Telemedizin: Gegenwart und Zukunft

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1 Telemedizin: Gegenwart und Zukunft Telemedizin bei Herzkreislauferkrankungen: Ergebnisse und Projekte der AG "Telemonitoring" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung Vortrag vor der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin e.v., Berlin, Prof. Dr. M. Oeff Städtisches Klinikum Brandenburg, Brandenburg an der Havel Klinik für Innere Medizin 1, Kardiologie, Pulmologie, Angiologie Vorsitzender der Arbeitsgruppe "Telemonitoring" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung

2 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz chronisches Krankheitsbild langsame Progredienz ambulant gut zu behandeln Prävalenz nimmt ständig zu aber: häufige Rezidive hohe gesundheitsökonomische Bedeutung sehr gut geeignet für telemedizinische Maßnahmen Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom akutes Krankheitsbild zuverlässige Diagnose lebensrettend oft sofortige Überwachung und Behandlung erforderlich Tele zur Interpretation des EKG's zuweilen sinnvoll Herzrhythmusstörungen sehr heterogene Diagnose mit höchst unterschiedlichen Konsequenzen QT-Analyse unter Antiarrhythmika

3 Arbeitsgruppe "Telemonitoring" der DGK Gründung der Arbeitsgruppe "Telemonitoring" (4/2005) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.v. z. Zt. > 130 Mitglieder Mitglieder des Nucleus Prof. Oeff, Bradenburg (Vorsitzender) Prof. Neuzner, Kassel (Stellvertr. Vorsitzender) Dr. Müller, Chemnitz Prof. Pfeiffer, Leipzig PD Dr. Sack, Essen PD Dr. Schwab, Bonn Dr. Zugck, Heidelberg Vertreter des Bundes Niedergelassener Kardiologen

4 Themen der Agenda der AG "Telemonitoring" der DGK - 1 Medizinisch-klinische Voraussetzungen Indikationen und Einschlusskriterien für telemedizinisches Monitoring Zu überwachende Parameter Dauer des Telemonitoring Kriterien des Überwachungs-Erfolgs Netzwerkgestaltung Einbindung in die integrierte Versorgung Kommunikation und Schulung Definition der diagnostischen Aussagen Technik des Telemonitoring Technische Anforderungen an die Telemonitoring-Geräte Qualität der Aufzeichnungen, Zuverlässigkeit der Übertragung, e.a.; Standards für technische Spezifikationen Geräte, Datenübertragung, Datenhaltung (File-Server) Datenschutz Alarme

5 Themen der Agenda der AG "Telemonitoring" der DGK - 2 Logistische Regularien Häufigkeit und Art der Übertragung Standard des Telemonitor-Zentrums Art der Auswertung elektronische Patientenakte Rechtliche Voraussetzungen Rechtliche Situation Verantwortlichkeiten Begleitende wissenschaftliche Analysen Kontrolle der Prozess- und Ergebnis-Qualität Mortalität Krankenhaus-Wiederaufnahme Anzahl der potenziell vermiedenen Krankenhaustage Lebensqualität Quantifizierung der ökonomischen Erfolge Weiteres Beratung der Industrie zur Entwicklung zukünftiger e-health-systeme

6 Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 1 Klinische Erfahrungen mit "Telemonitoring" und juristische Besonderheiten Home-Telemonitoring vs. Nurse Telephon Support - Ergebnisse der randomisierten Studie TEN-HMS Vergleichende randomisierte Studie mit klinischem Outcome Telemonitoring bei Herzkrankheiten verschiedener Genese Übersicht über mögliche Indikationen in der Kardiologie Die Bedeutung des Tele-EKG's in der Notfallversorgung Studie zur Tele-EKG-Übertragung im Notarzt-Wagen Telemonitoring mit implantierten Systemen Telemedizin - juristische Aspekte für den Kardiologen und den Hausarzt

7 Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 2 Einsatzmöglichkeiten des Telemonitorings in der Kardiologie Multiparameter - Telemonitoring bei chronischer Herzinsuffizienz: Erfahrungen in der Integrierten Versorgung Pilot-Studie mit klinischem Follow-up und Parameter-Analyse Einsatz von Telemonitoring in einem Krankenhaus der Schwerpunktversorgung Erfahrungen mit einem Medizinischen Service-Center im Telemonitoring Handy-EKG-Übertragung und klinische Betreuung in einem Call-Center Randomisierte, kontrollierte Studie zum 12-Kanal-EKG- Telemonitoring bei Patienten mit chronischer Koronarer Herzkrankheit Erfahrungen in der Rehabilitation

8 Bisherige Themen der AG "Telemonitoring" - 3 Telemonitoring von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine Übersicht Erfassung Arzneimittel-induzierter QT-Verlängerungen mittels Tele-EKG Überwachung einer ambulanten Antiarrhythmika-Medikation Telemedizin in Deutschland - Ideen, Projekte und Realitäten Eine Übersicht über laufende Projekte Präventive MikroMedizin 24/7 Monitoring von Herz-Kreislauf- Erkrankungen, Vorstellung BMBF-geförderter Projekte Ergebnisse des Telemonitorings bei Disease Management und Integrierter Versorgung Frühjahrs-Tagung Mannheim 2007

9 Referenten M. Oeff (Brandenburg) V. Janssen (Eschweiler) Ch. Zugck (Heidelberg) J. O. Schwab (Bonn) B. Lemke (Lüdenscheid) K. Schöne (München) B. Lüderitz (Bonn) A. Müller (Chemnitz) Ch. Schindler, W. Och, J. Schweizer (Chemnitz, Dresden) Th. Becks (Frankfurt a. M.) L.F. Köhler (Berlin) A. Vogt (Köln) F.X. Kleber (Berlin) St. Kottmair (München) S. Sack (Essen) B. Schwaab (Timmendorfer Strand)

10 Übersichts-Heft der H & E zum Thema

11 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom Herzrhythmusstörungen

12 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz chronisches Krankheitsbild langsame Progredienz ambulant gut zu behandeln aber: häufige Rezidive Prävalenz nimmt ständig zu hohe gesundheitsökonomische Bedeutung sehr gut geeignet für telemedizinische Maßnahmen

13 Telemedizinische Betreuung bei Chronischer Herzinsuffizienz Problemstellung Massiver Anstieg der Zahl von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (CHF) demografische Entwicklung wirksame Medikamente optimale Therapie des akuten Herzinfarktes Anstieg der Kosten um nahezu 100% in 10 Jahren (1,2 % auf 2,2% des NHS) KH-Einweisungen: ca. 70% der Kosten der CHF durchgehende leitliniengerechte Therapie schwierig Patienten-Compliance Unterversorgung Medikamenten-Unterdosierung aus Furcht von Nebenwirkungen DRG-System unterstützt zügige KH-Entlassung

14 TEN - HMS Trans-European Network - Home Care Management System Cleland, JACC Pat randomisiert CHF-Symptome, LV-EF <40%, Furosemid, Usual Care (UC) n = 85 Nurse Telephone System (NTS) n = 173 Home Telemonitoring (HTM) n = 169 UC Kontrolle alle 4 Mo NTS UC + heart failure specialist nurse, contact 1x/Mo HTM Waage, RR, 1-Kanal-EKG

15 Noninvasive Home Telemonitoring 426 Pat: recent admission for CHF, LVEF < 40% Cleland, JACC 2005 HTM Home Tele Monitoring Weight BP ECG single-lead NTS Nurse Telephone Support UC Usual Care 2 : 2 : 1 HTM NTS UC Gesamt-Mortalität p = 0.04

16 WHARF Weight Monitoring in Heart Failure 208 Pat randomisiert NYHA III oder IV, LV-EF < 35% FU-Zeit 6 Mo Goldberg, AHJ 2003 Endpunkte primär: sekundär: 6-Monats-KH-Wiederaufnahme Mortalität, CHF-Hospitalissation, QoL AlertNet n=138 Pat: Waage, Symptome, CHF-nurse Standard care n=142 Pat: Arzt-Kontakt bei Gewichtsanstieg

17 WHARF Weight Monitoring in Heart Failure Goldberg, AHJ 2003 event free, p<0.16 survival, p<0.003

18 Heart failure case disease management program 133 Pat randomisiert NYHA II - IV, LV-EF 29 ± 7 % FU-Zeit 10 ± 6 Mo Capomolla, EHS suppl 2004 TMS n = 67 Pat: Gewicht, RR, Hf, Symptome, "interactive voice response" 4,6 ± 3,3 telephone-calls, compliance für TMS 81% UC usual care n = 66 Pat KH-Einweisungen TMS vs UC Tod 12 Pat (n.s.) 24 % vs 76 % (p<0.009)

19 Telemonitoring bei CHF 478 Pat NYHA II - IV, LV-EF k.a. Zugck, H&E 2005 Telemonitoring z.b. Gewicht, RR, O2-Sättigung, telephonischer Kontakt UC Hospitalisations-Rate -55% Zahl der Arztkontakte -70%

20 Telemedizin Zentrum Brandenburg (tmzb) Aufzeichnung Mitteilung Übertragung Datenverarbeitung Analyse

21 Methodik Oeff, H & E 2005 Patienten 90 Patienten (Alter: 64 ± 10J, (48-79 J)) Zugrunde liegende Herzerkrankung 56% KHK 42% DCM 10% Sonstiges Einschlussindikation aktuelle hämodynamische Instabilität mit zunehmender Dyspnoe (NYHA III oder IV) oder zunehmenden peripheren Ödemen 1 KH-Aufenthalt während der letzten 12 Mo

22 Methodik Multiparameter-Telemonitoring Messungen 2 (- 3) mal täglich Patiententage ca ca Messungen Einzelparameter automatischer Daten-Transfer auf gesonderten File-Server Analyse im Telemonitor-Zentrum täglich mehrfache Analyse der einkommenden Daten "Achtung" bei Über-/Unterschreitung individuell definierter Grenzwerte Angabe subjektiver Verschlechterung Angabe von Medikamenten-Änderungen Angabe von Kontakt-Wunsch

23 Methodik - Multiparameter-Telemonitoring Messungen Gewicht Blutdruck EKG Herzfrequenz Herzrhythmus Thorax-Impedanz Atemfrequenz O 2 -Sättigung O 2 -Puls Subjektive Angaben in Menu-Führung Befinden Medikamenteneinnahme Belastbarkeit Kontaktwunsch

24 Datenerfassung im Telemedizin-Zentrum 1 Impedanz/Atemkurve Atemfrequenz Herz-/Pulsfrequenz EKG-Übersicht Sauerstoffsättigung EKG-Ausschnitt Darstellung der physiologischen Daten bei täglicher Übertragung

25 Gewichtskontrolle Intervention durch behandelnden Arzt 100,0 99,0 98,0 97,0 96,0 95,0 94,0 93,0 92,0 91,0 90,0 Intervention kg Intervention

26 Blutdruck - Verlauf systolisch / diastolisch mmhg

27 EKG - Kontrolle (Rhythmus und Frequenz) (Sinusrhythmus vs Vorhofflimmern) neues Vorhofflimmern Kardioversion

28 EKG - nicht-anhaltende VT Alarm SR VT

29 Ergebnisse - Verlauf Krankenhaus-Aufenthalte Pat-Tage Beobachtungs-Dauer: > 4 Mo, < 23 Mo im Mittel: 396 Tg Vergleich identischer Zeiträume vor und unter Telemonitoring Oeff, H & E vor TelMon unter TelMon 21 Vor Telemonitoring 96 KH-Aufenthalte, incl. Index-Aufenthalt mit 1374 Tagen KH-Aufenthalte 1374 Unter Telemonitoring 21 KH-Aufenthalte (- 80 %) mit 207 Tagen (- 85 %) vor TelMon unter TelMon KH-Tage

30 Zugck e.a., H & E, ,2 5,3 2,5 3,1 2,4 1,2 NYHA II NYHA III NYHA IV Telemedizin Kontrolle Zugck C, Nelles M, Frankenstein L, Schultz C, Helms T, Korb H, Katus HA, Remppis A. Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie, 2005, 16:

31

32 Überblick Diagramm Krankheitsgeschichte Messungen EKG Blutdruck Gewicht Sättigung Spirometrie Massnahmen Massnahmen Liste Online Fragen Aktualisieren Krankheitsgeschichte Patienten Mitteilung Fragen Statistiken Notizen Neuaufnahme Abmelden Herr Kraus Niels 1001 Männlich Alter 67 Telefon : 202/ Patienten Liste Aktuelle Diagramme Blutdruck mehr Puls mehr Gewicht mehr Massnahmen mehr Parameter EKG Blutdruck Gewicht Sättigung Spirometry Datum 31/03/05 31/03/05 31/03/05 N/A N/A Uhrzeit 19:41 08:13 08:41 Basis 77.5 Messwerte 120/80, Puls kg

33 . #"'&#' 4 54 ##. 56!!"# $ %&#'&( )* $ *$+*,(-#.(#/$0 1223

34 Integrierte Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz (CHF) durch IV Vertrag zwischen

35 Integrierte Versorgung IV-Vertrag zur Versorgung von Patienten mit Chronischer Herzinsuffizienz mittels Telemonitoring daten- und dokumentationsgestützten Kommunikation und Information an den behandelnden Arzt interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung Stabilisierung und ggf. Besserung des Beschwerdebildes durch rechtzeitige und effektive Behandlungsansätze einer schnellen Progression der Herzinsuffizienz entgegenwirken Aspekt der Qualitätssicherung und der Wirtschaftlichkeit Implementierung einer leitlinien-gerechten Therapie durch Qualitäts- Zirkel, Qualitätsbericht stationäre Krankenhausbehandlungen mit entsprechend höheren Kosten vermieden werden Verbesserung der Lebensqualität der Patienten

36 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom Herzrhythmusstörungen

37 Telemedizin im Gesundheitswesen PD Dr. Sack, Essen Verfügbarkeit von Geräten zur Aufzeichnung und Übertragung von Biosignalen oder biochem. Parametern Bedürfnis chronisch Kranker nach mehr Flexibilität und Mobilität Fortschritt in der schnellen Datenübertragung

38 2003 vitaphone K-EKG Notfalltaste GPS Blue Tooth vitaphone 100 IR 1K-EKG IR vitaphone RR Wrist Recorder Blue Tooth

39 Fakten Diagnosestellung bei Synkopen ätiologische Klärung mittels HOLTER-EKG nur in 10% der Fälle auch nach Ausschöpfung aller diagnostischer Mittel bleiben fast die Hälfte aller Synkopen ungeklärt Luxon LM et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry (1980) 43: Ward DE et al., Biotelem Patient Monitoring (1980) 7: 57-66

40 Medizinisches Service Center 19,9% 25,9% 1,8% 3,6% 12,7% 6,2% 2,1% 27,8% KHK Herzrhythmusstörungen Psychovegetatives Syndrom Sonstiges WS-Syndrom Blutdruckdysregulation Gastrointestinale Ursachen Ausschluss Sack et al. Herzschr Elektrophys 16: (2005)

41 Das starke Dreieck Hausarzt Patient 24h-MediCenter Hausarzt Patient 24h-MediCenter

42 Übertragung des registrierten EKG

43 Aufzeichnung einer Tachykardie und von Extrasystolen

44 Telemonitoring-Projekt: Telemetrische Kontrolle implantierter Systeme PD Dr. Schwab, Bonn Housecall Plus Clinical Evaluation Ziel: Analyse des Zeitvorteiles einer ICD-Abfrage durch Vorstellung in der Klinik versus telemetrischer Kontrolle System verfügt über die Möglichkeit der Übertragung eines online Oberflächen-EKG als auch der endokardialen Signale

45 Telekardiologische Indikationen Chronische Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit mit Akutem Koronaren Syndrom Herzrhythmusstörungen

46 Anwendungsbereiche und Indikationen Monitoring Fernbetreuung Diagnose Therapiekontrolle Hausnotruf Herzrisikopatienten Diabetes Hypertonie Asthma Schlaganfallnachsorge Therapie Risikoschwangerschaften Plötzlicher Kindstod Schlafapnoe Überwachung gebrechlicher Senioren Demenzerkrankungen schwere Angstzustände Krebs AIDS Wundversorgung Überwachung postoperativer Zustände Personenortung

47 Telemedizinisches Service-Konzept Sack, H&E 2005 GPS-Ortung

48 0 ##5/. /. Zugck e.a., H & E, 2005

49 Telemedizinisches Service-Konzept 363 Pat, "Herz Handy" 5064 Patienten-Kontakte Kontrolle 22% Notfall 11% Outbound 53% technische Frage 13% Sack, H&E 2005 Notfall-EKG's mit 16% ST- oder T-Veränderungen SM, Bradykardie, Vorhofarrhythmie, VES, VT (2 Pat) 6,8% KH-Einweisung 5,2% NAW-Anforderung

50 Die AG "Telemonitoring" der DGK als Gesprächspartner und mit beratender Funktion bei innovativen Telemedizin-Projekten

51 Zusammenfassung Das Telemonitoring von Vital-Parametern bei Herz- Kreislauferkrankungen kann die klinische Situation zufriedenstellend widerspiegeln. Die Chronische Herzinsuffizienz sowie das paroxysmale Auftreten von Rhythmusstörungen sind für eine telemonitorische Diagnostik und Betreuung besonders gut geeignet. Andere Indikationen, auch unter Verwendung implantierter Devices (Schrittmacher, Defibrillatoren, CRT-D) werden derzeit untersucht. Eine an der klinischen Problematik ausgerichtete Forschung auch durch randomisierte Untersuchungen ist dringend erforderlich. Die AG "Telemonitoring" der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung betreibt und koordiniert entsprechende Aktivitäten.

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