Osteoporose eine interdisziplinäre Heraus - forderung. Unternehmensgruppe Dr. Marx Schriften zur Rehabilitation

Transkript

1 Unternehmensgruppe Dr. Marx Schriften zur Rehabilitation 9 Osteoporose eine interdisziplinäre Heraus - forderung Gesammelte Beiträge zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose

2 2 3 Vorwort 5 Die Autoren 7 Pathophysiologie, Klassifikation und Differentialdiagnostik der Osteoporose Dr. med. habil. Wolfgang Pollähne, Bad Pyrmont 9 Radiologische Diagnostik der Osteoporose Dr. med. Bernd Wilhelm, Bad Salzuflen 21 Therapie der Osteoporose aus gynäkologischer Sicht Dr. med. Barbara Ehret-Wagener, Bad Salzuflen 29 Die Behandlung der Osteoporose aus orthopädischer Sicht Dr. med. Martin Quarz, Bernkastel-Kues 45 Impressum Herausgeber: Unternehmensgruppe Dr. Marx MEDIAN Kliniken GmbH & Co. KG Carmerstraße Berlin Telefon 030/ Schmerztherapie bei Osteoporose Prof. Dr. med. habil. Jürgen Franke, Bad Langensalza 67 Die MEDIAN Kliniken und Reha-Zentren 73 Literaturhinweis: In dieser Reihe bisher erschienen 79 Redaktion: U. Reichhold Gestaltung: weberstedt gmbh, visuelle kommunikation, Berlin Typographie: druckvorlagenservice mayer, Berlin Druck: Kästner Druck, Berlin Heft 9, März 2002 ISSN X Die Vervielfältigung und Verbreitung dieser Druckschrift auch von Teilen oder Abbildungen bedürfen der schriftlichen Genehmigung des Herausgebers.

3 4 5 Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, Kolleginnen und Kollegen, die WHO definiert Osteoporose als eine Erkrankung, die durch niedrige Knochenmasse und eine Beeinträchtigung der Micro-Architektur des Knochengewebes gekennzeichnet ist und so zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit und daraus folgernd zu einem erhöhren Risiko führt, Frakturen zu erleiden. Aktuelle Studien zeigen, dass das Risiko von 50-jährigen Frauen bzw. Männern, bis zum Tod eine hüftgelenksnahe Fraktur zu erleiden, bei ca. 18 % bzw. 6 %, für eine Wirbelkörperfraktur bei ca. 16 % bzw. 5 %, für eine Unterarmfraktur bei 16 % bzw. 3 % und für alle Frakturen zusammen bei ca. 40 % bzw. 13 % liegt. Trotz dieser erschreckend hohen Zahlen zeigen andere Untersuchungen, dass die Therapie bisher vernachlässigt wurde. So ergab eine Mitgliederbefragung des Osteoporose-Selbsthilfe-Verbandes (1.225 Mitglieder), bei denen die Diagnose Osteoporose vor mehr als zehn Jahren gestellt wurde und im Patientenkollektiv bereits bei über 50 % der Pa tienten Frakturen aufgetreten waren, dass eine medikamentöse Therapie mit Kalzium in 60 %, mit Vitamin D in unter 50 % und mit Bisphosphonaten nur in 24 % der Fälle stattfand. Auf der anderen Seite steht der Kostendruck des Gesetzgebers und der Krankenkassen. M. E. n. ist zum Wohl des Patienten nur dann eine sinnvolle Lösung möglich, wenn Diagnostik und Therapie der Osteoporose interdisziplinär durchgeführt werden. Die folgenden Beispiele stellen Lösungsmöglichkeiten in dieser Richtung dar. Bad Salzuflen im Januar 2002 Dr. med. Bernd Wilhelm Chefarzt

4 6 7 Die Autoren Dr. med. Barbara Ehret-Wagener Chefärztin der Abteilung für Gynäkologische Rehabilitation im MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen Kliniken am Burggraben Alte Vlothoer Straße Bad Salzuflen Prof. Dr. med. habil. Jürgen Franke Chefarzt der Rehaklinik an der Salza Rehazentrum für Osteoporose Kurpromenade Bad Langensalza Dr. med. habil. Wolfgang Pollähne Klinik DER FÜRSTENHOF und Bad Pyrmonter Institut für Klinische Osteologie Am Hylligen Born Bad Pyrmont Dr. med. Martin Quarz Chefarzt der Klinik Bernkastel im MEDIAN Reha-Zentrum Bernkastel-Kues Kueser Plateau Bernkastel-Kues Dr. med. Bernd Wilhelm Chefarzt des Fachbereiches Orthopädie im MEDIAN Klinikum für Rehabilitation Bad Salzuflen Kliniken am Burggraben Alte Vlothoer Straße Bad Salzuflen

5 8 9 Pathophysiologie, Klassifikation und Differentialdiagnostik der Osteoporose W. Pollähne Definition und sozialmedizinische Bedeutung Osteoporose ist eine Krankheit, die durch Demineralisation zu Strukturverlust und letztlich zu verminderter Tragfähigkeit des Knochens führt. Es kommt zu einem Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit mit der Folge, dass atraumatische Frakturen nachweisbar werden. Osteoporose ist nicht nur eine Er - krankung des höheren Lebensalters, sie wird auch vermehrt in der Altersgruppe Lebensjahr registriert. (1) Die Zahl der Menschen, die an Osteoporose leiden, wird in Deutschland auf 6 Mill. geschätzt, darunter 10 % Männer und gut 30 % Frauen nach dem 50. Lebensjahr. Wirbel- und Schenkelhalsfrakturen sind die typischen Spätkomplikationen der Osteoporose. Zwischen und Menschen erleiden jährlich durch Osteoporose bedingte Schenkelhalsfrakturen, 25 % davon sind Männer. Bei ca. 3 Mill. Menschen, die an Osteoporose erkrankt sind, bestehen Wirbelfrakturen mit der Folge der Entwicklung des Rundrückens und chron. Schmerzen. Bei vielen von ihnen ist ein Verlust der Körpergröße bis zu 15 cm, und durch Fehlstatik der Wirbelsäule, durch Fehlstellung der Wirbelgelenke und Wirbelrippengelenke eine Reduktion der Vitalkapazität zu registrieren. Osteoporose mit Frakturen bedeutet Einschränkung/ Verlust der Lebensqualität, 30 % der Pat. mit fortgeschrittener Osteoporose und Frakturen (Wirbelsäule und Schenkelhals) sind auf dauernde Fremdhilfe bis hin zur Vollversorgung angewiesen. (2) Die WHO rechnet die Osteoporose zu den zehn häufigsten Erkrankungen. Die Kosten für Therapie, Rehabilitation und Pflege der an und durch Osteoporose Erkrankten (alle Frakturen einschließlich der Schenkelhalsfrakturen) werden für Deutschland auf mehr als 6 7 Milliarden DM pro Jahr beziffert. Für die Versorgung von Schenkelhalsfrakturen werden davon jährlich mehr als 5 Milliarden DM benötigt. Ca. 5 % aller Krankenhausbetten sind zur Versorgung der Patienten mit fortgeschrittener Osteoporose nötig. Die für die Versorgung der Oberschenkelhalsfrakturen

6 10 W. Pollähne Pathophysiologie, Klassifikation und Differentialdiagnostik der Osteoporose 11 er forderliche Anzahl an Krankenhausbettentagen ist bei den Frauen höher als die für Apoplex und Herzinfarkt, bei Männern ist das Verhältnis osteoporosebedingte Frakturen zu Apoplex und Herzinfarkt annähernd gleich. Im Laufe der dem Oberschenkelhalsbruch folgenden 12 Monate fallen im Durchschnitt Folgekosten in Höhe von DM (Schweizer Angaben zufolge DM) an, die für die Akutversorgung, die Rehabilitation und bei 20 % der Betroffenen für nachfolgende versorgungspflichtige Invalidität aufzubringen sind. In Deutschland summiert sich dies zu einem jährlichen Betrag von mehr als 5 Milliarden DM. (3) Tab.1 Sozialmedizinische Bedeutung der Schenkelhalsfrakturen Bis zu 20 % Mortalität im 1. Jahr nach dem Ereignis ca. 25% sind nach dem Ereignis versorgungspflichtig invalid > 45 % weisen Einschränkungen bei Alltagsverrichtungen auf, beim Anziehen Treppensteigen Laufen Insgesamt Einbuße der Lebensqualität Kosten zur Versorgung einer Schenkelhalsfraktur im 1. Jahr bis DM Tabelle 1 Die Zahl der Krankenhausbettentage für osteoporosebedingte Frakturen kann bei rechtzeitig eingeleiteter Therapie auf 20 % gesenkt werden. Die Zahl der Frakturen durch Osteoporose lässt sich durch erfolgreiche Therapie, und diese ist möglich, halbieren. (3, 4, 5) Nach erster Auswertung der EVOS- Studie lag bei 8 % der Frauen und 5 % der Männer in der Altersgruppe Lj. wenigstens eine Wirbelfraktur vor. Keinem der Männer war die Fraktur be kannt, bei den Frauen betrug der An teil derer, denen die Fraktur nicht be kannt war, ca. 25 %. (6) Durch adäquate Frühtherapie kann eine Osteoporose ausheilen, und da durch das osteoporosetypische Frakturrisiko gesenkt werden. Auch bei Patienten mit bereits eingetretenen Brüchen ist die Behandlung erfolgreich: Das Risiko neuer Frakturen wird halbiert, das Risiko zukünftig foudroyanter Verläufe um mehr als 90 % gesenkt. (7, 8) Aus diesem Grunde ist eine rechtzeitige Diagnosestellung noch vor eingetretenen Frakturen zwingend notwendig. Allgemeine Anmerkungen zur Er nährung und zu Risikofaktoren Der tägl. Kalziumbedarf liegt bei 1 Gramm, ab dem 60. Lebensjahr aufgrund schlechter Resorptionsverhältnisse sollte die Zufuhr 1,5 g und bei Schwangeren und Stillenden 2 Gramm Ungenügende Vitamin-D-Aufnahme Das Vitamin-D-Hormon 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 ist für die Calciumbetragen. Die Kalziumsicherstellung sollte über die Nahrungskette erfolgen, 0,5 Ltr. Milch -Frischmilch oder pasteurisiert, fettarm oder fettreich zwei Scheiben Käse ein Becher Yoghurt pro Tag verzehrt, beinhalten insges. 1 Gramm Kalzium Risikofaktoren für die Osteoporose sind bekannt. Es ist aber bis heute nicht gelungen, aufgrund der Risikofaktoren ein geeignetes Risikoscore aufzustellen. Es ist sinnvoll, die Risikofaktoren nach nicht beeinflussbaren und beeinfluss baren zu unterscheiden, da die beeinflussbaren Risikofaktoren in dem Therapiekonzept berücksichtigt werden müssen. Nicht beeinflussbare Risikofaktoren Familiäre Belastung, d. h. gehäuftes Vorkommen der Osteoporose in der Familie Kinderlosigkeit Schlanke Gestalt, heller Hauttyp Einnahme von Medikamenten, die zur Demineralisation führen können z. B. die Langzeiteinnahme von Glukokortikoiden (< 6 Monate, < 7,5 mg Prednisolonäquivalent) Therapie mit Immunmodulatoren (z. B. nach Herztransplantation) chron. Gebrauch von Laxanzien Antikoagulanzien Antiepileptika Die Antiöstrogene, die bei hormonaktiven gynäkologischen Tumoren gegeben werden, haben keine demineralisierende Wirkung, sondern im Gegenteil, sie fördern den Knochenaufbau. Beeinflussbare Risikofaktoren Bewegungsmangel/Immobilität Nach wie vor hat die Untersuchung Gültigkeit, in der nachgewiesen wurde, dass eine Immobilisation von 15 Wochen eine Reduktion der Knochendichte von 15 % ergab. Frühzeitige Rehabilitation und Krankengymnastik als auch kontinuierliche Bewegungstherapie vermögen das Risiko positiv zu beeinflussen. Ungenügende Calciumaufnahme durch die Nahrung - durch unterkalorische Ernährung und dadurch ungenügende Bereitstellung von Calcium mit der Nahrung (z. B. bei Anorexia nervosa) ungenügende Calciumresorption nach Magenoperation nach chron. Magen-Darmentzündungen bei Vitamin-D-Mangel Ist nicht garantiert, dass mit der Nahrung tgl. 1 Gramm Calcium aufgenommen wird, kann die peak bone mass nicht optimal aufgebaut werden.

7 12 W. Pollähne Pathophysiologie, Klassifikation und Differentialdiagnostik der Osteoporose 13 resorption und für die Mineralisation des Osteoids verantwortlich. Beim Vitamin-D-Mangel kommt es über den sek. Hyperparathyreoidismus zu einer Osteoklastenaktivierung und damit zu einem vermehrten Knochenmineral und strukturabbau und zur Osteomalazie. Rein vegetarische Ernährung ohne Einbeziehung von Milch und Milchprodukten in die Ernährung (Gefahr der Calciumunterversorgung ). Alkohol- und Drogenabhängigkeit z. B. Alkoholabusus; begrenzter Konsum (z. B. 1 2 Glas Rotwein) kein Risiko, es sei denn, es wird mit Gangunsicherheit reagiert, die dann durch Sturzneigung ein Frakturrisiko bedeutet. Mangel an hormonaktiven Jahren bei der Frau (späte Menarche, frühzeitige Menopause). Die hormonaktive Zeit beträgt im Mittel 35 Jahre, wird diese Zeit um 5 bis 10 oder mehr Jahre verkürzt, und erfolgt dann keine Sexualhormonsubstitution, ist dies als Risikofaktor zu werten. Die alleinige Hysterektomie mit dann nicht mehr nachweisbarer Menstruation darf nicht mit der Menopause gleichgesetzt werden. Sexualhormonmangel des Mannes Klinische Graduierung der Osteoporose Schweregrad 0 Knochenmineralgehalt niedrig ( 1 bis 2,5 SD unterhalb der peak bone mass), keine Frakturen. Bei diesen Pat. können Therapiemaßnahmen in Ruhe erwogen werden. Zwischen Risikoerkennung und ersten Frakturen können Jahre liegen. Schweregrad 1 Knochenmineralgehalt erniedrigt (> 2,5 SD unterhalb der peak bone mass), keine Frakturen. Erste Frakturen sind durch inadäquate Traumen (Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit) möglich. Therapie ist zwingend notwendig. Schweregrad 2 Knochenmineralgehalt > 2,5 SD der peak bone mass, erste Wirbelfrakturen sind nachweisbar. Gefahr weiterer Frakturen ist um ein Vielfaches gestiegen. Risikosenkung nach medikamentöser Therapie wird erst nach ca. zwei Jahren erreicht. Neben osteoanaboler Therapie müssen zusätzlich Schmerztherapie und Rehabilitationsmaßnahmen eingesetzt werden. Schweregrad 3 Knochenmineralgehalt stark erniedrigt. Multiple Wirbel (> 4 Frakturen) und extravertebrale Frakturen. Effizienz der Pharmakotherapie gemindert. Rehabilitation und Schmerztherapie dominieren, und sind bei fortgeschrittenen Fällen absolut indiziert. (5, 8) Die Diagnose Osteoporose muss so früh als möglich gestellt werden, um bereits bei beginnendem Strukturverlust eine effiziente Therapie einleiten zu können. Diagnostisches Vorgehen Erhebung der Anamnese ( Erfragen von Medikamenten, die zur Demineralisation führen, z. B. (Glukokortikoid- oder Heparinmedikation) Erfassen von Risikofaktoren für die Osteoporose Klinische Untersuchung (Ausschluss oder Nachweis von Erkrankungen, die zur Osteoporose führen können Sekundärosteoporosen) Knochendichtemessung Skelettradiologie Laboruntersuchung Knochenbiopsie bei Osteoporose un klarer Genese. Wenn bei der klinischen Untersuchung der äußere Aspekt des typ. osteoporosebedingten Rundrückens erkennbar ist der Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule atraumatische Frakturen nach- weisbar sind, ist die Diagnose fast schon zu spät gestellt, da der Strukturverlust bereits weit fortgeschritten ist und zu Frakturen geführt hat. Eine medikamentöse Therapie ist zu diesem Zeitpunkt absolut indiziert. Es dauert nun mindestens 2 3 Jahre, bis sich die Knochenstruktur verbessert, der Knochen wieder stabil wird. Es ist dann eine bessere Belastung möglich, und neue Frakturen können vermieden werden. Klinische Untersuchung Im Anfangsstadium ist eine Osteoporose weder auszuschließen noch zu beweisen. Verlust von Körpergröße kann ein Hinweis auf eine Osteoporose mit Frakturen sein, Größenreduktion bis 5 cm ist unspezifisch. Wirbelfrakturen können eine Rumpfgrößenreduktion bis zu 15 cm und mehr verursachen. Sinn der klinischen Untersuchung ist es, Symptome zu erkennen, die auf Krankheiten hinweisen, die Ursache für Sekundärosteoporosen sein können, z. B.: Lymphknotenvergrößerungen Lymphom Urticaria pigmentosa Mastozytose Cushing-Syndrom Cortisolerhöhung, Folge Glukokortikoidosteoporose Niereninsuffizienz Vit. D-Mangel/ sec. HPT Schilddrüsenüberfunktion Osteoporose

8 14 W. Pollähne Pathophysiologie, Klassifikation und Differentialdiagnostik der Osteoporose 15 Differentialdiagnostisch sind der Rundrücken, die Schmerzen, die Frakturen gegen andere Erkrankungen abzuwägen (Rundrücken bei Osteochondrose, Skoliose; Schmerzen bei deg. Wirbelsäulenerkrankungen, traumat. Frakturen, ossären Metastasen). Eine rechtzeitige Diagnosestellung ist derzeit nur durch den Einsatz der bildgebenden Verfahren (Knochendensitometrie, Skelettradiologie) möglich. (Siehe auch Beitrag Radiologische Diagnostik im gleichen Heft). Laboruntersuchung Die Laboruntersuchung dient dem Erkennen von Krankheiten, die Osteoporose verursachen können (sekundäre Osteoporosen, siehe auch Tab. 2). Eine Osteoporose lässt sich durch das Labor weder bestätigen noch ausschließen. Der Serumcalciumspiegel wird durch die calciumregulierenden Hormone immer im Normbereich liegen. Laboruntersuchungen sind trotzdem indiziert, weil Krankheiten, die zu sekundären Osteoporosen führen, diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden müssen. Krankheiten, die zu sek. Osteoporosen führen können: Endokrine Krankheiten Hyperthyreose Cushing-Syndrom Osteomalazie Hypogonadismus beim Mann, bei der Frau Gastroenterolog. Krankheiten Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Anorexia nervosa prim. bil. Lebercirrhose Tumorleiden hämatolog. Systemkrankheiten (Masto zytose, Plasmozytom, Lymphom solide Tumoren (path. Frakturen) Entzündliche Krankheiten rheumatische Gelenkkrankheiten (Autoimmunkrankheiten) Suchtkrankheiten Chron. Nierenerkrankungen Bei den Laboruntersuchungen ist es aus ökonomischen Gründen ratsam, in zwei Schritten vorzugehen: Schritt 1: Routinelabor: Kleines Blutbild, BSG, Gamma-GT, AP, Kreatinin, Kalium, Calcium, Urinstatus. Tab. 3 Dass ein Kreatininwert von >1,5 mg/dl auf eine Niereninsuffizienz hinweist, ist uns immer gegenwärtig. Zu bedenken ist Starke Demineralisation/vermehrte Strahlentransparenz, vorwiegend extreme Keil-/Plattwirbelfrakturen, inhomogene Struktur der gesinterten Wirbelkörper müssen an Sekundärosteoporosen oder an Metastasen denken lassen. Einzelmerkmale können sein : Starke Strukturlosigkeit der Wirbelkörper Frakturprogredienz Frakturen ohne Plausibilität (z.b. atraumatische Frakturen) Frakturen bereits im 1./2./3. Jahr nach der Menopause Untyp. Frakturmuster (z.b. Plattwirbelfraktur) Inhomogenität der WK-Struktur bei Fraktursinterung Schnelle Abnahme der Knochendichte AP-Erhöhung bei normaler Gamma-GT und unauffälligem Lebersonogramm wird meist die Ursache in einer Knochen-AP-iso-Enzymerhöhung (Zeichen vermehrter Osteoblastenaktivität) haben. Ist der Gesamt-AP-Wert < 100 U/l braucht die knochenspezifische AP nicht bestimmt werden, weil sie im Normbereich liegen muss. Werte bis und > 200 U/I werden u.a. beobachtet: nach Frakturen bei Therapie mit Fluoriden bei Jugendlichen während der Wachstumsphasen bei Osteomalazie ( hier kann der AP- Wert auch deutlich höher liegen, bei der Osteomalazie ist gleichzeitig der Vitamin-D-Spiegel erniedrigt, und es werden auch Schmerzen im peripheren Skelett und u.u. der Beckenregion bestehen). beim Morbus Paget und bei osteoblastischen Metastasen (hier kann allerdings die AP bis 1000 U/I und mehr erhöht sein). Tabelle 2: Hinweise auf Sekundärosteoporosen bei bildgebenden Verfahren Tabelle 3: Ursachen für AP-/ Knochen AP-iso-Enzymerhöhung

9 16 W. Pollähne Pathophysiologie, Klassifikation und Differentialdiagnostik der Osteoporose 17 auch, dass bei Niereninsuffizienz die 1-alpha-Hydroxylierung des 25-Hydroxy-Vitamins in seiner Endstufe gestört ist und damit das knochenwirksame 1,25 Dihydroxy-Vitamin-D für die Calciumresorp tion aus dem Darm nicht zur Verfügung steht. Folge kann dann um einer Hypocalcämie zu begegnen ein sek. HPT sein. Gleichzeitig besteht die Gefahr der Entstehung einer Osteomalazie. Immunelektrophorese bei Verdacht auf hämatolog. Erkrankungen als Ursache der Osteoporose. Immunelektrophorese (im Einzelfall auch Bence-Jones Proteine) bei Verdacht auf hämatolog. Erkrankungen als Ursache der Osteoporose zum Nachweis oder Ausschluss einer monoklonalen Gammopathie. Veränderungen im Blutbild, der BSG- Beschleunigung, im klinischen Bild (tastbare Lymphknoten, Pigmentosa ur ti caria) können u. a. ein Hinweis auf eine hämatologische Erkrankung (Lymphom, Mastozytose oder Plasmozytom) sein und verlangen eine weitere Ab klärung. Ist die Immunelektrophorese positiv, liegen atraumatische Frakturen und eine stark vermehrte Strahlentransparenz mit Verlust der Wirbelkörperstruktur vor, ist die Knochenbiopsie in Form einer Becken-Stanz-Biopsie unbedingt durchzuführen. Anmerkung: Die Immunelektrophorese gehört nicht zwangsläufig zum Routinelabor. Schritt 2: Ausschluss hormoneller Ursachen (nur bei klinischem Verdacht). Hormonbestimmung: Schilddrüsenhormone (TSH,T3,T4)X1 Östrogene (FSH; Östradiol 17-beta)X2 Testosteron Knochenstoffwechsellabor: Hierzu zählen (nur bei klinischem Verdacht indiziert) intaktes Parathormon X3 25-Hydroxy Vitamin D X4 1,25-Dihydroxy Vitamin D3 Knochen-iso-AP X5 Im Einzelfall: Knochenumsatzparameter im Urin z. B. Pyridinolin, Desoxypyridinolin X6 X1 Schilddrüsenüberfunktion führt zur Demineralisation und zur Osteoporose. Eine regelrecht vorgenommene Schilddrüsenhormonsubstitution, ohne dass das TSH supprimiert ist, stellt dagegen kein Risiko für die Osteoporose dar. X2 Bei Frauen in der Menopause, bei denen keine Hormonsubstitution erfolgt, braucht auch keine Sexualhormonbestimmung vorgenommen zu werden, weil das Ergebnis uniform einen hypergonadotropen Hypogonadismus reflektieren würde. X3 Parathormon zum Nachweis oder Ausschluss eines primären oder sekundären Hyperparathyreoidimus. Indiziert bei unklarer Osteoporose, wenn der Serumcalciumspiegel erhöht (Hinweis auf primären Hyperparathyreoidismus, Tumorcalcämie, M. Boeck) oder erniedrigt bzw. subnormal (meist Hinweis auf sekundären Hyperparathyreoidimus) ist. Sekundärer Hyperparathyreoidismus ist oft vergesellschaftet mit Osteomalazie, z. B. bei bestehender Niereninsuffizienz (als Ursache eines Vitamin-D-Hormonmangels), bei Vitamin-D-Mangel. X4 Zum Nachweis des Vitamin-D-Mangels als mögliche Ursache der Osteomalazie (niedriger Vitamin-D-Spiegel, erhöhte AP, niedriger Knochendichtewert bei der Osteodensitometrie sollte immer an eine Osteomalazie denken lassen). Erniedrigtes Vitamin D ist Ursache der Calciumresorptionsstörungen. X5 Knochen-iso-AP-Anstieg ist Ausdruck der Aktivitätssteigerung der Osteoblasten. Zu registrieren bei Frakturheilung Osteomalazie u. U. Fluoridtherapie allen Formen eines erhöhten Knochenstoffwechsels (hier aber falsch negative Ergebnisse häufig). X6 Bei Steigerung der Osteoklastentätigkeit kommt es infolge der high turnover Situation zu einem vermehrten Abbau von Knochenstruktur. Knochenkollagen enthält vermehrt Quervernetzungen (Desoxypyridinolinum-Crosslinks), die die Kollagenfasern untereinander verbinden. Das Desoxypyridinolin wird bei ossärem, Pyridinolin dagegen beim extraossären Kollagenabbau vermehrt freigesetzt. Pyridinolin u. Desoxypyridinolin werden im Morgenspoturin nachgewiesen. Zusammenfassung Osteoporose zählt nach der WHO zu den zehn häufigsten Krankheiten. Sie ist charakterisiert durch Demineralisation des Knochens, einhergehend mit Strukturverlust und damit zu einem Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit führend, mit der Folge, dass atraumatische Frakturen auftreten können.

10 18 W. Pollähne Pathophysiologie, Klassifikation und Differentialdiagnostik der Osteoporose 19 Ca. 30 % der Frauen und ca. 10 % der Männer nach dem 50. Lebensjahr leiden an Osteoporose (6 Mill. Menschen in Deutschland). Der Anteil der Patienten mit osteoporosebedingten Frakturen wird auf 3 Mill. geschätzt. Die Kosten zur Therapie der Osteoporose und deren Folgen (Frakturversorgung, Rehabilitation, Pflege) werden auf 6 7 Milliarden DM/J für Deutschland beziffert. Rechtzeitige Diagnosestellung macht effiziente Therapie möglich und garantiert so eine Halbierung der Schenkelhals- und Wirbelfrakturen, erhält Le bensqualität und senkt die Folgekosten. Der an Osteoporose Erkrankte, auch wenn noch keine Frakturen vorliegen, hat das gleiche Recht auf Diagnostik, Beratung und Therapie wie der Patient, der die Zeichen des Diabetes, der Hypercholesterinämie, der Hypertonie aufweist, die im Anfangsstadium auch noch keine klinischen Beschwerden verursachen. Bisher erhalten ca. 20 % der Patienten mit Osteoporose nur eine adäquate Therapie. Literatur 1. Consensus Development Conference: Diagnosis Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis. Am J Med 94/1993, Leidig-Bruckner G, Minne HW, Schlaich C, Wagner G, et al:1997 Clinical grading of spinal osteoporosis: quality of life components and spinal deformity in women with chronic low back pain and women with vertebral osteoporosis. J. Bone Mineral. Res. 12: Pientka L, Grüger J: Die ökonomische Bedeutung der Osteoporose in Deutschland. Der Kassenarzt 8/1996, Black M.D. et al: Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. The Lancet 1996, Vol. 348, Minne HW: Verweigerte Therapie: Ein Kunstfehler! Therapie & Erfolg 8/1997, Scheidt-Nave Ch.: Alarmierende Trends. Therapie & Erfolg 8/1997, Bröll H: 1995 Osteoporose Prävention und Therapie, Konsensus -Statement 1995 Update-Europe, Zeitschr. f. ärztl. Fortbildung 12/95; p2 8. Minne HW: 1997 Heilung ist möglich. Therapie und Erfolg 8, Minne HW: Therapie der Osteoporose. Therapiewoche, 1995, 4: World Health Organisation Assessment of Fracture Risk and Application to Screening for postmenopausal Osteoporosis. WHO Technical Report Series 843, Genf, Freyschmidt J: Skeletterkrankungen. Springer Verlag Pollähne W, Grieser Th, Pfeifer M, Minne H W: Diagnostik und Differentialdiagnostik primärer und sekundärer Osteoporosen. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York Pollähne W, Minne HW: Osteoporose Interaktive Fallbeispiele. CD-Rom, Georg Thieme Verlag Stuttgart-New York Pollähne W., Bröll H, Burckhardt P, Delling G, Minne HW: Therapie primärer und sekundärer Osteoporosen. Georg Thieme Verlag Stuttgart New York 1999 Anschrift: Dr. med. habil. W. Pollähne Klinik DER FÜRSTENHOF und Bad Pyrmonter Institut für Klinische Osteologie Bad Pyrmont

11 20 21 Radiologische Diagnostik der Osteoporose B. Wilhelm Definition Die Osteoporose wurde 1991 von einer Konsensus-Konferenz definiert als Er krankung, die durch niedrige Knochenmasse und eine Beeinträchtigung der Mikroarchitektur des Knochengewebes gekennzeichnet ist und so zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit und darauf folgend zu einem erhöhten Risiko führt, Frakturen zu erleiden. Bedeutung der radiologischen Diagnostik Die Bedeutung der radiologischen Osteoporosediagnostik ergibt sich be reits aus der Definition, denn außer den radiologischen Methoden gibt es nur noch die Möglichkeit, eine Osteoporose zu erkennen durch Probeexzision und histologische Untersuchung. Gerade deshalb ist es mehr als verwunderlich, dass von der Bundesregierung seit Mitte 2000 die Knochendichtemessung erst dann bezahlt wird, wenn bereits osteoporotische Frakturen vorliegen. Diagnostikmethoden Die derzeit üblichen radiologischen Diag noseverfahren sind 1. Röntgenbild 2. Knochendichtemessung a) Dual-X-ray-Absorptionsmessung b) Quantitative Computertomo - graphie c) Quantitative Knochen-Ultrasonometrie. d) Dual-Röntgen-Radiogrammatrie (DXR)) Nachfolgend sollen die Vor- und Nachteile der einzelnen Verfahren besprochen werden. 1. Röntgen Die Anfertigung von Röntgenbildern der Brust- und Lendenwirbelsäule sind Voraussetzungen bei der Osteoporosediagnostik. Sie ermöglichen es, den Verdacht auf eine Osteoporose zu äußern, wenn deutliche Rarefizierungen der Knochenfeinstruktur erkennbar sind. Nachteil ist allerdings, dass der Mineralverlust erst ab % erkennbar wird und dass durch unterschiedliche Aufnahmetechniken und Filmentwicklungen Fehler entstehen können.

12 22 B. Wilhelm Radiologische Diagnostik der Osteoporose 23 Mit Hilfe der Röntgenbilder können osteoporotische Frakturen diagnostiziert werden. Differentialdiagnostisch muss man da bei an andere Wirbelkörperveränderungen denken, z. B: Zustand nach Morbus Scheuermann Chorda dorsalis persistens angeborene Wirbelkörperveränderungen WK-Veränderungen bei Skoliose traumatisch bedingte Frakturen Metastasen 2. Knochendichtemessungen Die WHO hat die Diagnose einer Osteoporose eng an die Knochendichtemessung gebunden. Die Abstufung Normalwerte, Osteopenie, Osteoporose oder schwere bzw. manifeste Osteoporose ist an die Standardabweichungen des T-Scores gebunden (siehe Abb. 1). Der T-Score bezieht sich auf den Mittelwert in der Referenzpopulation (mitteleuropäische Frauen um 30 Jahre), der Z-Score dagegen auf die gleiche Altersgruppe (siehe Abb. 2). Abb. 2 Abb. 1 Abb. 3

13 24 B. Wilhelm Radiologische Diagnostik der Osteoporose 25 Noch 1997 hat die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Osteoporose, die Indikationen zur Knochendichtemessung festgelegt. Danach war die Knochendichtemessung dann indiziert, wenn Risi kofaktoren für Osteoporose vorliegen (siehe Abb. 3). Darüber hinaus ist eine weitere Indikation die Therapieüberwachung, um bei Therapieversagern rechtzeitig die Medikation umstellen zu können. a) Dual-X-ray-Absorptionsmessung (DXA) Als Strahlenquelle dient eine Röntgenröhre mit radioaktiven Isotopen. DXA- Messungen können sowohl zentral an der LWS und am proximalen Oberschenkel, wie auch peripher an Radius und Calcaneus durchgeführt werden. Im Vergleich zu den älteren Verfahren ist eine bessere Bildauflösung, kürzere Messzeiten und damit verminderte Strahlenbelastung sowie eine verbesserte Präzision gegeben. b) Quantitative Computertomographie (QCT) Als Strahlungsquelle der radioaktiven Isotopen dient ein Computertomograph. Das QCT ist die einzige Messmethode, die volumenbezogene Dichtewerte be urteilt. Sie kann sowohl zentral an der LWS, als auch peripher an den Metacarpalia, am Radius, an der Tibia und am Calcaneus durchgeführt werden. Nachteil dieser Messmethode sind die hohen Kosten und die hohe Strahlenbelastung für den Patienten. c) Quantitative Knochen- Ultrasonometrie (QUS) Als Strahlungsquelle dient ein Ultraschalltransducer mit einer Wellenlänge von 500 khz. Messort ist das Fersenbein und die Finger. Neben T- und Z-Score kann hiermit die Ultraschalltransmissionsgeschwindigkeit (SOS) und die Ultraschallabschwächung (BUA) gemessen werden. Hieraus ergibt sich ein Wert für die Steifigkeit des Knochens. Allerdings ist die Interpretation dieses Wertes noch umstritten. Ein weiteres Problem ist, dass die hiermit gewonnenen Werte nicht kreuzkalibriert sind mit dem momentan goldenen Standard DXA. Vorteile sind, dass für den Patienten keine Strahlenbelastung auftritt und die Untersuchung relativ kostengünstig ist. d) Dual-Röntgen-Radiogrammatrie (DXR) Erst seit kurzer Zeit auf dem Markt ist dieses neuartige System. Es handelt sich hierbei um eine Computersoftware, die in der Lage ist, anhand eines Röntgenbildes des Unterarmes und der Mittelhand Knochendichtebestimmungen durchzuführen. Nach den mir vorliegenden wissenschaftlichen Unterlagen ist eine Kreuzkalibrierung mit der peripheren DXA-Methode durchgeführt worden. Die Differenz läge unter 1 % Fehler. Vorteil dieser Methode ist sicherlich, dass der Patient zur Untersuchung nicht erforderlich ist, d.h. an einigen wenigen Zentren könnte die Auswertung vorgenommen werden. Inwieweit Unterschie- Messmethode Messorte Vorteile Nachteile Single Photon Absorptiometry (SPA) Dual Photon Absorptiometry (DPA) Single X-Ray Absorptiometry (SXA) Abb. 4 : Übersicht über die Knochendichtemessverfahren de in der Qualität der Röntgenbilder durch die Software kompensiert werden können, muss abgewartet werden. Allgemeine Probleme der Knochendichtemessung Die Zuverlässigkeit der Ergebnisse, d. h. die Richtigkeit und die Präzision, ist abhängig von der Schulung des Personals. Wünschenswert wäre eine Kreuzkalibrierung und Standardisierung, so dass alte Methode Dual X-Ray z: LWS bessere Bildauflösung relat. hohe Fehlerquote Absorptiometry (DXA) p: SH, Radius, Calcaneus kürzere Messzeiten bei Messung zentral verbesserte Präzision Quantitative Computer- z: LWS hohe Genauigkeit an der WS hohe tomographie (QCT) p: Radius, Metacarpale (Dreidimensional) Strahlenbelastung Tibia, Calcaneus hohe Kosten Quantitative Knochen- p: Fersenbein, (Finger) keine Strahlenbelastung Vergleich mit DXA nicht ultrasonometrie (QUS) kostengünstig möglich geringe Erfahrung Dual-Röntgen-Radio- p: Hand/Unterarm a.p. Rö der Hand genügt zu anderen Untergrammatrie (DXR) Patient nicht erforderlich suchungsmethoden kostengünstig nicht kreuzkalibriert Diagnosezentren Vergleiche zu DXAperipher normiert

14 26 B. Wilhelm 27 alle Geräte miteinander vergleichbar sind. Zur Zeit ist es leider noch so, dass bei gleichen Geräten 5 % Messwertungenauigkeiten vorliegen. Gerade in den Anfängen der Knochendichtemessung wurde als Normbereich die Bevölkerung der USA genommen. Dies führte dazu, dass bei Mitteleuropäerinnen bis zu 37 % falsch positive Ergebnisse auftraten, da wie wir inzwischen wissen, die Knochendichte der Mitteleuropäerinnen liegt deutlich unter der der Nordamerikanerinnen. Hier ist eine Gene rierung von populationsspezifischen Norm berei chen erforderlich. Ein weiteres Problem bei der zentralen Messung ist die Tatsache, dass durch Verknöcherungen (Osteophyten) und Verkalkungen (Gefäßverkalkungen, Weichteilverkalkungen) und alte Frakturen positive Verfälschungen auftreten können. Einige bekannte Osteologen raten inzwischen deshalb von der zentralen Messung ab. Zusammenfassung Meines Erachtens stellt die radiologische Diagnostik der Osteoporose weiterhin ein wichtiges Standbein dar. Nur durch sie ist es letztendlich möglich, ohne invasive Eingriffe eine Osteoporose zu diagnostizieren. Im Bereich der Knochendichtemessung sind sicherlich in den nächsten Jahren noch Anstrengungen der Hersteller notwendig, um die Fehlerquellen zu minimieren bzw. die Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu optimieren. Die Entscheidung der Bundesregierung, dass Knochendichtemessungen erst dann von der Krankenkasse bezahlt werden, wenn bereits eine Fraktur vorliegt, mag momentan zur Kostendämpfung beitragen, wird m. E. aber mittelfris tig zu einer Kostenexplosion führen, weiß man doch, dass nach Auftreten der Erstfraktur ein erhöhtes Folgefrakturrisiko resultiert. Dies begründet sich neben der niedrigen Knochendichte in mechanischen Veränderungen nach der Erstfraktur und in einer erhöhten Sturzneigung. Wenn aber erst nach der Fraktur die Diagnose Osteoporose mittels Knochtendichtemessung oder anderer radiologischer Untersuchungen gestellt werden kann, kann auch dann erst eine medikamentöse Therapie beginnen. Eine medikamentöse Therapie benötigt aber mindestens ein halbes Jahr, um dem Knochenabbau positiv entgegen zu wirken und das heißt letztendlich, dass die Zweitfraktur, die mit einer fünfmal hö heren Wahrscheinlichkeit im ersten Jahr nach der Erstfraktur auftreten wird, häufig nicht zu verhindern sein wird.

15 28 29 Die Osteoporose aus gynäkologischer Sicht B. Ehret-Wagener Zugegeben, das Skelettsystem steht nicht unmittelbar im Zentrum gynäkologischer Tätigkeit. Es ergeben sich jedoch so weitreichende Zusammenhänge und Anknüpfungspunkte über die endokrinologische Schiene, dass auch die Gynäkologie nicht umhin kann, sich mit dem Thema Knochengesundheit zu beschäftigen, welches ja so viele medizinische Disziplinen beschäftigt. In der Gynäkologie geht es dabei vor allem um zwei Dinge: Um die Risikobeurteilung und um die Information der Patientinnen, die soweit zu gehen hat, dass sie angesichts der schwierigen Datenlage selbst eine informierte Entscheidung treffen können. Da die Frage der Osteoporose fast immer in Zusammenhang mit der Perimenopause gestellt wird, gilt es auch, mit der Patientin das Für und Wider einer Hormonersatztherapie zu diskutieren. Welche gesundheitlichen Risiken machen Frauen am meisten Sorgen? 100 Prozent % 42% 37% 33% 28% 26% 20 18% 16% 15% 0 Krebs Nachlassen geist. Fähigkeiten Schlaganfall Herzinfarkt Alzheimer Brustkrebs Osteoporose Depression Blasenschwäche N=1038; gestützt Abb. 1: Risikofaktoren

16 30 B. Ehret-Wagener Die Osteoporose aus gynäkologischer Sicht 31 Folgende Punkte werden angesprochen: Risikofaktoren, die eine Osteoporose aus gynäkologisch-endokrinologischer Sicht begünstigen können. Die Therapie der Osteoporose, aus endokriner Sicht. Die Chancen der Hormontherapien aber auch die Risiken und vor allem die nicht erfüllten Hoffnungen. Die Therapie der Osteoporose mit dem SERM-Präparat Raloxifen. Diese Be handlung gilt im eigentlichen Sinne nicht als Hormonbehandlung, hat aber auf Grund ihrer östrogenrezeptormodulierenden Wirkung zumindest theoretisch etwas mit der gynäkologischen Endokrinologie zu tun. Zunächst die Risikofaktoren (Abb. 1): Frauen machen sich selbst offensichtlich nicht viel Sorgen, an einer Osteoporose zu erkranken. Vielmehr be - fürchten sie eine Krebserkrankung, Herz-Kreislauf-Er krankungen, die Alzheimersche Er krankung oder Brustkrebs. Risikofaktoren Risikofaktoren verursachen eine Krankheit nicht, sondern sind Kräfte, die die Patientin ein Stück weit in Richtung auf die Osteoporose schieben. Mehr als 90 % der Osteoporosepatien ten sind Frauen, insofern ist das Geschlecht ein Risikofaktor, wobei primär nicht der Östrogenhaushalt, sondern besonders auch die Knochenstruktur mit grazilem Knochenbau zur Osteoporose prädisponiert. Eine genetische Komponente der Osteoporose ist dann gegeben, wenn die Risikofaktoren für die Osteoporose Genetik: Tochter mit dem Skelettsystem auch den Skelettstoffwechsel geerbt hat und das ist bei weitem nicht immer der Fall. Molekularbiologische Untersuchungen über die familiäre Häufung der Osteoporose ergaben unterschiedliche Ausprägungen der Vitamin-D-Allele, die eine genetische Disposition zur Osteoporose erkennen ließen. An endokrinen Faktoren sind die späte Menarche und die frühe Menopause sowie Zyklusstörungen bekannt, also Zustände, die mit einer auf die Lebenszeit bezogenen kurzen Einwirkung der Geschlecht Familiäre Prädisposition Osteoporose (Abb. 2) wird offenbar als ferne Alterskrankheit weniger wahrgenommen. Und mit Schreckensbildern wie diesem scheinen sich die Frauen nicht zu identifizieren. Ernährung: Lifestyle: Endokrine Faktoren: Kalziumarme Ernährung Phosphatreiche Ernährung Hoher Alkoholkonsum (fraglich) Salzreiche Ernährung Viele tierische Proteine Rauchen Bewegungsmangel Späte Menarche / Frühe Menopause Zyklusstörungen (z.b. Amenorrhoe) Frühzeitige Ovarektomie Verhältnis Gesamtkörper-Fett zu Muskelmasse Hyperthyreose Medikamentöse Therapien: Kortikosteroide Heparin Antikonvulsiva Chemotherapeutika Immunsuppressiva Schilddrüsenhormone Abb. 2 Abb. 3: Die bekannten Risikofaktoren für die Osteoporose

17 B. Ehret-Wagener Die Osteoporose aus gynäkologischer Sicht Sexualsteroide zu tun haben. Steht die Frau weniger als 30 Jahre unter Östrogeneinfluss, wird die Entstehung der Osteoporosekrankheit begünstigt. Tendenziell müssen wir mit einem er heblichen Anstieg der Osteoporosefrequenz bei Frauen rechnen, wenn man an die zunehmende Zahl von Anorexieund Bulimie-bedingten Zyklusstörungen bzw. Amenorrhoen denkt. Auch ist zu bedenken, dass junge Mädchen zu einem hohen Prozentsatz vorübergehende Amenorrhoen haben aufgrund von Hunger- oder Fastenkuren ohne gleich Anorektikerin zu sein. Die Wirkung auf den Knochenaufbau ist jedoch ähnlich ausgeprägt. Ein weiterer Risikofaktor ist langes und häufiges Stillen ohne ausreichende Calcium-Zufuhr. Die stillbedingte Osteoporose ist besonders ausgeprägt bei den Kriegsmüttern, die ihre Kinder oft sehr lange gestillt haben, weil eine andere Babynahrung nicht zu erwerben war. Studien belegen, dass bei hysterektomierten Frauen die Menopause durchschnittlich um 4 Jahre vorverlegt wird, so dass der Knochenmassenverlust auch eher eintritt. Werden Frauen vor der Menopause ovarektomiert, droht ebenfalls eine Osteoporose. Sehr dünne Frauen mit geringem Gesamtkörperfett im Verhältnis zur Muskelmasse haben ebenfalls so wie die Anorektikerinnen ein erhöhtes Osteoporoserisiko (Abb. 4). Der postmenopausale Knochendichteverlust ist ein biologisch und physiologisch sinnvoller Prozess, der in den ersten Jahren der Menopause zwischen 2 und 4 % jährlich beträgt (Abb 5.) Nach der Definition einer WHO-Arbeitsgruppe liegt eine Osteoporosekrankheit dann vor, wenn der Knochendichtemesswert um 2,5 Standardabweichungen oder mehr unter dem Knochendichte- wert junger Erwachsener liegt. Diese Scala wird T-score genannt. Nach dieser Definition hat jede menopausale Frau eine Osteoporose und mindestens jede 2. eine Osteopenie. Im T-score werden die Knochendichtemesswerte mit den Mittelwerten eines Normkollektivs gleichen Alters verglichen. Nach dieser Berechnung sind es nur 16 % der menopausalen Frauen, die im osteopenischen Bereich liegen. Bis heute hat man sich noch nicht sicher auf die Bemessensgrundlage geeinigt. Geschätzte Fraktur-Entwicklung für Frauen und Männer nach Weltregionen (1990, 2025 und 2050) Knochenmasseverlust nach der Menopause beschleunigt Anzahl der Oberschenkelfrakturen (Mio.) 2 1 0, Men Women Men Women Men Women Men Women Men Women Men Women Knochenmasse Max. Knochenmasse Menopause North America Europe Former Soviet Union Eastern Mediterranean Asia South America Alter (Jahre) WHO, Technical Report Series 843, 1994 Byyny und Speroff 1996 Abb. 4: Geschätzte Frakturentwicklung nach Weltreligionen für Männer und Frauen Abb. 5: Nach der Menopause einsetzender Knochendichteverlust.

18 34 B. Ehret-Wagener Die Osteoporose aus gynäkologischer Sicht 35 Die Relevanz einer erniedrigten Knochendichte insbesondere für Wirbelkörperfrakturen ist anzunehmen, obwohl die Vorhersagbarkeit von Knochenfrakturen aufgrund einer verminderten Knochendichte als Risikofaktor äußerst begrenzt ist. Mit zunehmenden Alter treten andere Risikofaktoren in den Vordergrund und es wird geschätzt (DeLae), dass für die Altersgruppe der 80-jährigen gegenüber der Altersgruppe der 60-jährigen eine allein altersbedingte Risikozunahme von 7,1 gegenüber der relativen Risikoerhöhung durch Knochendichteabnahme von nur 1,9 zu verzeichnen ist (Abb. 6). Unter altersbedingter Risikozunahme ist die Starrheit des Knochens, die Sturzgefährdung, die Sturzart usw. zu verstehen. Die Prävention der Osteoporose Die Primärprävention der Osteoporose (Abb. 7) der Frau ist nicht medikamentös und zielt auf das Erreichen einer möglichst hohen peak-bone-mass und auf die Verhinderung des Knochenabbaus. Da es im hormonellen Bereich besonders die gesellschaftlich relevanten Körperbilder sind, die die jungen Frauen zu Hungerkuren motivieren, ist hier eine breite pädagogische Informationskampagne in den Schulen und womöglich in den Medien und möglichst auch in den Praxen erfolgversprechend. Auch in der Verhinderung des Knochenabbaus sind breit angelegte pädagogische Maßnahmen, die die Lebensweise bzw. den Lifestyle der Frauen beinhalten, erforderlich. Die Sekundärprävention zielt auf die Früherkennung von Störungen in einem gut behandelbaren Stadium und zeigt fließende Übergänge zur Therapie. Also Knochendichtemesswert weniger als 2,5 SD im T-Score und noch keine Frakturen. Die Tertiärprävention ist im eigentlichen Sinne Diagnostik und Therapie einer klinisch manifesten Osteoporose und dient zur Vermeidung weiterer Frakturen. Primärprävention der Osteoporose: Das Für und Wider der Hormonersatztherapie Die Hormonersatztherapie zur Prävention und Therapie der Osteoporose beruht auf der Annahme, dass die in der Postmenopause erhöhte Abnahme der Knochendichte kausal mit dem Sistieren der ovariellen Hormonproduktion verbunden ist. Aus diesem Grunde wird angenommen, dass die HRT die Knochendichte hält und evtl. steigert und somit Frakturen verhindert. Die präventive Hormonersatztherapie wird in der Regel kurz vor der Menopause begonnen, so dass zwischen Thera- Erreichen einer möglichst hohen peak-bone-mass und Verhinderung des Knochenabbaus Risikofaktorenverteilung bei 80-jährigen gegenüber 60-jährigen Frauen: (Oberschenkelhalsfraktur) Sekundärprävention der Osteoporose: Früherkennung von Störungen in gut behandelbarem Stadium (KD noch unter 2,5 SD, T-Score) und noch keine Frakturen Altersbedingte Risikozunahme: 7,1 Relative Risikozunahme durch Knochendichteabnahme: 1,9 Tertiärprävention der Osteoporose: Osteoporosediagnostik und medikamentöse Therapie zur Vermeidung weiterer Frakturen Abb. 6: Risikoverteilung Abb. 7: Primärprävention

19 36 B. Ehret-Wagener Die Osteoporose aus gynäkologischer Sicht 37 piebeginn und der Zeit mit dem gehäuften Auftreten osteoporotisch bedingter Frakturen eine Latenz von 15 bis 25 Jahren liegt (Abb 8). Es gibt viele Studien, die sich mit dem Outcome Knochendichte befassen. Auf dieser Folie wird deutlich, dass die Knochendichte unter HRT auf gleichem Niveau bleibt, unabhängig vom Zeitpunkt des Beginns der HRT (Abb. 9). Es gibt wenige Studien und noch weniger randomisierte Studien, die sich mit dem Outcome Frakturen unter HRT befassen. (Abb. 10). Daraus ist zu folgern, dass die Wirksamkeit der HRT zum kurzfristigen Erhalt oder zur Steigerung der KD durch eine große Anzahl von Studien belegt ist. Ebenfalls belegt ist ein rascher Abfall der Knochendichte nach Absetzen des Hormonpräparates, so dass nach 1 bis 5 Jahren kein Benefit mehr bezüglich der Knochendichte besteht. Auswirkungen der Hormontherapie auf Frakturrisiken sind bisher nur in einer Untersuchung mit reell kleinen Fallzahlen belegt. Hier wird bei Patienten mit bestehenden Wirbelfrakturen das Risiko einer wei teren Wirbelfraktur um 61 % ge senkt, Studien zur Wirksamkeit der Hormontherapie: Outcome Frakturen Studientyp Outcome: Outcome: Knochendichte Frakturen Meta-Analyse 1 RCT 60 1 CT (nicht randomisierte Studien) 5 RCT + Fallserie 1 Kohortenstudie 8 12 Fall-Kontrollstudien 2 13 Querschnittsuntersuchungen 1 Fallserien 1 Gesamt Östrogensubstitutionsbehandlung und Knochenmasse Abb. 9: Studienübersicht Hormonersatztherapie (HRT) = antiresorptive Therapie mg / mm E2 + G. Subst. zur Zeit der Menopause 2 Jahre postmenopausal 5 Jahre postmenopausal ohne Substitution Profit: Erhält die Knochendichte bei Einnahme über 5 Jahre, danach allmählicher Abfall. (Das Risiko einer Re-Fraktur der WK wird um 61 % abgesenkt bei einjähriger Beobachtungszeit.) Offene Fragen: 34 0 nach Lindsay Jahre Frakturrisiko nach Absetzen der HRT? Ist das Risiko der Oberschenkelhalsfraktur durch HRT tatsächlich gesenkt? (Frühestens im Jahre 2005 werden die Ergebnisse einer prospektiven Studie aus den USA erwartet.) Abb. 8: Östrogensubstitution und Knochenmasse Abb. 10: Hormonersatztherapie

20 38 B. Ehret-Wagener Die Osteoporose aus gynäkologischer Sicht 39 wobei die Nachbeobachtungsdauer nur 1 Jahr betrug. Darüber hinaus zeigt eine Meta-Analyse der Wirksamkeit der Hormonersatztherapie auf das Oberschenkelhalsfrakturrisiko, dass je stärker kontrolliert das Studiendesign, desto geringer ist der nachweisbare Effekt auf das Frakturrisiko. Frühestens im Jahr 2005 erst wird es eine randomisierte prospektive Studie (Womens-Health-Initiative) aus den USA geben, die Auskunft darüber geben wird, ob das Frakturrisiko durch Hormonersatztherapie tatsächlich gesenkt wird. Zusammenfassend ist zu sagen, dass der Nettogewinn einer Hormonersatztherapie bzgl. der Frakturprävention noch völlig unklar ist und dass andererseits die breite Anwendung der HRT durch mehrere Faktoren limitiert ist (Abb. 11.): 1. Es gibt eine Reihe absoluter und relativer Kontraindikationen: Hormonabhängige Tumoren, Thrombosen und embolische Ereignisse, Lebererkrankungen und eine Anamnese, die auf ein erhöhtes Mammmacarcinom hinweisen. Metaanalysen haben ergeben, dass das Thromboembolierisiko deutlich erhöht ist bei HRT und dass das Herzinfarktrisiko nicht reduziert wird. Letzteres Ergebnis wird gestützt durch eine am 24. August 2000 im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie aus den USA, aus der hervorgeht, dass es durch Östrogen-Gestagen-Substitution zwar zu einer Senkung der relevanten Lipoproteine kommt, dass aber das Fortschreiten der Coronar sklerose nicht verhindert wird. Dieses Ergebnis einer randomisierten prospektiven Studie steht im Gegensatz zu Kohortenstudien, die bisher eher für eine Substitution sprachen. Ebenso sicher scheint es nach der Datenlage, besonders aus der 1998 veröffentlichten Colditz-Studie, dass das die Mammacarcinominzidenz bei Einnahme von Östrogen von mehr als 5 Jahren um den Faktor 1,7 zunimmt. Ein weiterer wichtiger Punkt ist, dass viele Frauen eine Hormonersatztherapie als Eingriff in ihren natürlichen Lebensrhythmus ansehen und eine nicht unbedingt notwendige medikamentöse Therapie ablehnen. In jedem Fall muss bei der Entscheidung für oder gegen die HRT die erwünschten und durch die Datenlage gesicherten, ebenso aber auch die unerwünschten Wirkungen mit einbezogen werden. Auch der Wunsch und die zu erwartende Compliance der Patientin ist dabei zu berücksichtigen. Selektive Estrogen Receptor Modulator Limitierende Faktoren der HRT: Agonist Antagonist Hormonabhängige Tumoren Thromboembolien Knochen Cardiovaskuläres System Brust Uterus Lebererkrankungen Mammacarcinomrisiko Compliance der Frauen / Ablehnung Abb. 11: Kontraindikationen für HRT Abb. 12

21 40 B. Ehret-Wagener Die Osteoporose aus gynäkologischer Sicht 41 Selektive Östrogenmodulatoren (SERM) in der Osteoporosetherapie Selektive Östrogenrezeptormodulatoren greifen als funktionelle Östrogenantagonisten in das Hormonregelsystem ein, indem sie mit den Östrogenen an der Rezeptorzelle konkurrieren. Dieser Effekt kommt bei Tamoxifenpräparaten, ebenfalls ein SERM, bei Rezeptor-positiven Mammacarcinomen zum Einsatz. Ebenso wie die Östrogene sind die SERMs am Knochen antiresorptiv wirksam, d. h. sie hemmen die Osteoklas tentätigkeit (Abb. 12). Das zur Osteoporosetherapie entwickelte SERM-Präparat Raloxifen ist seit 3 Jahren in Deutschland zugelassen und erzielte in einer Studienpopulation von 601 postmenopausalen Frauen eine signifikante Zunahme der Knochendichte gegenüber der Placebogruppe (Abb. 13). Die wesentliche Frage nach einer Senkung des Frakturrisikos wurde kürzlich in der sog. MORE-Studie an insgesamt 77O5 Frauen beantwortet: In dieser weltweiten prospektiven Multicenter-Studie mit postmenopausaler Osteoporose war unter Raloxifenthera- Raloxifen - uterine Sicherheit Uterusblutung kein Unterschied zu Placebo Endometriumsdicke gemessen mittels transvaginaler Sonographie kein Unterschied zu Placebo Endometriumsbiopsie keine Stimulation von atrophischem Endometrium Abb. 14 Frakturreduktion und BMD-Zuwachs unter Raloxifen 60 mg nach dreijähriger Therapie: Raloxifen reduziert die Inzidenz des invasiven Mammakarzinoms 0% Erwartete Reduktion der WKF Tatsächliche Reduktion der WKF 0% Senkung der Rate invasiver Mammakarzinome Senkung der Rate ER+- Mammakarzinome 10% 20% 20% 30% 40% - 14,3% -30% 40% 60% 50% 80% -76% 60% -55% 100% -90% Adaptiert aus D.M. Black et al. ASBMR-Abstract 1101, 1999 Cummings et al. JAMA 1999, 281: Abb. 13 Abb. 15:

22 B. Ehret-Wagener pie das relative Auftreten für Wirbelkörperfrakturen im Vergleich zu Placebos halbiert. Daten über die Langzeitwirkung, den Einsatz bei älteren Frauen und über nicht vertebrale Frakturen liegen noch nicht vor. Die Mammacarcinominzidenz eines randomisierten Patientinnenkollektivs ist bei Raloxifeneinnahme auf ein Viertel erniedrigt, so dass Raloxifen in den USA bei Risikopatientinnen als Mammacarcinomprophylaxe eingesetzt wird. Hervorzuheben ist, dass Raloxifen weder das Endometrium stimuliert, also keine Blutungen verursacht, noch wesentliche Hitzewallungen verursacht. Aus diesem Grund ist es kein nur der Gynäkologie vorbehaltenes Präparat zur Therapie der Osteoporose. Der Einnahmemodus ist einfach, die Verträglichkeit offensichtlich problemlos. D. h. es sind keine Nebenwirkungen am Magen-Darmtrakt beobachtet worden. Zusammenfassend sind die SERMS zu empfehlen bei bestehender Osteoporose mit Wirbelkörperfrakturen, erhöhtem Mammacarcinomrisiko, bei Bedenken gegen eine Hormonersatztherapie möglicherweise gerade bei älteren Frauen.