Erfassungsbogen für den Therapeuten-Informationsservice

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1 Therapeuten-Informationsservice Herrn Thorsten Eilers Franzstr. 12 D Bonn Tel.: Therapeuten-Informationsservice Franzstr. 12 D Bonn Erfassungsbogen für den Therapeuten-Informationsservice Hier steht ein einleitender Text. Ich buche folgenden Plan: Premium Standard Basic Gewünschter (Tag/Monat/Jahr) Aufnahmetermin: Anrede: Frau Herr Titel: Akademischer Grad: Vorname: Nachname: Geburtsdatum: (Tag/Monat/Jahr) -Adresse: Nickname und Passwort Newsletter abonnieren: werden von uns vergeben und können von Ihnen geändert werden. Therapeuten-Informationsservice - Erfassungsbogen - Seite 1 von 7

2 Private Anschrift: (erscheint nicht im Eintrag) Straßenname und Hausnummer: Postleitzahl und Ortsname: Land: Mobiltelefonnummer: (Landes-/Providervorwahl/Telefonnummer) Praxisanschrift: Straßenname und Hausnummer: Postleitzahl und Ortsname: Land: -Adresse: Telefonnummer: Faxnummer: Homepage: Praxis ist barrierefrei: (Landes-/Providervorwahl/Telefonnummer) (Landes-/Providervorwahl/Telefonnummer) Postempfangsadresse: Privatanschrift Praxisanschrift Therapeuten-Informationsservice - Erfassungsbogen - Seite 2 von 7

3 Vorstellung von Person und Praxis Telefonische Sprechzeiten Praxiszeiten Heilerlaubnis, Approbation und Berufserfahrung Abschlüsse und Zertifikate Durchschn. Wartezeit für Termine: Wochen (keine, 1..12, mehr als 12) Therapeuten-Informationsservice - Erfassungsbogen - Seite 3 von 7

4 Mitgliedschaften Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Deutschland e.v Berufsverband der Fachärzte für Psychotherapeutische Medizin Deutschlands e.v. Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen Bund Deutscher Heilpraktiker e.v. Bundeskonferenz für Erziehungsberatung Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten Bundesverband für Beratung, Pädagogik und Psychotherapie Bundesverband Niedergelassener Verkehrspsychologen C.G. Jung Gesellschaft Köln e.v. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Gestalttheoretische Psychotherapie Deutsche Gesellschaft für Analytische Psychologie Deutsche Gesellschaft für Hypnose Deutsche Gesellschaft für Individualpsychologie Deutsche Gesellschaft für Intensive Psychodynamische Kurzzeittherapie nach Davanloo e. V. Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin und Ärztliche Psychotherapie Deutsche Gesellschaft für Supervision Deutsche Gesellschaft für Systemische Therapie und Familientherapie Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie e.v. Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft Deutsche Psychoanalytische Vereinigung DeutschePsychotherapeutenVereinigung Deutscher Fachverband für Verhaltenstherapie European Association for Psychotherapy Fachverband deutscher Heilpraktiker Freie Heilpraktiker e.v. Freier Verband Deutscher Heilpraktiker Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie Marburger Bund Milton Erickson Gesellschaft für Klinische Hypnose e.v. Systemische Gesellschaft - Deutscher Verband für systemische Forschung, Therapie, Supervision und Beratung Verband Deutscher Heilpraktiker Verband Freier Psychotherapeuten, Heilpraktiker für Psychotherapie und Psychologischer Berater e.v. Verband Psychologischer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten in Deutschland e.v. Vereinigung Psychotherapeutisch tätiger Kassenärzte e. V. Therapeuten-Informationsservice - Erfassungsbogen - Seite 4 von 7

5 Abrechnungsmöglichkeiten Gesetzliche Krankenversicherung Private Krankenversicherung Selbstzahlender Patient Gesetzliche Krankenversicherung im Kostenerstattungsverfahren Zielgruppen Kinder Jugendliche Erwachsene Paare Familien Gruppen Problembereiche ADHS Nachbetreuung bei Drogenabhängigkeit Ängste und Phobien Nachbetreuung bei Autismus / Asperger Syndrom Medikamentenabhängigkeit Belastungsstörungen / Anpassungsstörungen Nachbetreuung bei Psychosen Borderline Störung Persönlichkeitsstörungen Depressionen Posttraumatische Belastungsstörungen Dissoziative Störungen Psychosomatische Erkrankungen Entwicklungs- und Verhaltensstörungen bei Schlafstörungen Kindern und Jugendlichen Sexuelle Funktionsstörungen Essstörungen Stoffungebundene Süchte (Internetsucht, Hirnorganisch bedingte Störungen Spielsucht) Nachbetreuung bei Alkoholabhängigkeit Transsexualität Zwänge Verfahren und Methoden Analytische Fokaltherapie Neurolinguistisches Programmieren EMDR Neuropsychologie Entspannungsverfahren Paartherapie Familientherapie Psychoanalyse Focusing Psychodrama Gesprächstherapie Rational-emotive Therapie Gestalttherapie Sexualtherapie Gruppentherapie Spieltherapie Hypnotherapie Systemische Familientherapie Imaginative Verfahren Tiefenpsychologisch fundierte Katathymes Bilderleben Psychotherapie Katathym-imaginative Psychotherapie (KIP) Transaktionsanalyse Konfrontationstherapie Transpersonale Psychotherapie Körpertherapie Verhaltenstherapie Weitere psychologische Angebote Therapeuten-Informationsservice - Erfassungsbogen - Seite 5 von 7

6 Allgemeine, nicht therapieorientierte Diagnostik Bewerbungstraining Coaching Ehe- und Partnerberatung Erziehungsberatung Gesundheitsförderung Gutachten Strafrecht Gutachten und Familienrecht Kommunikationstraining Lebensberatung Lern- und Leistungstraining für Erwachsene Lern und Leistungstraining für Kinder und Jugendliche Mediation Selbsterfahrung, Kreativitätsförderung Selbstmanagement Stressbewältigung Supervision von Kollegen und Fachteams Supervision von Personen außerhalb psychologischer Berufe Verkehrspsychologische Angebote Zeitmanagement Angebotene Sprachen Therapeuten-Informationsservice - Erfassungsbogen - Seite 6 von 7

7 Wie möchten Sie zahlen? per Lastschrift per Rechnung Lastschriftermächtigung Geldinstitut: Bankleitzahl: Kontoinhaber: Konto-Nr.: Ort/Datum: Unterschrift: Profilbild Praxisbilder Video Therapeuten-Informationsservice - Erfassungsbogen - Seite 7 von 7

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