Ratgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung

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1 Ratgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung DAMIT DEUTSCHLAND GESUND BLEIBT.

2 Ratgeber zur gesetzlichen Krankenversicherung

3 VORWORT Liebe Mitbürgerinnen und Mitbürger, in Deutschland gilt, dass jeder und jede die medizinisch notwendige Versorgung auf der Höhe des medizinischen Fortschritts bekommt und zwar unabhängig vom Alter und Einkommen. Das ist das Versprechen der gesetzlichen Krankenversicherung. Damit das auch zukünftig gilt, ist die Gesundheitsreform notwendig. Sie fördert den Wettbewerb um mehr Qualität und Effizienz im Gesundheitswesen. Gesundheitsbewusstes Verhalten, ökonomische Vernunft und partnerschaftliche Zusammenarbeit werden belohnt. Die Wahlund Mitsprachemöglichkeiten der Versicherten werden gestärkt. Dieser Ratgeber soll Ihnen helfen, die neuen Möglichkeiten zu nutzen. Er soll Antworten auf Ihre Fragen geben. Denn nur wer gut informiert ist, kann sich gesundheits- und kostenbewusst verhalten. Und das zählt. Ulla Schmidt Bundesministerin für Gesundheit und Soziale Sicherung VORWORT 5

4 INHALT 1 Ich brauche für meine Gesundheit verlässliche Partner. 11 UNSER GESUNDHEITSWESEN 13 PROBLEME IM GESUNDHEITSWESEN 15 DIE GESUNDHEITSREFORM 2 Ich möchte mich gut absichern. 19 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 21 VERSICHERTE IN DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG 21 PFLICHTVERSICHERTE 22 FREIWILLIG VERSICHERTE 24 FAMILIENVERSICHERTE 25 BEITRAGSHÖHE 27 RENTNERINNEN UND RENTNER 30 ARBEITSLOSE 31 SOZIALHILFEEMPFÄNGERINNEN UND SOZIALHILFEEMPFÄNGER 32 KRANKENKASSENWAHL 33 RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH 34 KRANKENKASSENWECHSEL 35 ZUSATZLEISTUNGEN 36 BONUSPROGRAMME 38 KÜNDIGUNG 39 VERSICHERUNGSSCHUTZ IM AUSLAND 40 KOSTENERSTATTUNG 41 BESONDERHEITEN 6 INHALT

5 1 3 Ich möchte gesund bleiben. 43 PRÄVENTION 45 FRÜHERKENNUNG 54 VORSORGE UND REHABILITATION 57 SELBSTHILFEGRUPPEN 2 4 Ich benötige medizinische Versorgung. 59 DIE HAUSÄRZTIN, DER HAUSARZT ALS LOTSE 60 AMBULANTE BEHANDLUNG IM KRANKENHAUS 61 MEDIZINISCHE VERSORGUNGSZENTREN 62 INTEGRIERTE VERSORGUNG 62 STRUKTURIERTE BEHANDLUNGSPROGRAMME FÜR CHRONISCH KRANKE (DISEASE-MANAGEMENT-PROGRAMME) 63 DER QUALITÄTSORIENTIERTE ARZT 64 DAS INSTITUT FÜR QUALITÄT UND WIRTSCHAFTLICHKEIT 64 DIE PATIENTENQUITTUNG 65 DIE ELEKTRONISCHE GESUNDHEITSKARTE 66 KRANKENHAUS 66 HÄUSLICHE KRANKENPFLEGE 67 HAUSHALTSHILFE 68 SOZIOTHERAPIE 69 PSYCHOTHERAPEUTISCHE BEHANDLUNG 70 SCHWANGERSCHAFT/MUTTERSCHAFT 71 KRANKENGELD 71 KRANKENGELD BEI ERKRANKUNG DES KINDES 72 ZAHNÄRZTIN/ZAHNARZT 74 ZAHNERSATZ INHALT 7

6 5 Ich brauche therapeutische Unterstützung. 77 ARZNEI-, HILFS- UND HEILMITTEL 77 ARZNEIMITTEL 78 TIPPS FÜR DEN GANG IN DIE APOTHEKE 79 NEUE HONORARE FÜR APOTHEKER 80 REZEPTPFLICHTIGE ARZNEIMITTEL 81 REZEPTFREIE ARZNEIMITTEL 84 VERSANDAPOTHEKE 85 HILFSMITTEL 88 HEILMITTEL 90 FAHRKOSTEN 91 KÜNSTLICHE BEFRUCHTUNG 6 Ich möchte meine Rechte kennen. 93 PATIENTENRECHTE 94 BESSERE INTERESSENVERTRETUNG 94 DIE PATIENTENBEAUFTRAGTE 95 RECHTLICHE MÖGLICHKEITEN 98 VERSICHERTENRECHTE 99 MISSBRAUCH BEKÄMPFEN 8 INHALT

7 1 7 Ich mache mit, möchte aber auch sparen. 101 FINANZIERUNG MIT SYSTEM 102 ZUZAHLUNGS- UND FINANZIERUNGSREGELUNGEN 108 BRUTTOEINNAHMEN 109 CHRONISCH KRANK 110 ENTLASTUNGEN BEI ZUZAHLUNGEN 111 ZUZAHLUNGS- UND FINANZIERUNGSREGELUNGEN AUF EINEN BLICK SERVICE ADRESSEN 118 IMPRESSUM 119 STICHWORTREGISTER INHALT 9

8 Ich brauche für meine Gesundheit verlässliche Partner.

9 1 2 3 UNSER GESUNDHEITSWESEN Wer garantiert mir die notwendige medizinische Versorgung? Wer krank ist, braucht Hilfe. Egal, ob er jung oder alt, reich oder arm ist. Rund 70 Millionen Menschen sind deshalb in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Sie wird über Beiträge finanziert, die grundsätzlich von Mitgliedern und Arbeitgebern zu gleichen Teilen aufgebracht werden. Im Gegenzug garantiert sie alle notwendigen medizinischen Leistungen. Dazu schließen die Krankenversicherungen und ihre Verbände mit den übrigen Partnern im Gesundheitswesen entsprechende Verträge ab, beispielsweise mit den Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen oder mit Krankenhäusern und einzelnen Leistungserbringern UNSER GESUNDHEITSWESEN 11

10 1 Die Ärzte und Zahnärzte, das Pflegepersonal, die Therapeuten, die Apotheker und die vielen anderen Beschäftigten im Gesundheitswesen sorgen dafür, dass Patientinnen und Patienten auf der Höhe des medizinischen Fortschritts betreut werden. Aber auch staatliche Einrichtungen wie die Gesundheitsämter, gemeinnützige Organisationen wie Pflegeeinrichtungen oder Selbsthilfegruppen spielen eine wichtige Rolle. Unser Gesundheitswesen mit gegenwärtig rund 4,2 Millionen Beschäftigten hat sich über Jahrzehnte hinweg als verlässlicher Partner bewährt. 12 UNSER GESUNDHEITSWESEN

11 1 PROBLEME IM GESUNDHEITSWESEN Veränderte Bevölkerungsentwicklung und höhere Kosten Im Jahr 2050 werden voraussichtlich nur noch 1,7 Erwerbstätige auf einen Rentner entfallen. Im Jahr 2001 waren es noch 3,8 Erwerbstätige. Gleichzeitig sorgt der medizinische Fortschritt für immer höhere Kosten. Damit die Beiträge für die gesetzliche Krankenversicherung nicht steigen oder die Leistungen reduziert werden müssen, sind grundlegende Reformen nötig. Mangelnde Qualität trotz hoher Ausgaben Wir haben in Deutschland das drittteuerste Gesundheitssystem der Welt nach den USA und der Schweiz. Aus Beitragszahlungen stehen der gesetzlichen Krankenversicherung rund 140 Milliarden Euro pro Jahr zur Verfügung. Dennoch hat unser Gesundheitswesen erhebliche Qualitätsmängel in der medizinischen Versorgung. Experten haben ein Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung festgestellt: Manche Patienten erhalten zu viele Leistungen und Arzneimittel, andere zu wenig und wieder andere die falschen. Das schadet der Gesundheit der Betroffenen und verursacht unnötige Kosten. Grund dafür ist die unzureichende Koordination vieler Behandlungsprozesse. Das System richtet sich zu wenig an den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten aus. Zu viele, zu wenige oder die falschen Leistungen und Medikamente. Jährlich landen rund Tonnen Arzneimittel ungebraucht auf dem Müll. Ein Drittel der 120 Millionen Röntgenaufnahmen im Jahr ist überflüssig. Etwa falsche Tumorbefunde und dadurch bis unnötige operative Eingriffe gibt es jedes Jahr bei Brustkrebspatientinnen. UNSER GESUNDHEITSWESEN 13

12 1 Fehlender Durchblick Das Gesundheitswesen ist für die Patientinnen und Patienten da. Doch die haben kaum eine Chance, es zu durchschauen. Sie müssen darauf vertrauen, dass beim Arzt, im Krankenhaus oder in der Apotheke stets das Beste, das Sinnvollste und das Wirksamste für sie getan wird. Deshalb sollen die Patientinnen und Patienten aktiv am Behandlungsprozess beteiligt werden. Denn nur wenn sie gut informiert sind, können sie eigenständig urteilen, Entscheidungen treffen und ihren Teil der Verantwortung für ihre Gesundheit übernehmen. Haben Sie den Durchblick? Haben Sie vor Ihrer letzten Operation vergleichen können, welche Erfahrungen die Ärzte in den Krankenhäusern in Ihrer Nähe mit diesem Eingriff haben? Wissen Sie, was Ihr letzter Arztbesuch gekostet hat und welche Leistungen abgerechnet wurden? Haben Sie einen Überblick über alle Ihre Impfungen, Allergien, Laborwerte, Diagnosen und eingenommenen Arzneimittel? 14 UNSER GESUNDHEITSWESEN

13 1 DIE GESUNDHEITSREFORM Was bringen mir die Neuerungen seit 1. Januar 2004? Um den solidarischen Charakter unseres Gesundheitssystems zu erhalten, muss die Finanzierung von Leistungen auf das Notwendige konzentriert und zugleich die vorhandenen Mängel des Systems behoben werden. Alles, was unser Gesundheitssystem leistet, und jede Reform, die Veränderung bringt, muss sich an dem einen Ziel messen lassen: Es soll den Patientinnen und Patienten nützen! Mehr Mitsprache Die meisten von uns sind zu großem Einsatz bereit, wenn es um die Erhaltung der Gesundheit oder die Heilung einer Krankheit geht. Leider wird das in unserem Gesundheitssystem oft ignoriert. Viele Patientinnen und Patienten werden behandelt, ohne gefragt zu werden und ohne Erklärungen zu bekommen. So können sie am Behandlungsprozess nicht aktiv mitwirken und damit kaum zur Heilung ihrer Krankheit beitragen. Dabei ist das System doch für die Patientinnen und Patienten da! Sie gehören in den Mittelpunkt der Behandlung. Sie können schließlich nur dann Verantwortung für die eigene Gesundheit übernehmen, wenn sie über Risiken und Nutzen der Behandlung Bescheid wissen. Die Gesundheitsreform stärkt deshalb die Informationsmöglichkeiten und Beteiligungsrechte der Patientinnen und Patienten. UNSER GESUNDHEITSWESEN 15

14 1 Mehr Qualität Die vorhandenen Möglichkeiten unseres leistungsstarken Gesundheitssystems werden nicht immer und nicht konsequent genug so eingesetzt, dass sie den Patientinnen und Patienten wirklich Nutzen bringen. Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungsbereichen ist an vielen Stellen mangelhaft. Kurz: Wir leisten uns zu viel schlechte Qualität. Mit der Gesundheitsreform ändern sich die Strukturen. Die verschiedenen Bereiche des Gesundheitswesens können künftig besser zusammenarbeiten. Denn nur gemeinsam können Kosten gesenkt und die Qualität der medizinischen Versorgung verbessert werden. Gleichzeitig sorgt die Gesundheitsreform für mehr Qualitätssicherung in Arztpraxen und Krankenhäusern. Für die Patientinnen und Patienten bedeutet das vor allem: mehr Behandlungsqualität. 16 UNSER GESUNDHEITSWESEN

15 1 Mehr Effizienz Die verschiedenen Leistungsbereiche unseres Gesundheitswesens arbeiten oft nebeneinander statt miteinander. Das ist nicht im Interesse der Patientinnen und Patienten. Das wird sich künftig ändern. Die Gesundheitsreform schafft Anreize, das Gesundheits- und Kostenbewusstsein auf allen Seiten zu fördern. Sie stärkt die Zusammenarbeit zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, verbessert den koordinierten Informationsaustausch zwischen Ärzten, Apothekern, Krankenhäusern und Therapeuten und ermöglicht so leistungsfähigere Strukturen. Denn jeder Euro soll zukünftig so ausgegeben werden, dass er den Patientinnen und Patienten wirklich nützt. UNSER GESUNDHEITSWESEN 17

16 Ich möchte mich gut absichern.

17 2 3 4 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG Was zeichnet die gesetzliche Krankenversicherung aus? Deutschland verfügt über ein bewährtes, international anerkanntes System der gesundheitlichen Sicherung: die gesetzliche Krankenversicherung. Als der älteste Zweig der Sozialversicherung hat sie entscheidenden Anteil an der Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitswesens. Rund 90 Prozent der Bevölkerung sind gesetzlich krankenversichert. Jeder zweite Euro, der im deutschen Gesundheitswesen ausgegeben wird, kommt von der gesetzlichen Krankenversicherung. Was zeichnet die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland aus? DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 19

18 Solidarität 2 Die Beiträge für den Krankenversicherungsschutz richten sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten. Diese Beiträge werden paritätisch finanziert. Das heißt, sie werden in der Regel je zur Hälfte von den Arbeitnehmern und von deren Arbeitgebern bezahlt. Unabhängig von der Höhe der gezahlten Beiträge erhalten alle Versicherten das medizinisch Notwendige. Tragendes Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung ist somit der Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken, gut Verdienenden und weniger gut Verdienenden, zwischen Jungen und Alten, zwischen Alleinstehenden und Familien. Selbstverwaltung Die gesetzliche Krankenversicherung basiert auf dem Prinzip der Selbstverwaltung. Krankenkassen und Ärzteschaft sind vom Staat ermächtigt, die medizinische Versorgung in Deutschland zu organisieren. Unter staatlicher Aufsicht erfüllen Körperschaften des öffentlichen Rechts die ihnen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben nach den Grundsätzen demokratischer Selbstverwaltung und Selbstverantwortung. Die Patienteninteressen werden dadurch gewahrt, dass sie in allen wichtigen Gremien mitwirken. Gemeinsamer Bundesausschuss Das wichtigste Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung ist der neue Gemeinsame Bundesausschuss. Er besteht aus drei unparteiischen Mitgliedern sowie aus Vertretern der Vertragsärzteschaft, der Vertragszahnärzteschaft, der gesetzlichen Krankenkassen und der Krankenhäuser. Die Patientinnen und Patienten haben seit der Gesundheitsreform über ihre Vertretungen ein Mitberatungsrecht im Ausschuss. Hauptaufgabe des Bundesausschusses ist es, in Richtlinien die Inhalte der Versorgung zu bestimmen. 20 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

19 VERSICHERTE IN DER GESETZLICHEN KRANKENVERSICHERUNG Wer ist gesetzlich krankenversichert? Der gesetzlichen Krankenversicherung kann man als Versicherungspflichtiger, freiwillig Versicherter oder Familienversicherter angehören. In Deutschland sind das gegenwärtig rund 70,3 Millionen Bürgerinnen und Bürger, das heißt etwa 90 Prozent der Bevölkerung. 2 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung nach Versichertenstatus, Stand 1. November 2004 Status Versicherungspflichtige (ohne Rentner) Rentner Freiwillig Versicherte Familienversicherte Gesamt Anzahl in Mio. 28,84 16,85 5,06 19,51 70,26 (Quelle: GKV-Statistik) PFLICHTVERSICHERTE Wann bin ich laut Gesetz versicherungspflichtig? Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht für: Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung mehr als 400 Euro monatlich beträgt, aber die Versicherungspflichtgrenze nicht übersteigt. Diese Grenze wird jährlich angepasst und beträgt Euro im Jahr Bestand bereits am 31. Dezember 2002 eine private Krankenversicherung, DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 21

20 2 weil die Versicherungspflichtgrenze überschritten wurde, beträgt die Versicherungspflichtgrenze Euro im Jahr Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt, Auszubildende und Studierende sowie Praktikantinnen und Praktikanten, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, Rentnerinnen und Rentner, sofern bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllt sind, Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III, land- und forstwirtschaftliche Unternehmer und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen sowie Altenteiler in der Landwirtschaft, Künstler und Publizisten. Ausnahmen: Seit dem 1. Juli 2000 bleiben Personen versicherungsfrei, das bedeutet, sie haben keinen Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung mehr, wenn sie beim Eintritt der Versicherungspflicht das 55. Lebensjahr vollendet haben, in den letzten fünf Jahren vor diesem Zeitpunkt nicht gesetzlich krankenversichert waren und mindestens die Hälfte dieses Zeitraums versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig erwerbstätig oder mit einer solchen Person verheiratet waren bzw. in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft gelebt haben. FREIWILLIG VERSICHERTE Wann kann ich mich freiwillig gesetzlich krankenversichern? Freiwillig bei einer Krankenkasse versichern können Sie sich, wenn Sie aus einer Versicherungspflicht oder einer Familienversicherung ausgeschieden sind und unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate oder in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate einer Krankenkasse angehört haben. 22 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

21 Ausnahmen gelten für Berufsanfänger, die in ihrer erstmaligen Beschäftigung nicht versicherungspflichtig sind, weil ihr Arbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze übersteigt. Für Schwerbehinderte und Arbeitnehmer, die aus dem Ausland zurückkehren, gelten erleichterte Beitrittsvoraussetzungen. 2 Versicherungspflichtgrenze Arbeitnehmer, deren Bruttojahresentgelt die Versicherungspflichtgrenze im Laufe eines Kalenderjahres überschreitet, können zum Ende dieses Kalenderjahres in die private Krankenversicherung wechseln. Voraussetzung hierfür ist aber, dass auch die Versicherungspflichtgrenze des folgenden Jahres überschritten wird. Wenn Ihr regelmäßiges Arbeitsentgelt im Jahr 2005 die Versicherungspflichtgrenze von monatlich Euro überschreitet, können Sie zum 1. Januar 2006 in die private Krankenversicherung wechseln, sofern Ihr Arbeitsentgelt auch über der Versicherungspflichtgrenze des Jahres 2006 liegt. Allerdings ist dann ein Zurück in die gesetzliche Kasse kaum mehr möglich. Selbstständige und Beamte können sich unabhängig vom Einkommen privat absichern. Ob sich dies allerdings für Arbeitnehmer und Selbstständige lohnt, hängt von der individuellen Lebenssituation und -planung ab. Auch wenn die anfänglich niedrigeren Prämien der privaten Krankenversicherungsunternehmen attraktiv erscheinen, so müssen bei einer Entscheidung weitere Faktoren mit einkalkuliert werden. Beispielsweise gibt es keine beitragsfreie Versicherung von Kindern sowie Partnern ohne eigenen Verdienst. Auch liegen die Beiträge im Rentenalter erheblich über denen gesetzlich Versicherter. Zudem muss bedacht werden, dass es kaum mehr ein Zurück aus der privaten Krankenversicherung in eine gesetzliche Krankenkasse gibt. Darum sollten Sie sich vor einer Entscheidung eingehend von unabhängigen Verbraucherorganisationen wie den Verbraucherzentralen oder der Stiftung Warentest beraten lassen. DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 23

22 FAMILIENVERSICHERTE Wann sind meine Partnerin oder mein Partner und meine Kinder mitversichert? 2 Familienversichert sind die Ehepartner, eingetragene Lebenspartner und die minderjährigen Kinder. Als Kinder gelten auch Stiefkinder und Enkel, die der Beitragszahler überwiegend unterhält, sowie Pflegekinder, wenn die Pflege nicht berufsmäßig ausgeübt wird. Voraussetzungen: Die Familienangehörigen haben ihren Wohnsitz oder ihren gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland, sind nicht selbst Mitglied einer Krankenkasse/Pflegekasse, sind nicht versicherungsfrei (Ausnahme: geringfügige Beschäftigungen) bzw. von der Versicherungspflicht befreit, sind nicht hauptberuflich selbstständig tätig, haben kein regelmäßiges Gesamteinkommen, das eine bestimmte Grenze überschreitet; diese beträgt im Jahr 2005 für geringfügig Beschäftigte 400 Euro, für alle anderen 345 Euro monatlich. Kinder sind grundsätzlich nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres familienversichert. Besonderheiten: Während des Mutterschutzes bzw. der Elternzeit bleiben vorher Versicherungspflichtige weiter Mitglied, so dass sie in dieser Zeit nicht familienversichert sein können. Die Familienversicherung ist ausgeschlossen, wenn der mit dem Kind verwandte Ehe- oder Lebenspartner nicht gesetzlich versichert ist und ihr bzw. sein regelmäßiges Gesamteinkommen die monatliche Versicherungspflichtgrenze von Euro (2005) übersteigt. Ist der mit dem Kind verwandte Ehepartner Arbeitnehmer und bestand bereits am 31. Dezember 2002 eine private Krankenversicherung, gilt die geringere Versicherungspflichtgrenze von monatlich Euro (2005). Darüber hinaus muss das Gesamteinkommen regelmäßig höher sein als das des Mitglieds. 24 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

23 Die Altersgrenze erhöht sich vom 18. auf das 23. Lebensjahr, wenn das Kind nicht erwerbstätig ist. Sie erhöht sich auf das 25. Lebensjahr, wenn es sich in der Schul- oder Berufsausbildung befindet oder ein freiwilliges soziales bzw. ökologisches Jahr ableistet. Wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Grundwehr- oder Zivildienst unterbrochen oder verzögert, verlängert sich die Familienversicherung um diesen Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus. Hier sind Bescheinigungen über Art und Dauer des Dienstes einzureichen. Bei Kindern, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten, besteht die Familienversicherung ohne Altersgrenze. Wichtig ist, dass die Behinderung während der Familienversicherung eingetreten und von nicht absehbarer Dauer ist. Hier ist eine entsprechende ärztliche Bescheinigung oder eine Kopie des Behindertenausweises einzureichen. 2 BEITRAGSHÖHE Was kostet mich meine gesetzliche Krankenversicherung? Die Beiträge für den Krankenversicherungsschutz richten sich nach Ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit. Sie bemessen sich grundsätzlich nach einem Prozentsatz Ihrer beitragspflichtigen Bruttoeinnahmen. Bei Pflichtversicherten sind dies das Arbeitsentgelt, die Renten, die Versorgungsbezüge und das Arbeitseinkommen. Bei freiwillig versicherten Selbstständigen erfolgt die Beitragsbemessung anhand der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Neben den Einkünften aus selbstständiger Tätigkeit sind bei diesen Mitgliedern auch sonstige Einnahmen (beispielsweise Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung) beitragspflichtig. Sämtliche Einkünfte werden berücksichtigt, allerdings insgesamt nur bis zur Beitragsbemessungsgrenze (3.525 Euro/Monat in 2005). Die Beiträge werden im Regelfall paritätisch finanziert. Das bedeutet, sie werden je zur Hälfte von den Versicherten und von den Arbeitgebern bzw. den Rentenversicherungsträgern DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 25

24 bezahlt. Ausnahmen gelten bei der Beitragsbemessung aus Versorgungsbezügen, bei einer Beschäftigung innerhalb der so genannten Gleitzone und beim Sonderbeitrag. 2 Zusätzlicher Beitragssatz Es ist das erklärte Ziel der Bundesregierung, die Lohnnebenkosten zu senken und damit Wirtschaftswachstum und Beschäftigung in Deutschland zu fördern. Diesem Ziel dient der zusätzliche Beitragssatz, der ab dem 1. Juli 2005 erhoben wird. Er entlastet die Arbeitgeber um jährlich rund 4,5 Milliarden Euro. Das schafft Spielraum für neue Arbeitsplätze. Den zusätzlichen Beitragssatz in Höhe von 0,9 Prozent leisten alle gesetzlich Krankenversicherten mit beitragspflichtigen Einnahmen. Gleichzeitig sind die Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, ihre Beitragssätze um 0,9 Prozent abzusenken. Dadurch zahlen die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung unter dem Strich 0,45 Prozent mehr. Das sind jene 0,45 Prozent, die derzeit noch die Arbeitgeber zahlen. Pro Euro sind das 4,50 Euro. Wenn die Wirtschaft wächst und wieder mehr Arbeitsplätze entstehen, steigen auch die Einnahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Das ist die Grundlage dafür, dass finanzierbar ist, was so wichtig ist: In Deutschland soll jede und jeder das medizinisch Notwendige auf der Höhe des medizinischen Fortschritts bekommen und das vor allem unabhängig vom Alter und Einkommen. Der zusätzliche Beitragssatz ist also eine gute Investition in Arbeitsplätze und in die Stabilität der solidarischen gesetzlichen Krankenversicherung. 26 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

25 RENTNERINNEN UND RENTNER Welche Beiträge zahle ich als Rentner? Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung aus den Renten werden je zur Hälfte von den versicherungspflichtigen Rentnerinnen und Rentnern und dem Rentenversicherungsträger bezahlt. 2 Bei freiwillig versicherten Rentnerinnen und Rentnern werden der Beitragsbemessung nacheinander der Zahlbetrag der Rente, der Zahlbetrag der Versorgungsbezüge, das Arbeitseinkommen und die sonstigen Einnahmen, die die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des freiwilligen Mitglieds bestimmen, bis zur Beitragsbemessungsgrenze zugrunde gelegt. Freiwillige Mitglieder tragen den Beitrag grundsätzlich allein. Sie erhalten jedoch vom Rentenversicherungsträger einen hälftigen Zuschuss zu den aus der Rente zu zahlenden Beiträgen. Versorgungsbezüge Versorgungsbezüge unabhängig davon, ob sie laufend oder einmalig gezahlt werden sind als der Rente vergleichbare Einnahmen beitragspflichtig, soweit sie aufgrund einer Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder zur Alters- oder Hinterbliebenenversorgung erzielt werden und wenn sie auf eine frühere Erwerbstätigkeit des Versorgungsempfängers zurückzuführen sind. Dazu zählen unter anderem Versorgungsbezüge aus einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis oder aus einem Arbeitsverhältnis mit Anspruch auf Versorgung nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen (mit Ausnahmen wie übergangsweise gewährten Bezügen, unfallbedingten Leistungen oder Leistungen der Beschädigtenversorgung), DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 27

26 2 Bezüge aus der Versorgung der Abgeordneten, Parlamentarischen Staatssekretäre und Minister, Renten der Versicherungs- und Versorgungseinrichtungen, die für Angehörige bestimmter Berufe errichtet sind, Renten und Landabgaberenten nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte mit Ausnahme einer Übergangshilfe, Renten der betrieblichen Altersversorgung einschließlich der Zusatzversorgung im öffentlichen Dienst und der hüttenknappschaftlichen Zusatzversorgung. Leistungen sind selbst dann beitragspflichtige Versorgungsbezüge, wenn sie überwiegend oder sogar ausschließlich durch Beiträge des Arbeitnehmers finanziert worden sind. Das gilt auch für Leistungen aufgrund einer Höher- oder Weiterversicherung in einer Pensionskasse und Leistungen aus einer Direktversicherung. Beitragspflicht besteht auch dann, wenn jemand, der Pflichtmitglied einer Versorgungseinrichtung war, nach einem Unterbrechungszeitraum diese Mitgliedschaft freiwillig mit eigenen Beiträgen fortsetzt. Mit der Gesundheitsreform wurde der Beitragssatz für Versorgungsbezüge Pflichtversicherter vom halben auf den vollen allgemeinen Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse angehoben. Dies gilt nicht nur für pflichtversicherte Rentner, sondern auch für pflichtversicherte Beschäftigte, die solche Zusatzeinnahmen haben. Dabei werden alle beitragspflichtigen Einnahmen zusammen bis zur Beitragsbemessungsgrenze berücksichtigt. Freiwillig in der GKV versicherte Beschäftigte und Rentner haben bereits vorher aus Versorgungsbezügen den vollen Beitrag gezahlt. Für diese Personen galt allerdings bis zum 31. Dezember 2003 der ermäßigte Beitragssatz. Dieser findet grundsätzlich Anwendung für Versicherte, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben. Seit dem 1. Januar 2004 müssen auch freiwillig versicherte Rentner den vollen allgemeinen Beitragssatz tragen. Während die Leistungsaufwendungen der Krankenkassen für Rentner in den alten Ländern 1973 noch zu rund 72 Prozent durch die gezahlten Beiträge gedeckt waren, finanzierten die Rentner im Jahr 2003 ledig- 28 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

27 lich noch etwa 45 Prozent dieser Leistungsaufwendungen. Die Finanzierungslücke muss im Rahmen der Solidargemeinschaft der Versicherten ausgeglichen werden. Die Beiträge der Aktiven werden nach dem allgemeinen Beitragssatz mit Krankengeldanspruch bemessen ( 241 SGB V). Im Sinne des Solidaritätsprinzips ist es deshalb gerechtfertigt, die Beitragszahlung aus der Rente nach dem gleichen Beitragssatz wie für Arbeitnehmer zu veranschlagen. Die Belastung der Aktiven kann dadurch verringert werden. 2 Zwar haben auch die heutigen Rentnerinnen und Rentner während ihres Arbeitslebens die damaligen Rentnerinnen und Rentner mitfinanziert. Wegen der damals niedrigeren Beitragssätze und des erheblich geringeren Umfangs der Leistungsausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung war der von ihnen zu tragende Anteil an den Leistungsaufwendungen aber erheblich geringer als der, der heute aufgebracht werden muss. Um zu verhindern, dass der von den Aktiven zu tragende Anteil noch weiter steigt, waren die Neuregelungen unumgänglich. Damit wird dem Gedanken des Solidaritätsausgleichs zwischen Jung und Alt in angemessenem Rahmen Rechnung getragen. Kapitalleistungen werden gleich behandelt Als beitragspflichtige Versorgungsbezüge gelten neben monatlichen Betriebsrenten auch nicht wiederkehrende Leistungen (Kapitalabfindungen), die vor Eintritt des Versicherungsfalls vereinbart oder zugesagt worden sind. Beitragspflichtige Kapitalabfindungen werden monatlich verteilt auf zehn Jahre und der Beitragsberechnung zugrunde gelegt (120 Monate). Das folgende Beispiel verdeutlicht die jetzt geschaffene weitgehende beitragsrechtliche Gleichbehandlung der unterschiedlichen Bezugsarten: Herr A und Frau B sind Nachbarn und haben als Kollegen in der gleichen Firma gearbeitet. Herr A hat sich bei der Altersvorsorge, die der Betrieb angeboten hat, für eine monatliche Rentenzahlung entschieden, und DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 29

28 Frau B hat die Kapitalauszahlung gewählt. Beide gingen zum 1. Januar 2004 in Frührente. 2 Versicherter A bezieht ab dem 1. Januar 2004 eine monatliche beitragspflichtige Betriebsrente von 250 Euro Versicherte B erhält am 1. Januar 2004 eine einmalige Kapitalleistung aus der betrieblichen Altersvorsorge (Direktversicherung durch den Arbeitgeber) von Euro monatliche beitragspflichtige Einnahmen 250 Euro monatliche beitragspflichtige Einnahmen Euro : 120 (Monate) = 250 Euro Beitragssatz der Krankenkasse, beispielsweise 14 Prozent monatlicher Beitrag = 35 Euro Das Beispiel zeigt, dass durch die Neuregelung eine Angleichung der Beitragspflicht aus Versorgungsbezügen entstanden ist. Es wäre auch nicht zu erklären, warum aus Leistungen der betrieblichen Altersvorsorge nur deshalb keine Beiträge zu zahlen sein sollen, weil die Auszahlungsart eine andere ist. ARBEITSLOSE Wer bezahlt bei Arbeitslosigkeit den Arbeitgeberanteil? Die Bundesagentur für Arbeit und der Bund tragen die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung für Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II und Unterhaltsgeld. Diese versichern Sie erst dann (in der Regel rückwirkend), wenn die beantragte Leistung zuvor bewilligt worden ist. Die Versicherung beginnt grundsätzlich mit dem ersten Tag, für den Leistungen des Arbeitsamtes bezogen werden. 30 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

29 SOZIALHILFEEMPFÄNGERINNEN UND SOZIALHILFEEMPFÄNGER Was mache ich, wenn ich mir die Kassenbeiträge nicht mehr leisten kann? Empfänger laufender Hilfe zum Lebensunterhalt (HLU) und Empfänger von Hilfe in besonderen Lebenslagen (HbL), die nicht krankenversichert sind, erhalten die gleichen Leistungen wie gesetzlich Krankenversicherte, sind aber mitgliedschaftsrechtlich nicht den GKV-Versicherten gleichgestellt. Aber auch sie erhalten eine Krankenversichertenkarte. 2 Wenn ein freiwillig versichertes Mitglied der Krankenkasse die Beiträge nicht mehr bezahlen kann (beispielsweise Selbstständige), ist die Übernahme der Beiträge zur Krankenversicherung als Hilfe zum Lebensunterhalt möglich, soweit diese Beiträge angemessen sind. Beitragssätze Der allgemeine Beitragssatz gilt für alle Mitglieder (Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte) mit Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit für mindestens sechs Wochen. Der ermäßigte Beitragssatz gilt grundsätzlich für freiwillig versicherte Selbstständige, die ohne Anspruch auf Krankengeld versichert sind. Für Rentnerinnen und Rentner gilt dies in der Regel nicht. Der ermäßigte Beitragssatz findet lediglich bei freiwillig versicherten Rentnern Anwendung, die über sonstige Einnahmen (zum Beispiel Zins- oder Mieteinkünfte) verfügen. Der erhöhte Beitragssatz gilt für Versicherte, die bei Arbeitsunfähigkeit keine Lohnfortzahlung erhalten und daher schon vor der siebten Krankheitswoche Krankengeld brauchen, beispielsweise freiwillig versicherte Freiberufler. DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 31

30 KRANKENKASSENWAHL Welche Wahlmöglichkeiten habe ich bei der gesetzlichen Krankenversicherung? 2 Am Wohn- oder Beschäftigungsort können Sie als versicherungspflichtiges oder freiwilliges Mitglied grundsätzlich eine der folgenden Krankenkassen wählen: die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK), jede Ersatzkasse, auch solche, deren Namen auf bestimmte Berufsgruppen hinweisen, eine Betriebskrankenkasse (BKK) oder Innungskrankenkasse (IKK), wenn Sie in einem Betrieb beschäftigt sind oder vor dem Rentenbezug beschäftigt waren, für den eine BKK oder IKK besteht, eine Betriebs- und Innungskrankenkasse ohne Rücksicht auf die Betriebszugehörigkeit, sofern diese sich durch eine Satzungsregelung geöffnet hat. Bereits geöffnete Betriebs- und Innungskrankenkassen müssen dauerhaft geöffnet bleiben. Unabhängig vom Wohn- oder Beschäftigungsort ist außerdem eine Ortskrankenkasse, Ersatzkasse, Betriebs- oder Innungskrankenkasse wählbar, wenn dort der Ehepartner versichert ist, dort zuletzt vor Beginn der Versicherungspflicht oder -berechtigung eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung bestanden hat, ein Elternteil des jeweils versicherungspflichtigen Waisenrentners, behinderten Menschen, Jugendlichen in Jugendhilfeeinrichtungen, Teilnehmers an berufsfördernden Maßnahmen zur Rehabilitation dort versichert ist. Als Studierende können Sie zusätzlich die Ortskrankenkasse oder jede Ersatzkasse am Ort Ihrer Hochschule wählen. 32 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

31 Bergleute, Seeleute und Landwirte Die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse und die landwirtschaftlichen Krankenkassen sind ausschließlich für Bergleute, Seeleute und Landwirte gesetzlich zuständig. Die Bundesknappschaft und die See- Krankenkasse können auch von Personen gewählt werden, die nicht mehr im Bergbau oder in der Seeschifffahrt beschäftigt sind, wenn für ihre Rentenfeststellung die Bundesknappschaft oder die See-Krankenkasse zuständig ist. 2 DER RISIKOSTRUKTURAUSGLEICH Krankenkassenwettbewerb ja aber fair Da die Mitglieder weitgehend ihre Krankenkasse frei wählen und diese auch wieder verlassen können, stehen die Krankenkassen untereinander im Wettbewerb. Die Krankenkassen müssen sich um eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung und Verwaltung bemühen, um durch einen günstigen Beitragssatz für möglichst viele Mitglieder attraktiv zu sein. Die Krankenkassen sollen sich allerdings nicht dadurch Beitragsvorteile verschaffen, indem sie vor allem möglichst viele gesunde und gut verdienende Mitglieder anwerben und die Versorgung der kranken und chronisch kranken Versicherten vernachlässigen. Aus diesem Grund gibt es seit 1994 den so genannten Risikostrukturausgleich (RSA), der die finanziellen Auswirkungen der von den Krankenkassen nicht beeinflussbaren Unterschiede ihrer Risikostrukturen ausgleichen soll. Krankenkassen, die aufgrund des Alters, des Geschlechts oder des Einkommens ihrer Versicherten, der Zahl der beitragsfrei versicherten Familienangehörigen oder der Erwerbsminderungsrentner ungünstige Risikostrukturen haben, werden finanziell entlastet. Damit werden die Wettbewerbsbedingungen der Krankenkassen und die Beitragsbelastung der Versicherten gerechter gestaltet. Weil der Gesundheitszustand der Versicherten im Risikostrukturausgleich (RSA) nur unzureichend berücksichtigt wird, konnte er bisher DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 33

32 2 nicht verhindern, dass Krankenkassen mit einer hohen Zahl kranker, insbesondere chronisch kranker Versicherter im Wettbewerb benachteiligt sind. Aus diesem Grund ist der RSA im Jahr 2001 verfeinert und zielgenauer ausgestaltet worden. So werden seit dem Jahr 2002 zugelassene strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease-Management-Programme) über den RSA finanziell gefördert. Außerdem ist ein so genannter Risikopool eingeführt worden, um Krankenkassen mit einer Vielzahl sehr teurer Versicherter zu entlasten. Schließlich wurde festgelegt, dass die Risikobelastung der Krankenkassen von 2007 an nicht mehr in erster Linie aufgrund des Alters und Geschlechts der Versicherten, sondern aufgrund von Diagnosen, Indikationen u. Ä. erfasst werden soll (so genannte direkte Morbiditätsorientierung). Bis zum Jahr 2000 war der RSA für die alten und die neuen Länder getrennt. Seit 2001 werden die noch bestehenden Unterschiede zwischen Ost und West stufenweise abgebaut, sodass von 2007 an der RSA einheitlich gilt. KRANKENKASSENWECHSEL Lohnt sich für mich der Wechsel in eine andere gesetzliche Krankenkasse? Die Gesundheitsreform gibt den gesetzlichen Krankenkassen größeren Spielraum für mehr Wettbewerb um die besten Leistungen. Zugleich müssen die Krankenkassen transparenter machen, wofür sie Ihr Geld ausgeben. Entscheidend für einen Kassenwechsel ist aber nicht nur der Beitragssatz. Sie müssen Kosten und Leistungen miteinander vergleichen. Dann wissen Sie, ob ein Wechsel für Sie Sinn macht und welche Krankenkasse am ehesten Ihren Bedürfnissen entspricht. Ein Wechsel sollte daher gut überlegt sein. 34 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

33 Was Sie vor einem Wechsel klären sollten Wie hoch ist der Beitragssatz? Wofür gibt die Krankenkasse die Beiträge aus? Wo bekomme ich die beste Beratung? Welche Zusatzleistungen bietet mir die Krankenkasse? Welches Bonussystem passt am besten zu mir? Was muss ich bei einer Kündigung beachten? 2 Fragen Sie dazu Ihre Krankenkasse und lassen Sie sich vor einer Entscheidung von unabhängigen Verbraucherorganisationen wie den Verbraucherzentralen oder der Stiftung Warentest beraten. Wo bekomme ich die beste Beratung? Sie sollten überlegen, ob es Ihnen wichtig ist, für Ihre persönliche Beratung eine Geschäftsstelle in der Nähe zu haben. Oder reicht Ihnen der Service einer Direktkasse, mit der Sie sich nur telefonisch oder via Internet austauschen können? ZUSATZLEISTUNGEN Welche Zusatzleistungen bietet mir die Krankenkasse? Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung wird laufend durch den Gemeinsamen Bundesausschuss konkretisiert. Die dort festgelegten erforderlichen medizinischen und pflegerischen Leistungen bieten Ihnen alle gesetzlichen Krankenkassen an. Darüber hinaus können sich Leistungsumfang und -qualität leicht unterscheiden. So bieten manche Kassen zum Beispiel Sonderleistungen bei der häuslichen Krankenpflege oder bei der Haushaltshilfe. Je nach persönlichen gesundheitlichen Bedürfnissen können sich daraus für Sie Vorteile ergeben. DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 35

34 2 Den gesetzlichen Krankenkassen ist mit der Gesundheitsreform die Kooperation mit privaten Krankenversicherungsunternehmen gestattet. Als Ergänzung zu ihren Leistungen können sie dann Zusatzpolicen, beispielweise für Brillen, das Ein- oder Zwei-Bettzimmer im Krankenhaus, Naturheilverfahren oder eine Auslandsreisekrankenversicherung, vermitteln. Sie sollten auch hier Preise und Leistungen vergleichen und auf günstige Sondertarife achten. BONUSPROGRAMME Welches Bonussystem passt am besten zu mir? Die Krankenkasse kann Ihnen Bonusprogramme für gesundheits- und kostenbewusstes Verhalten anbieten. Dazu gehört die regelmäßige Teilnahme an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen oder an qualitätsgesicherten Präventionsprogrammen. Auch wer sich in ein Hausarztsystem, in ein zugelassenes strukturiertes Behandlungsprogramm für chronisch Kranke (Disease-Management-Programm) oder in eine Integrierte Versorgung einschreibt, kann mit finanziellen Boni rechnen. Die Bonussysteme kann jede Krankenkasse individuell gestalten. Fragen Sie bei Ihrer Kasse nach und prüfen Sie, welches Angebot Ihren individuellen Bedürfnissen am besten entgegenkommt. Jede Krankenkasse muss selbst bewerten, mit welchen finanziellen Anreizen sie ihre Versicherten zu gesundheits- und kostenbewusstem Verhalten motiviert. Die Bandbreite reicht dabei von Ermäßigungen bei Zuzahlungen bis hin zu niedrigeren Beiträgen oder Modellen mit Beitragsrückerstattung. Arbeitgeber können ebenfalls einen finanziellen Bonus erhalten, wenn sie in ihren Unternehmen betriebliche Gesundheitsförderung anbieten. Jede Krankenkasse wird andere Lösungen finden. 36 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

35 Selbstbehalt: Die Krankenkassen können freiwillig Versicherten Selbstbehalt-Tarife anbieten. Die Versicherten müssen sich dabei bereit erklären, Kosten bis zu einer bestimmten Höhe selbst zu tragen. Dafür erhalten Sie von den Kassen eine Beitragsermäßigung. Hierzu müssen die Versicherten die Kostenerstattung gewählt haben. Das bedeutet, sie bezahlen wie in der privaten Krankenversicherung zunächst sämtliche Arztrechnungen selbst und rechnen später mit ihrer Kasse ab. Die Satzung regelt die Höhe des Selbstbehaltes und der damit verbundenen Beitragsermäßigung. 2 Kostenerstattung: Die Kostenerstattung kann mittlerweile von allen Versicherten gewählt werden. Die Rechnung des Arztes wird dabei zunächst aus eigener Tasche gezahlt und bei der Krankenkasse eingereicht. Nach Abzug bestimmter Abschläge erstattet sie dann die Kosten. Die Krankenkassen müssen ihre Versicherten ausführlich beraten, zum Beispiel über die Höhe der anfallenden Abschläge für Verwaltungskosten, über die Beschränkung auf den Bereich der gesamten ambulanten Behandlung oder über die Möglichkeiten der Inanspruchnahme von Leistungserbringern, die nicht Vertragspartner sind. Entscheidet sich ein Versicherter für die Kostenerstattung, ist er für mindestens ein Jahr daran gebunden. Beitragsrückzahlung: Freiwilligen Mitgliedern, die im Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, kann eine Beitragsrückzahlung bis zu einem Zwölftel der gezahlten Beiträge gewährt werden. Bedingung: Es wurden keine Leistungen zulasten der Krankenkasse in Anspruch genommen. Nahezu alle Leistungen zur Verhütung und zur Früherkennung sind dabei grundsätzlich unschädlich und können in Anspruch genommen werden, ohne dass deshalb der Anspruch auf die Beitragsrückzahlung entfallen würde. DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 37

36 KÜNDIGUNG Wie wechsle ich von einer gesetzlichen Krankenkasse zur anderen? 2 Gesetzlich Versicherte können die gesetzliche Krankenkasse wechseln. Keine wählbare gesetzliche Kasse darf Ihnen die Mitgliedschaft verwehren. Allerdings gilt es dabei Fristen und Regeln zu beachten. Kündigungsfristen Der Aufwand für einen Kassenwechsel ist gering. Als gesetzlich Versicherter ist der Wechsel möglich, wenn Sie in Ihrer Krankenkasse mindestens 18 Monate versichert waren. Sobald Sie Ihre Kündigung erklärt haben, können Sie zum Ende des übernächsten Kalendermonats Ihre Kasse wechseln. Vor Ablauf dieser 18-Monats-Frist ist eine Kündigung nur dann erlaubt, wenn die Kasse den Beitragssatz erhöht. Dieses Sonderkündigungsrecht können Sie innerhalb von zwei Monaten nach dem In-Kraft-Treten der Beitragssatzerhöhung in Anspruch nehmen. Das Bundessozialgericht hat am 2. Dezember 2004 entschieden, dass auch Mitgliedern einer in Folge einer Vereinigung (Fusion) mehrer Krankenkassen neu entstandenen Krankenkasse ein Sonderkündigungsrecht zusteht, wenn die neu entstandene Krankenkasse einen höheren Beitragssatz zu Grunde legt. Nach Auffassung des Bundessozialgerichts handelt es sich hier aus der Sicht des Mitglieds um eine Erhöhung des Beitragssatzes, ebenso wie in dem Fall, dass keine Fusion statt gefunden hätte. Die 18-Monats-Frist gilt allerdings nicht, wenn Sie freiwillig versichert sind und Ihre Mitgliedschaft kündigen wollen, weil Sie die Voraussetzung der Familienversicherung erfüllen oder eine private Krankenversicherung abschließen wollen, Ihre Krankenkasse in der Satzung vorgesehen hat, dass die Bindungsfrist nicht gilt, wenn Sie zu einer anderen Krankenkasse derselben Kassenart wechseln, für Ihren Betrieb eine Betriebs- oder Innungskrankenkasse neu errichtet wird. 38 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

37 Wie kündige ich? Nachdem Sie als Mitglied Ihrer Krankenkasse schriftlich gekündigt haben, muss die Krankenkasse Ihnen unverzüglich spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung ausstellen. Die Kündigung wird wirksam, wenn Sie eine Mitgliedsbescheinigung Ihrer neuen Krankenkasse besitzen. Diese Bescheinigung stellt Ihnen die neu gewählte Kasse aus. 2 VERSICHERUNGSSCHUTZ IM AUSLAND Bin ich im Ausland bei Erkrankungen oder Unfällen versichert? Grundsätzlich werden die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nur im Inland erbracht. Ausnahmen gibt es aber durch zwischen- und überstaatliche Regelungen: Mitgliedsstaaten der Europäischen Union (Belgien, Dänemark, Deutschland, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Irland, Italien, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Portugal, Schweden und Spanien; seit dem 1. Mai 2004 Estland, Lettland, Litauen, Malta, Polen, Slowakei, Slowenien, Tschechische Republik, Ungarn, Zypern): In den EU-Staaten gibt es nach den EWG-Verordnungen über soziale Sicherheit die Möglichkeit der Krankenbehandlung im Wege der Sachleistungsaushilfe. Island, Liechtenstein und Norwegen: Auch für diese Länder gelten die obigen Regelungen. Israel, Kroatien, Marokko, Schweiz, Türkei, Tunesien u. a.: Mit diesen Ländern wurden Sozialversicherungsabkommen abgeschlossen, die auch den Krankenversicherungsschutz einschließen. Vor einem Urlaub in den oben genannten Ländern sollten Sie mit Ihrer Krankenkasse sprechen und sich gegebenenfalls einen Auslandskrankenschein ausstellen lassen. Benötigen Sie dann medizinische Leistungen, muss er in vielen Ländern in einen nationalen Aushilfskrankenschein umgetauscht werden. Nähere Informationen zum DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 39

38 2 Leistungsumfang und zu Besonderheiten bei der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen des Gastlandes gibt Ihnen Ihre Krankenkasse. Reicht Ihnen dies nicht aus oder wollen Sie Ihren Urlaub in einem anderen Gastland verbringen, sollten Sie daher als gesetzlich Versicherter prüfen, ob Sie sich gegen mögliche Erkrankungen oder einen Unfall privat absichern. KOSTENERSTATTUNG Kann ich mir nachträglich die Kosten einer Behandlung im Ausland erstatten lassen? Wenn Sie einen Arzt oder einen anderen Leistungserbringer innerhalb der Europäischen Union in Anspruch nehmen, zahlen Sie vor Ort die Behandlungskosten und reichen dann die Rechnungsbelege bei Ihrer Krankenkasse in Deutschland ein. Die Kosten werden jedoch nur in der Höhe übernommen, wie sie bei einer inländischen Behandlung entstanden wären. Ihre Krankenkasse hat darüber hinaus Abschläge vorzunehmen beispielsweise für erhöhte Verwaltungskosten. Informieren Sie sich daher am besten vor einer Behandlung im europäischen Ausland bei Ihrer Krankenkasse, bis zu welcher Höhe eine Erstattung in Betracht kommt. Bei Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen ist eine vorherige Genehmigung der Krankenkasse erforderlich. Diese darf versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung rechtzeitig bei einem Vertragspartner im Inland erlangt werden kann. 40 DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG

39 BESONDERHEITEN Wer hilft mir, wenn ich wegen einer Vorerkrankung oder meines Alters keine private Auslandskrankenversicherung für eine Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des EG-Vertrages abschließen kann? 2 In diesem Fall können die gesetzlichen Krankenkassen für maximal sechs Wochen im Kalenderjahr die Kosten von unverzüglich erforderlichen Behandlungen bei privaten Auslandsreisen auch in Staaten übernehmen, mit denen kein Sozialversicherungsabkommen besteht. Bedingungen: Die Ablehnung der privaten Krankenversicherung muss vor dem Reiseantritt gegenüber der Kasse nachgewiesen werden. Und es ist die vorherige Zusage der Krankenkasse über die Gewährung des Versicherungsschutzes erforderlich. Die Krankenkasse übernimmt dann die Kosten bis zu der Höhe, wie sie im Inland entstanden wären. Die Leistungspflicht kann die sechs Wochen übersteigen, wenn Sie zur Schule oder zum Studium ins Ausland gehen. Zahlt meine Kasse auch Behandlungen, die nur im Ausland möglich sind? Die Krankenkasse kann ausnahmsweise die Kosten für eine erforderliche Behandlung im Ausland ganz oder teilweise übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur außerhalb von Deutschland möglich ist. DIE GESETZLICHE KRANKENVERSICHERUNG 41

40 Ich möchte gesund bleiben.

41 3 4 5 PRÄVENTION Wie kann ich möglichst lange gesund bleiben? Alt werden bei guter Gesundheit, das wünschen wir uns alle. Darum können und sollen Sie etwas für Ihre Gesundheit tun. Das verbessert Ihre Lebensqualität, Mobilität und Leistungsfähigkeit bis ins hohe Alter. Beugen Sie daher vor. 6 7 PRÄVENTION 43

42 Krankheit verhindern, erkennen und eindämmen 3 Viele Krankheiten sind nicht angeboren, sondern im Laufe des Lebens erworben. Angeborene Erkrankungsrisiken können durch falsches Verhalten erst ausgelöst werden. Solchen möglichen Erkrankungen gilt es durch entsprechende Verhaltensweisen im Alltag aktiv vorzubeugen. Dies ist entscheidend, um bestimmte Krankheitsrisiken zu verringern oder auszuschalten. Man nennt das in der Fachsprache primäre Prävention. Risikofaktoren wie erhöhte Blutfette oder Bluthochdruck werden beispielsweise im Rahmen der primären Prävention festgestellt. Diese Risikofaktoren können durch abgestimmte gesunde Ernährung, durch sportliche Aktivitäten oder eine verbesserte Stressbewältigung deutlich verringert oder auch ganz abgebaut werden. Das senkt das Risiko eines Schlaganfalls oder Herzinfarkts. Darüber hinaus lassen sich durch Impfungen bestimmte Krankheiten verhindern. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, welche Möglichkeiten es gibt, gesundheitsschädliches Verhalten zu ändern. Auch sollten Sie regelmäßig zu Untersuchungen der Früherkennung gehen, der so genannten sekundären Prävention. Sie hat zum Ziel, Krankheiten zu erkennen und zu behandeln, bevor erste Symptome auftreten. Denn wenn eine Krankheit früh erkannt wird, sind die Behandlungs- und Heilungsmöglichkeiten besonders gut. Als Beispiel sei die Krebsvorsorge genannt. Auch bei einer schweren Krankheit können Sie im Rahmen der tertiären Prävention noch vieles tun: Sie will die Krankheitsfolgen, beispielsweise eines Schlaganfalles, mildern und einen Rückfall, eine Verschlechterung des Zustands oder eine Folgeerkrankung verhindern. 44 PRÄVENTION

43 Prävention lohnt doppelt Die Krankenkassen und die Ärzte unterstützen Sie bei Ihrer Vorsorge. Dies geschieht durch Aufklärung, Beratung und die entsprechenden Leistungen. Die gesetzlichen Krankenkassen haben im Rahmen von Bonusprogrammen die Möglichkeit, Sie für gesundheitsbewusstes Verhalten finanziell zu belohnen. Fragen Sie daher Ihre Krankenkasse. Die Förderung von Selbsthilfegruppen wird gestärkt, da sie helfen, die Eigenverantwortung der Patientinnen und Patienten zu stärken. Gerade weil die Prävention so wichtig ist, wird sie neben der Akutbehandlung, der Rehabilitation und der Pflege zu einer eigenständigen Säule im Gesundheitswesen ausgebaut. Dazu ist geplant, ein eigenes Präventionsgesetz zu schaffen, das präventive Maßnahmen stärker in den Mittelpunkt rücken wird. Das Gesetz wird dafür sorgen, dass Maßnahmen der Prävention zielgenau und wirkungsvoll für die Versicherten zur Verfügung gestellt werden, um langfristig die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern. 3 FRÜHERKENNUNG Was soll ich wann vom Arzt untersuchen lassen? Wichtig ist es, den eigenen Gesundheitszustand regelmäßig kontrollieren zu lassen. Je eher eine Krankheit erkannt wird, desto besser sind die Behandlungs- und Heilungsmöglichkeiten. Wenn Fehlentwicklungen rechtzeitig erkannt werden, können dauerhafte Schäden meist vermieden werden. Deshalb gilt: Wer für seine Gesundheit etwas tun will, geht nicht erst zum Arzt, wenn sich Beschwerden einstellen. Es gehört zu den wichtigsten Aufgaben des Arztes, seine Patientinnen und Patienten zuverlässig an die anstehenden Untersuchungstermine zu erinnern. Früherkennungsuntersuchungen sind übrigens auch in Zukunft zuzahlungsfrei. Wenn Sie regelmäßig an den Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen, kann Ihre Krankenkasse Ihnen dafür einen Bonus gewähren. Informieren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse! PRÄVENTION 45