Neurologische Pharmakotherapie - vermeidbare Fehler. Frank Block, Schwerin

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1 Neurologische Pharmakotherapie - vermeidbare Fehler Frank Block, Schwerin 0

2 Patient Medikation Nebenwirkungen Wechselwirkungen Pharmakokinetik Pharmakodynamik 1

3 Adhärenz Einnahmetreue Einhaltung der gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele Nicht das passive Befolgen, sonder die aktive Anwendung von Therapieoptionen 2

4 Einflussfaktoren Erkrankung (motorische Defizite, Depression, kognitive Störungen) Therapie (Einnahmefrequenz, Applikationsart, Nebenwirkungen) Patient (Bildungsniveau, Akzeptanz der Erkrankung, Wissen über die Erkrankung, Erwartungen, Arzt-Patienten-Beziehung) 3

5 Adhärenz bei chronischen Erkrankungen Briesacher et al.,

6 Wie ist die Adhärenz zu messen? Bitte beschreiben Sie, wie Sie Ihre Tabletten einnehmen? Was machen Sie, wenn Sie sich unsicher sind, ob Sie Ihre Tabletten eingenommen haben oder nicht? Was machen Sie, wenn Sie feststellen, dass Sie eine Dosis nicht eingenommen haben? Glauben Sie, dass Ihnen Ihr Medikament hilft? 5

7 Krankheitsbilder Schlaganfall Epilepsie Parkinson Restless-Legs-Syndrom Schmerzen 6

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9 Antikoagulation bei Vorhofflimmern Die Studienlage ist eindeutig und erdrückend, grundsätzlich besteht die Indikation zur Antikoagulation Problembereiche Geringe Umsetzung ICB Instabile INR-Werte 8

10 Keine Antikoagulation trotz VHF Cohen et al., 2000; bei Entlassung aus Krankenhaus 40% Gage et al., 2003; bei Entlassung aus Krankenhaus 45% Ghaswalla et al., 2012; Bewohner von Altenheimen 54% 9

11 CHA 2 DS 2 -Vasc-Score Risikofaktor Erklärung Score Herzinsuffizienz 1 Hypertonus 1 Alter >75 Jahre 2 Diabetes mellitus 1 Stroke Schlaganfall/TIA/systemische Embolie Gefäßerkrankung Herzinfarkt/pAVK/Aortenplaque 1 2 Alter Jahre 1 Geschlecht weiblich 1 CHA 2 DS 2 -Vasc-Score > 2 erhöhtes Embolierisiko 10

12 HAS-BLED-Score Buchstabe Risikofaktor Punkte H Hypertonie 1 A Abnorme Leber-oder Nierenfunktion (je 1 Punkt) S Schlaganfall 1 B Blutung 1 L Labile INR-Messung 1 E Ältere Personen (Alter > 65) D Drogen oder Alkohol (je 1 Punkt) 1-2 HAS-BLED-Score > 3 hohes Blutungsrisiko 11

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14 Erreichung des Zielwertes in Studien Studie % im Bereich BAFTA 67 SPAF II 75 SPAF III 61 SPORTIF III 66 EAFT 59 13

15 Übersicht der oralen Antikoagulanzien Phenprocoumon Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Wirkmechanismus Vit-K-Antagonist Thrombin-Inhib. Faktor Xa-Inhib Faktor Xa-Inhib Indikationen Thrombose, Embolie, Z.n. Herzinfarkt VHF, LE, TVT VHF, LE, TVT VHF, LE, TVT Dosis Nach INR 2 x150 mg 1 x20 mg 2 x5 mg Einschränkungen Hohes Interaktions- Alter > 80 J., Crea-Cl Alter > 80 J. potential, ml/min Fluktuationen des INR 1x 15 mg Blutungsrisiko, Verapamil, Crea-Cl ml/min 2 x 110 mg KG < 60 kg Kreatinin > 1,5 mg/dl 2 x 2,5 mg 14

16 Fehler bei der Antikoagulation Wird bei VHF oft nicht angewendet NOAK häufig unterdosiert NOAK nicht indiziert bei künstlicher Herzklappe 15

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18 Antiepileptika Antiepileptika-induzierte Enzephalopathie Falsche Wahl des Antiepileptikums Überdosierung Spiegelabfall in der Schwangerschaft 17

19 Antiepileptika-induzierte Enzephalopathie Valproat, Phenytoin, Carbamazepin, Lamotrigin, Topiramat Beginn: innerhalb von Tagen bis Wochen Klinisch: Verwirrtheit, Bewusstseinseinschränkung, neurologische Defizite, Zunahme der Anfallsfrequenz EEG: Allgemeinveränderung, epileptische Entladungen 18

20 Antiepileptika-induzierte Enzephalopathie Labor: normale Serumspiegel DD: Anfallshäufung, nonkonvulsiver Status Pathogenese: hepatische Enzym- interaktionen, Wechselwirkungen, toxische Wirkungen auf das ZNS Therapie: Absetzen des verantwortlichen Antikonvulsivums Prognose: meist vollständige Rückbildung 19

21 Falsches Antiepileptikum in Bezug auf das epileptische Syndrom Absencen: Carbamazepin, Phenytoin Myoklonische und tonische Anfälle: Carbamazepin, Lamotrigin, Gabapentin Atonische Anfälle: Phenytoin 20

22 Überdosierung Phenytoin Carbamazepin Somnolenz, Ataxie, Nystagmus, erhöhte Serumspiegel, Hyponatriämie bei Carbamazepin 21

23 Hyponatriämie Antiepileptische Therapie mit Carbamazepin oder Oxcarbazepin Kombination mit Duloxetin oder HCT 22

24 Epilepsie und Schwangerschaft Wirkstoff Fehlbildungsrate Fehlbildungsrate Serumspiegel Lamotrigin 2-3% dosisabhängig vermindert Levetiracetam 0,7-2,4% dosisabhängig vermindert Valproinsäure 8,2-24,2% dosisabhängig stabil Carbamazepin 3,4 8,7% dosisabhängig? Oxcarbazepin 1 3,3%? vermindert Topiramat 4,2 6,8%? stabil Bengner + Schmitz,

25 Kasuistik Epilepsie *1985, Persönlichkeitsstörung, Zwangsstörung, generalisierte Epilepsie seit 11. Lebensjahr Therapie mit Valproat 2013 Interruptio wegen Translation Chromosom 13 und Holoprosencephalie Einstellung auf Lamotrigin, unter 2 x 75 mg erneuter GM 24

26 Kasuistik Epilepsie Umstellung auf Valproat 2 x 750 mg 7/14: 3. SSW, auf Anraten von Embryotox Umstellung auf Levetiracetam 8/14: unter 2 x 500 mg Spiegel 7,3 (10-37 mg/l) 09/14: GM, 2 x 750 mg, Spiegel 13,3 10/14: Aura, 2 x 1000 mg, Spiegel 14,9 25

27 F7-A1 F8-A2 T3-A1 T4-A2 T5-A1 T6-A2 Fp1-A1 Fp2-A2 F3-A1 F4-A2 C3-A1 C4-A2 P3-A1 P4-A2 O1-A1 O2-A2 EKG 500 µv/cm

28 Kasuistik Epilepsie 12/14: erneuter GM, Spiegel bei 9,3; Levetiracetam auf 2 x 1250 mg erhöht, 1/15: weiterhin Anfallsbereitschaft und Auren; Spiegel bei 13,7; Levetiracetam auf 2 x 1500 mg erhöht 27

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30 Parkinson in der Frühphase On-Phase Endogenes DA + DA Substanz Schwellendosis Endogenes DA Stunden 29

31 30

32 End-of-dose Akinese On-Phase Endogenes DA + DA Substanz Schwellendosis Endogenes DA Stunden 31

33 Paroxysmales on-off On-Phasen Off-Phasen Schwellendosis Endogenes DA Stunden 32

34 33

35 L-Dopa Bioverfügbarkeit %, max. Plasmakonz. 1 Std, t/2 0,5-2 Std, Dosierung: Beginn mit 50 mg morgens, alle 3 Tage um 50 mg steigern, 3x100/200 mg/die 0,5 Std vor oder 1 Std nach der Mahlzeit 34

36 Dosierung der Dopaminagonisten Substanz Beginn Erhaltungsdosis Maximaldosis Piribedil 50 mg 3 x 50 mg 250 mg Pramipexol 3 x 0,088 mg 3 x 0,35-0,7 mg 3,3 mg Ropinirol 1 mg 3 x 3 8 mg 24 mg Rotigotin 2 mg 4 8 mg 16 mg 35

37 Medikamenten-induzierte Psychose Suche nach anderen Ursachen (Harnwegsinfekt, Exsikkose) Antiparkinson-Medikamente reduzieren (Anticholinergika, Amantadin, Dopaminagonisten, L-Dopa) Clozapin (6, mg) Quetiapin (12,5-250 mg) Keine anderen atypischen Neuroleptika 36

38 Fehler in der Parkinsontherapie L-Dopa zu häufig (L-Dopa-Junkie) L-Dopa zu den Mahlzeiten Dopaminagonisten unterdosiert Domperidon nur 3 x 10 mg für max. 2 Wochen Psychose wird nicht nachgefragt bzw. erkannt Einsatz von Anticholinergika 37

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40 Restless-Legs-Syndrom Idiopathisch Symptomatisch: dialysepflichtige Niereninsuffizienz, spinale Läsionen, Eisenmangel, Polyneuropathie, Schwangerschaft, neurodegenerative Erkrankungen Eisensubstitution bei niedrigem Eisen-oder Ferritinspiegel 39

41 Restless-Legs-Syndrom Substanz Maximale Dosis Zugelassen L-Dopa 300 mg ja Pramipexol 0,54 mg ja Ropinirol 4 mg ja Rotigotin 3 mg ja Pregabalin 300 mg nein Clonazepam 1 mg nein Tilidin ret. 100 mg nein 40

42 Fehler beim RLS Symptomatische Ursachen nicht abgeklärt Keine Eisensubstitution Zu hohe Dosierungen 41

43 42

44 Kasuistik 28-jährige Patientin Seit 12 Jahre rez. Kopfschmerzen; mal halbseitig, mal holozephal; pulsierend, mit Übelkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit Initiale Therapie mit Ibuprofen 800 mg pro Attacke; 1 Attacke pro Monat seit 2 Jahren Ascotop, aktuell 4-5 Attacken pro Monat 43

45 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Kopfschmerz an 15 oder mehr Tagen pro Monat Regelmäßiger Übergebrauch von Medikamenten zur Behandlung von KS > 3 Monate KS hat sich während des Medikamentenübergebrauchs entwickelt oder verstärkt Innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen verschwindet der Kopfschmerz oder kehrt zu seinem früheren Auftretensmuster zurück 44

46 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Substanzgruppe Dauer (Jahre) Analgetika 5,2 74 Ergotamine 2,7 37 Opiate 2,2 108 Triptane 1,7 19 Monatliche Frequenz Limmroth et al.,

47 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Aufklärung und Entzugsbehandlung Entzugssymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Hypotension und Tachykardie gut durch Cortison 100 mg pro die behandelbar Verhaltenstherapeutische Begleittherapie Übrig bleibende Kopfschmerzen klassifizieren und entsprechend prophylaktisch behandeln Kopfschmerztagebuch 46

48 Migräneprophylaxe Therapieverfahren Reduktion (%) Evidenz Prog. Muskelentspannung Thermales Biofeedback Muskuläres Biofeedback 40 Kognitiv-behaviorale Therapie Autogenes Training Nicht belegt Nicht belegt Ausdauersport

49 Migräneprophylaxe Substanz Dosis NW KI Propranolol mg Müdigkeit, Kreislauf, Bronchospasmus Metoprolol mg Müdigkeit, Bronchospasmus Flunarizin 5-10 mg Müdigkeit, Gewichtszunahme Valproat mg Müdigkeit, Gewichtszunahme Topiramat mg Müdigkeit, Konzentration, Gewichtsabnahme, Parästhesien Asthma, AV- Block, D.m. Asthma, AV- Block, D.m. Dystonie Leberstörung Niereninsuff, Nierensteine 48

50 Akuter Schmerz Entzündungsschmerz Neuropathischer Schmerz 49

51 Definition des neuropathischen Schmerzes Schmerzen, die nach mechanischen, metabolischen, toxischen oder entzündlichen Verletzungen peripherer Nerven oder nach Läsionen des ZNS auftreten können. 50

52 Ätiologie neuropathischer Schmerzen Diffus: Diabetes mellitus, Alkohol, GBS, AIDS, Borreliose, Lues, toxische PNP (Arsen, Gold, Cis-Platin, Vincristin, Isoniazid, Metronidazol, Nitrofurantoin) Fokal: Engpaßsyndrom, postzosterische Neuralgie, neuralgische Schulteramyotrophie, Phantomschmerz, sympathische Reflexdystrophie 51

53 Dosierungen Amitriptylin:10-50 mg Duloxetin: mg Carbamazepin: mg Gabapentin: mg Pregabalin: mg Tramadol: mg Oxycodon: mg 52

54 Therapieziele Schmerzreduktion (> 30 50%), Verbesserung von Schlaf-und Lebensqualität Erhaltung der sozialen Aktivitäten Erhaltung der Arbeitsfähigkeit 53

55 Leitfaden neuropathische Schmerzen Pat. über Schmerz und Verlauf aufklären Pat. über NW und Wirkung des Medikamentes aufklären auf ausreichende Dosierung und Dauer der Therapie achten psychische Auswirkungen beachten 54

56 Rückenschmerzen Muskelrelaxation Ruhen der Zulassung von Tetrazepam seit Flupirtin darf wegen möglicher Leberschäden maximal nur 2 Wochen gegeben werden Methocarbamol steht als Alternative für die Muskelrelaxation zur Verfügung, maximale Dauer 30 Tage Diazepam ist eine weitere Alternative 55

57 Therapie mit Opioiden Option für kurzfristige Therapie (4-12 Wochen) bei Polyneuropathie, Postzosterneuralgie, chronischen Rückenschmerzen Von einer Langzeittherapie profitieren bei diesen Indikationen nur ca. 25% der Patienten Bei Langzeittherapie Indikation und Dosis hinterfragen Kontraindikationen: primäre Kopfschmerzen, funktionelle und psychische Störungen Häuser et al.,

58 Fehler in der Schmerztherapie Keine Prophylaxe bei chronischen Kopfschmerzen Begleitende Therapie mit Benzodiazepinen bei chronischen Schmerzen Zu geringe Dosis und zu kurze Therapiedauer bei neuropathischen Schmerzen Langfristiger Einsatz von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen 57

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