Originalarbeiten. Stationäre Psychotherapie bei Angststörungen - ein Vergleich ihrer therapeutischen Wirksamkeit bei Patienten mit

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1 Leu-StyIe (Leu2lwindows/VP4.f. f ), Times New Roman - Helvetica, Ausz. kurs./hf. Originalarbeiten Stationäre Psychotherapie bei Angststörungen - ein Vergleich ihrer therapeutischen Wirksamkeit bei Patienten mit ge neralisierter Angs ts töru n g, A go rap hobie u nd Pan ikstöru n g I..1 J Bossler; lvlorkus; Sven Olaf Hoffmann Klinik fir Psychosomatische Medizin und Psychothcrapie dcr Universität Mainz Inpatient psychotherapy of anxies disorders - a comparison of its effcctiveness on patients with generalized anxies disorder, agoraphobia and panic disorder We investigated the effect of psychoanalyically oriented inpatient psychotherapy on three essential forms of anxiety disorders (classified according ICD-l0): l.generalized anxiety disorder (n = 23), agoraphobia (n = 38) and panic disorder (n = 2 ). Examinations with psychometric test instruments were performed at beginning o[ inpatient psychotherapy, at dismissal and 6 wecks afler dismissal. At thc end of inpatient psychotherapy we judged four clinically relevant criteria of therapy succcss: at the one side the therapist's judgement of symptomatic and structural improvement of the patients, at the other side the patients'judgement of anxicty and depression diminuation. Thc results demonstrate that suming up these four success criteria l.) 40.0% of the patients with anxiety disorders improved 21.2o/o failed;2.)61,4% o{ the patients with agoraphobia improved 6.3% failed and 3.) 52.5 % of the patients *,ith panic disorder improved 6.5 7o failed. An additional analysis of these results showed that the patients with generalized anxiety disorder were significantly (p < 0.01) more disturbed (according clinical assessment) compared to the other two diagnostic groups and were altogether less successfrrl. About 60% of these patients exhibited increased anxiety symptoms during the source of inpatients psychotherapy, neverthcless relative to the other success criteria these patients achieved satisfactory outcome results. ln the paper the consequences of these findings are discussed especially for inpatient psychotherapy of severely disturbed patients with anxiety disorders. Key words Inpatient psychotherapy - patients with anxiety disorders - panic attack - agoraphobia - gcncratiz-cd anxies disorder - anxics neurosis Zusa mnrenfassung Wir untersuchten die Wirksamkeit von psychoanalytisch fundierler stationärer Psychotherapie bei drei wesenlliche Formen von Angsterkrankungen (nach ICD-10 klassifiziert): l. generalisierte Angststörung (n = 23), 2. Agoraphobie (n = 38) und 3. Panikstörung (n = 24). Psychometrische Testuntersuchungen wurden zu Beginn, Entlassung und scchs Wochen nach Abschluß dcr stationärcn Bchandlung durchgcftihrt. Vier klinisch relcvante Erfolgskritericn beurtcilten wir bei Abschluß der stationären Behandlung: Zum einen die therapeutenseitige Einschätzung von symptomatischer und struktureller Verbesserung bci dcn Patienten, zum andercn die patientcnscitige Einschätzung der Trait-Angstminderung und ihrer subjcktiven Erfolgszufriedenheit. Die Ergebnissc zcigen, daß bei Summierung dieser vier Erfolgskriterien l.)40,0% der Paticnten mit generalisicrter Angststörung eine Verbesserung erreichten, 21,2% sich verschlechterten: 2.) 6l,4o/o del Patienten mit Agoraphobie eine Verbesserung erreichten, 6,3 % sich verschlechterten und 3.)52,5 % der Patienten mit Panikstörung eine Veöesserung erreichten, 6,5 7o sich verschlechtcrten. Eine ergänzende Analyse dieser Ergebnisse ergab, daß die Patienten mit generalisierter Angststörung im Vergleich zu den beiden anderen Diagnosegruppen nach klinischer Einschätzung signitikant (< 0,01) schwerer gestört waren und einen dcutlich geringeren Therapieerfolg hatten. Bei rund 60% dieser Patientcn kam es im Verlaufder stationären Psychotherapie zu einer Verstärkung ihrer Angstsymptomatik, während sie bei den übrigen Erfolgskriterien durchaus zufriedenstellende Ergebnisse erreichten. In der Arbeit werden die Konsequenzen aus diesen Ergebnissen diskutiert, die speziell für die stationäre Psychotherapie von schwerer gestörten Angstpaticnten zu ziehcn sind. PPmP Psychother. Psychosom. med. Psychol.44 (1994) 0-0 Eingegangen: Angenommen: Ceorg Thierne Vcrlag Stuttgart. New York psycho kr/sch / Seite I

2 Etwa ein Drincl aller in psychosomatischen Fachkliniken oder entsprechendcn kl inischen Einrichtungen behandelten Patienten leiden unserer Schätzung nach an Angstcrkrankungen (mit dircktcr Angstmanilcstation bzw. mittclbar in Form somatischer Angstäquivalcnte). Vcrglichen mit diescm großen prozenlualcn Anleil ist es erstaunlich, daß im Rahmen dcr Evaluationsforschung über stationäre Psychotherapie kaum Arbeiten veröffentlicht wurden, die sich spezieller mit dieser Patientengruppe bef,assen (vgl. Bass/ar et al. 1988, Bassler 1990, Erhardt u. Zielke 1990). Dies fällt um so mehr ins Gcwicht, da seit längerem eine Kontroverse darüber besteht, ob nicht das regressionsßrdernde KIima während der stationären Psychotherapie (gleich welcher therapeutischen Provenienz) dazu beiträgt, Angstpatienten in ihrem Vermeidungsverhalten noch zusätzlich zu bestärken. Demgegenüber mcinen viele KIiniker, daß bei zahlreichcn Angstpatienten gerade wcgen ihres ausgeprägten Vermeidungsvcrhaltens und dcr oft zugleich bestehenden Medikamentenabhängigkeit keine andcre Alternative bleibt, als sie zunächst stationär zu behandeln, bevor eine anschließende ambulante Psychothcrapie sinnvoll durchllhrbar ist. So engagiert und kontrovers dicse Fragen diskutiert wcrden, blcibt doch das Problem, daß bis heute kaum empirisch gesicherte Ergebnisse vorliegen, für welche Patienten mit welchen Angsterkrankungen welche Thcrapielorm am günstigsten indiziert ist. Die von uns durchgeführte explorative Studie möchte dazu anregen, daß diese nicht nur fi.ir Angstpatienten wesenlliche Fragestellung zum Cegenstand weiterer und vertieflcr Forschung wird. Setting Unser slationäres Therapiekonzept ist den,,integrativen Behandlungsmodellen" (Ar/sten u. Hoffmann 1978, Janssen 1985, 1987) zuzuordncn. Die einzelnen Therapieelemente unseres Konzepts möchten wir etwas detaillierter vorstcllen: Alle Patienten nehmen an einer psychoanalyisch fundierten Einzel- und Gruppentherapie tcil (eine Stunde Einzeltherapie, 4t/2 Stunden Gruppenthcrapie pro Woche). Die Cruppcn mit etwa je 6-7 Patienten sind halboffen konzipicrt, was bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von etwa l2 Wochen eine beständige Ieichte Patientenfluktuation bedingt. Cruppen- und Einzelgespräche linden beim gleichen Therapeuten statt. Unter Berücksichtigung dcr Besonderheiten dcs stationären Settings orientiert sich unser behandlungstheoretisches Konzept der Gruppe insgesamt an den Überlegungcn von Foul- &es (1965). Alle Patienlen erlernen während der stationären Behandlung die Crundübungen des autogenen Trainings. Einmal die Woche findet Gestaltungstherapie statt (e lll2 Stunden), in der die Patienten frcie und vorgegebene Themen kreativ darstcllcn und diese dann abschlicßend gemcinsam besprechcn können (2. B. anhand von Bildcrn). Speziell fiir Angstpaticnten haben wir seit 1992 ein Angstkonfrontationstraining cingcl-uhrt, das abgestimmt auf dcn einzelncn Patienten dic aktive Auseinandcrsctzung mit der angstauslöscndcn Situation bzw. Stimulus intendiert. Dabei wird mit dem Patienten intensiv in Einzcl- und Gruppengesprächen über seine dabei'gemachtcn Erfahrungen, Eindrücke bzw Phantasien gesprochen. Insgesamt bleibt also die Grundorientierung am Angstsymptom als Ausdruck bzw. Folge unbewußter Konflikte weitcrhin ohne Einschränkungcn erhalten,jedoch erscheint es uns unerläßlich, für Angstpatienlen auch übende verhaltenstherapeutische Elemente in das Konzept von stationärer Psychotherapie zu integrieren. Als die in der vorliegenden Studie untersuchten Angstpatienten stationär behandelt worden waren,,erfolgte das Angstexpositionstraining noch nicht systematisch, sondern in individueller Absprache mit den Therapeuten (was bei den lch-strukturell weniger gestörten Patienten in dcr Regel auch gut gelang, bei wenig motivicrten oder sehr ängstlichen Patientcn dagegen große Schwierigkeiten bercitete). Petienten kollektiv und l\tethode Unsere Stichprobe umfaßt 85 Patienten mit folgenden drei Hauptdiagnosen nach ICD- l0: generalisierte Angststörung (F 4l,I, n = 23,7 männlich, l6 weiblich), Agoraphobie (F 40,0, n = 38, I7 männlich, 2l weiblich) und Panikstörung (F 41,0, n=24,7 nrännlich, 17 weiblich), Das Geschlechtsverhältnis r,r'ar insgesamt 3 I Männer zu 54 Frauen. Das Durchschnittsalter der Stichprobe betrug 34,3 + 9,2 Jahre, bezogcn auf die diagnostischen Untergruppen generalisierte Angststörung: 31,7 t 10.0, Agoraphobie: 35,7 +9,1 und Panikstörung: 32,8 t'8,8 Jahre. Die nrinlere stationäre Behandlungsdauer umfaßte 97,7 +24,3 Tage, was etwa l3 Wochen enlspricht. Patientcn, die weniger als vier Wochen stationär bchandclt wurden, haben wir als Abbrccher gewertet und von vornherein aus der Studie ausgeschlossen. Die mittlere Symptomdauer (ananrnestische Patientenangabe) betrug 53,5 +66,2 Monate. Die untersuchte Stichprobe mit Angstpatienten entslammt der Cesamtstichprobe unserer Studie zur differentiellen Evaluation von stationärer Psl'chotherapie, wobei die diagnostische Zuordnung nach ICD-10 nachträglich anhand der detaillierten Angaben in der Krankenakte erfolgte (die mehrheitlich noch den ICD-9-Diagnoseschlüssel verwendet haften - die ursprungliche Diagnosestcllung \r'ar regelmäßig in einer klinischen Fallkonfercnz im Konsensusverfahrcn fcstgelegt worden). An der Studie waren lünf klinisch erfahrene Therapeuten (drei Männer, zwei Frauen) beteiligf, r'on denen sich vier in psychoanalytischer Weiterbildung befanden. Ergänzend sind Schulbildung, Familienstand und Häufigkeit der psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Vorbchandl ungen au fgel istet: kein SchulabschluB Hauptschule Realschule Gymnasium Familienstand ledig verheiratet wiederverheiratei verwitwet getrennt, geschieden psychiatisch e Vorbda nd lu ng insgesamt ambulante psychiatrische Behandlung stationäre psychiatrische Behandlung ambulante und stationäre psychiatrische Behandlung unsichere Angaben (nicht benicksichtigt) psychotherapeutlsche Vorbe hand lu ng insgesarr( ambulante psychcdfi erapeutische Behandlung stationäre psycho{herapeutische Behandlung ambulanle und stationäe psychotherapeutische Behandlung unsichere Angaben (nicht berucksichtigt) lnsgesarnt (beide GruWen) 1,2Yo 50,6 % uj % 14,1 % 32,9 % 47,1 % 5,9 %o 2,4 0/o 11,8% 29,4 0/o 12,9% 14,1 yo 2,4% 10,6 % 47,0% 23.5% 1t,6% 5,9% 't1,8 % 56,4% psycho kr/sch / Scite 2

3 Testinslrumente Die Testerhebungen bei den Patienten rvurden durch unabhängige Dritte (meist Doktoranden) durchgeftihrt: Während der eigentlichen Erhcbungsphase hatte kciner der an der Studie beteiligten Therapeuten Kcnntnis der Tcstergebnisse. Bei der Auswertung wurdcn folgcndc Mcßzcitpunktc bcrücksichtigt: Beginn (d.h., ctwa am 9.Tag nach Aulnahmc), Abschluß und 6. Woche nach Abschluß der stationärcn Psychotherapie. Fra ge boge n zu Ko njl i kt b e*'ö I t i gt n gs s t ro t e gi e n (FK^ /.' Es wurde eine deutsche Adaptation (Hentschler u. lliemers 1986) des Defense Mechanisms lnventory von G/eser u. Ihilevich (1969) verwendet. Der Fragcbogen erfaßt linf Abwehrdimensionen: Wendung gegcn das Selbst (TAS), Wendung gegen das Objekt (TAO), Projektion (PRO), lntellektualisierung (lnt) und Reaktionsbildung/Verdrängung (REV). Die einzelnen Abwchrdimensionen werden hinsichtlich zwcier Kategorien (Denken und Verhalten) weiter differenziert. Bei unserer Patientenstichprobe korrelierten dicse beiden Katcgorien im lvlittel um r = 0,84 (p < 0,01 ) miteinander, weshalb wir der Einfachheit halber bei allen Abwehrdimensionen nur dcn Summcnwcrt beider Kategorien berücksichti gten. Gief ener Beschwerdebogen (G B B): Der Gießener Beschwerdebogen (Brrihler u. Scheer 1983) erlaubt gerade mit Hinblick auf Angsterkrankungen eine differenzierte Erhebung der vegetativen Begleitsymptome. Gie$en-Test (CT-S): Die sechs Standardskalen des Cießcn-Tcsl(Beckmann u. Richter 1983) oricnticrcn sich an psychoanalyisch fundierten Konstrukten. Rcferiert wcrden die Ergebnisse der Selbstcinschätzung dcr Patientcn. Helping Alliance Der HAQ von Luborsly (1984), das wir sclbst ins Deutsche übersetä haben, zielt auf die Bcwertung dcr individucllen Patient- Therapeut-Beziehung ab. Er erfaßt zum eincn, wie sehr dicse Beziehung vom Paticntcn (in tler Frcmdbcurtcilung korrcspondierend vom Therapeuten) als hilfreich für den Bchandlungsverlauf eingeschäta wird ( = Subskala HAQI), zum anderen, wie groß der kognitive Cewinn (sclbständige Problcmlösckompetenz) am Ende der Behandlung ausfiel ( = Subskala HAQ2 - vgl. Bassler et al. 1993). State-Trait-Anxiety-lnventar (STAI): Beim STAI (Lart et al. l98l) handelt es sich um die deutschsprachige validierte Adaptation des von Spielberyer et al. (1970) veröffentlichten "State-Trait-Anxiery-[nventory". Die beiden Skalen des STAI dienen dabei zur Erfassung von Angst als überdauemder Eigenschaft (Traitangst) bzw. Angst als momentaner Zustand (Stateangst). Referiert werden die Ergebnisse dcr Angst als Eigenschaft. E rfol gsbeu rle i I ung be i A bschlufi de r st ationdren Behondlung.' Der thcrapeutische Erfolg dcr stationärcn Behandlung wurde über ein Erfolgskriterium operationalisiert, was sich insgesamt aus vier unterschiedlichen Einschätzungen ansammenseta: l.)therapeutenseitig erfolgle die Einschätzung von symptomatischer und struktureller Besserung anhand klinischer Kriterien, wobei in beiden Fällen eine Likert-Skala von l-7 verwendet wurde. Dabei bedeutet,,l"=,,sehr verschlechtert",,,2"=,,deutlich verschlechtert",,,3"=,,mäßig verschlechtert",,,4" =,,unvcrändert",,,5" :,.mäßig veöessert",,,6":,,deutlich verbessert" und,,7" =,,sehr verbes-sert". Be idc Ei nschätzskalen wurden m ittels 50/ I O-T-Transformar ion neu normiert. 2.) Patientenseitig wurde der Differenzwert (in T:Einheiten) zwischen Beginn und Abschluß der stationären Psychotherapie vom Angstinventar (STAI) bzw. Cießcn-Tcst- Skala 4 (,,Crundstimmung") zugrundc gclegt. Dicse Wcrtc wurtlcn auf dic Standardabwcichung der Stichprobe zu Rchandlungsbeginn bczogen und mittcls 50/ l0-t:.transformation ncu normierl. Diese therajrcuten- und patientenseitigen Einschätzungen (insgesamt vier Variablen) wurdcn schlie0lich gleichgewichtig zu einem gemeinsamen Erfolgskriterium zusammengefaßt. Auf dessen Crundlage bildeten wir mittels Mediansplit zwei gleich große Patientengnippen: mit n = 4l die Gruppe der erfolgreicheren und mit n = 44 die Cruppe der weniger erfolgreichen Patienten. Eeurteilung des klinischen Störungsgmds: Ausgchcnd von strukturellen Cesichtspunkten (mit Bczug zum psychoanalyischen Strukturmodell) stuften wir den Stönmgsgrad dcr untersuchten Angstpatienten anhand einer Likert-Skala von l-6 ein. Dabei bedeutet,,l"=,,leichte neurotische Symptome",,,2":,,deutlich neurotische Symptome",,,3" =,,stärkere neurotischc Symptome" (deutliche strukturelle labilität mit gelcgentlichem Auftreten pathologischer Angst),,,4" =,,ausgeprägte neurotische Symptome" (ausgeprägte strukturelle Labilität mit häufigem Auftreten pathologischer Angst),,,5" =,,Borderlinc-Niveau" (erhebliche strukturelle Defizite bci häufigem Auftreten von ausgeprägter pathologischer Angst) und,,6" =,,psychotische Struktur" (ausgcprägte strukturelle Dcfizite mit psychotischer Angst). Diese einzelncn Punkte waren noch etwas diflerenzierter operationalisiert, die klinische Einschätzung selbst erfolgte überwicgend im Rahmen von Supervisionen bzw. Fallbesprechungen. Beurteilung der Behandlungsschwierigkeiten: lnnerhalb der ersten vier Bchandlungswochen schätzten die Therapcutcn im Rahmen von SuJrcrvisioncn bzw. Fallbcsprechungen anhand einer Likert-Skala von l-6 global ein, wie schwierig sich für sie die Bchandlungslthrung mit den einzelnen Patienten gestaltet. Dabei solltcn Cesichtspunkte wie,,neigung zum Agieren",,,Zugänglichkeit für Deutungen", Probleme im Unrgang mit,,ubcrtragung bzw. Ccgcnübcrtragung" und,,lntrospektionsfähigkeit" besonders berücksichtigt werden.,, l" bedeutete dabei,,sehr leicht",,,6" bedeutete enlsprechend,,sehr schwef'. S t a t i s I i sch e Ve rfo h re n : Wi r ver*'endeten s'egen des Ordinalskalenniveaus der meisten Variablen bei den korrelativen Vergleichen ausschließlich Rangkorrelationen (nach Spearman). Die inferenzstatistische Analyse wurde überwiegend mit nonparametrischen Verfahren durchgefrhrt, da mehrere der geprüften Variablen keine normalverteilten Werte aufiviesen. Die Effektstärken wurden auf der Grundlage der Mittelwertdiffcrenz und gepooltcr Varianz vonjeweils zwei Patienlengruppen berechnet (entweder als direkter Vergleich zwischen unterschiedlichen Erhebungszeitpunkten oder als Einteilung zwischen untenchiedlichen Erfolgsgruppen). psycho 559/94 kr/sch / Seite 3

4 Tab. 1 Trait-Angst bei Beginn, Entlassung und sechs Wochen nach Entlassung bei Patienten mit generalisierler Angststörung, Agoraphobie bzw. Panikstörung. diagnostische Untergruppen,Angststörun9" Beginn von Abschluß von stalionärer stationzirer Psychotherapie Psychotherapie (n = 85) (n = 81) p Anfang A) Abschluß 6.Woche nach p stationärer 6. Woche Psychotherapie zu (n = 55) Abschluß stärke generalisierle Angststörung (n = 23) Agoraphobie (n = 38) Panikstewng (n = 24) 70,3 r 8,8 70,3 r 10,4 73,3 r 12,6 70,0 r 12,6 64,2 r 'l 1,5 68,9 1 1 l,4 < 0,05 < 0, ,8 113,8 0,s57 0,400 67,5 r 12,8 66,7 I 11,2 0,10-0,015-0,274 0,1 94 n.s Arsstinventar von pböeqge4 angegeben sird T-Werte (50/1o-Transformation), p (Gruppenunterschiede): Kruskal-Wallis-yariaruanalyse, p fzeitre'he): Wilcoxon-Tesl (Gruppenvagleich zu ie zwei Zeitpunklen). Oie Eflektstärke wurde bestimmt über Mitlelwertsvergleich zwischen je zwei Zenpunkten (B ginn-a.bschluß bzw. Abschlu8-6. Wbche r ach Abschluß der stationären Pslchotherapie - vgl. Methodenteio. Tab.2 Allgemeiner Beschwerdedruck bei Beginn, Entlassung und sechs Wochen nach Entlassung bei Patienten mit generalisierter Angststörung, Agoraphobie bzw. Panikslörung. diagnostische Untergruppen,Angststörung" Beginn von AbschluB von p stationärer station:irer Anfang Psychotherapie Psychotherapie zu (n = 85) (n = 81) Abschluß stärke 6.!1bche nach p station?irer 6. Woche in"ostfie Effekt- Eflekt- Psychotherapie zu Ef{ekt- (n = 55) Abschluß stärke g nerajisierte Angststörung (n = 23) Agoraphobie Panikstörung (n = 24l. 2,45 t 0,89 3,06 t.l,11 2,74 r0.99 1,86 + 0,95 2,65 t 0,98 2,Ol x0,73 < 0,05 < 0,01 < 0,01 0,641 0,392 < ,42 +.1,\7 2,68 t1, r 0.99 < 0,05-0,544-0,029 < {.379 < 0,10 < 0,05 Gie8ener Eeschwerdebog n, areegeben sind die durchschnittlicl-len Ouarlilswerte. p (Gruppenunlerschiede): Kruskal-Wallis-Varianzanetyse, p (Zeitreihe): Wilcoxofl-Test (Gruppenvergleich zu ie zwei Zeitpunkten). Die Effeklst?lÄe wurde bestimmt über Mittelwertsvergleich zwischen ie zwei Zeitpunklen (8 ginn-abschlu8 bzw. Abschlu8-6. Woche nach Abschhj8 der statbßären Psychotherapie - vgl. Methodeflteil). Ergebnisse Wir haben den Ergebnisteil in zwei Teile gegliedert: Zum einen die Darstellung der Ergebnisse bezogen auf die unterschiedlichen Diagnosegruppen ( = l.), zum anderen die Darstellung der Ergebnisse bezogen aufden Thcrapieerfolg (= II). I : Ergebnisse der unterschiedlichen Diagnosegruppen (Tab. 1) Betrachtet man zunächst die durchschnittlichen Veränderungen der Traitangst über den Therapieverlauf, so zeigl sich, daß im Cegensatz zu den beiden anderen Diagnosegruppen die Patienten mit generalisierter Angststörung bci Entlassung keine Verminderung der Traitangst erreichen konnten, wobei aber im Vergleich zu Behandlungsbeginn eine deutlich größere Streuung der Einzelergebnisse zu beobachten war (d. h., unterschicdliche Therapieprozesse stattgefu nden haben dürften). Eine,,große" Effektstärke (die qualitative Bewertung der Effektstärke orientiert sich im folgenden an der von Cohen [988] vorgeschlagenen Eintcilung) wurde in der Patientengruppe mit Agoraphobie erreicht (Tab.2). Bezogen auf tlic überwiegcnd somatisch-funktionellen Beschwerden errcicht n alle drci Patientengruppen einen signifikanten Rückgang während der stationären Behandlung, wobei aber die Patienten mit generalisierter Angststörung sechs Wochen nach Entlassung wicder auf die alten Werte zurückfielen, ähnlich, wie dies - wennglcich etwas sch*'ächer ausgeprägt - auch bci den Paticnten mit Panikstörung der Fall war (Tab.3). Mit Blick auf die Einschätzung des klinischen Störungsgrads und Schwierigkeiten der Behandlungsfrhrung ergab sich, daß die Patienten mit generalisierter Angststörung deutlich schwerer gestörter als die beiden anderen Patientengruppen waren, was bei ihncn enlsprechend auch mehr behandlungstechnische Schwierigkeiten bcdingte. Keine wesentliche Unterschiede zwischen den drei Diagnosegruppen bestanden hinsichtlich Symptomdauer (anamnestisch) bzw Dauer der stationären Psychotherapie. Bezüglich soziobiographischer Einflußgrößcn ergab sich fol gendes: H i nsichtl ich fr üherer Krankenhausau fenthalte, Sucht bzw. Medikamenteneinnahme und schließlich familiärer Verhältnissen der Herkunftsfamilie ließen sich keine relevanten Unterschiede zwischen den Diagnosegruppen nachu'eisen. Cruppenunterschiede (jeweils 12-Test) zeigen sich dagegen bci der Geschwisterkonstellation: Agoraphobiker waren vorwiegend älteste oder jüngste Ceschwister, die Mittelposition ist deutlich weniger vertreten; demgegenüber waren Patienten mit Panikstörung vorwiegend das jüngste Kin( während Patienten mit generalisierter Angststörung hauptsächlich eine Mittclposition in der Ccschwisterrcihc hancn (I2 = 13,47, tlt = 6, p = 0,036). Paticnten mit Panikstörung hatten aktuell öfter eine Partnerschaft, wenn auch häufig ohne Kinder. Patienten mit generalisierter Angststörung waren häufiger alleinstehen4 während Agoraphobiker vorwiegend mit Partner und Kindern zusammenlebten (12 = 22,74, df = 12, p = 0,030). psycho 559/94 kr/sch / Scite 4

5 Tab. I Trait-Angst bei Beginn, Entlassung und sechs Wochen nach Entlassung bei Patienten mil generalisierter Angststörung, Agoraphobie bzw. Panikstörung. diagnostische Untergruppen,Angststörun9" Beginn von AbschluB von station:irer stationäre( Psychotherapie Psychotherapie (n = 85) (n = 81) p Anfang ZU AbschluB generalisierte Angststörung (n = 23) Agoraphobie (n = 38) Paniksterung (n = 24) 70,3 r 8,8 70,3 r 10, t ,0 r 12,6 64,2 r 11,5 68,9 1 11,4 < 0,05 < ,028 0,557 0,400 69,8 r 13,8 67,5 112,8 66,7 t 11,2 n, s. 0,10-0,015-0,274 0,1 94 tu stinventar von pböerge4 angegeben siftj T-Werle (50/1o-Transformation), p (Gruppenunterschiede): Kruskal-Wallis-\ärhnzanatyse, Wilcoxon-Test (Gruppenvagleich zu p zwei Zeitpunklen). Die Efieklsulrke wurde bestimmt üb r Mittehflertsvergleich zwischen ie zwei ZertpunKen (Be0inn-A.bschluß bzw. AbschluB-6. Wbche nach Abschlu8 der stationären Psychotherapie - vgl. Methodefltei. Tab.2 Allgemeiner Beschwerdedruck bei Beginn, Entlassung und sechs Wochen nach Entlassung bei Patienten mit generalisierter Angststörung, Agoraphobie bzw. Panikstörung. diagnostische Untergruppen,Angststörun9" Beginn von AbschluB von p slationärer station:lrer Anfang Psychotherapie Psychotherapie a, (n = 85) (n = B1) Abschluß in"ostärke 6.Woche nach p stationärer 6. Woche Psychotherapie zu Ef{ekt- (n = 55) Abschluß stärke 6. Vllcche nach p stationärer 6. Woche Effekt- Psychotherapie zu Effektstärke (n = 55) Abschluß stärke generalisierte Angststörung (n = 23) Agoraphobie Panikstörung (n = 24) 2,45 r 0,Bg 3,06 r 1,11 2,74 + 0,99 1,86 r 0,95 2,65 r 0,SB 2,07 t0,73 < 0,05 < 0,01 < 0,01 0,&1 0,392 < 0,770 2,42 i.1,17 2,68 + 1,O7 2, < 0,05-0,544-0,029 < {.379 < 0,10 < 0,05 Gir8ener Beschwerdebogen, ang geb n sind die durchschnittlichen Ouartilswerle, p (Gruppenunterschilde): Kruskat-Wallis-Varianzanalyse. p eeitreihe): Wlcoxon-Test (Gruppenvergleich zu ie zwei Zeilpunkten). Di Etleklslärke wurde bestimml über Mittelwertsvergleich zwischefl,e zwei Zeitpunklen (Beginn-AbschluB bzw. Abschluo-6. Woche nach AbschluB der stati(rgren Psycholherapie - vgl. Methodenteil). Ergebnisse Wir haben den Ergebnisteil in zwei Teile gegliedert: Zum einen die Darstellung der Ergebnisse bezogen auf die unterschiedlichen Diagnosegruppen ( = L), zum anderen die Darstellung der Ergebnisse bezogen aufden Therapieerfolg (= rd. I : Ergebnisse der unterschiedlichen Diagnosegruppen (Tab. l) Betrachtet man zunächst die durchschnittlichen Veränderungen der Traitangst übcr den Therapieverlau f, so zeigt sich, daß im Gegensatz zu den beiden anderen Diagnosegruppen die Patienten mit generalisierter Angststörung bei Entlassung keine Verminderung der Traitangst erreichen konnten, wobei aber im Vergleich zu Behandlungsbeginn eine deutlich größere Streuung der Einzelergebnisse zu beobachten war (d. h., unterschiedliche Therapieprozesse stattgefunden haben dürften). Eine,,große" Effektstärke (die qualitative Bewertung der Effektstärke orientiert sich im folgendcn an der von Cohen [988] vorgeschlagenen Einteilung) wurde in der Patientengruppe mit Agoraphobie erreicht (Tab.2). Bezogen auf dic übcrwiegcnd somatisch-funktionellen Beschwerden erreichten alle drei Patientengruppen einen signifikanten Rückgang während der stationären Behandlung, wobei aber die Patienten mit generalisierter Angststörung sechs Wochen nach Entlassung wieder auf die alten Werte zurückfielen, ähnlich, wie dies - wenngleich etwas sch\a'ächer ausgeprägt - auch bci den Patienten mit Panikstörung der Fall war (Tab.3). Mit Blick auf die Einschätzung des klinischen Störungsgrads und Schwierigkeiten der Behandlungsführung ergab sich, daß die Patienten mit generalisierter Angstslörung deutlich schwerer geslörter als die beiden anderen Patientengruppen waren, was bei ihnen entsprechend auch mehr behandlungstechnische Schwierigkeiten bedingte. Keine wesentliche Unterschiede zwischen den drei Diagnosegruppen bestanden hinsichtlich Symptomdauer (anamnestisch) bzw Dauer der stationären Psychotherapie. Bezüglich soziobiographischer Einflußgrößcn ergab sich fol gendes : H i nsi chtl ich früherer Krankenhausau fenthalte, Sucht bzw. Medikamenteneinnahme und schließlich familiärer Verhältnissen der Herkunftsfamilie ließen sich keine relevanten Unterschiede zwischen den Diagnosegrupprcn nachweisen. Cruppenunterschiedc (e*eils 12-Test) zeigen sich dagegen bei der Ceschwisterkonslellation: Agoraphobiker waren vorwiegend älteste oder jüngste Ceschwister, die Mittelposition ist deutlich weniger vertreten; demgegenüber waren Patienten mit Panikstörung vorwiegend das jüngste Kin4 während Patienten mit generalisierter Angststörung hauptsächlich eine Mittclposition in dcr Ccschwistcrreihc hattcn ( ,47, df = 6, p = 0,036). Paticnten mit Panikstörung hatten aktuell örer eine Partncrschaft, wenn auch häufig ohne Kinder. Patienten mit generalisierter Angststörung waren häufiger alleinstehen4 während Agoraphobiker vorwiegend mit Partner und Kindern zusammenlebten (12 = 22,74, df = 12, p = 0,030). psycho 559/94 kr/sch / Scite 4

6 Tab.3 Vergleich zwischen verschiedenen klinischen Variablen bei Patienten mit generalisierterangststörung, Ag,oraphobie bzw. panikstörung. klinische Variablen generalisierte Angststörung Agoraphobie Panikstörung lch-strullureller Störungsgrad (Likert-Skala 1-7) 4,52 r 0,90 3,45 I 0,95 3,38 r 0,77 < 0,001 Behandlungsführung stationäe Psychotherapie (Likert-Skala 1-7) 5,17 I 1,40 4,13 r 1,46 4,38 r 1,74 < 0.05 Behandlungsdauer stationäre Psychotherapie (in Tagen) 100,50 I 32,7 94,20 t 16,8 100,50 r 25,3 Symptomdauer anamneslisch (Dauer in Monaten) 55,10 r 72,8 56,50 r 71,8 47,70 t52,5 p (Gruppenunterschiede: ltuskal-wallis-varian2analyso. KliniscIE Paramelen Zur genauren Erklärung der Pararneter,,lch-siruKureller SlörurEsgred urd,,behandlungsführung" vgl. Methodenteil. unabhähgige Variablen (n = 81 Patienten) Erfolgskriterium Effektstärke Aher Behandlungsdauer Symptomdauer klinischer Störungsgrad Schwierigkeit der Behandlungsführung Helping Alliance Ouestionnaire HAQ1 (,,Beziehung") Helping Alliance Ouestionnaire HAO2 (,,Erfolgszufriedenheit) Turning against Sell (IAS) Turning against Object fl'ao) Projection (PBO) Reversal (REV) lntellectualization (l Mf) Gießen-Test-Skala 1 :,,solale Resonanz" Gießen-Test-Skala 5:,,Durchtässigkeit" Gießener-Beschwerdebogen:,,allgemeiner Beschwerdedn_rck" 0,03 0,09 0,15-0,48"' - 0,51^' - 0,13 0,032-' 0,40-' 0,16 0,20' 0,23" 0,13-0,31-' - 0,35"' o,27" 0,019-0, ,846'" 0,920'- 0,509" 0,543" 0,695'- - 0,300-0,364-0,107 0,132 0,515" - 0,626'- - 0,394 Bei den psychornetrischen Testin rumenten ttao, FKS, GieBeftTest und GBB) wurd der Differenzwert 0n T-Einheiten) zwischen Beginn und AbschluB der statbnären B handlung mit dern zusamrnengesetzten Erlolgskrileriun (vgd. Methodenieit der Aöeit) korreliert, rrvobei Spearman-Korrelationen (n = 81) arpeseben sind. oas Signifikarunireau ist losenderma8en definiert: ': p < 0,10, -: p < 0,05, '-: p < 0,01. Di Etteklstärke wurde bestimmt über Miüeüensvergleich zweierkrrolgsgrupperi (Aufleilung nach Medhnsplil anhand d s aus vier Bewertungen zusarrrnereesetzten grnein-samen Erfosskrilerirns-- vgl. Methodenleit). Das ggnifikanzniveau des gbchzeilig durcfeeführten t-tests tür derr Mitteiwertsvergkeich (zweis itbl bt foeädermaben detiniert: ': p < 0,10, -: p < 0,O5 und.-: p < 0,01. Tab.4 Kondationen bzw. Effektstärken von einigen unabhängigen Variablen und Erfolgskriterium. Unterschiedlich fiel auch die Häufigkeit der psychotherapeutischen Voöchand I un gen aus : Wäh rend Patienten mit Panikstörung vergleichsweise seltener Psychothcrapie wahrgenommen haften, waren Agoraphobiker tendenziell eher stationär, Patienten mit generalisierter Angststörung cher ambulant psychotherapeutisch bchandelt worden (X2 = I 8,85, df= O, p = 0,093). I I. A I I geme i ne r Th erup i e erfol g ben dcmgegenüber in allen drei Zielkriterien praktisch unverändert. Diese Eftekte blieben für die erfolgreiche wie weniger erfolgreiche Patienlengruppe auch bei der ersten 6. \\'ochc-katamnese in etwa stabil. Erfolgreiche Patienten \yaren hochsignifikant weniger gestört als weniger erfolgreiche (tvl = 3,28 I 0,79 versus M = 4,06 + 1,04, p < 0,001), ebenso wie bei ihnen auch die technischen Behandlungsschwierigkciten im direkten Vcrgleich hochsignifikant geringcr ausficlen (lv{ = 3,82 t 1,57 versus 5,14!127,p < 0,001) (Tab.a). Betrachtet man den Einfluß verschiedener weiterer Variablen auf den Therapieerfolg, ergeben sich folgende wesentliche korrelative Zusammenhänge: Symptomdauer wie auch Dauer der Behandlung hatten keinen nennensstrlen Effekt auf dcn Behandlungserfolg. Demgegenüber korrelierten die Variablen,,Schwierigkeit der Bchandlungsführung" wie auch,,lch- Fuktureller Störungsgrad" deutlich negativ mit dem Behandlungserlolg (d.h., je größer die lch-strukturelle Störung bzw. je schwieriger die Behandlungsfrhrung, um so geringer dcr Thcrapiecrfolg. Unterscheidet man die Patienten nach Therapieerfolg bei Abschluß der statior:ären Behandlung (gemeinsame patienten- und therapeutenseitige Einschätzung - vgl. zur genauen Operationalisierung des Erfolgskriteriums Merhodenteil dieser Arbeit), ergab sich erwartungsgemäß, daß die erfolgreichere Patientengruppe (n = 4l) eine signifikante Minderung von Angst bzw psychovegetativen Beschwerdcn erreichte: Bei der Traitangst von M =7l,4tl 1,7 auf M=62,0t12,1, p< 0,001, bei der Cießen-Testskala,,Grundstimmung" von M = 65,4*8,4 auf M = 58,9 19,3, p < 0,001.ünd bci der Skala,,allgcmeiner Be chwerdedruck des CBB von M = 2,9 + l,l aul M = 2,2 t 1,0, p < 0,001. Die weniger erfolgreichen Patienten bliepsycho krlsch / Seite 5

7 Bei den psychometrischen Tests wurde der Differenzwert zwischen Anfang und Ende der stationären Psychotherapie zugrunde gelegt. Bei den Abwehrmechanismen ergab sich vor allem für die Ir4inderung der,,wendung gegen das Selbst" (= TAS) einc deutliche Korrelation mit dem Therapicerfolg. Erwähnenswert ist dabei, daß TAS bei Abschlu8 dcr Behandlung mit r = 0,579 (p < 0,00 l) mit der Traiungsr korrelicrte, was als Hinweis dafiir gelten kann, daß Angst als Aflekt in enger Beziehung zu abgcwehrter Aggression steht (vgl. Vogel l98a). Die übrigen geprüften Variablen erreichtcn nur mäßige Korretationen um den Wcrt 0,30. Erwähnenswert ist, daß die parallel zu dcn einzclncn korrelativen Vergleichen angegebenen Effektstärken ähnliche Crößcnordnungen erreichten und insofern die korrelativen Befunde plausibcl ergänzen. Hinsichtlich der multivariaten Analyse dieser Einzelbefundc ergab sich bci dcr multiplcn Regression über schrittweise (Vorwärts-) Variablcnelimination folgende zwei Variablen (geordnet nach ihren p-cewichten): l.,,lch-struktureller Störungsgrad" = - 0, Abwehrmechanismus,,WcMung gegen das Selbst"" = 0,28g Multiples R =0,726 (F= 19,0, p <0,0001). Folgende Variable, die aus der Rcgressionsgleichung ausgeschlossen wurde, wics noch ein tendcnzicll bcdcutsames p-cewicht auf:,,schwierigkeit der Behandlungsfiihrung" = -0,0227(t = 0,07). Im [olgenden haben wir unser Erlolgskriterium für die einzelncn Diagnosegruppen etwas differenzicrtcr aufgeschlüsselt (Tab. 5). Es zeigte sich, daß bei Entlassung 47,5oÄ allcr stationär bchandelten Angstpatienten sich veöessern konnten, 41,4o/o unvcrändcrt blicbcn (wobci nur Diflcrenzwcrtc > 5 T: Einheiten bci den psychomctrischen Tests als Effekt bcwcrtet wurden - was ein vergleichsweise strenges Kriterium darstellt), während I l2% sich dagegen verschlechterten. Bezogen aufdie diagnostischen Untergruppen bestätigt sich, daß die Patienten mit generalisicrtcr Angststörung die vergleichsweise schlcchtesten Therapieergebn isse erreichten (40,0 % Vcrbesserun g versus 2l,l% Venchlechterung), während die Patienten mir Agoraphobie vergleichsweise am besten abschnitten (61,4% Verbesserung versus 6,3 % Verschlechterung). tjinsichtlich des Medikamentengebrauchs ist noch ergänzend zu er*'ähnen, daß zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme 17,7oÄ aller Angstpatienten Tranquilizcr und I 1,8 % Antidepressiva einnahmen. Spezifiziert man dies genauer nach den drei Diagnoscgruppen, zeigt sich folgendes: Bei den Patienten mit Panikstörung nahmen 25,2o/, Tranquilizer und 12,6o/o Antidcpressiva cin, bei dcn Patientcn mit Agoraphobic 18,4 7o Tranquilizer und 13,2 % Antidcpressiva, bei den Patienten mit generalisierter Angststörung 8,6 % Tranquilizer und 8,7 % Antidepressiva. Ncuroleptika waren in allen drei Patientengruppen praktisch nicht vcrordnct wordcn. lnsgcsamt konnte bei Abschluß dcr stationären Bchandlung eine signi[ikanlc Verminderung dcr Tranquilizcrmedikation (p < 0,05) errcicht werden (besondcrs bci den Paticnten mit Panikstörung), während die Medikation mit Antidcpressiva im Mittel unverändert blieb (allerdings bci individucll erheblicher Streubreite). Diskussion ln der vorliegenden explorativen Srudie wollten wir die differentielle Wirkung von psychoanalytisch fundierter stationärer Psychotherapie bei drei klinisch relevanten Formen von Angsterkrankung untersuchen (nach ICD-10): l. Ceneralisierte Angststörung (F 41,l), 2. Agoraphobic (F a0,0) und 3. Panikstörung (F 41,0). Nach unserer Einschätzung handelt es sich dabci um dicjcnigcn Angsterkrankungcn, bci denen häufig die lndikation llr eine stationäre Psychotherapie gcstellt wird. Für unser eigenes Konzept von stationärer Psychotherapie gehen wir davon aus, daß es {ir die Mehrzahl von ticfenpsychologisch orientiertcn Kliniken als repräsentativ gelten kann und insofern auch die Therapieergebnisse in vergleichbaren klinischcn Einrichtungcn ähnlich ausfallen dürften. Vorweg möchten wir darauf hinweisen, daß die diagnostische Einteilung von Angsterkrankungen auch nach ICD-10 (wic schon bci DSM-lll.-R), wclchc sich im wcscntlichen an phänomenologisch-dcskriptiven Kriterien oricnticrt, Iiir den psychodynamisch denkenden Kliniker einige Problcme mit sich bringl: So entwickeln viele der Patienten mit,,akuten Angstanf?illcn" (oder in mehr psychiatrischer Nomenklatur:,,Panikatlacken") sekundär ein agoraphobes Vermeidungsverhalten, da sie fälschlicherweise die Situation, in der ein Angstanfall zum ersten Mal auftrat, kausal damit in Verbindung brin- Tab.5 Behandlungserfolg bei den drei Angstdiagnosegruppen (Ende der Behandlung). Diagnosegruppen sehr verschlechtert detrtlich ver- miißig ver- unverschlechterl schlechtert ändert nußig gebessett detnlich sehr gut gebessert gebessert generalisiert Angststörung Agoraphobie Panikstörung 0,7 0/o 1,1% 9,6 % 0,7 Yo 1,1% 11,5 Yo 4,9 Yo 4,3Yo 38,9 % 32,3 Yo 40,8 % 24,3% 36,2Yo 30,1% 9,8% 21,1 % 19,2 lo 5,9 % 4,1% 3,4% Oas Erfolgskrileritm ergibt sich als prozentr ler Mittelwed at folge(d fl vier EinscMtrun n: 1. TherapeuterseitdTe EinschäEung der symptornatischen Besserung (Likert-Skala von I - A. 2. Therapeutenseitige EinscMEung der struklurellen B sserur (Likert-Skala vm t - 7). 3. Pati ntenssitige EinscMtrung d s STr\l: Differeruwort fi'einheiten) zwisch n Beginn urd Absctrlu8 der statbnären Psychotherapi : 0-4,9 T-Einheilen = unverändert: 5-9,9 T.Einh nen = mäßig gebessert/mäß vetschlechtert; 10-19,9 T-Einheiten = darübh geöessert/deullich verschlechterti > 20 T-Einheilen = sehr verbess rl/sehr verschlechtert. 4. Pati ot nseitil EinscMtrung der Gieoen-Test-Skata.l (,,Grundstirrmurq"): Differenzwert ff-einh iten) zwiscfen B ginn und AbschluB der stationären Psychothetapb: 0-4,9 T- inheiten = unverände(; 5-9,9 T-Einherten = mäbtl g bes,s rt/mäoig verschlechterl; 10-19,9 T-Einheilen = detnlich g besserf/deutlich verschl*hterl;> 20 T-Einheilen = sehr vertessert/setrr verschlechtrt. 'Dllffb..-*.rt Anfang zu Ende der stationären Psychotherapie. psycho 559/94 kr/sch / Scitc 6

8 Ben (vbl. Katschnig u. Nutzinger 1990, Klein u. Klein 1989). Soweit sic durch die agoraphobe Vcrmeidungshaltung wcitcre AngstanFälle verhindem können, crgibt sich das klinische Bild einer Agoraphobie ohne Panikstörung (lcd-l0: F 40,01). Unserem klinischen Eindruck nach ist es cher scltcn, daß Paticnten schließlich an einer isolierten,,panikstörung" ohne sckundär auflrelende Agoraphobic leidcn. Ein weireres differentialdiagnostisches Problem ist, daß viele Angstpatienten depressiv erscheincn (= Hypothcse der,,komorbidität von Angst und Depression"), wobei abcr häufig untcrschätzt wird, daß dics nicht sclten zwanglos dadurch erklärbar ist, daß sich Angstpatienten durch ihre Symptomatik zunehmend eingeschränkt fühlen und sekundär darauf auch depressiv reagieren (2. B. mit Minderung des Selbstvertrauens bzw. Tendenz zu Hilf- und Hoffnungslosigkeit). Diese Vorbemerkungen sollen verdeurlichen, daß unsere drei diagnostischen Untcrgruppen in der klinischen Praxis nicht so stringent unterscheidbar sind und wir von daher diese bei einigen Ergcbnisdantcllungcn zu einer genrcinsamcn Cruppc zusammcngcfaßt habcn. Betrachten wir unsere Ergebnisse zunächst bezüglich der Unterschiede zwischen den drei Diagnosegruppen, so zeigt sich deutlich, daß die Patienten nrit generalisierter Angststörung im Vergleich zu den bcidcn übrigen Diagnosegruppen am wenigsten erlolgreich abschnitten (vgl. Tab. 1,2 u. 5). Die Mehrzahl dieser Patienten rvar lch-strukturell signifikant (p < 0,0 I ) schwerer gcstört als die übrigen Angstpatienten, was eine erheblich eingeschränkte Spannungs- bzu,. Angsnoleranz bedingte und zudem frr die Thcrapeuten große Schwierigkeiten in der Behandlungsführung verursachre (vgl. Tab.3). Wie wir noch ergänzen möchten, verminderte sich im Verlauf der stationären Psychotherapie die Traitangst nur bei rund I 6 7o der Patienten mit generalisierter Angststörung, während dies bei den Patienten mit Agoraphobie bei 49 % und bei Patienten mit Panikstörung bei 39% der Fall war (wobei Verminderung < 5 T:Einheiten als klinisch unbedeutsam bewertet wurden, d. h., frr diese Prozentangaben nicht berücksichtigt sind). Zusamnrenfassend nehmen wir an, daß der therapeutische Prozeß besonders bei Patienten mit generalisierter Angststörung zumindest phasenweise eine zusätzliche strukturelle Labilisierung mit entsprechender Abwehrschwäche und Freisetzen manifester Angst ausgelöst haben dürfte. Gegenläufig zu diescm Effckt ist abcr, daß diese Patienten subjektiv troudem eine vergleichsweise hohe Erfolgszufriedenheit konstatierten: Bei der entsprechenden Subskala (HAQ2) des Helping Alliance Questionnaires von Luäors- zeigte sich, daß rund 60% einen therapeutischen Erfolg (d.h,, mehr Autonomie und Konfliktlösekompetenz) und nur rund 30% eine Verschlechterung einschätzten. Dicser Befund läßt sich vielleicht damit erklären, daß speziell die intensive stationäre Cruppentherapie einen starken Stimulus in Richtung mehr Autonomie und größerer Konflikt{ähigkeit freisetzr, obgleich dadurch zunächst mehr manifeste Angst erlebt wird. Fassen wir die Ergebnisse bei der Patientengruppe mit generalisierter Angststörung zusammen (vgl. Tab. I -3) bleibt die kritische Frage, ob bei diesen Patienten (wie überhaupt bei lch-strukturell schwerer gestörten Patienten) nicht mehr stützende und,,regressionsvermeidende" therapeutische Interventionen erforderlich gewesen wären, als wir selbst während der stationären Behandlung tatsächlich realisiert hatten. Die meisten psychoanalytischen Autoren sind sich darin einig, daß bei solchen Patienten vorrangig die Stärkung bzw. Nachrcifung ihrer Ich-strukturcllen Störung im Vordergrund des tcchnischcn Vorgehcns stchcn sollte (Bellak u. Smoll 1972, HoJ/mann 1986, Hollmann t. Bassler 1992, A/ent;o.s 198.{, Thomd u. Ktichele 1986, 1988, Zet:el 1974). Eine häufig vcrtrctcne cnlwicklungspsychologischc Erkl:-rrung liir diesc strukturelle Schwäche ist, daß solche Patienten in ihrer Kindheit kaunr Möglichkeiten hatlen, in ihrcm Vcrhalten verläßliche bzw. stetige Eltern zu erleben (vgl..li/ove et al. 199 l), weshalb es sehr erschwert war, stabilcre und kohärente Objekt- und Selbstrcpräsentanzcn zu intcrnalisicren (vgl. König l98l). Bcschreibt man dicsen Sachverhalt in mehr pcrsönlichkeitsdiagnostischer Terminologie, ist plausibcl, daß Palicntcn mit generalisierter Angststörung häufiger eine Borderline-Persönlichkeitsstruktur aufucisen (was bci rund 43 7o unserer Patientengruppe der Fall war). Interessant ist dabei, daß vor kurzem in einer Studie, die das Krankheitsbild der gcneralisierten Angststörung anhand verschiedener (überwiegend symptombczogener) Kriterien mit dcr Panikstörung verglich, crslcre als insgcsamt,.*'cnigcr schwerwiegend" eingestufl wordcn war (Noyes et al. 1992), was den üblichen psychoanalytischen Hypothesen zur generalisierten Angststörung klar widerspricht. lmmerhin ist aber bei dieser Studie zu bcrücksichtigen, daß dic von Noyes u. Mitarb. untersuchtcn Paticnten nrit generalisierter Angststörung anamncstisch angaben,,,noch nie" eine Panikattacke erlcbt zu habcn, d.h., nach psychoanalytischem Verständnis wohl als lch-strukturell wcniger gestört einzustufen sind. I n ei ncr kü rzl i ch veröffentl ichten Übers i c htsarbeit von Gorman et al. (1989) *'urde die interessanle Vcrmutung geäußert, daß die Tendenz zu Panikattacken wesentlich auf eine biologisch determinierte Disposition des Hirnstamms zuruckgeht, generalisicrte Angststörung auf eine entsprcchende Disposition des limbischen Systcms und phobische Reaklionen am ehesten im präfiontalen Kortex initiiert werden. Dieses Modell vermag zumindest plausibler zu erklären, weshalb sich bei manchen Patienten trotz ähnlicher psychologischer (bzw. konfl iktdynamischer) Voraussetzungen unterschiedliche Angsstörungen entwickeln, oder mit anderen Worten: Es spricht manches dafrr, daß die bisher akzeptierten psychoanalyischen Konzepte zur Atiologie bzw. Psychodynamik der Angststörungen zu wenig solche somatischen Dispositionen mitberücksichtigen bzw. zu ausschließlich nur aufder Ebene psychologischer Postulate operieren. Mittclbar hättcn dicsc f.lbcrlcgungen Konscqucnzcn lir die Bewerlung des klinischen Schweregrads der einzelnen Angststörungen - d.h., möglicherweise sind Patienten mit generalisierter Angststörung nicht per se diejenigen, die als die lch-strukturell schwerer gcstörten einzustufen sind sondern diflerentialdiagnostisch sorglältig auszuschließen wäre, inwieweit hier nicht ein deutliches,,somatisches Entgegenkommen" maßgeblich die Phänomenologie ihrer Angststörung moduliert. Cegenwärtig strukturieren wir unsere Stationsgruppen Iür die Ich-strukturell schwerer gestörten (Angst-)Patienten um: So bieten wir speziell für diese Patienlen eine spezielle Gruppenlherapie an, bei der der Therapeut deutlich mehr stützt und aktiv eingreift (um etwa ausgeprägten paranoiden bzw. projektiven Übertragungsprozessen direkter entgegenzuwirken). Neben diesen mehr stützenden Therapieelemenlen halten wir abcr nach wie vor daran fest, auch bei schwercr gcstörten Angstpatienten auf angstexponicrende Übungen nicht zu verzichten. Wir gehen davon aus, daß gerade der geschätäe Raum der Station wesentliche interaktionelle Erfahrungen ermöglicht, welche letalich die Entwicklung eines gutcn,,steu- psycho 559/94 kr/sch / Scite 7

9 crndcn inncren Objcktcs" bcgünstigcn (vgl. König l98l) und dam it zugleich strukturstabi lisicrcnd wirken. Solchc rhcrapcutischen Prozesse brauchen indcs Zcit. weshalb bei solchcn Patienten keine raschen Erfolgc zu erwarlen sind (wedcr im stationären noch ambulanten Therapiesetting). Wie eingangs erwähnt, möchtcn wir im folgenden noch näher die Erfolgschancen von stationärer Psychotherapie diskutieren, wie sie sich anhand unserer Ergebnisse abzeichnen: lnsgesamt ergab sich, daß bei strenger Bewertung von vier wesentlichen patienten- und therapeutcnscitigcn Erfiol gskriterien (zur Defi n ition des ko mbi n ierten Erfol gskriteriums vgl. Methodenteil dieser Arbcit) die Patienten mit generalisierter Angststörung vergleichsweise am ungünstigsten abschnitten (vgl. Tab.4, 5). Gegenwärtig werten wir die Ergebnisse der l-jahres-katamnese aus, wobei unser erstcr Eindruck ist, daß die Erfolgsquoten, wie sie bei Abschluß der stationären Psychotherapie erreicht wurden, in etwa stabil bliebcn (Arbeit in Voöereitung), möglicherweise unabhängig davon, ob zwischenzeitlich eine anschließende anrbulante Psychotherapie wahrgenommen wurde oder nicht. Ein Problem, das uns in diesem Zusammenhang besonders interessierte, war die Frage, in welchem Maß verschiedene Faktoren den klinischen Gesamtcrfolg beeinflussen. Betrachtet man die von uns geprüfte Variablenliste, so ist sicher nicht überraschend daß lch-strukturell schwerer gestörte Angstpatienten auch einen schlechteren Therapieerfolg hatten. Bezüglich der Abwehrmechanismen zeigre sich, daß über den Verlauf der stationären Psychotherapie die Minderung dcr,,wendung gegen das Setbst" am höchsten mit dem Erfolgskriterium korrelierte, im gcringeren Maß auch,,projektion" und,,verdrängung". Den erstgcnannten beiden grundlegcndcn Abwehrmechanismen liegt als gemeinsamer Nenner zugrunde, daß sie überwiegend zur Abwehr aggressiver Impulse eingesetzt werden. Gelingt dies nicht ausreichcnd, bricht manifcstc Angst durch, wobei in Anlehnung an die erste,,frrihe Angstthcorie" Freuds (l 89 5) ei nerseits eine d irckte,, A ffektumwandl un g" von Aggression in Angst stattfinden kann (zumal auf somatischphysiologischer Ebene aggressive und ängstliche Affektspannungen sich sehr ähnlich auswirken), andererseits bei versagenden Abwchrfunktionen als letäes Mittel manifeste,,signalangst" mobilisiert wird (im Sinne einer Alarmreaktion des lch -vgl. Freud 1926). In Übcreinstimmung mit dcssen Crundannahmen lasscn sich bci Angstpaticntcn häufig Konflikte mit ausgeprägler aggressiver Hemmung eruieren (vgl. lv{ent:os 1984, Vogel 1984), was zugleich ihre Tendenz zur ängstlichen depress iven Konfl iktverarbeitun g bcstärkt (v gl. l,t e n tzo s I 97 6, H otlmonn I 986). A u I mehr psychodynam i scher Ebene vcr*,c ist dies auch auf die strukturelle Ahnlichkeit von Angst und Depression. Eine Konsequenz dieser Übcrlegungen sollte scin, sorglältig zwischen einer sekundär auftretenden depressiven Entwicklung wegen arnehmender Einschätzung durch die Angstsymptomatik und einer primär schon bestehenden depressiven Persönlichkeit zu unterschciden (vgl. Bass/er u. Hoflmann 1993, Hdfner u. Veiel 1986, Ho/fmann 1984, 1986). Eine ergänzende durchgefrhrte multiple Regressionsanalyse filterte letalich zwei maßgebliche Faktoren frr den Therapieerfolg heraus: Zum einen der Schweregrad der lch-strukrurellen Störung, zum anderen die Mindcrung der,,wendung gegen das Selbst" (über den Verlaufder stationären Behandlung). Von einiger Bcdeutung war auch noch die Variable,,Schwierigkeit der Bchandlungsftihrung". Diese Befunde erschcinen klinisch unmittelbar einleuchtcnd unterstreichen aber auch unsere oben skizzicrtcn Überlcgungen. daß wir uns in Zukunft mehr auf die konzeptuellen bzw. behandlungstechnischen Problcmen im Umgang mit schwerer gestörtcn Patienten konzentrieren sollten, um dic Erfolgsprognose von stationärer Psychotherapie weiter zu verbcssern. lnsgesamt halten wir die psychoanalvtisch fundierte stationäre Psychotherapie bci Angsterkrankungen für wirksam, wenngleich bei den einzelnen Diagnosegruppen in unterschiedlicher Weise. Wir sind davon überzeugr, daß fur eine erfolgreiche psychoanalyische (stationäre) Behandlung von Angsterkrankungen angslexponierende Therapieelemente unabdingbar sind (Freud empfahl b reits I9l9 eine solche Vorgehensweise bei der Psychoanalyse von Phobien). Ebenso halten wir es fiir sehr dringlich, die neueren Erkenntnisse aus der Neuroanatonric bzw. Hirnforschung in die bisher gültigen psychoanalytischen Hypothesen zur Atiologie der Angstst6rungen zu inlegrieren, was in manchen Aspekten wohl zu einem gewandelten Verständnis dieser Erkrankungen führen wird. Literatu r Arfsten, A. J. Ilofiman+ S. O. (1978): Stationäre psychoanalyische Psycholherapie als eigenständige Behandlungsform. Prax. Psychother. 21, 23) *245 Bossler, 1"1., Egle, U. T., llofrnann, S. O. (1988): Vergleich des therapeutischen prozesses bei Angst- und chronischen Schmerz.patienten im Rahmen von psychoanalyisch fundierter stationärer Psychotherapie. ln: Speidel (Hrsg.): Zukunflsaufgaben der psychosomatischen Medizin. Springcr-Verlag, Heidelberg, New York Bassler ll. (1990): Stationäre Psychotherapie bei Angsterkrankungen. ln: llelln'ig u. Schoo/(Hrsg.): Psychotherapie und Rchabilitation in der Klinik. Vandcnhoeck u. Ruprecht, Cöttingen Bossler M., Holfmann, S. O. (1991): Psychoanalyische Therapie bei Patienten mit Angsterkrankungen (Angstneurosen). ln: l,löllec H. 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