verwaltungskosten verbraucht. Deshalb fällt bei Kündigung in den ersten Jahren kein oder nur ein niedriger Rückkaufswert an. Über die Entwicklung des garantierten Rückkaufswertes gibt eine im Versicherungsschein abgedruckte Tabelle Auskunft. Vorläufiger Versicherungsschutz Wir gewähren mit dem Tag, an dem Ihr Antrag bei uns eingeht, spätestens jedoch mit dem 3. Tag nach Unterzeichnung des Antrages, Versicherungsschutz bei Tod gemäß den Ihnen bei der Antragstellung ausgehändigten Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz. Ausgenommen hiervon sind Versicherungen in Kollektiv- bzw. Kollektivrahmenverträgen. Die Versicherungsleistung entspricht der beantragten Versicherungssumme, die beim Tode der versicherten Person zu zahlen ist. Die Leistung ist auf höchstens EUR begrenzt. Bei der Versicherung auf festen Termin (FT) besteht die Versicherungsleistung in der beitragsfreien Fortführung des Vertrages mit einer Höchstversicherungssumme von EUR. Eigenhändige Unterschrift der zu versichernden Person, sofern diese den Antrag nicht selbst stellt und mindestens 14 Jahre alt ist Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn Antragsteller oder zu versichernde Person minderjährig ist

5 Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz Fassung: Versicherungsnehmer (Bitte in Druckbuchstaben wiederholen) 1 Was ist vorläufig versichert? 1 Der vorläufige Versicherungsschutz erstreckt sich auf die für den Todesfall beantragten Leistungen. Wenn Sie eine Unfalltod-Zusatzversicherung beantragt haben, zahlen wir zusätzlich die Unfalltod-Zusatzversicherungssumme, wenn ein Unfall während der Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes eingetreten ist und innerhalb eines Jahres nach dem Unfalltage zum Tod der versicherten Person führt. 2 Aufgrund des vorläufigen Versicherungsschutzes zahlen wir einschließlich der Leistungen aus einer Unfalltod-Zusatzversicherung höchstens EUR, auch wenn Sie höhere Leistungen beantragt haben. Diese Begrenzung gilt auch dann, wenn mehrere Anträge auf das Leben derselben Person bei uns gestellt worden sind. 3 Ist die beantragte Versicherung eine Versicherung auf festen Termin, wird abweichend von Absatz 2 keine Leistung aus dieser Versicherung aufgrund des vorläufigen Versicherungsschutzes ausgezahlt. Statt dessen wird die Versicherung in Höhe der beantragten Versicherungssumme (höchstens jedoch EUR) beitragsfrei fortgeführt. Wenn Sie zusätzlich eine Unfalltod-Zusatzversicherung beantragt haben und die Gesamtsumme aus Haupt- und Zusatzversicherung mehr als EUR beträgt, so werden die Leistungen aufgrund des vorläufigen Versicherungsschutzes (beitragsfreie Fortführung der Hauptversicherung und Auszahlung der Unfalltod-Zusatzversicherungssumme) im selben Verhältnis reduziert, sodass insgesamt höchstens EUR geleistet werden. 2 Unter welchen Voraussetzungen besteht vorläufiger Versicherungsschutz? Voraussetzung für den vorläufigen Versicherungsschutz ist, dass - der beantragte Versicherungsbeginn nicht später als zwei Monate nach der Unterzeichnung des Antrags liegt; - der Einlösungsbeitrag für die beantragte Versicherung gezahlt oder uns eine Ermächtigung zum Beitragseinzug erteilt worden ist; - Sie das Zustandekommen der beantragten Versicherung nicht von einer besonderen Bedingung abhängig gemacht haben; - Ihr Antrag sich im Rahmen der von uns angebotenen Produkte und Bedingungen bewegt; - die versicherte Person bei Unterzeichnung des Antrags das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. Stirbt die versicherte Person vor Vollendung des 7. Lebensjahres, so ist unsere Leistungspflicht entsprechend den Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes auf einen Betrag in Höhe der gewöhnlichen Beerdigungskosten beschränkt. 4 In welchen Fällen ist der vorläufige Versicherungsschutz ausgeschlossen? 1 Unsere Leistungspflicht ist - soweit nicht etwas anderes vereinbart ist - ausgeschlossen für Versicherungsfälle aufgrund von Ursachen, die vor Unterzeichnung des Antrags erkennbar geworden sind, auch wenn diese im Antrag angegeben wurden. 2 Bei Selbsttötung der versicherten Person besteht Versicherungsschutz nur dann, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Tat in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit begangen worden ist. 3 Bei Ableben der versicherten Person in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen oder inneren Unruhen entfällt unsere Leistungspflicht. Dies gilt auch, wenn die versicherte Person in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit Kriegs- oder Bürgerkriegsereignissen stirbt, denen sie während eines Aufenthaltes außerhalb der Bundesrepublik Deutschland ausgesetzt und an denen sie nicht aktiv beteiligt war. 5 Was kostet Sie der vorläufige Versicherungsschutz? Für den vorläufigen Versicherungsschutz erheben wir zwar keinen besonderen Beitrag. Erbringen wir aber Leistungen aufgrund des vorläufigen Versicherungsschutzes, so behalten wir ein Entgelt ein. Das Entgelt entspricht dem Beitrag für einen Beitragszahlungsabschnitt. Bei Einmalbeitragsversicherungen ist dies der einmalige Beitrag. Wir berechnen Ihnen jedoch nicht mehr als den Tarifbeitrag für die Höchstsumme gemäß 1 Absätze 2 und 3. Bereits gezahlte Beträge rechnen wir an. 6 Wie ist das Verhältnis zur beantragten Versicherung und wer erhält die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz? 1 Soweit in diesen Bedingungen nichts anderes bestimmt ist, finden die Allgemeinen und Besonderen Bedingungen für die beantragte Versicherung Anwendung, einschließlich derjenigen für eine mitbeantragte Unfalltod-Zusatzversicherung. Dies gilt insbesondere für die dort enthaltenen Einschränkungen und Ausschlüsse. 2 Haben Sie im Antrag ein Bezugsrecht festgelegt, gilt dieses auch für die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz. 3 Wann beginnt und endet der vorläufige Versicherungsschutz? 1 Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt mit dem Tag, an dem Ihr Antrag bei uns eingeht, spätestens jedoch mit dem dritten Tag nach Unterzeichnung des Antrags. 2 Soweit nichts anderes vereinbart ist, endet der vorläufige Versicherungsschutz, wenn - der Versicherungsschutz aus der beantragten Versicherung begonnen hat; - wir Ihren Antrag abgelehnt haben; - Sie Ihren Antrag angefochten oder zurückgenommen haben; - der Einzug des Einlösungsbeitrags aus von Ihnen zu vertretenden Gründen nicht möglich war oder dem Einzug widersprochen worden ist. L 2600.pdf Okt04 Seite 5 von 5 Datum Eigenhändige Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Eigenhändige Unterschrift der zu versichernden Person, sofern diese den Antrag nicht selbst stellt und mindestens 14 Jahre alt ist Eigenhändige Unterschriften der gesetzlichen Vertreter, wenn Antragsteller oder zu versichernde Person minderjährig ist

6 Versicherungsnummer Nur für interne Vermerke der SIGNAL IDUNA Gruppe Zwingend erforderlich Kollektivnummer und lfd. Nummer Kollektivpartner Firmenschl. bei Collect oder Classic FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr-FD Antrags-Nr. Datum Antragseingang FD Datum Antragsstellung Ext.-Nr. ADVNR 1 Teil. 1 VB 1 PA 1 2 ADVNR 2 Teil. 2 PA 2 2 ADVNR 3 Teil. 3 1 Verbandsschlüssel, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA 2 Provisionsart, nur für den Teilvertrieb IDUNA NOVA und nur 01, 02 Recherche FD / Antragsprüfung FD Checkliste geprüft Recherche telefonisch Recherche persönlich Antrag gemäß Anweisung geprüft und an HV weitergeleitet. Datum Funktionsstelle Einw.-Nr. Unterschrift Tel.-Nr. Aufzeichnung gemäß Geldwäschebekämpfungsgesetz (GwG) Die Aufzeichnung ist erforderlich bei Lebens-, Renten-, Berufs- oder Erwerbsunfähigkeitsversicherungen, wenn der Vertragspartner keine Befugnis zum Prämieneinzug im Lastschriftverfahren (LEV) einräumt (= Teil 1), bzw. der Antragsteller für fremde Rechnung handelt (= Teil 2). Erklärung des Antragsvermittlers bei Neuabschluss/Vertragsänderung/Beitragsvorauszahlung 1 Identifizierung des Antragstellers (Versicherungsnehmers) - Eine Eigenidentifizierung des VN ist unzulässig. Name Vorname wenn Firma/Behörde/Verein: Anschrift 1.1 Identifizierung erfüllt, da die Beiträge durch Lastschrifteinzug vom im Antrag bezeichneten Konto des Versicherungsnehmers gezahlt werden. 1.2 Identifizierung durch amtlichen Ausweis. Ausweisart Ausweis-Nr. Geburtsdatum (TT,MM,JJ) Geburtsort Staatsangehörigkeit Gültig bis (TT,MM,JJ) Reisepass Personalausweis Wohnort und Straße aus dem Personalausweis übernehmen Ausstellende Behörde 2 Feststellung des wirtschaftlich Berechtigten 2.1 Der Antragsteller erklärt, auf eigene Rechnung zu handeln. Es sei denn 2.2 der Antragsteller handelt für fremde Rechnung. Unwiderruflich Bezugsberechtigter Name, Vorname Anschrift Beitragszahler (wenn nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname Anschrift Abtretung/Verpfändung Name des Zessionars/Pfandgläubigers Sonstiger wirtschaftlich Berechtigter Name, Vorname Anschrift L 2600.pdf Okt04 (intern)

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