Familiäre Hypercholesterinämie im Fokus

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1 INTERN Das Journal des Berufsverbandes Österreichischer Internisten Familiäre Hypercholesterinämie im Fokus von Univ.-Prof. Dr. Christoph H. Säly Österreichische Post AG / Sponsoring Post 1200 Wien, GZ 02Z S 28.Jahrgang - 1 / 2015 Preis: 7 Euro

2 Impressum I M P R E S S U M Zeitung des Berufsverbandes Österreichischer Internisten, 1200 Wien, Treustrasse 43/4/4, Tel /Fax. 01/ , sekr@boei.or.at, Redaktion, Anzeigenleitung, Layout, Verleger und Herausgeber: Dr. Martina Wölfl-Misak, 2103 Langenzersdorf, Barwichgasse 17, Sekretariat: Bernadette Teuschl, Susanne Bachtrog VORSTANDSMITGLIEDER Präsident: Dr. Johannes Fleischer Präsident elect: Dr. Johannes Huber Präsidentin past: Dr. Heidemarie Müller-Ringl 1.Vizepräsident: Dr. Alfred Ferlitsch 2.Vizepräsidentin: Dr. Monika Steininger Kassierin: Dr. Doris Kerö Schriftführer: Dr. Susanne Biowski-Frotz Spitalsärztevertreter: Dr. Istepan Kürkciyan Kooptiertes Mitglied der ÖGIM: Dr. Susanne Biowski-Frotz Fortbildungsreferat: Univ.-Prof. Dr. Gebhard Mathis, Dr. Martina Wölfl-Misak LANDESGRUPPEN Burgenland: Dr. Heidemarie Müller-Ringl Kärnten: Dr. Alfred Ferlitsch Niederösterreich: Dr. Lothar Fiedler, Dr. Gerhard Habeler Oberösterreich: Dr. Maximilian Rosivatz Steiermark: Dr. Wilfried Kaiba, Vorarlberg: Univ.-Prof. Dr. Gebhard Mathis Ehrenmitglieder: Prof. Dr. Arthur Udo Ehmsen, Univ.-Prof.Dr. Ernst Pilger, Dr. Herbert Schindler, Dr. Hans Walek Aus dem Inhalt: Brief des Präsidenten... 3 Familiäre Hypercholesterinämie im Fokus... 4 Kurskalender

3 Brief des Präsidenten Nicht ohne unsere Ärzteschaft! Werte Kolleginnen und Kollegen! Dr. Johannes Fleischer Präsident des Berufsverbandes Österreichischer Internisten Wir erleben derzeit eine entscheidende Umbruchphase im Gesundheitssystem. Die Versäumnisse der politischen Entscheidungsträger, die seit Langem notwendigen Strukturreformen wie die Spitalsarbeitszeitregulierung und die Sicherung der wohnortnahen ärztlichen Versorgung der Bevölkerung durchzuführen, erzwingen plötzlich einen akuten Handlungsbedarf. Seit mehr als 10 Jahren mahnt die Ärzteschaft die Politiker, den drohenden Ärztemangel, der sich schon massiv auszuwirken beginnt, in die Reformpläne mit einzubeziehen. Stattdessen werden zum Beispiel Bürokratisierungsmonster wie ELGA, dessen Effizienz weiterhin sehr fragwürdig bleibt, mit voller Energie vorangetrieben. Viel zu spät und erst auf Druck der EU werden die Spitalsarbeitszeiten auf ein humanes Niveau reguliert. Und viel zu spät hat eine öffentliche Diskussion über die Sicherung der Versorgung im niedergelassenen Bereich, siehe Primary Health Care, begonnen. Die Lösung der jetzt akut anstehenden Probleme lässt sich jedoch nicht ohne Einbeziehung der Ärzteschaft lösen. Die Einlösung des Versprechens der neuen Gesundheitsministerin, uns mehr in die Diskussion und die Entscheidungsfindung von Reformmaßnahmen einzubinden, muss von uns vehement eingefordert werden. Wir haben jetzt die große Chance, unseren Beruf wieder eine ihm entsprechende Bedeutung zu geben und eine zeitgemäße Honorierung der verantwortungsvollen ärztlichen Tätigkeit zu erreichen. Der Berufsverband wird sich wie schon in der Vergangenheit für diese entscheidenden Belange einsetzen. Dr. Johannes Fleischer 3

4 Familiäre Hypercholesterinämie Familiäre Hypercholesterinämie im Fokus Von Christoph H. Säly Heinz Drexel Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. Christoph H. Säly FA für Innere Medizin (Endokrinologie und Stoffwechsel, Kardiologie) Abteilung für Innere Medizin und Kardiologie / VIVIT Institut Akademisches Lehrkrankenhaus Feldkirch Carinagasse 47, A 6800 Feldkirch Tel.: FAX: Wie kommt es zu Familiärer Hypercholesterinämie? Cholesterin und Triglyzeride werden verpackt in VLDL- Partikel aus der Leber sezerniert. Durch die Wirkung von Lipasen entstehen aus diesen über IDL-Partikel LDL-Partikel, welche die Peripherie mit Cholesterin versorgen und schließlich über LDL-Rezeptoren wieder in die Leber aufgenommen werden, wo das Cholesterin zu Gallensäuren abgebaut wird. Entscheidend für die Wiederaufnahme von LDL-Partikeln in die Leber sind deshalb funktionierende LDL-Rezeptoren auf der Oberfläche der Hepatozyten. Ist die Interaktion zwischen LDL-Partikel und LDL-Rezeptor gestört, können die LDL-Partikel nicht adäquat in die Leberzelle aufgenommen werden und bleiben in der Zirkulation: der LDL-Cholesterinspiegel steigt. Bei der physiologischen Aufnahme der LDL-Partikel wird der Rezeptor zusammen mit den Partikeln in die Leberzelle internalisiert. Der LDL-Rezeptor ist aber recyclingfähig: Er kann, nachdem er das LDL-Partikel freigegeben hat wieder an die Zelloberfläche transportiert werden. Wenn jedoch das Enzym PCSK9 sich an den Rezeptor assoziiert hat, führt das dazu, dass der LDL-Rezeptor nicht, wie er sollte, recycelt wird, sondern wie das LDL-Partikel selbst im Zellinnern abgebaut wird. Die Folge ist ein Weniger an LDL-Rezeptoren, und damit ein Mehr an LDL-Partikeln in der Zirkulation, es resultiert ein höherer LDL-Cholesterinspiegel. Drei Mutationen sind häufige Ursachen für eine familiäre Hypercholesterinämie: Mit Abstand am häufigsten (über 90% der Fälle) sind loss-of-function-mutationen im LDL-Rezeptor, seltener liegen loss-of-function-mutationen im ApoB- Molekül, oder gain-of-function-mutationen im Enzym PCSK9 vor. Grundsätzlich wird vom klinischen Phänotyp her die heterozygote von der homozygoten familiären Hypercholesterinämie unterschieden. Genetisch sind die homozygo- 4

5 Familiäre Hypercholesterinämie ten Patienten in der Regel nicht tatsächlich homozygot, sondern compound heterozygot; sie tragen also verschiedene Mutationen, die klinisch den Phänotyp eines Homozygoten ergeben. Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie haben in der Regel ein Gesamtcholesterin von mg/dl. Die Folge ist, wenn die Erkrankung unbehandelt bleibt, eine koronare Herzerkrankung bereits im Kindesalter und in der Regel der Tod vor dem 20. Lebensjahr. Die Häufigkeit der homozygoten familiären Hypercholesterinämie liegt bei etwa 1: Daraus errechnet sich eine Allelfrequenz von 1:1000, woraus sich eine Heterozygoten-Frequenz von 1:500 errechnen ließe. Neue Untersuchungen zeigen jedoch, dass die heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie wesentlich häufiger ist, sie wird derzeit auf etwa 1:200 geschätzt. Diagnostische Kriterien für eine familiäre Hypercholesterinämie sind entsprechend den Dutch Clinic Network Criteria die Familienanamnese, der klinische Status, die LDL-Cholesterinwerte sowie allfällige Befunde einer genetischen Testung. Diese diagnostischen Kriterien sind in der Tabelle zusammen gefasst. Hauptfolge der heterozygoten familiären Hypercholesterinämie ist wie bei der homozygoten Form der Erkrankung eine koronare Herzerkrankung, die zwar nicht im Kindesalter, aber doch prämatur auftritt, also im Alter von unter 55 Jahren bei Männern, bzw. unter 60 Jahren bei Frauen. Wie gut ist das aktuelle Management? Geht man von einer Häufigkeit von etwa 1:200 aus, dann dürften in Österreich Menschen von einer heterozygoten familiären Hypercholesterinämie betroffen sein. Es gibt allerdings keine genauen Erhebungen zur Prävalenz der Erkrankung in Österreich. Eine systematische Erfassung der Häufigkeit von heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie in anderen Ländern hat jedoch gezeigt, dass weniger als ein Viertel der tatsächlich vorhandenen Fälle erkannt sind. Auch erkannte Fälle sind leider in einem sehr hohen Prozentsatz inadäquat therapiert: Mehr als die Hälfte der Patienten mit heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie erhält kein Statin. Eine Statintherapie kann grundsätzlich die Prognose bei heterozygoter FH verbessern. Allerdings ist in epidemiologischen Studien die Prognose von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie, die ein Statin erhalten oft nur gering verbessert. Das liegt vor allem daran, dass in der Regel zu spät therapiert wird, weiter liegt es daran, dass zu wenig intensiv therapiert wird. Wen screenen? Ein Screening auf heterozygote familiäre Hypercholesterinämie wird empfohlen bei einem Gesamtcholesterin von >= 310 mg/dl bzw. einem Gesamtcholesterin über der 5

6 Familiäre Hypercholesterinämie 95. Perzentile für Alter und Land, bei Xanthomen, bei Patienten mit prämaturer koronarer Herzkrankheit oder bei Patienten, die eine Familienanamnese von prämaturer koronarer Herzkrankheit oder prämaturem plötzlichen Herztod aufweisen. Am kosteneffizientesten ist das Screening ausgehend von Indexfällen. Möglichkeiten für ein Massenscreening ergeben sich bei Vorsorgeuntersuchungen im Kindes- und Erwachsenenalter sowie bei Stellungspflichtigen. Für die Diagnose einer familiären Hypercholesterinämie werden die zuvor erwähnten Dutch Clinic Network Criteria verwendet. Wichtig ist, dass sekundäre Hypercholesterinämien ausgeschlossen werden. Es müssen also die Leberfunktionsparameter kontrolliert werden, die Nierenfunktionsparameter, im Besonderen auch die Eiweißausscheidung im Harn, und die Schilddrüsenfunktion. Eine genetische Testung wird nicht generell empfohlen, dies aus pragmatischen Gründen: die Therapie orientiert sich am Phänotyp, also am erhöhten LDL-Cholesterin, mehr als am Genotyp. Wen und wie behandeln? In diesem Kontext ist es wichtig zu berücksichtigen, dass die klassischen Risikoscores wie ESC-Scores oder Framingham-Tabellen nicht für Risikoabschätzung bei familiärer Hypercholesterinämie geeignet sind. Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei familiärer Hypercholesterinämie ist immer als sehr hoch anzusehen. Faktoren, die das ohnehin sehr hohe Risiko von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie weiter erhöhen, sind männliches Geschlecht, arterielle Hypertonie, Rauchen, Diabetes, Dyslipidämie also niedriges HDL-Cholesterin und hohe Triglyzeride - oder ein hohes Lp(a). Entscheidend für die Prognose von Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie ist ein frühzeitiger Beginn der Therapie; ein verspäteter Therapiebeginn kann durch eine intensivere Therapie in der Regel nicht mehr wettgemacht werden. Zielwerte für das LDL-Cholesterin bei familiärer Hypercholesterinämie werden für Kinder bei einem LDL- Cholesterin <135 mg/dl, bei Erwachsenen bei einem LDL- Cholesterin <100 mg/dl formuliert. Liegt bereits eine KHK vor oder besteht ein Diabetes, liegt das LDL-Cholesterin- Ziel bei <70mg/dl. Wie bei jeder Lipidtherapie bieten Lebensstilmaßnahmen die Grundlage der Therapie, wichtig sind eine ausgewogene Ernährung mit wenig gesättigten Fettsäuren und reichlich körperliche Bewegung. Entscheidend wichtig ist auch ein kompletter Verzicht auf Nikotinkonsum. An medikamentösen Optionen sind derzeit Statine, der Cholesterin- Resorptionshemmer Ezetimibe, sowie die ebenfalls die Cholesterinresorption hemmenden Gallensäuren bindenden Harze verfügbar. Eine Lipidapherese kann für ausgesuchte Patienten erwogen werden. Aufgrund des sehr hohen kardiovaskulären Risikos und der sehr hohen LDL-Cholesterinausgangswerte bei heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie ist die Verwen- dung hochpotenter Statine notwendig, das sind Atorvastatin 80 mg/tag oder Rosuvastatin mg/tag. Nicht verwendet werden soll das zwar recht potente, jedoch schlecht verträgliche und hinsichtlich der Muskelnebenwirkungen nicht sichere Simvastatin in der 80 mg/tag Dosierung. Trotz hochintensiver Statintherapie erreichen leider weniger als 5 % der Patienten die formulierten LDL-Cholesterin-Zielwerte. Dementsprechend bleibt das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit heterozygoter Familiärer Hypercholesterinämie hoch, ganz zu schweigen von Patienten mit homozygoter Familiärer Hypercholesterinämie. Neue Optionen zur Senkung des LDL-Cholesterins sind deshalb von größter Bedeutung. Die derzeit wohl vielversprechendste Neuerung in der Lipidtherapie ist die Inhibition von PCSK9 durch monoklonale Antikörper. Epidemiologische Studien zeigen, dass Menschen mit einer verringerten Aktivität von PCSK9 ein niedrigeres LDL-Cholesterin und ein drastisch erniedrigtes kardiovaskuläres Risiko haben. Monoklonale Antikörper gegen PCSK9 können das LDL- Cholesterin bei heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie um über 50% zusätzlich zu dem senken, was durch hochpotente Statine und Ezetimibe möglich ist. Damit wird das LDL-Cholesterin bei vielen Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie in den Zielbereich zu bringen sein. Internationale Experten sehen deshalb die heterozygote familiäre Hypercholesterinämie mit dieser neuen Therapieoption als effizient therapierbare Erkrankung an. Literatur beim Verfasser 6

7 Kurskalender Echokardiographiekurse 2015 Veranstaltet vom Berufsverband Österreichischer Internisten in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer für Wien. Die Kurse sind entsprechend den Empfehlungen der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, Arbeitsgruppe Echokardiographie, gestaltet. Aufbaukurs II Leitung: Univ.-Prof.Dr. T. Binder, Univ.-Prof. Dr. Jutta Bergler-Klein Kurstermin: April 2015 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Austria Trend Hotel Donauzentrum, 1220 Wien Kursbeitrag: 395 Euro für Mitglieder des BÖI 495 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20 Klinisch orientierte Schilddrüsensonographie inkl. Schilddrüsenfunktionsstörungen Leitung: OA Dr. Wolfgang Blank (DEGUM-Kursleiter) Kurstermin: 16. Oktober 2015 Fr Uhr Kursort: Austria Trend Hotel Donauzentrum, 1220 Wien Kursbeitrag: 250 Euro für Mitglieder des BÖI 350 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 8 Werden auch Sie Mitglied beim BÖI! Bitte ausschneiden und einsenden an: BÖI, Treustr. 43/4/4, A-1200 Wien AUSZUG AUS DEN VERBANDS- STATUTEN 3. ARTEN DER MITGLIEDSCHAFT Ordentliches Mitglied kann jeder Facharzt für Innere Medizin werden. Außerordentliches Mitglied können werden: 3a) Personen und Körperschaften, die an der Förderung des Verbandes interessiert und bereit sind, im Rahmen der Verbandstätigkeit mitzuwirken. 3b) Ärzte, die die Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin anstreben. Sie, bzw. ihre Organe können an den Veranstaltungen des Verbandes ohne Stimmrecht teilnehmen Ich ersuche um Aufnahme als o Ordentliches Mitglied o Außerordentliches Mitglied (lt. 3a) o Außerordentliches Mitglied (lt. 3b) in den Berufsverband Österreichischer Internisten Jahresmitgliedsbeiträge: Ordentliche Mitglieder EUR 45 a.o. Mitglieder/ 3a EUR 450 a.o. Mitglieder/ 3b EUR 45 o Facharzt für Innere Medizin o in Ausbildung zum FA für Innere Medizin o sonst: Name, Titel Adresse Tel. Unterschrift 7

8 Kurskalender Carotissonographie - Wien Leitung: Prim. Univ.-Doz. Dr. R. Katzenschlager (ÖGUM-Kursleiter), Dr. Ara Ugurluoglu Grundkurs 2 Kurstermin: April 2015 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 Wien Kursbeitrag: 275 Euro für Mitglieder des BÖI 375 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Abschlusskurs Kurstermin: Mai 2015 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 Wien Kursbeitrag: 275 Euro für Mitglieder des BÖI 375 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Duplexsonographie der peripheren Gefäße Leitung: Prim. Univ.-Doz.Dr. R. Katzenschlager (ÖGUM-Kursleiter) Grundkurs Kurstermin: Juni 2015 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 Wien Kursbeitrag: 275 Euro für Mitglieder des BÖI 375 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Aufbaukurs Kurstermin: September 2015 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: KH Göttlicher Heiland, 1170 Wien Kursbeitrag: 275 Euro für Mitglieder des BÖI 375 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 10 Abdomensonographie Grundkurs Leitung: Prof. Dr. Gebhard Mathis Kurstermin: Dezember 2015 Fr Uhr, Sa Uhr Kursort: Austria Trend Hotel Donauzentrum, 1220 Wien Kursbeitrag: 375 Euro für Mitglieder des BÖI 475 Euro für Nichtmitglieder des BÖI DFP: 20