Schwerpunktbereich Deutsches und Europäisches Privatversicherungsrecht

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1 1 Schwerpunktbereich Deutsches und Europäisches Privatversicherungsrecht Besonderes Versicherungsvertragsrecht I/1 Grundzüge des Rechts der Personenversicherung Skript Von Prof. Dr. Roland Rixecker [Das Skript ist kein Mitschnitt der Vorlesung. Es gibt die Struktur der Vorlesung wieder, schildert die besprochenen Fälle Leitentscheidungen des Bundesgerichtshofs oder der Oberlandesgerichte unter Angabe der (zum Nachlesen gedachten) Fundstelle ohne Wiedergabe einer ausführlichen Lösung, enthält Klausurbeispiele (Aufgabe und Gliederung der Lösung) und weiter führende Hinweise. Auf diese Weise soll das Skript sowohl informieren als auch zu der eigenständigen Erarbeitung rechtlicher Probleme anregen. Insoweit enthält es keine vollständige Darstellung eines Rechtsgebiets sondern eine kasuistische Annäherung an im Alltag des Versicherungsvertragsrechts relevante Probleme, deren mosaikhafte Zusammenstellung dazu dienen soll, ein Gesamtbild anzudeuten und in einzelnen Teilen zu veranschaulichen]. Die Vorlesung stellt verschiedene Fälle dar, um die rechtspraktischen Probleme des Schwerpunktbereichs insoweit zu veranschaulichen. Es wird erwartet, dass die Studierenden die zitierten und besprochenen Entscheidungen nachlesen.

2 2 Abschnitt 1 Grundzüge des Rechts der Unfallversicherung VVG (AVB: AUB 2014) (Fundstelle: 1. Grundlagen und Abgrenzung Zweck: Private Absicherung vor den finanziellen Folgen (Personenschäden) eines Unfalls. Abgrenzung zur gesetzlichen Unfallversicherung, die in SGB VII geregelt ist, und die (nur) Schäden infolge von Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und arbeitsbedingten gesundheitlichen Gefahren deckt, dafür aber über die private Unfallversicherung hinaus die Funktionen Prävention, Rehabilitation und Entschädigung ( 1 SGB VII) deckt. Neuere Bedingungswerke sehen über die Entschädigung hinaus weitere Leistungen ( managed care ) vor (Hilfen im alltäglichen Leben). Art: Personenversicherung: Schutz des VN oder der VP gewissen, durch einen Unfall eingetretenen wirtschaftlichen Nachteilen Summenversicherung: Versprechen von Leistungen ohne Nachweis eines konkret eingetretenen Schadens. Teilweise Schadensversicherung: Zahlung von Tagegeld oder von Heilungskosten. 2. Versicherungsfall: Unfall a. Regelfall Die versicherte Person erleidet durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper einwirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung. Tödliche Schokolade BGH IV ZR 98/12 VersR 2013, 1570 Die mitversicherte K litt an einer angeborenen schweren Entwicklungsstörung (Trisomie 18) sowie an Asthma und an einer schweren Allergie gegen Nüsse. Am Heiligabend 2009 nahm K aus der Weihnachtsdekoration nusshaltige Schokolade und verzehrte sie. Sofort schwollen die Atemwege zu und K erlitt einen tödlichen

3 3 Kreislaufzusammenbruch. VN verlangt die Todesfallleistung, VR beruft sich darauf, der Tod sei allein durch Vorgänge im Körperinnern ausgelöst worden. 1.Versicherungsfall eingetreten? (Beweislast: VN. Maßstab: 286 ZPO) Versicherungsfall ist nach 178 das Unfallereignis (von außen plötzlich auf den Körper wirkendes Ereignis). VVG kennt kein Unmittelbarkeitserfordernis. (a) Einwirkung von außen auf den Körper? Der Verzehr der Schokolade hat auf die Mundschleimhaut eingewirkt. Dass daraufhin im Körper allergische Reaktionen ausgelöst wurden ist unerheblich. Folglich liegt ein Kontakt des Körpers mit der Außenwelt vor. [Vergleichbar: Sturz auf Skipiste, Ertrinken / Anders: Ersticken an erbrochener Nahrung nach Einführung einer Magensonde] (b) Plötzlich Entweder in zeitlicher Hinsicht objektiv kurzfristige (und nicht allmählich) oder in subjektiver Hinsicht unerwartete und unentrinnbare Geschehnisse. 2.Unfreiwilligkeit? ( 178 Abs. 2 Satz 2 VVG) (Beweislast: VR. Maßstab: 286 ZPO)) Freiwilligkeitserfordernis bezieht sich nicht auf das Unfallereignis (vp hat die Schokoladenplätzen freiwillig gegessen), sondern auf die Unfallfolge. 3.Ereignisfolge (Invalidität oder Tod)? (Beweislast: VN, Maßstab: 287 ZPO) VP ist verstorben. Die liebe böse Sonne OLG Saarbrücken U 343/12 NJW-RR 2014, 101 VN befährt eine bewaldete Landstraße. Nach einer Kurve auf einer Lichtung blendet ihn plötzlich das Sonnenlicht; er wendet den Kopf ab, ein Lichtblitz zuckt vor seinen Augen, Kopfschmerzen treten auf. VN hat eine Dissektion der aorta carotis interna erlitten und ist invalide. Entscheidende Frage ist, ob eine Einwirkung von außen vorliegt oder ob es sich um eine nicht gedeckte Eigenbewegung handelt. Das am Beginn der Kausalkette stehende äußere Ereignis muss den VN nicht physisch getroffen haben, es kann über einen Sinneseindruck vermittelt worden sein. Dann muss ein irgendwie gearteter physischer Wirkungszusammenhang bestehen (z.b. auch bei unwillkürlichen physiologischen Reaktionen). Hier ist das Sehen der Sonne als solches jedoch ohne jede körperliche Folge geblieben sondern hat nur eine

4 4 Eigenbewegung ausgelöst und erst diese Eigenbewegung hat die gesundheitliche Schädigung herbeigeführt. [Kann ein VN ( in anderen Fällen ) geltend machen, er habe mit seiner Eigenbewegung nur einen Unfall vermeiden wollen, steht ihm also ein Anspruch auf Rettungskostenersatz zu? 184 VVG erklärt aber die Vorschriften über die Schadenabwendungsobliegenheit gerade für die AUB-V nicht für anwendbar!] b. Deckungserweiterungen (Unfallfiktion) Ein unsportlicher Sportlehrer OLG Saarbrücken U 842/00 VersR 2002, 1096 VN ist von Beruf Lehrer an einem Gymnasium und unterrichtet die Fächer Biologie und Sport. Am führte er während des Sportunterrichts Muskelanspannungs- und Kräftigungsübungen vor. Er wollte aus der Bauchlage die Beine leicht gegrätscht und gestreckt gehalten, die Arme über Schulterbreite geöffnet und ebenfalls gestreckt unter allgemeiner Muskelanspannung des Rumpfes und der Extremitäten den Körper vom Boden abheben und nur noch auf Händen und Füßen ruhen, ohne sich auf die Ellenbogen- und Kniegelenke zu stützen. Dabei kam es zu einem Muskelfaserriss bzw. partiellen Sehnenriss des Musculus rectus femoris, eines der Oberschenkelmuskeln, rechts. VVG 178 Abs. 1 bei einem Unfall oder einem vertraglich dem Unfall gleichgestellten Ereignis AUB Als Unfall gilt auch, wenn durch eine erhöhte Kraftanstrengung an Gliedmaßen oder Wirbelsäule ein Gelenk verrenkt wird oder Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder zerrissen werden. Vergleichsmaßstab für die Feststellung einer erhöhten Kraftanstrengung ist der Kraftaufwand, mit der die normale körperliche Bewegung im Allgemeinen naturgemäß verbunden ist. Erforderlich ist ein gegenüber diesem Kraftaufwand erhöhter Einsatz von Muskelkraft. Das gilt auch dann, wenn nur der eigene Körper in Bewegung gesetzt wird. Das gilt auch dann, wenn die Tätigkeit der vp immer wieder besondere körperliche Kraftanstrengungen erfordert. 3. Besondere Anspruchsvoraussetzung: Ärztliche Feststellung der Invalidität Schlimme Folgen einer Quadfahrt OLG Naumburg W 6/13 NJW-RR 2014, 104

5 5 Der versicherte Sohn des VN erlitt am einen Unfall mit einem Quad, der zu einer spastischen Querschnittslähmung führte. VN wie VN am darauf hin, dass eine Invalidität innerhalb von 15 Monaten ärztlich festgestellt werden müsse, berief sich auf den Ausschluss des Fahrens ohne Fahrerlaubnis und erwähnte, sie werde ihre Leistungspflicht erneut prüfen, wenn sich herausstellte, dass dieser Einwand nicht greife. Im Rechtsstreit (dort hat sich ergeben, dass eine Straftat nicht vorlag) beruft sie sich auf das Fristversäumnis. AUB Voraussetzung für die Leistung: Die Invalidität ist innerhalb eines Jahres nach dem Unfall eingetreten, innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall von einem Arzt schriftlich festgestellt und von Ihnen bei uns geltend gemacht worden. VVG 186: VR hat den VN auf Anzeige eines VersFalls hin auf vertragliche Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen in Textform hinzuweisen. Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen Unfallereignis (plötzlich von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis Gesundheitsschädigung - Unfallereignis) liegen vor. Nach den AVB ist aber die (rechtzeitige) ärztliche Feststellung der Invalidität eine weitere Anspruchsvoraussetzung! Fehlt sie, wie hier, ist ein Anspruch grundsätzlich nicht gegeben. Versagung der Berufung auf Fehlen nach 186 VVG? Hinweis nach 186 VVG muss nicht besonders hervorgehoben sein, muss jedoch den Endzeitpunkt erkennen lassen! Ist Belehrung erfolgt, kann die Berufung auf Fehlen des Hinweises dennoch treuwidrig sein ( 242 BGB), wenn Invalidität von Anfang an feststeht, oder VR VN in dem Glauben wiegt, er, VR, werde sich um Beschaffung von Unterlagen selbst kümmern oder Regulierung letztlich nicht davon abhängig machen. 4. Wesentliche Deckungsausschlüsse Das traurige Ende eines sadomasochistischen Nachmittags OLG Saarbrücken U 421/94 VersR 1997, 949 K klagt als Bezugsberechtigte eines von ihrem homosexuell veranlagten Ehemann (VN), einem Arzt, bei B abgeschlossenen Unfallzusatzversicherungsvertrag, auf Zahlung der Todesfallleistung. VN hatte während eines Urlaubs den ebenfalls

6 6 homosexuell veranlagten X kennengelernt, der später ein von VN gemietetes Appartement in S bezog. Dort trafen sich VN und X, um unter dem Einfluss empfindungssteigernder Drogen sadomasochistische Praktiken auszuüben. VN (Masochist) forderte dabei X regelmäßig mit den Worten kill me auf, ihn zu töten oder jedenfalls mit einem mitgeführten Messer zu schneiden. Am fanden sich VN und X in der angemieteten Wohnung (alkoholisch beeinflusst {0,54 o/oo} und drogenberauscht durch Ecstasy und LSD) ein und begannen sich nach Fesselung des VN sexuell zu betätigen. Im Verlauf des Geschehens kill me stieß X das mitgeführte Messer mit äußerster Kraft in den Rücken des VN, dem es gelang, das Appartement und alsdann sein Leben zu verlassen. K hält einen Unfall für gegeben und Ausschlussgründe nicht für gegeben. 1. Vorliegen eines Unfallereignisses (Stich mit dem Messer in den Körper) - Vorhersehbarkeit unerheblich ( plötzlich ) [Definition des Tatbestandsmerkmals plötzlich als entweder objektiv (kurzer Zeitraum) oder subjektiv ( unerwartet und unentrinnbar ] 2. Beweis der Freiwilligkeit durch VR? [Bezugspunkt: Folgen des Unfallereignisses: VN wollte in Wirklichkeit nicht getötet werden] 3. AUB-Ausschluss für Eingriffe am Körper? [Medizinische oder kosmetische Behandlungen im weiteren Sinn; VN muss den konkreten, den VersFall auslösenden Eingriff selbst vorgenommen haben oder mit seiner Vornahme im Bewusstsein der Risiken und möglich Folgen einverstanden gewesen sein] 4. Ausschluss von Geistes- oder Bewusstseinsstörungen? [SV: Kein Alkoholrausch, keine Feststellbarkeit der Wirkung der Drogen] (Ist eine präorgiastische Erregung eine Geistes- oder Bewusstseinsstörung?SV: Nein) 5. Ausschluss infolge der Vollendung oder des Versuchs einer vorsätzlichen Straftat? (VN hat Täter Rauschmittel verabreicht, also eine vorsätzliche BTM-Straftat begangen; aber: nur solche Straftaten, die zu Unfallereignissen führen, die typische Risiken der begangenen Straftat sind, führen zum Ausschluss). [!!: Sinn des Ausschlusses (wie i.d.r. aller Ausschlüsse) ist es, das erhöhte Unfallrisiko aufgrund besonders gefährlicher Verhaltensweisen von der Deckung auszunehmen, um das Gleichgewicht von Prämie und Absicherung nicht zu stören. Das bedeutet aber, dass es einer teleologischen Interpretation des Ausschlusses bedarf: Hat sich das erhöhte Risiko tatsächlich in dem Versicherungsfall niedergeschlagen?!!] a. Kein Versicherungsschutz besteht für Unfälle durch Geistes- oder Bewusstseinsstörungen Straßenspaziergang eines Betrunkenen

7 7 OLG Saarbrücken U 633/05 zfs 2006, 338 VN besuchte in der Nacht vom auf den eine Faschingsveranstaltung in S. Gegen Uhr wurde er mitten auf einer Landstraße zwischen Sch-H und S als Fußgänger von dem Kfz des X erfasst und erlag noch an der Unfallstelle seinen Verletzungen. Eine entnommene Blutprobe ergab eine BAK von 2,15 o/oo. Bewusstseinsstörung: Beeinträchtigung der vp in seiner Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit in einem Maße, dass sie die Gefahrenlage nicht mehr beherrscht (Erhöhung des Unfallrisikos über das vom VR kalkulierbare Maße hinaus). Kraftfahrer: in aller Regel 1,1 o/oo: Keine Übertragbarkeit auf Fußgänger! Dort gilt ein sich aus den verschiedenen Indizien ergebender Maßstab! b. Kein Versicherungsschutz besteht für Unfälle durch vorsätzliche Ausführung einer Ein bombiges Eishockeyspiel Straftat OLG Saarbrücken U 83/13 juris VN erwarb von einem Arbeitskollegen zwei Kugelbomben, nämlich nicht zugelassene pyrotechnische Gegenstände. Im August 2008 reiste er zu einem BL- Eishockeyspiel nach Garmisch-Partenkirchen. Vor dem Stadion zündete er eine Kugelbombe an und warf sie von sich. Sie explodierte nicht. Daraufhin holte er sie zurück, zündete sie erneut an und beobachtete die Flamme bis zur Explosion. Dadurch wurden ihm beide Hände abgerissen. Er trägt vor: Des Verbotenseins der Verwendung der Kugelbomben sei er sich nicht bewusst gewesen. Prüfungsschritte: 1. Versicherungsfall: Kugelbomben reißen VN die Hände ab. 2. Freiwilligkeit: VN hat die Gesundheitsschädigung gerade nicht freiwillig in Kauf genommen. 2. Ausschluss: Vorsätzliche Ausführung einer Straftat: a. Ermittlung des Straftatbestandes ( 308 StGB) b. Prüfung der tatbestandlichen Voraussetzungen (abstrakte oder konkrete Gefährdung müssen nicht in den Vorsatz aufgenommen werden, müssen aber vorliegen Selbstgefährdung genügt nicht). c. Wirkung des Verbotsirrtums? Maßgeblich sind strafrechtliche Grundsätze! c. Ausgeschlossen sind folgende Beeinträchtigungen: Krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen auch wenn diese durch einen Unfall verursacht wurden (AUB )

8 8 Ein Polizist, ein Hund und ein Hörschaden BGH IV ZR 233/03 VersR 2004, 1449 VN verlangt eine Invaliditätsentschädigung. Am wollte er einem Polizisten zu Hilfe kommen, den ein Hund angefallen und gebissen hatte. Als er sich bückte, um den Hund wegzuziehen, erschoss der Polizist den Hund mit seiner Dienstwaffe. Durch den in seiner Nähe abgegebenen Schuss erlitt VN ein Knalltrauma, das nicht nur zu einer (vom VR entschädigten) Schwerhörigkeit führte, sondern auch durch fortdauernde Ohrgeräusche zu schweren Schlafstörungen und Depressionen. Auslegung der Klausel: Gesundheitsschädigungen, die auf Einwirkungen von außen über Schock, Schreck, Angst erfolgen oder auf psychischer Fehlverarbeitung beruhen. Seelische Beschwerden, die Folge einer organischen Schädigung oder Reaktion sind, lösen den Ausschlusstatbestand nicht aus (Hier: Sinnzellenschädigung im Innenohr führen zu Tinnitus, psychische Folgen sind also nicht allein durch ihre psychogene Natur zu erklären).. 5. Voraussetzung einer Invaliditätsentschädigung a.bestehen eines Anspruchs dem Grunde nach 180 VVG: Dauerhafte Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Dauerhaftigkeit: Voraussichtlich länger als drei Jahre und keine Änderungserwartung. Unterscheide: Erstbemessung und Neubemessung! Streit um den Zeitpunkt der Prognose: OLG Saarbrücken U 25/13 juris einerseits und OLG Düsseldorf U 221/11 VersR 2013, b.bestehen eines Anspruchs der Höhe nach Für bestimmte Gesundheitsschäden sehen die AVB pauschalierte Sätze vor: Die sogenannte Gliedertaxe! Sie regelt für ihren Bereich abschließend und einer individuellen Korrektur nicht zugänglich abstrakt und generell feste Invaliditätsgrade bei dem vollständigen oder dem teilweisen Verlust oder der Funktionsunfähigkeit bestimmter Organe und Glieder.

9 9 Veranschaulichung: Bei Verlust oder völliger Funktionsunfähigkeit der nachstehend genannten Körperteile und Sinnesorgane gelten ausschließlich, die folgenden Invaliditätsgrade: Arm 70 % Arm bis oberhalb des Ellenbogengelenks 65 % Arm unterhalb des Ellenbogengelenks 60 % Hand 55 % Daumen 20 % Zeigefinger 10 % anderer Finger 5 % Bein über der Mitte des Oberschenkels 70 % Bein bis zur Mitte des Oberschenkels 60 % Bein bis unterhalb des Knies 50 % Bein bis zur Mitte des Unterschenkels 45 % Fuß 40 % große Zehe 5 % andere Zehe 2 % Auge 50 % Gehör auf einem Ohr 30 % Geruchssinn 10 % Geschmackssinn 5 % Bei Teilverlust oder teilweiser Funktionsbeeinträchtigung gilt der entsprechende Teil des jeweiligen Prozentsatzes Für andere Körperteile und Sinnesorgane bemisst sich der Invaliditätsgrad danach, inwieweit die normale körperliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigt ist. 6. Vorinvalidität und mitwirkende Vorerkrankungen Der Vertrag über eine private Unfallversicherung bietet Schutz vor während seiner Laufzeit eingetretenen unfallbedingten gesundheitlichen Schäden und ihren Folgen. War der VN schon vor dem Unfallereignis invalide, so bezieht sich das Leistungsversprechen des VR verständlicherweise nicht auf die Absicherung der nach dem Unfallereignis bestehenden Invalidität. Eine Versicherungsleistung will der VR nur für die unfallbedingte Invalidität erbringen. Daher ist nach dem Unfallereignis festzustellen, in welchem Maß die körperliche Leistungsfähigkeit nunmehr beschränkt ist und welcher Anteil davon auf eine bereits vor dem Unfallereignis bestehende Vorinvalidität entfällt. Grad der Invalidität nach dem Unfallereignis Grad der vor dem Unfallereignis bestehenden Invalidität = Grad der zu entschädigenden Invalidität! Haben an der durch das Unfallereignis verursachten Gesundheitsschädigung oder deren Folgen Vorerkrankungen mitgewirkt, so bestimmt der VV regelmäßig, dass die Versicherungsleistung sich nach dem Maß ihrer Beteiligung mindert oder gar ganz

10 10 entfällt. Viele VV bestimmen, dass das erst ab einem bestimmten Grad der Mitwirkung der Fall ist. Das Gesetz regelt insoweit nur die Beweislast ( 182 VVG): Sie trägt zwingend der VR. Allerdings muss es sich um eine vor dem Unfallereignis bestehende Vorerkrankung oder ein Gebrechen handeln. Alterstypische (degenerative) Veränderungen fallen darunter nicht. Tod eines herzkranken Elektrikers BGH IV ZR 70/11 zfs 2012, 278 Der verstorbene VN, eine Elektromeister, unterhielt einen AUB-V. Danach galt: Wenn an dem Unfalltod Vorerkrankungen zu mindestens 25% mitgewirkt haben, vermindert sich die Todesfallleistung entsprechend dem Anteil der Mitwirkung. Am erlitt der VN bei Elektroarbeiten einen Stromschlag. 11 Tage später verstarb er nach Myocardinfarkten an Herz-Kreislaufversagen bei Koronarinsuffizienz. Eine Obduktion ergab eine hochgradig stenosierende Koronararteriosklerose. SV A: Mitwirkung ist offen. SV B: Teilursache, Anteile können nicht angegeben werden. SV C: Ein Gesunder wäre entweder sofort nach dem Stromschlag gestorben oder hätte ihn unbegrenzt überlebt. Medizinstatistische Wahrscheinlichkeit allein aufgrund des Stromschlags nach 11 Tagen zu versterben 0,5 %. Medizinstatistische Wahrscheinlich bei der konkreten Koronarkrankheit innerhalb von 11 Tagen zu versterben: 1 %. Die entscheidende Frage ist, ob zur vollen Überzeugung des Gerichts - bewiesen ist, dass die Vorerkrankung zu mindestens 25 % mitgewirkt hat; wenn das bewiesen ist, kann der Anteil der Mitwirkung nach 287 ZPO auf der Grundlage überwiegender Wahrscheinlichkeiten geschätzt werden. Ein besonderes und sehr umstrittenes Problem ist, ob, wenn bei der Bemessung des Grades der Invalidität eine bestehende Vorinvalidität zu berücksichtigen ist, die diese Vorinvalidität begründenden funktionellen Einbußen zugleich als mitwirkende Vorerkrankungen zu berücksichtigen sind und so die Versicherungsleistung - gewissermaßen ein zweites Mal mindern (bejahend: OLG Frankfurt U 98/12 juris) Prüfungsgesichtspunkte: 1.Vorinvalidität und Vorerkrankungen betreffen unterschiedliche funktionelle Bereiche des Körpers: Kumulative Berücksichtigung

11 11 2.Vorinvalidität und Vorerkrankungen betreffen identische funktionelle Bereiche des Körpers: Keine Kumulation der Berücksichtigung

12 12 Abschnitt 2 Grundzüge des Rechts der Berufsunfähigkeitsversicherung VVG (AVB: BU 2014/ BUZ 2014) (Fundstelle: 1. Grundlagen a. Allgemeines Der Vertrag über eine Berufsunfähigkeitsversicherung krankheitsbedingten Ausfall des aus dem bisherigen Beruf erworbenen Verdienstes ab. Er schützt die versicherte Person vor dem krankheitsbedingten Verlust des bisherigen beruflich-wirtschaftlichen Status. Grundlage ist das in 172 Abs. 1, 2 VVG als nicht zum Nachteil des VN abdingbares Leistungsversprechen. Die versicherte Person wird vor Berufsunfähigkeit geschützt. Sie ist berufsunfähig, wenn sie den von ihr zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, aus gesundheitlichen Gründen ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann. Die vertraglichen Modelle knüpfen in aller Regel daran an, dass die Fortführung des Berufs zu mehr als 50 % gesundheitlich nicht mehr möglich ist. Allerdings gibt es auf dem Markt eine gewisse Zahl anderer vertraglicher Modelle, die Leistungen in unterschiedlicher Höhe bei anderen prozentualen Einschränkungen der beruflichen Fähigkeiten versprechen. Die Statusbezogenheit des Versicherungsfalls setzt voraus, dass die versicherte Person eine konkrete berufliche Tätigkeit zuletzt ausgeübt hat, die sie nunmehr nicht fortführen kann. Das macht es verfahrensrechtlich erforderlich, dass die vp im Einzelnen darlegt, was ihr Beruf war: Arbeitszeiten, Arbeitsinhalte (physische und psychische Belastungen), Arbeitsabläufe. Das muss sie zugleich unter Beweis stellen. Erst wenn die letzte konkrete berufliche Tätigkeit bewiesen ist, kann geklärt werden, ob die vp in dem besingungsgemäßen Maße (25%, 50%, 75%) außerstande ist, sie fortzuführen. Maßgeblich ist in keiner Weise welchen Beruf die vp bei

13 13 Abschluss des VV ausgeübt hat (weil der jeweilige berufliche Status versichert sein soll); maßgeblich ist auch nicht, ob ihre Tätigkeit einem bestimmten Berufsbild entsprochen hat. b. Veranschaulichung: Berufe Beruf ist jede auf Erwerb ausgerichtete Tätigkeit, die sich nicht in einem einmaligen Erwerbsakt erschöpft. Der Eintritt des VersFalls hängt von der Art und dem Maß der gesundheitlichen Einschränkungen der letzten konkreten beruflichen Tätigkeit ab. Daher können Meinungsverschiedenheiten darüber bestehen, ob die vp einen bestimmten versicherten Beruf und wenn ja, welchen er ausgeübt hat. Traditionelle chinesische Medizin OLG Saarbrücken U 137/03 OLGR 2004,263 VN macht nach einem Verkehrsunfall, bei dem Sie ein HWS- Schleudertrauma erlitten hat, Ansprüche auf eine Berufsunfähigkeitsrente geltend. Vor dem Verkehrsunfall leitete sie ein Institut für traditionelle chinesische Medizin. Dabei war sie allerdings nur von Zeit zu Zeit an Wochenenden für einige Stunden gegen Entgelt tätig. Weitere Einnahmen erzielte sie nicht. Fragen: Ist auch eine lediglich gelegentliche berufliche Tätigkeit mit geringem Einkommen ein Beruf? Antwort: (Ja, soweit sie zum Lebensunterhalt beitragen soll! Maßstab ist dann aber auch nur diese (geringfügige) Tätigkeit. Eine Hausfrau und Fingernagelstylistin OLG Saarbrücken U 248/12 juris VN war von 1973 bis 2001 bei verschiedenen Arbeitgebern als kaufmännische Angestellte und Sekretärin, zuletzt im Unternehmen ihres Ehemanns, tätig. Nach zwei Bandscheibenvorfällen orientierte sie sich aus gesundheitlichen Gründen um, arbeitete seither rund drei Stunden wöchentlich als Fingernagelstylistin und führte im Übrigen alle anfallenden Arbeiten im ehelichen Haushalt, Staub saugen, Wäsche waschen, Geschirr spülen etc. (wöchentlich 24 ½ Stunden) aus. Dann verschlechterte sich ihre gesundheitliche Lage ab Fragen: Auf welchen Zeitpunkt kommt es an? (Geltendmachung des VersFalls + Nichtberücksichtigung leidensbedingter Berufswechsel )

14 14 Welchen Beruf hat die vp ausgeübt? (Fingernagelstylistin + Hausfrau?) Antwort: Leidensbedingte Berufswechsel (oder Arbeitszeitreduzierungen) gehen nicht zu Lasten des VN! Es ist an den Umfang und ist an die Anforderungen des letzten Berufs in gesunden Tagen anzuknüpfen. Und natürlich gibt es mherere Berufe, die den beruf ausmachen. Eine auszubildende Kreissekretärin BGH IV ZR 119/09 - VersR 2010, 619 VN, in Ausbildung zur Kreissekretärin, ist seit BU-versichert erlitt sie Gehirnblutungen. Am erkannte VR BU ab an. VN setzte die Ausbildung mit Unterbrechungen fort und schloss sie 9/04 ab. Als Auszubildende war sie 6 Stunden täglich tätig, Seit arbeitet sie als Sachbearbeiterin 19,25 Std. (reguläre Arbeitszeit 41 Std.). VR stellt Leistungen ein: VN könnte als Auszubildende 6 Stunden täglich arbeiten. VN: Sie könne jedenfalls nicht mehr als teilschichtig als Kreissekretärin arbeiten. Frage: Was ist der Beruf eines Auszubildenden/Studenten? Die Ausbildung oder das Studium oder der spätere Ausbildungsberuf? Antwort: Der spätere Ausbildungsberuf, wie sich aus der teleologischen Interpretation des Vertrages ergibt! b. Sonderproblem: Selbständige/Mitarbeitende Betriebsinhaber Rettungssanitäter als Telefonisten BGH IV ZR 117/95 r+s 1997, 35 VN war ausgebildeter Krankenpfleger und Alleingesellschafter und mitarbeitender eines Unternehmens, das Rettungsfahrten, Kranken- und Behindertentransporte sowie Taxidienste ausführte. VN beschäftigte mehrere Arbeitskräfte im Transportdienst und mehrere Arbeitskräfte im Rettungs- und Taxidienst. Aufgrund von Erkrankungen der Wirbelsäule ist es ihm weit überwiegend nicht mehr möglich, die von ihm bislang ausgeführten Rettungstransporte zu übernehmen. Er beschränkt sich auf verwaltende Tätigkeit, vor allem als Telefonist. Ist Voraussetzung des Versicherungsfalls die gesundheitliche Hinderung, die bisherige berufliche Tätigkeit auszuüben, kommt es entscheidend auf die bisherige berufliche Tätigkeit an. Insoweit gelten für Selbstständige oder jedenfalls über die

15 15 Befugnis zur Organisation ihrer beruflichen Tätigkeit verfügende Berufsträger Besonderheiten. Erste Voraussetzung des Versicherungsfalls ist es, dass der VN seine bisherige konkrete Tätigkeit im Unternehmen nicht mehr fortführen kann aus gesundheitlichen Gründen. Weil er aber über die Befugnis verfügt, seine bisherige konkrete Tätigkeit im Unternehmen notfalls umzugestalten, kommt es weiterhin darauf an, dass er auch über keine Möglichkeit einer zumutbaren Umorganisation verfügt. Prozessuale Schritte (Darlegungs- und Beweislast): Ist die vp nicht in der Lage, ihre bisherige Tätigkeit in bedingungsgemäßem Maße (>50%) fortzuführen? Ist die vp nicht in der Lage, sich durch Umorganisation ein neues Betätigungsfeld zu erschließen? Ist die vp nicht in der Lage, sich dadurch eine zumutbare (werthaltige) Beschäftigung zu verschaffen oder kann sie nur eine Verlegenheitsbeschäftigung wählen? Muss die vp zur Umorganisation wirtschaftliche ins Gewicht fallende Aufwendungen unternehmen? 2. Gesundheitliche Unfähigkeit zur Ausübung desletzten Berufs Ein Studienrat mit halbseitigem Gesichtsfeldausfall BGH IV ZR 208/99 VersR 2001, 89 Der VN, ein Studienrat für Mathematik und Informatik, litt nach einem Verkehrsunfall an einem halbseitigen Gesichtsfeldausfall auf beiden Augen. Sein Unterrichtspensum wurde nach Anerkennung eines Grades der Schwerbehinderung von 70 % von 24 auf 19 Stunden. Er fürchtet, dass seine weitere Tätigkeit zu einer Verschlechterung seiner Sehfähigkeit führen, benötigt zur Fortführung einen Bild Monitor, kann die Aufsicht bei Klassenarbeiten und in Pausen nicht mehr führen und bedarf zur Besorgung von Unterrichtsmaterialien und den Arbeitsweg der Hilfe von Kollegen und seiner Ehefrau. Ein VN, der seine bisherige berufliche Tätigkeit fortsetzt, kann berufsunfähig sein, auch wenn er keine erheblichen finanziellen Einbußen erleidet und keinen erheblichen zeitlichen Mehraufwand hat. Entscheidend ist lediglich, ob er alle seinen bisherigen konkreten Beruf prägenden Verrichtungen weiter ausüben kann oder ob

16 16 er in zeitlicher Hinsicht nicht mehr als die Hälfte seiner bisherigen beruflichen Tätigkeit fortführen kann. Das ist anders, wenn der VN zur Fortführung seiner beruflichen Tätigkeit nicht unerhebliche finanzielle Mittel zur Anschaffung technischer Hilfen einsetzen muss, oder nur mit der Hilfe und dem Wohlwollen Dritter weiter tätig sein kann, oder seine weitere berufliche Tätigkeit einen Raubbau an der Gesundheit darstellt. In einem solchen Fall spricht man von einem überobligationsmäßigen Einsatz. 3. Verweisung Nach 172 Abs. 3 VVG kann als weitere Voraussetzung der Leistungspflicht eines BU-VR vereinbart werden, dass der VersFall nur dann eintritt, wenn der VN nicht nur seinen letzten konkreten Beruf nicht mehr fortführen kann sondern auch keine andere nach bestimmten Kriterien zu beurteilende andere Tätigkeit den sogenannten Verweisungs- oder Vergleichsberuf ausüben kann. Die AVB enthalten insoweit ganz unterschiedliche Vertragsmodelle, die sich vor allem auch durch die Prämienhöhe unterscheiden. Ganz allgemein gesagt gibt es Modelle mit einer abstrakten Verweisung (preiswert), Modelle mit der Befugnis zur abstrakten Verweisung bis zu einem bestimmten Lebensalter (nicht ganz so preiswert), Modelle mit einer konkreten Verweisung (teurer) Modelle ohne Verweisung (sehr teuer). Der Frauenarzt, der einen Frauenarzt nicht für einen Frauenarzt hielt OLG Saarbrücken U 374/95 NJW-RR 1997, 791 Der VN beanspruchte Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Er ist von Beruf Facharzt für Frauenheilkunde. Seit Februar 1985 war er ständiger Vertreter des Chefarztes einer bedeutenden Frauenklinik. Wegen einer Latexallergie, einer Allergie gegen aggressive Desinfektionsmittel und eines Wirbelsäulenleidens musste er diese Tätigkeit aufgeben und ist seither als niedergelassener Gynäkologe in einer Praxis tätig. Seine Einkünfte sind höher als bisher. Er hält sich für berufsunfähig. a.konkrete Verweisung

17 17 Enthält der VV die Befugnis des VR zur konkreten Verweisung, so ist der VersFall nicht eingetreten, wenn der VN eine bei wertender Betrachtung vergleichbare andere Tätigkeit tatsächlich ausübt. b.abstrakte Verweisung aa.grundsatz Enthält der VV die Befugnis des VR zur (ggf. zeitlich begrenzten) abstrakten Verweisung, so kommt es allein darauf an, ob der VN eine bei wertender Betrachtung vergleichbare andere Tätigkeit ausüben könnte (auch wenn er sie noch nicht gefunden hat), soweit es sich nicht um lediglich ganz vereinzelt auf dem Arbeitsmarkt angebotene Arbeitsstellen handelt (Nischenarbeitsplätze) oder um Arbeitsstellen, die nur intern vergeben werden (Schonarbeitsplätze). bb.ausnahme:verweisbarkeit wegen neu erworbener Kenntnisse und Fähigkeiten Einen Sonderfall stellt es dar, wenn der VN einen anderen Beruf deshalb ausüben könnte, weil er (ohne dass ihm dies oblegen hätte) neue Kenntnisse und Fertigkeiten erworben hat. In einem solchen Fall wird die Verweisung nur zugelassen, wenn der VN einen neuen Arbeitsplatz auch tatsächlich gefunden hat (oder es treuwidrig unterlassen hat, danach zu suchen). cc.voraussetzungen der Verweisbarkeit Nach 172 Abs. 3 VVG darf der Versicherer seine Leistungspflicht davon abhängig machen, dass die versicherte Person nicht nur ihren bisherigen konkreten Beruf nicht mehr in bedingungsgemäßem Maße sondern auch keine andere Tätigkeit ausübt oder ausüben kann, die zu übernehmen sie aufgrund ihrer Ausbildung und Fähigkeiten in der Lage ist und die ihrer bisherigen Lebensstellung entspricht. Das zeigt sowohl für die konkrete als auch für die abstrakte Verweisung die maßgeblichen Kriterien:

18 18 die Notwendigkeit eines primären Qualifikationsvergleichs die Notwendigkeit eines sekundären Statusvergleichs. In erster Linie ist folglich darauf abzustellen, ob die versicherte Person die Verweisungstätigkeit nach Ausbildung und Fähigkeiten, also nach ihrer beruflichen Qualifikation, auszuüben in der Lage ist. Naturgemäß kommt hinzu, dass sie auch gesundheitlich dazu im Stande sein muss. Im Streitfall kommt es jedoch im Wesentlichen auf den sekundären Statusvergleich an. Insoweit sind verschiedene wertende Kriterien maßgeblich: Der Verweisung Beruf muss in wirtschaftlicher Hinsicht der bisherigen Lebensstellung entsprechen, das von der versicherten Person in einem Verweisungsberuf erzielte oder erzielbare Einkommen darf also nicht signifikant unter dem früheren Einkommen liegen. Der Verweisungsberuf muss darüber hinaus, weil das Gesetz und weil die AVG auf die Lebensstellung abstellen, bei wertender Betrachtung weitere Anforderungen erfüllen. Dabei kann es auf Aufstiegschancen, Ansehen, Mobilität ankommen. 4. Anerkenntnis a. Grundlagen Das Recht der BU-V sieht in 173 VVG (und den dem entsprechenden AVB) vor, dass der VR sich nach Prüfung der vom VN mit der Geltendmachung eines Anspruchs auf die Versicherungsleistung dazu erklären muss, ob er seine Verpflichtung anerkennt oder nicht. Bei diesem Anerkenntnis handelt es sich weder um ein dem allgemeinen Zivilrecht bekanntes konstitutives Anerkenntnis noch um ein ihm gleichfalls bekanntes deklaratorisches Anerkenntnis, sondern um eine Regulierungserklärung eigener Art, die sich auch von der wortlautgleich vorgesehenen Anerkenntniserklärung des Unfallversicherungsvertragsrechts unterscheidet. Das folgt aus der normativen Konzeption (und ihrer vertraglichen Untermauerung) dieses Anerkenntnisses: Der Vertrag VN/VR sieht auf der

19 19 Grundlage des Gesetzes vor, dass ein VR sich nach einem Anerkenntnis nur unter spezifischen Voraussetzungen jenen der Nachprüfung von seiner Leistungspflicht lösen kann. Die von 173 VVG vorgesehen Erklärung über die Leistungspflicht ist folglich eine gesetzlich Pflicht (mit der Folge von Schadensersatzansprüchen nach 280 Abs. 1 BGB bei ihrer schuldhaften Verletzung) eine rechtliche bindende Festlegung (mit der Folge einer Lösbarkeit von der Leistungspflicht nur unter den Bedingungen eines Nachprüfungsverfahrens nach 174 VVG. Daraus folgt: Wird ein an sich gebotenes Anerkenntnis nicht abgegeben beispielsweise: der VN ist zum Zeitpunkt der Regulierungsentscheidung des VR berufsunfähig, der VR hält eine künftige Heilung für möglich so schuldet der VR Schadensersatz: Der VN ist so zu stellen, als ob der VR anerkannt hätte und damit künftig auf die Regeln des Nachprüfungsverfahrens verwiesen wäre. Darstellung der Befugnis des VR zur Abgabe eines zeitlich befristeten Anerkenntnisses (Befugnis; Voraussetzungen; rechtliche Grenzen; Folgen für das Nachprüfungsverfahren; Sonderproblematik der vermuteten Berufsunfähigkeit ) b. Veranschaulichung Krabbenfischer, Traumprinzen von Versicherungssachbearbeiterinnen und das Problem, nicht in die Zukunft sehen zu können BGH IV ZR 244/03 VersR 2007,633 (Krabbenfischer) VN, ein Krabbenfischer mit Kapitänspatent, ist unstreitig seit 1995 in seinem alten Beruf berufsunfähig und arbeitet jetzt (1999, nach einer Umschulung zum Einzelhandelskaufmann) im elterlichen Fischhandel. Die meisten seiner BU-Verträge enthalten keine Befristungserlaubnis und keine Befugnis zur Nachprüfung unter Berücksichtigung neuer Kenntnisse und Fähigkeiten. BGH IV ZR 46/06 VersR 2007, 777 (Versicherungssachbearbeiterin) VN ist Versicherungssachbearbeiterin. 09/99 zeigt sie wegen depressiver Entwicklungen eine BU an. Hintergrund ist, dass sie einen Traumprinzen als Gefährten suchte, meinte ihn gefunden zu haben und sodann erkennt, dass dessen Mutter (wie auch er) alkoholkrank ist. 05/00 kehrt sie halbtags auf ihren Arbeitsplatz

20 20 zurück. Daraufhin schließt VR eine 1. Vereinbarung über die Gewährung von Leistungen bis 07/00. In der folgenden Zeit arbeitet VN halbtags, dann vollschichtig, dann scheidet sie 09/01 aus dem Arbeitsverhältnis aus. Es kommt zwischen 08/00 und 08/02 zu 4 weiteren aufeinander folgenden befristeten Leistungsvereinbarungen. Später stellte ein SV fest, dass VN phasenweise berufsunfähig war. Es ergeben sich Beweisschwierigkeiten. In diesen und vielen vergleichbaren Fällen beanspruchen VN Fortzahlung einer Rente (über den außervertraglich vereinbarten Zeitraum hinaus wegen Berufsunfähigkeit. Sie stützen sich darauf, dass zu einem in der Vergangenheit liegenden Zeitpunkt Berufsunfähigkeit vorgelegen haben soll, und dass der VR sich von der einmal bestehenden Leistungspflicht ohnehin nicht wirksam lösen könne. Der VR hingegen beruft sich darauf, dass er durch außervertragliche Vereinbarungen befristet Leistungen erbracht hat und nunmehr prüfen darf, ob jetzt (!) Berufsunfähigkeit vorliegt. Dieses Streitprogramm führt (jedenfalls nach dem gegenwärtigen Recht) zu folgenden Prüfungsschritten: VN beansprucht auf der Grundlage seines VV eine monatliche BU-Rente. Anspruchsgrundlage kann (nur) der VV sein. Er verspricht für den Fall des Eintritts einer wenigstens 50%igen BU Rentenleistungen. 1. Wirksames Zustandekommen des BU-VV? (Klausurfälle und praktische Fälle sind häufig mit der Vorfrage Anfechtung oder Rücktritt? befasst). 2. Eintritt des Versicherungsfalls (zum Zeitpunkt des verlangten Beginns der Zahlungen oder zu einem späteren Zeitpunkt? (Beweislast: VN) a. Prognose auf Dauer bestehender wenigstens 50%iger Einschränkung der Fähigkeit, den letzten konkreten Beruf fortzuführen und Prognose auf Dauer bestehender wenigstens 50%iger Einschränkung der Fähigkeit, einen zumutbaren Vergleichsberuf auszuüben? b.

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