Weiterbildung fachbezogene Psychotherapie in der Allgemeinmedizin-warum und wie sollte sie aussehen

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1 Weiterbildung fachbezogene Psychotherapie in der Allgemeinmedizin-warum und wie sollte sie aussehen Patientenversorgung macht fachbezogene Psychotherapie erforderlich Die Einführung einer fachbezogenen Psychotherapie ist auch für Allgemeinmediziner sinnvoll. Wir benötigen in der Versorgung ein Zwischenglied zwischen der Psychosomatischen Grundversorgung und der Psychotherapie der Fachärzte und psychologischen Psychotherapeuten. Es ist die Versorgungslandschaft heute, die die fachbezogene Psychotherapie erfordert. Die Versorgung der vielen Patienten in Lebenskrisen, mit Erschöpfungssyndromen, Komorbiditäten bei chronischen Krankheiten und körperbezogenen Beschwerden erfordert von den Hausärzten gesprächsintensives Engagement und differentialdiagnostische Überlegungen (Jacobi et al. 2004; Fritzsche et al.2006). Der Hausarzt ist für die meisten Patienten der erste Ansprechpartner bei psychischen Störungen, von Ihnen bleiben 66 % ausschließlich in hausärztlicher Betreuung und 21% werden vom Hausarzt und einem P-Spezialisten betreut (Harfst u. Marstedt 2009). Erfreulicherweise wünschen sich dieses Engagement nicht nur Patienten und ihre Ärzte, sondern hat sich auch in wissenschaftlichen Leitlinien niedergeschlagen. Zunehmend entwickeln sich neue Aufgaben in Netzwerken für die Versorgung chronisch Kranker. Als Beispiel seien die AWMF-Leitlinie Reizdarm und die geplante Leitlinie zu unspezifischen und funktionellen Körperbeschwerden genannt. Auch auf den langfristigen Verlauf somatischer Erkrankungen hat die adäquate, psychosomatische Therapie einen positiven Einfluss. Diese Versorgungsaufgaben machen nicht nur die psychosomatische Grundversorgung, sondern auch eine fachgebundene Psychotherapie erforderlich. Der Teufelskreis des Mangels ärztlicher Psychotherapie Dem wachsenden Bedarf gegenüber ist der Mangel an Psychotherapeuten groß, der an ärztlichen Psychotherapeuten insbesondere. Die Kollegen in den Hausarztpraxen klagen und wissen nicht, wie sie bei schmalem Zeitbudget ihre manchmal verzweifelten Patienten durch den Mangel hindurch begleiten sollen. Nicht nur, dass sie im knappen Zeitmanagement Versorgungsaufgaben übernehmen müssen, die Aufgabe eines anderen Fachgebietes ist, sie sind auch in ihrer psychosomatischen Grundversorgung belastet, weil ihnen die konsiliarische Unterstützung bei der Diagnostik und Behandlungsplanung ihrer Patienten fehlt. Ein Teufelskreis entsteht: Aus Mangel an dieser konsiliarischen Unterstützung werden Patienten an die Richtlinien Psychotherapie verwiesen, die bei Unterstützung des Hausarztes in der psychosomatischen Grundversorgung verbleiben könnten. Zu einem solchen Weg können viele Hausärzte ermutigt werden, wenn ihre eigenen Unsicherheiten im Konsil geklärt würden. Ihnen wäre der Kollege mit der Zusatzqualifikation fachbezogene Psychotherapie hilfreich. Um gegenwärtigen Versorgungsaufgaben im hausärztlichen Alltag gerecht zu werden ist eine fachbezogene Psychotherapie deshalb unbedingt zu fördern.

2 Ein weiterer Grund: Ärzte entscheiden sich im Verlauf ihrer patientenbezogenen Tätigkeit für die psychotherapeutische Weiterbildung Die Etablierung des Facharztes für Psychosomatik mit fünfjähriger Weiterbildung, hat ärztliche Psychosomatik und Psychotherapie als Weiterbildungsweg nicht attraktiv genug gemacht. Denn viele Hausärzte und andere Fachärzte gewinnen Interesse an psychosomatischer Medizin erst im Laufe der beruflichen Tätigkeit im Kontakt mit den Patienten, beginnen dann eine berufsbegleitende Weiterbildung in dieser Fachrichtung und entscheiden sich eben nicht bereits nach Abschluss der Ausbildung. Wer Hausärzte für die Weiterbildung zum Psychotherapeuten gewinnen will benötigt eine passgenaue Weiterbildung Um mehr Hausärzte für die psychotherapeutische Tätigkeit zugewinnen, müssen unsere knapper werdenden, zeitlichen Ressourcen berücksichtigt werden; besonders angesichts der Tatsache, dass die jüngeren Hausärzte in ihrer Mehrzahl weiblich sind und dem persönlichen, speziell familiären Kontext ihres Lebens mehr Bedeutung beimessen. Und weiterhin muss berücksichtigt werden, dass Hausärzte ihre Zeit gut genutzt investieren wollen und die Weiterbildungsangebote deshalb passgenau auf das Erleben in den Praxen zugeschnitten und im Alltag hilfreich sein sollten. Dann wird es leichter, Hausärzte für diese Weiterbildung zu gewinnen. Die Richtlinien der Bundesärztekammer tragen dem Rechnung Vor der Einführung des Facharztes für Psychosomatik war die berufsbegleitende Weiterbildung der einzige Weg und dem heutigen Facharzt gleichgestellt; sie wird jetzt etabliert als fachbezogene Psychotherapie. Die Richtlinien der Bundesärztekammer tragen der heutigen Wirklichkeit Rechnung und geben den Rahmen. Sie verlangen im Vergleich zur früheren Weiterbildung die Hälfte der Theoriestunden (120 Theoriestunden, davon 30 dem jeweiligen Fachgebiet zugeordnet statt vormals 240 Theoriestunden) und streichen die einjährige Psychiatrie-Zeit; stattdessen werden auf den jeweiligen Fachkontext konzipierte Fallseminare (15 Doppelstunden) Erstinterviewpraxis (10 Dokumentationen) verlangt. Darüber hinaus existieren bislang für die fachbezogene Psychotherapie in der Allgemeinmedizin keine allgemein verbindlichen evaluierten Konzepte, wie diese Weiterbildung inhaltlich und didaktisch aussehen sollte. Es scheint mir nicht ausreichend, nur die Stundenzahl der bisherigen berufsbegleitenden Weiterbildung um die Hälfte der Theoriestunden zu kürzen. Was sind die zusätzlichen theoretischen Inhalte der fachbezogenen Psychotherapie? Die inhaltlichen Anforderungen an die Weiterbildung sollten ausgehend von der Versorgung der Patienten formuliert werden. Das leisten die nachfolgend genannten Anforderungen; sie stimmen mit denen anderer somatischer Fächer

3 aus meiner Erfahrung in der interdisziplinären Weiterbildung der psychosomatischen Grundversorgung überein. Die Inhalte sollten abdecken: Betreuung von Patienten mit mäßig schweren somatoformen Störungen Interventionen bei Patienten in Lebenskrisen und mit akuter Traumatisierung (Aufgabe eher in der Allgemeinmedizin, Gynäkologie und Chirurgie) Anpassungsstörungen bei chronischen Erkrankungen Schwere Wechselwirkungen zwischen chronischer Krankheit und psychischer Komorbidität auch in differentialdiagnostischer Hinsicht konsiliarische Tätigkeit für die Kollegen der psychosomatischen Grundversorgung Damit jedoch nicht genug. Die Fachpsychotherapie hat auch ein eigenes Setting, das durch folgende Items gekennzeichnet ist: Die einzelnen Gespräche werden kürzer sein, z.b. 25 Minuten die Häufigkeit eher niederfrequenter z.b. vierwöchentlich, der Gesamtumfang wird und soll 25 Stunden nicht überschreiten krankheitsbezogene Gruppentherapien können sinnvoll sein. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass der Hausarzt als Psychotherapeut immer mit dem Team seiner Praxis arbeitet, gleichzeitig den Körper behandelt und gleichzeitig soziale Versorgung und Zuwendung organisiert. Er behandelt nicht nur den Einzelnen sondern oft Familien und Paare. Er bedarf daher der Kenntnisse der Paar- und Familientherapie sowie der Gruppentherapie. Wie sollten die Weiterbildungsangebote aussehen und strukturiert werden? Modularer Aufbau- kooperativ- Verfahren übergreifend-mit Interventionstraining! Die genannten Überlegungen haben Folgen für die Struktur der Weiterbildung: Grundsätzlich sollten die Elemente der fachbezogenen Psychotherapie modular erworben werden können. Die Weiterbildung sollte sich aufbauen auf der psychosomatischen Grundversorgung. Die erworbenen Theoriebausteine und die Balintgruppen würden anerkannt für die fachbezogene Psychotherapie. Die Weiterbildung sollte nicht in einem Verfahren wie Verhaltenstherapie oder psychodynamischen Verfahren erfolgen. Sie würde damit den Richtlinien der BÄK für die psychosomatische Grundversorgung folgen, die

4 auch nicht nach Verfahren unterscheiden. Es müssen Kenntnisse der psychodynamischen Verfahren vermittelt werden, um gut mit der Arzt- Patient-Beziehung arbeiten zu können und die therapeutischen Mittel der Klärung und des Durcharbeitens einsetzen zu können, es müssen kognitive Strategien vermittelt werden und Kenntnisse aus der systemischen Therapie und Arbeit mir Gruppen. Die bisher geforderten 30 von 120 Theoriestunden für die fachbezogene Psychotherapie sollen nur von Fachärzten für Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin in Kooperation mit den primär somatischen Fachärzten angeboten werden können oder von primär somatischen Fachärzten mit Zusatzbezeichnung oder beiden Facharztbezeichnungen. Dasselbe sollte für den mehr praktischen Teil, der das Modul Fallseminare im Umfang von 15 Stunden und die Erstinterviews umfasst, gelten. Supervision und Selbsterfahrung wird wie bisher in den beiden Orientierungen angeboten. In die Verbundweiterbildungsstätten müssen, wenn die Qualifikation für die fachbezogene Psychotherapie vermittelt werden soll, die niedergelassenen Allgemeinmediziner oder andere Fachärzte mit Zusatzbezeichnung mit einbeziehen; eine Verbundweiterbildungsstätte, die das nicht vorweisen kann, kann fachbezogene Psychotherapie nicht umfassend vermitteln. Praxen von Allgemeinmedizinern mit Zusatzbezeichnung oder zweitem Facharzt, können eine eigenständige Weiterbildungsberechtigung für bestimmte Module wie Fallseminare, Erstanamnesen und Supervision erhalten, so dass die Zusatzqualifikation während der Facharzt Weiterbildung zum Allgemeinmediziner gefördert wird. Honorierung steht im Gegensatz zu den Versorgungsaufgaben Die Honorierung von Gesprächsleistungen in der hausärztlichen Praxis ist schlecht - bedingt durch: Budgetierung der Nicht-genehmigungspflichtigen Psychotherapie- Leistungen für Hausärzte (In Westfalen-Lippe : Fallpauschale 3,50 Euro) die Bindung der genehmigungspflichtigen Psychotherapie- Leistungen an ein aufwendiges Gutachterverfahren, dass die meisten Hausärzte mit Zusatzqualifikation Psychotherapie bei ihren weiteren Versorgungsaufgaben nicht leisten können. Das war für viele Hausärzte eine Abrechnungshürde. schlechte Honorierung der psychosomatischen Grundversorgung. (In Westfalen Lippe. Deshalb erhalten die Mehrzahl der Hausärzte mit Zusatzqualifikation Psychotherapie keine bezahlten Leistungen der Richtlinien Psychotherapie,

5 obwohl sie solche erbringen. Dies wurde an einer Studie an Ärzten mit Zusatzqualifikation in Südbaden bestätigt (Fritzsche et al 2010). Daher sollten die Ärzte mit der Zusatzbezeichnung Richtlinien-Psychotherapie bis zu 25 Stunden abrechnen können, ohne dass sie ein Gutachten für den jeweiligen Patienten erstellen müssen. Damit wäre gewährleistet, dass diese ärztliche Tätigkeit nach der Zeit außerhalb der budgetierten Versorgung bezahlt wird und nicht vom Idealismus des jeweiligen Arztes abhängt. Ein Zugang zur Langzeittherapie- Behandlung, die über 25 Stunden hinausgeht, könnte nur durch weitere Qualifizierungen erworben werden, die dem größeren Weiterbildungsumfang der vergangenen Jahren entsprächen. Gesondert honoriert werden muss die konsiliarische Beratung für Hausärzte in der psychosomatischen Grundversorgung. Hier gibt es bislang keine Ziffer, die den Ziffern der Fachärzte für Psychosomatik entspräche. Wenn sowohl Honorierung als auch Attraktivität der Weiterbildung stimmt, werden noch mehr Hausärzte sich für die Zusatzqualifikation Psychotherapie entscheiden. Iris Veit

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