Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle. durch die EuroPriSe GmbH

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1 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle durch die EuroPriSe GmbH gemäß 3 Verfahrensordnung zur Erteilung des Gütesiegels Datenschutz Mecklenburg-Vorpommern 1. Angaben zur Prüfstelle 1.1 Name/Bezeichnung der Prüfstelle: 1.2 Anschrift: Telefon: Fax: Leitung der Prüfstelle: Funktion Vorname, Nachname Akademischer Grad/Titel Telefon, -Adresse Leiter (Recht) Leiter (Technik) Stellvertretender Leiter (Recht) Stellvertretender Leiter (Technik) Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 1 von 14

2 1.4 Rechtsform/Organisation, zu der die Prüfstelle gehört: (Die Prüfstelle oder die Organisation, zu der sie gehört, muss eine Einheit sein, die rechtlich verantwortlich gemacht werden kann) Prüfstelle mit eigener Rechtspersönlichkeit Rechtsform der Prüfstelle: Prüfstelle ohne eigene Rechtspersönlichkeit Name und Rechtsform der Organisation, zu der die Prüfstelle gehört: Anschrift der Organisation, zu der die Prüfstelle gehört: Telefon: Fax: Homepage: Vertretungsberechtigter der Organisation, zu der die Prüfstelle gehört: Vorname, Nachname: Telefon: Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 2 von 14

3 2. Beantragte Prüfgebiete und Fachkunde (vgl. Informations- und Pflichtenkatalog C I 1) Bitte kreuzen Sie die Prüfgebiete an, für die Sie die Anerkennung beantragen: Technik Recht Optionale Angaben im Register zu Spezialgebieten und Kooperationspartnern: In das von der EuroPriSe GmbH geführte Register der Sachverständigen und sachverständigen Prüfstellen möchte die Prüfstelle mit folgenden Angaben zu ihren Spezialgebieten/ihrem Spezialgebiet aufgenommen werden (bitte nicht mehr als fünf Stichpunkte und 150 Zeichen): zu ihren Kooperationspartnern (nur ebenfalls für das Gütesiegel Datenschutz MV akkreditierte Sachverständige oder Prüfstellen mit deren Einverständnis) aufgenommen werden (bitte nicht mehr als drei Kooperationspartner benennen): Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 3 von 14

4 3. Angaben zu den IT-Einrichtungen (vgl. Informations- und Pflichtenkatalog, C I 2.3 (3) i. V. m. B I ) 4. Personal Auflistung der fest angestellten Mitarbeiter einschließlich der evtl. benannten Stellvertreter der Prüfstelle, die als fachliche Hilfskräfte bei der Erstellung der Gutachten eingesetzt werden sollen: Anzahl der Mitarbeiter insgesamt: Vorname Nachname Qualifikation Unterschrift Alle gelisteten Mitarbeiter sind verpflichtet, ein Führungszeugnis im Sinne des 30 Abs. 1 BZRG bei der EuroPriSe GmbH vorzulegen. Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 4 von 14

5 5. Akkreditierung der sachverständigen Prüfstelle beim Unabhängigen Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein (ULD) Wurde der Sachverständige bereits vom ULD S-H akkreditiert? Ja Akkreditierte Prüfgebiete: Laufzeit der Akkreditierung: Nein Soweit bereits eine Akkreditierung als sachverständige Prüfstelle beim ULD vorliegt, kann die Anerkennung aufgrund der Übermittlung des Akkreditierungsbescheides erteilt werden, wenn die Antragsteller der EuroPriSe GmbH die Einsichtnahme in die Akkreditierungsunterlagen schriftlich gestatten (Anlage 4). Bei Gestattung der Einsichtnahme ist die Einreichung der unter Punkt 6 aufgeführten Unterlagen nicht erforderlich, sofern es keine Änderungen gibt, z. B. bzgl. der gelisteten Mitarbeiter. 6. Weitere notwendige Unterlagen Folgende Unterlagen benötigt die EuroPriSe GmbH für die Entscheidung über die Anerkennung: a) Leiter / 2. Leiter der Prüfstelle (Die Anforderungen an die Leiter der Prüfstelle entsprechen den Anforderungen an den einzelnen Sachverständigen gemäß Informations- und Pflichtenkatalog. Bei einer Prüfstelle mit zwei Leitern müssen beide jeweils die folgenden Unterlagen einreichen.) - Tabellarischer Lebenslauf in deutscher Sprache mit detaillierten Angaben über den Erwerb der rechtlichen und/oder technischen Fachkenntnisse, für die die Anerkennung beantragt wird - Vollständige Darstellung der beruflichen Tätigkeit und ggf. einer bisherigen Sachverständigentätigkeit bis heute - Nachweis der Qualifikation (Kopien von Prüfungs- oder sonstigen Diplomen/Abschlüssen, Promotionsurkunde beifügen) Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 5 von 14

6 - Nachweis der beruflichen Tätigkeit (z.b. durch Arbeitszeugnisse, Bestätigungen früherer Auftraggeber, anonymisierte Arbeitsproben wie Gutachten, Stellungnahmen oder Berichte, Unterlagen über die Bestellung als Datenschutzbeauftragter, Fachpublikationen - bitte eine Auswahl in Kopie beifügen) - Führungszeugnis (Bundeszentralregisterauskunft) gemäß 30 Abs. 1 BZRG - Führungszeugnisse der gelisteten Mitarbeiter gemäß 30 Abs. 1 BZRG - Erklärung (Anlagen 1 bis 3) o Über staatsanwaltliche Ermittlungsverfahren/Strafverfahren o Zur Stellung als Datenschutzbeauftragter o Zu den wirtschaftlichen Verhältnissen - Schriftliche Auskunft aus dem Schuldnerverzeichnis des Amtsgerichts/der Amtsgerichte der Wohnsitze der letzten drei Jahre - Ggf. Anstellungsvertrag des Leiters / 2. Leiters b) Stellvertretende Leiter der Prüfstelle Sollten Sie wünschen, dass auch die benannten Stellvertreter anlässlich der Anerkennung hinsichtlich Fachkunde, Zuverlässigkeit und Unabhängigkeit überprüft werden, so haben die Stellvertreter gleichfalls die für den einzelnen Sachverständigen geltenden Anforderungen zu erfüllen und die entsprechenden Unterlagen vorzulegen (vgl. dazu unter a). c) Prüfstelle/Organisation, zu der die Prüfstelle gehört - Organigramm der Prüfstelle - Angaben zu Besitzverhältnissen, Finanzierungsquellen, Struktur und Verantwortungsbereichen der Prüfstelle und ggf. zur Stellung im Konzern - Führungszeugnisse der gelisteten Mitarbeiter gemäß 30 Abs. 1 BZRG - Ggf. Organigramm der Organisation, zu der die Prüfstelle gehört, mit ausführlichen Angaben über die Strukturen und Verantwortungsbereiche sowie über ihre Finanzierungsquellen - Ggf. Ausfertigung des Gesellschaftsvertrages oder der Satzung der Organisation, zu der die Prüfstelle gehört - Nachweis über eine abgeschlossene Haftpflichtversicherung für die Tätigkeit als sachverständige Prüfstelle Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 6 von 14

7 7. Veröffentlichung im Register Die EuroPriSe GmbH nimmt bei Anerkennung einer Prüfstelle folgende Daten in ein elektronisch geführtes Register auf: - Name/Bezeichnung der Prüfstelle - Bei Prüfstellen ohne eigene Rechtspersönlichkeit: die Organisation, zu der die Prüfstelle gehört, mit Namen/Vornamen des Vertretungsberechtigten, Adresse, Medien zur Kontaktaufnahme (Telefon, Fax, , Homepage) - Sämtliche Leiter der Prüfstelle (Name/Vorname, akademischer Grad/Titel/ Berufsbezeichnung) - Stellvertretende Leiter, soweit diese die Voraussetzungen zur Anerkennung als Sachverständige erfüllen - Geschäftsanschrift der Prüfstelle - Medien zur Kontaktaufnahme (Telefon, Fax, ) - Ggf. Beschränkungen der Fachkunde - Optional: Spezialisierungen + Kooperation mit anderen akkreditierten Gutachtern (wie unter Punkt 2 angegeben). Darüber hinaus beabsichtigt die EuroPriSe GmbH, die genannten Daten in ein elektronisch geführtes Register aufzunehmen, das über die Homepage der EuroPriSe GmbH erreichbar ist. Für diese Veröffentlichung im Internet ersucht die EuroPriSe GmbH Sie um Ihre Einwilligung. Die Einwilligung ist nicht Voraussetzung für die Anerkennung als sachverständige Prüfstelle. Sie bezieht sich auf die personenbezogenen Daten des bzw. der Leiter und ggf. von deren Stellvertretern, soweit diese die Voraussetzungen der Anerkennung als Sachverständige erfüllen. Ich bin mit der Aufnahme der genannten Daten in das elektronische Register, das über die Homepage der EuroPriSe GmbH erreichbar ist, einverstanden: Ort, Datum: Unterschrift (Leiter): Ort, Datum: Unterschrift (2. Leiter): Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 7 von 14

8 Ort, Datum: Unterschrift (stellv. Leiter): Ort, Datum: Unterschrift (2. stellv. Leiter): Ort, Datum: Unterschrift (Vertretungsberechtigter der Organisation, zu der die Prüfstelle gehört): 8. Hinweise - Zuverlässigkeit, Unabhängigkeit und Fachkunde müssen nicht nur bei der Anerkennung der sachverständigen Prüfstelle vorliegen, sondern auch dauerhaft gewährleistet sein. Die EuroPriSe GmbH weist bereits jetzt darauf hin, dass die sachverständige Prüfstelle daher nach erfolgter Anerkennung Pflichten zu beachten hat, die sich aus dem Informationsund Pflichtenkatalog für Sachverständige und sachverständige Prüfstellen ergeben. - Durch die Anerkennung als sachverständige Prüfstelle bzw. Prüfstellenleiter wird nicht die Fachkunde im Sinne von 4f Abs. 2 BDSG bzw. entsprechender Landesvorschriften nachgewiesen, da sich der Nachweis der Fachkunde auf den Bereich Recht oder Technik beschränken kann und sich die notwendige Fachkunde für betriebliche Datenschutzbeauftragte im Einzelfall insbesondere nach dem Umfang der Datenverarbeitung der verantwortlichen Stelle und dem Schutzbedarf der personenbezogenen Daten bestimmt. Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 8 von 14

9 Hiermit wird die Anerkennung der bezeichneten Prüfstelle als sachverständige Prüfstelle gemäß 3 der Verfahrensordnung zur Erteilung des Gütesiegels Datenschutz Mecklenburg-Vorpommern beantragt. Die im Antragsformular gemachten Angaben sind vollständig und richtig. Die Rechte und Pflichten einer sachverständigen Prüfstelle bei der EuroPriSe GmbH gemäß dem Informationsund Pflichtenkatalog sowie der Umstand, dass dieser zum Bestandteil des noch abzuschließenden Akkreditierungsvertrags gemacht werden wird, sind mir bekannt. Mir ist auch bekannt, dass Verletzungen dieser Regeln dazu führen können, dass die Anerkennung nicht erteilt oder eine erteilte Anerkennung entzogen wird. Mir ist außerdem bekannt, dass unwahre und unvollständige Angaben in diesem Antrag auch nach Anerkennung zum Entzug der Anerkennung führen können. Ort, Datum Unterschrift des Vertretungsberechtigten Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 9 von 14

10 Anlage 1 Zum Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle durch die EuroPriSe GmbH gemäß 3 Verfahrensordnung zur Erteilung des Gütesiegels Datenschutz Mecklenburg-Vorpommern Erklärung über staatsanwaltliche Ermittlungsverfahren und Strafgerichtsverfahren Vorname: Nachname: Ich erkläre, dass gegen mich zurzeit kein mir bekanntes staatsanwaltliches Ermittlungsverfahren oder Strafgerichtsverfahren läuft dass gegen mich zurzeit folgende(s) staatsanwaltliche(s) Ermittlungsverfahren läuft/laufen oder Strafgerichtsverfahren läuft/laufen: Ort, Datum Unterschrift Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 10 von 14

11 Anlage 2 Zum Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle durch die EuroPriSe GmbH gemäß 3 Verfahrensordnung zur Erteilung des Gütesiegels Datenschutz Mecklenburg-Vorpommern Erklärung über den Widerruf der Bestellung zum/zur betrieblichen oder behördlichen Datenschutzbeauftragten 1 sowie eine verlangte oder durchgeführte Abberufung von der Bestellung Vorname: Nachname: Ich erkläre, Ich bin noch nie zum betrieblichen oder behördlichen Datenschutzbeauftragten bestellt worden. Ich bin/war betrieblicher oder behördlicher Datenschutzbeauftragter Meine gegenwärtige oder frühere Bestellung zum betrieblichen oder behördlichen Beauftragten für den Datenschutz wurde nicht widerrufen und es wurde auch keine Abberufung von der zuständigen Aufsichtsbehörde verlangt. Meine Bestellung zum betrieblichen oder behördlichen Beauftragten für den Datenschutz wurde am widerrufen. Bitte legen Sie die Umstände und Gründe des Widerrufs in einer Anlage zu dieser Erklärung dar. 1 Gemäß 4 f Abs. 3 S. 4 BDSG oder 38 Abs. 5 BDSG bzw. vergleichbarer landesrechtlicher Regelungen. Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 11 von 14

12 Meine Abberufung als betrieblicher Datenschutzbeauftragter wurde von der zuständigen Aufsichtsbehörde, nämlich am verlangt. Bitte legen Sie die Umstände und Gründe des Abberufungsverlangens in einer Anlage zu dieser Erklärung dar. Ort, Datum Unterschrift Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 12 von 14

13 Anlage 3 Zum Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle durch die EuroPriSe GmbH gemäß 3 Verfahrensordnung zur Erteilung des Gütesiegels Datenschutz Mecklenburg-Vorpommern Erklärung zu den wirtschaftlichen Verhältnissen Vorname: Nachname: Ich erkläre, dass über mein Vermögen in den letzten drei Jahren ein Insolvenzverfahren nach 11ff InsO oder 304 Abs. 1 InsO bzw. ein Konkursoder Vergleichsverfahren nicht eröffnet worden ist. Ich erkläre weiter, dass über das Vermögen einer Gesellschaft, deren Geschäftsführer oder Gesellschafter ich war oder bin, nicht das Insolvenzverfahren bzw. das Konkurs- oder Vergleichsverfahren eröffnet worden ist oder die Eröffnung mangels Masse abgelehnt wurde. Ort, Datum Unterschrift Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 13 von 14

14 Anlage 4 Zum Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle durch die EuroPriSe GmbH gemäß 3 Verfahrensordnung zur Erteilung des Gütesiegels Datenschutz Mecklenburg-Vorpommern Erklärung zur Einsichtnahme in die Akkreditierungsunterlagen des Unabhängigen Landeszentrums für Datenschutz Schleswig-Holstein (ULD) Vorname des Vertretungsberechtigten: Nachname des Vertretungsberechtigten: Ich erkläre, dass ich zum Zwecke der Prüfung und für die Dauer der Akkreditierung der EuroPriSe GmbH die Einsichtnahme in die vorliegenden Akkreditierungsunterlagen zur Akkreditierung als Sachverständiger beim Unabhängigen Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein gestatte. Ort, Datum Unterschrift des Vertretungsberechtigten Stand 10/2014 Antrag auf Anerkennung als sachverständige Prüfstelle Seite 14 von 14

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