1. Angst-, Zwangs- & posttraumatische Störungen. Überblick über wichtige und häufige psychische Störungen. Worüber sprechen wir heute?

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1 Überblick über wichtige und häufige psychische Störungen (Vorlesungen 03-09) 1. Angst-, Zwangs- & posttraumatische Störungen (Vorlesung 03) Überblick über die Vorlesung ( Einführung und Überblick Klassifikation, Diagnostik & Epidemiologie Wichtige & häufige Störungen im Überblick: 1. Angst-, Zwangs- & posttraumatische Störungen Affektive Störungen & Suizidneigungen Somatoforme Störungen) ACHTUNG: FÄLLT AUS!!! Drogenmissbrauch & abhängigkeit Persönlichkeitsstörungen Psychosen/Schizophrenie Essstörungen Störungen im Kindes-/Jugendalter Störungs-Ursachen & Präventionsansätze Intervention / Psychotherapie: 1. Psychodynamische Ansätze 2. (Kognitive) Verhaltenstherapie Systemische Therapie Psychotherapie-Wirksamkeit & Allgemeine PT Abschluss & Ausblick 5 Edvard Munch: Der Schrei Wichtige & häufige Störungen Worüber sprechen wir heute? 1. Angst-, Zwangs- & posttraum. Störungen 2. Depressionen und Suizidneigungen 3. Somatoforme Störungen 4. Drogenmissbrauch & -abhängigkeit 5. Persönlichkeitsstörungen 6. Psychosen / Schizophrenie 7. Essstörungen 8. Störungen des Kindes- & Jugendalters Symptomatik, Klassifikation & Epidemiologie Typen von Angststörungen Phobien Panikstörung Generalisierte Angststörung Zwangsstörung Posttraumatische & akute Belastungsstörung Erklärungsansätze Therapie 3 6

2 Häufigkeit einzelner Angststörungen (EDSP-Studie) Prävalenz in % Spezifische Phobie Soziale Phobie Agoraphobie ohne Panik. Panikstörung mit/ohne Ag. Gen. Angststörung Baseline nw=3021 Baseline nw=2547 kumulierte Lifetime- Inzidenz 10 Typen von Angststörungen (DSM-IV, ICD-10) Phobien Agoraphobie Soziale Phobie Spezifische Phobie Panikstörung Panikattacke Generalisierte Angststörung Zwangsstörung Posttraumatische & akute Belastungsstörung Epidemiologie der Phobien (Lebenszeitprävalenz zit. n. Davison et al., 2002) Spezifische Phobie 7% bei Männern - 16% bei Frauen Soziale Phobie 11 % bei Männern - 15% bei Frauen Hohe Komorbidität mit anderen Störungen Beginn meist im Jugendalter 8 11 Epidemiologie sonst. Angststör. (Lebenszeitprävalenz zit. n. Davison et al., 2002) 9 Epidemiologie 12 Panikstörung 2% bei Männern 5% bei Frauen Beginn meist im frühen Erwachsenenalter Generalisierte Angststörung 5% in Allgemeinbevölkerung, Frauen häufiger Beginn meist im Jugendalter Zwangsstörung 1-2% in Allgemeinbevölkerung, Frauen häufiger Beginn meist im frühen Erwachsenenalter Alle 3 Störungen: Beginn oft in Zus. mit belastenden Lebensereignissen

3 Agoraphobie Phobien Angst an Orten zu sein, an denen im Falle von Panik eine Flucht schwierig oder keine Hilfe verfügbar sein könnte. Typische Situationen: alleine außer Haus zu sein: z.b. einkaufen in einer Menschenmenge zu sein in einer Schlange zu stehen Reisen im Bus... Die Situationen werden vermieden, mit deutlichen Leiden allein oder nur in Begleitung durchgestanden. Oft mit Panikattacken Phobien Begriff -> griech. Gott Phobos, der seinen Feinden Angst machte Angst vor & Vermeiden von eindeutig definierten im allgemeinen ungefährliche Situationen / Objekte außerhalb der betreffenden Person Oft mit Herzklopfen, Schwächegefühl Betroffene/r erkennt dass Angst grundlos ist Betroffener leidet stark darunter & fühlt sich stark beeinträchtigt (ist oft nicht der Fall!) Soziale Phobie Anhaltende Angst vor sozialen oder Leistungssituationen. Angst vor Demütigung oder Peinlichkeit. Betroffener erkennt, dass sein Verhalten übertrieben und unbegründet ist. Situationen werden gemieden oder unter intensiver Angst durchgestanden. Deutliches Leiden & psychosoziale Einschränkungen Typen von Phobien (ICD-10) Subtypen der Sozialen Phobie (SP) 15 Agoraphobie: Angst, das Haus zu verlassen, sich in der Öffentlichkeit zu bewegen, zu reisen Soziale Phobie: Angst vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen Spezifische (isolierte) Phobie Phobien, beschränkt auf spez. Situationen Leistungsbezogene SP in der Öffentlichkeit zu sprechen (größere Gruppen, kleinere informelle Gruppen) vor anderen zu schreiben oder zu essen ein Instrument zu spielen sportliche Leistungen vor anderen zu erbringen einen Raum zu betreten WC aufzusuchen Test oder Prüfung zu machen 18 Interaktionelle SP zu Fest/Party zu gehen mit peers reden ( small talk ) intime Beziehung zu initiieren & aufzunehmen Lehrer/Vorgesetzten etwas zu fragen in Geschäften etwas zu fragen/zurückzuweisen auf der Straße nach Strasse / Uhrzeit zu fragen

4 Spezifische Phobie Fallbeispiel: Frau S. II 19 Ausgeprägte & anhaltende Angst vor klar erkennbaren & umschriebenen Situationen oder Objekten. Die Person erkennt, dass die Angst übertrieben oder unbegründet ist (Kinder nicht). Vermeidung dieser Situationen & Objekte (oder unter starkem Unbehagen ertragen). Deutliche Einschränkungen & Leiden über mindestens 6 Monate. 22 Hintergrund / Biographie: Uneheliches Kind Über Vater weiß sie gar nichts Mutter hat sie abgelehnt Ist bei mutterseitigen Großeltern aufgewachsen Dort: Großvater & mehrere Onkel: Alkoholiker Großmutter & alle anderen schwer vernachlässigend Großvater hat sie über längere Zeit sexuell mißbraucht Großmutter hat es toleriert Diagnose: Spezifische Phobie auf dem Hintergrund von traumatischen Kindheitserfahrungen Typen der Spezifischen Phobie 20 Tier-Typus, z.b.: Hunde, Spinnen, Schlangen; Beginn meist im KA Umwelt-Typus, z.b.: Höhen, Stürme, Wasser; Beginn meist im KA Blut-Spritzen-Verletzungs-Typus familiär deutlich gehäuft, Ohnmachtsreaktion! Situativer Typus, z.b.: Flugzeuge, Fahrstühle, enge, geschlossene Räume bimodale Altersverteilung (KA & 20er Jahre) Anderer Typus, z.b.: Situationen, die zu Ersticken, Erbrechen führen könnten 23 Panikstörung Fallbeispiel: Frau S. I Panikattacken 40 jährige alleinerziehende Mutter von 2 Söhnen Von Zahnklinik überwiesen an Klinik für Psychosomatik & Psychotherapie: Einpassen eines neuen Gebisses ist unmöglich Symptomatik: Panische Angst, dass andere Menschen ihrem Mund-, Rachen- & Halsbereich zu nahe kommen könnten Folge: schlägt unwillkürlich um sich, wenn das passiert = klar abgegrenzte Perioden intensiver Angst mit vegetativen Symptomen treten relativ häufig auf nicht notwendig Anzeichen einer Panikstörung Panikattacken können auftreten bei: allen Angststörungen (80% der Angstpat.) Depressionen, Alkoholabh., PS psychotischen Erkrankungen endokrinen & kardiovaskulären Erkrankungen 21 24

5 25 Panikstörung Plötzliche & unerklärliche Anfälle von Panik mit physiologischen Symptomen wie z.b.: Atemnot Herzrasen Übelkeit Schmerzen/Beklemmung im Brustraum Erstickolungsgefühle Schwindel Schwitzen Zittern Gefühl drohenden Unheils Gefühle von Depersonalisisation, Derealisation Furcht, Kontrolle / Verstand / Leben zu verlieren Mit / ohne gleichzeitiger Agoraphobie 28 Zwangsstörung Zwangsstörung 26 Generalisierte Angststörung Bewusstsein wird von unkontrollierbaren Gedanken überflutet (Zwangsgedanken), z.b.: Angst vor Infektion Angst, sex. oder aggressiver Impulse auszudrücken Hypochondrische Angst und/oder Individuum steht unter Zwang, bestimmte ich-fremde Verhaltensweisen immer wieder auszuführen (Zwangshandlungen), z.b. Waschzwang (z.b. 4 h Sich-Waschen / Tag) Magische Vorsichtsmaßnahmen (Zählen) Kontrollieren (8 mal: ist Herd abgeschaltet?) Starke Beeinträchtigungen dadurch 29 Generalisierte Angststörung Fallbeispiel: Herr A. I 27 Anhaltende unkontrollierbare Besorgnis bzgl. mehrerer Ereignisse/Tätigkeiten (z.b. Arbeit, Schule), häufig über belanglose Dinge über mindestens 6 Monate Angst ist mit vegetativen Symptomen verbunden, z.b.: Ruhelosigkeit Leichte Ermüdbarkeit Konzentrationsprobleme/Leere im Kopf Reizbarkeit Muskelspannung Schlafstörungen Junger Mann, Anfang 20, berufstätig Kommt zur Ambulanz der Klinik für Psychosomatik & Psychotherapie: Arbeitsplatz ist in Gefahr Beschwerden: Schwere Zwangssymptome: 30 Hat ständig Angst, er könne aus Versehen jemanden auf der Strasse tottrampeln, muss sich ständig umsehen kann sich gar nicht mehr allein bewegen

6 Fallbeispiel: Herr A. II Epidemiologie PTSD & akute B. 31 Hintergrund / Biographie: Seine Mutter suizidierte sich als er noch ein Kleinkind war darüber wurde nie geredet. Vater & Verwandte kümmerten sich dann um ihn. Auslösesituation: Er hat sich zum 1. Mal in seinem Leben verliebt in eine junge Frau, die in einem anderen Land lebt. Diese Beziehung droht nun enger zu werden... Diagnose: Zwangsstörung 34 Akute Belastungsstörung: Nach Vergewaltigung: 90% Nach Verkehrsunfall-Beteiligung: 13% PTSD: Prävalenz in US-Bevölkerung: 1-3% Vorkommen abh. von Schwere des Traumas: Kriegsveteranen, Polizei, Rettungsdienst: 20% Nach traumatischer Körperverletzung: 25% Vergewaltigungsopfer, Kriegsgefangene: 50% Am häufigsten: nach gewaltsamen Tod eines geliebten Menschen Erkrankungsrisiko bei Frauen höher Posttraumatische & Akute Belastungsstörung PTSD & akute Belastungsstörung auch bei Kindern Symptome bei Kindern: Schlafstörungen Alpträume über Monster Verhaltensänderungen Z.B. kontaktfreudiges Kind -> zieht sich zurück Z.B. ruhiges Kind -> aufdringlich & aggressiv Regression / Verlernen erworbener Fähigk. Z.B. Sprache, Sauberkeit Manche denken, dass sie bald sterben werden ->Sprachliche Defizite machen es besonders kleinen Kindern schwer, über Ursachen zu sprechen! Posttraumatische & Akute Belastungsstörung 33 Angstzustände nach traumatischen Erlebnissen: Wiedererleben ( flashbacks, Träume, Jahrestagsreaktion) erhöhter Erregbarkeit (Schlafstörungen, Konzentrationsschw., Hypervigilanz, starke Schreckreaktion) Vermeiden von mit dem Ereignis zusammenhängenden Reizen Einschränkung emotionaler Reaktionen (Entfremdung, keine angenehmen Gefühle) Engl. post-traumatic stress disorder (PTSD) PTSD & akute B.: gleiche Symptomatik, aber untersch. Dauer 36 Erklärungsansätze

7 Lerntheoretische Erklärungsansätze II: Spezielle Hypothesen: Ängste z.t. auch kulturabhängig: Japan: Angst vor anderen Menschen = tai-jin-kyofu-sho Extreme Angst andere dadurch in Verlegenheit zu bringen, dass man vor ihnen errötet, den Blick über ihren Genitalbereich streifen lässt oder das Gesicht verzieht. Phobien: Physiologische Bereitschaft (Evolution!) Spinnen, Schlangen, Höhen <-> Lämmer, Häuser Panikstörung: Angst vor der Angst : Unerklärliche körperliche Erregung führt bei Menschen, die Angst vor solchen Empfindungen haben, zu Panikattacken. Angst-Sensitivitäts-Index (ASI; Peterson & Reiss, 1987) prognostiziert Panikattacken Angst vor Kontrollverlust Exp.: Wahrgen. Kontrollierbarkeit von Stressreizen (real nicht veränderbar) -> Häufigkeit von Panikattacken Psychodynamische Erklärungsansätze Alle Angststörungen: Unbewusster Konflikt zwischen Ich & Trieben/Es Spezielle Hypothesen: Phobien: Freud & der kleine Hans: Ödipuskomplex Probleme: übertrug Furcht vor Vater auf Furcht vor Pferden Arieti (1979): Kindheitserfahrung, dass auf Eltern kein Verlass ist -> generell Angst & Misstrauen -> unerträglich, deshalb umgewandelt in Angst vor unpersönlichen Objekten/Situationen Zwangsstörung: Alfred Adler: Minderwertigkeitskomplex -> ubw. Zwangsrituale -> Gefühl von Kontrolle 38 Bindungstheoretische Erklärungsansätze Bindungstheorie (Bowlby): Menschen suchen Sicherheit in engen Beziehungen. Sie entwickeln innere Arbeitsmodelle, davon, was in engen Beziehungen zu erwarten ist. Menschen mit sicheren Bindungserfahrungen neigen weniger zu Angst als solche mit unsicheren oder traumatisierten Bindungserfahrungen. Empirische Belege zur Ätiologie von Angststör.: Risikofaktoren u.a.: Frühe Trennung von den Eltern (-> PTSD) Frühere traumat. Erlebnisse durch Tod, Verletzung & Krankheit (-> gen. Angststörung, PTSD) Familiäre Belastung durch psych. Störungen (-> PTSD) Schutzfaktoren u.a.: 41 Soziale Unterstützung (-> PTSD) Lerntheoretische Erklärungsansätze I Alle Angststörungen: gelernt durch: Klass. Kondition. (Koppelung Angst & neutraler Reiz) instrumentelles Konditionieren (Aufrechterhaltung der Angst durch Vermeidung bzw. Zwangshandlungen) Vermeidung/Zwangshandl. reduzieren akut Angstgef. Auf die Dauer verhindern sie jedoch das Umlernen & schränken den Betroffenen massiv ein Modellernen Exp.: jg. Rhesusaffen aufgezogen von Schlangen-ängstlichen Pflegeaffen -> Jungen wurden & blieben ängstlich Kontrollverlust & Hilflosigkeit Biologische Erklärungsansätze I Alle Angststörungen: Erregbarkeit des autonomen Nervensystems Lacey (1967): Stabilität-Labilität (genetisch?) Genetische Faktoren Familiäre Häufung von Phobien, Panik, Zwang Blut- & Spritzenphobiker: 64% haben betroffenen Verwandten 1. Grades! Bevölkerung: 3-4% Zwangsstörung: 10% Verwandte 2% Bevölkerung Zwillings-Konkordanz: MZ > DZ bei Phobien, PTSD ABER: fam. Häufung auch durch Modellernen möglich! Angstkontrolle durch GABA Rezeptor an dem Benzodiazepine andocken 39 42

8 43 Biologische Erklärungsansätze II: Spezielle Hypothesen: Panikstörungen: Noradrenerge Aktivität??? = Neuronen, die Norepinephrin als Transmitter verwenden Kohlendioxyd, Hyperventilation können Panik auslösen Zwangsstörungen: Zusammenhang mit bestimmten Gehirnarealen: Wenn Zwangssymptome exp. induziert werden, nimmt die Aktvität im Frontallappen & Basalganglien zu. Schädigung durch Gehirnerkrankungen, Verletzungen? Serotonin? (Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer sind wirksam warum? Unklare Befunde!) PTSD: Trauma -> noradrenerges System (Anstieg Norepinephrinspiegel) -> schreckhafter 46 Therapie Teufelskreis Modell auslösender kritischer interner oder externer Reiz Veränderung des Verhaltens Körperliche Empfindungen Physiologische Veränderungen Wahrnehmung Gedanke Gefahr Man kann eine Phobie nicht beseitigen, wenn man wartet bis die Analyse dazu kommt, den Patienten zu beeinflussen, damit aufzuhören. Erfolg hat man nur dann, wenn der Patient dazu gebracht werden kann, allein auszugehen und mit seiner Angst zu kämpfen. (Sigmund Freud, 1919, S. 400) Margraf & Schneider, 1990 Angst 47 Beispiel: Ätiologische Mechanismen der Sozialen Phobie Psychodynamische Therapie Entwicklung sozialer Defizite 1. belastende Angstreaktion in sozialen Situationen Abnahme sozialer Verstärker Weniger soziale Lernerfahrungen Zunehmende Vermeidung entsprechender Situationen Allgemeines Vorgehen: Analyse des Hintergrunds & des eigentlichen Inhalts der Angst Versuch die Verdrängung aufzuheben Patienten ermuntern, sich dem zu stellen, was er wirklich fürchtet Wesentlich: Einsicht in die eigenen unbewussten Determinanten des Handelns 48

9 Verhaltenstherapeutische Therapie I Therapie von Angststörungen 49 Allgemeines Vorgehen: Reizkonfrontation / Exposition (in-sensu oder direkt) Systematische Desensibilisierung Reizüberflutung (Flooding) Modellernen Operante Meth. zur Reduktion von Vermeidungsverhalten Provokation von Panikanfällen (!) Entspannungstraining Training sozialer Kompetenzen Rollenspiele, verbale Anweisungen, Modell Informationsvermittlung über die Störung Einbeziehung des Partners (->Agoraphobie) 52 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapien: nachweislich effektiv bzgl. Phobien, Panik, Zwang ebenso oder stärker wirksam als Medikamente stabiler wirksam als Medikamente Andere Ansätze nützlich: z.b. Klientenzentrierte Therapie bei gen. Angststörung Wirksamkeit von Therapie: Hoch bei Phobien & Panik Geringer bei Zwangsstörungen (20% vollst. geheilt) Geringer bei gen. Angststörung (18% vollst. geheilt) Z.T. nur Besserung, keine völlige Heilung Kognitiv-Verhaltenstherapeutische Therapie II 50 Spezielle Ansätze: Zwangsstörung: Exposition (z.b. Berühren eines verschmutzten Tellers) & Reaktionsverhinderung (Unterlassen des üblichen Rituals, z.b. Händewaschen; Meyer, 1966) Wirksam bei mehr als der Hälfte der Patienten ABER: bis zu 25% der Pat. verweigern Behandlung! Kognitive Interventionen: In-Frage-Stellen der Annahme, etwas Schreckliches werde passieren, wenn die Zwangshandlung nicht ausgeübt wird. PTSD-Krisenintervention: Rekonstruktion des traumatischen Ereignisses, Entspannung & neue Interpretation 53 Fazit Angststörungen sind die häufigsten psychischen Störungen: 17% der Erwachsenen in D erfüllten im letzten Jahr die entsprechenden Kriterien! Zu den Angststörungen gehören: Phobien, Panikattacken/-störung, generalisierte Angststörung Posttraumatische (Posttraumatic stress disorder: PTSD) & akute Belastungsstörung Zwangsstörung Genese: bio-psycho-soziale Faktoren Therapie: kognitive VT & Medikamente am besten erforscht & wirksam Medikamentöse Therapie von Angststörungen Beruhigungsmittel: (Barbiturate), Sedativa, Tranquilizer, Anxiolytika, Benzodiazepine (z.b. Valium) Wirksam bei Phobien, Panikstörung Suchtpotential & schwere Entzugserscheinungen Gefahr einer tödlichen Überdosierung Antidepressiva z.b. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer Wirksam z.b. bei Zwängen Muss ewig genommen werden, sonst Rückfall Starke Nebenwirkungen -> Hälfte der Pat. bricht ab 51

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