Fieber und Kopfweh. Meningitis, Meningoenzephalitis, und andere - auch nicht infektiöse- Ursachen

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1 Fieber und Kopfweh Meningitis, Meningoenzephalitis, und andere - auch nicht infektiöse- Ursachen

2 Fieber

3 Kopfschmerzen Umfrage Deutschland 1992 Quelle: Allensbach

4 Fieber und Kopfweh Fieber Kopfschmerzen

5 Fieber und Kopfweh Ursachen Kopfweh - begleitend - vorbestehend. Vasospastisch. Migraine - tumorös - entzündlich - infektiös Ursachen Fieber Mannigfaltig - tumorös - entzündlich - infektiös

6 Tumor bedingt Primärer ZNS Tumor Lymphome Metastasen

7 Beispiele Astrozytom Primäres CNS Lymphom bei HIV (bei immunkompetenten zentrale Nekrose selten) Metastasierendes Hodencarzinom

8 Fieber und Kopfweh Ursachen Kopfweh - begleitend - vorbestehend. Vasospastisch. Migraine - tumorös - entzündlich - infektiös Ursachen Fieber - tumorös - entzündlich - infektiös

9 Entzündlich bedingt Vasculitiden, Kollagenosen Sarkoidose reaktiv auf eine Blutung Postentzündlich ADEM

10 ADEM (akut dissemin.enzephalo-myelitis) Fieber Kopfschmerzen Myalgien Neurologische Störungen

11 ADEM (akut dissemin.enzephalo-myelitis) Postinfektiös Post-vaccine Zeitraum 4-21d Postgrad Med J 2003;79:11 17

12 ADEM Diagnostik LP: normal, kann gelegentlich unspez. Veränderungen aufweisen MRI zeigt demyelinisierende Herde

13 ADEM Therapie Therapie: Steroide Immunglobuline Plasmapherese Erholung in 50-80% Zum Glück eher seltenes Krankheitsbild

14 Fieber und Kopfweh Ursachen Kopfweh - begleitend - vorbestehend. Vasospastisch. Migraine - tumorös - entzündlich - infektiös Ursachen Fieber - tumorös - entzündlich - infektiös

15 Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose

16 Vorgehensweise 1. Bewusstsein 2. Meningismus 3. Fokal, neurol. Störungen

17 Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose

18 Symptome Meningitis Fieber Kopfschmerz vermindertes Bewusststein Nackensteifigkeit

19 Steifer Nacken Kernig Brudzinski Thomas et al. CID 2002;35:46

20 Steifer Nacken Sens. 30% Kernig Sens. 5% Thomas et al. CID 2002;35:46 Brudzinski Sens. 5%

21 Steifer Nacken Sens. 30% Bei eitriger Meningitis: Sensitivität nahezu 100% Kernig Sens. 5% Thomas et al. CID 2002;35:46 Brudzinski Sens. 5%

22 Meningitis AKUT CHRONISCH Bakteriell hochakut viral subakut infektiös nicht infektiös Aseptische Meningitis

23 Aseptische Meningitis Definition: - Grampräparat und Kulturen negativ - meist mononukleäre Zellen - kann chronisch oder auch akut verlaufen

24 Aseptische Meningitis Infektiös - anbehandelte bakt.meningitis - M. tuberculosis - Epiduralabscess - virale Ursache - Spirochäten (Lues, Lyme) - Mykoplasmen - Pilze - Protozoen ( Toxo, Malaria) - Nematoden - Cestodes ( Cysticercose) Nicht infektiös - maligne: Medulloblastom, Hodgkin, - Enteroviren (80%) Leukämie - Arboviren - Lupus erythematodes - Subarachnoidalblutung - Mumpsviren -SHT -LCM - Sarcoidose - Herpesviren - toxische Meningitis z.b. nach intrathecaler Applikation von Chemotherapeutika

25 Meningitis AKUT CHRONISCH Bakteriell hochakut viral subakut infektiös nicht infektiös Aseptische Meningitis

26 Epidemiologie community acquired bakterielle Meningitis 1986 % 1995 % H. influenzae 45 7 N. meningitidis S. pneumoniae S. agalactiae 6 12 L. monocytogenes 3 8 Andere 14 - Mandell, PPID,2000

27 Epidemiologie nosokomiale bakterielle Meningitis - gramneg. Bacilli 33% - Staphylococcen 18% - Streptococcen 9% - und andere

28 Bakterielle Meningitis Lebensbedrohliches Krankheitsbild Schnelles Handeln Diagnostik darf Therapie nicht verzögern

29 Bakterielle Meningitis

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31 Empirische Therapie Ceftriaxone 2 g i.v 12h Staphylokokken Streptokokken S. aureus SKN Antibiotik a % N % N % N % N N P enicillin Ampi Oxacillin Enterokokken IKMI Daten 2003 Pneumokokken % Streptokokken Gruppe A

32 144

33 Vdt auf bakterielle Meningitis Bewusstseinseintrübung und/oder fokal neurol. Ausfälle nicht vorhanden BK und Lumbalpunktion vorhanden BK abnehmen Keine Läsion Kein Hirndruck Beginn mit Therapie Cerebrales CT Läsion oder Hirndruck

34 Dexamethason

35 Dexamethason Lebel et al 1988, NEJM;319: weniger Hörschäden Lebel et al 1989, Am J Dis Child;143: zu kleine Fallzahlen Girgis et al 1989, Ped Infect Dis J;8: Mortalität geringer Odio et al 1991, NEJM;324: neurol.schäden Kennedy et al 1991, Am J Dis Child;145:1374 neurol.schäden Schaad et al 1993, Lancet;342: neurol. Schäden King et al 1994, Can J Infect Dis;5:1-7 kein Unterschied Wald et al 1995, Pediatrics;95:21-28 kein Unterschied Kanra et al 1995, Ped Infect Dis J;14: wenig Unterschied Kilpi et al 1995, Ped Infect Dis J;14: nicht signifikant Macaluso et al 1996, Ann Trop Paediatr;16: Mortalität geringer Qazi et al 1996, Arch Dis Child; 75: zu kleine Fallzahlen McIntyre et al 1997, JAMA; Metaanalyse Pro Dexa Thomas et al 1999, Intensive Care Med;25:475Nicht konklusiv

36 Dexamethason De Gans et al, NEJM 2002; Dexa Placebo p 0 Outcome Tod neurol.störung Hörminderung

37 Dexamethason De Gans et al, NEJM 2002;347 Pneumokokken Meningokokken Outcome Tod neurol.störung Hörminderung Outcome Tod neurol.störung Hörminderung P P

38 Empirische Therapie im Spital 1. Beginn vor oder gleichzeitig mit AB Dexamethason 10 mg alle 6 h für 4 Tage - falls keine Pneumokokken, dann stopp 2. Ceftriaxone 2 g i.v 12h 3. Clamoxyl 6 x 2 g i.v falls immunosupprimiert, oder >60 jährig, Alkohol

39 Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose

40 Differenzierung Meningitis Enzephalitis Fieber Kopfschmerz vermindertes Bewusststein Nackensteifigkeit Fieber Kopfschmerz verschobenes Bewusststein

41 Enzephalitis Über Tage sich entwickelnde Bewussteins-Verschiebung Ev. Krampfanfälle

42 Enzephalitis Viral Arbovirus HSV (1>2) CMV VZV HIV Masern Mumps Rabies Andere M. tuberculosis Fungal P. falciparum Ehrlichiose Lyme Vasculitis Carcinoma

43 Enzephalitis Diagnostik LP: lymphozytäre Pleozytose, Eiweisserhöhung ( da häufig Meningo- Encephalitis) Bildgebung EEG Serologien, Liquor-Serum Vergleich, ev. PCR im Liquor

44 Beispiel Enzephalitis Herpes Enzephalitis

45 Beispiel Enzephalitis T2 HIV Enzephalitis Gadolinium

46 Beispiel Enzephalitis Letztendlich Unklar, am ehesten ADEM

47 Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose

48 Hirnabszess Fieber Kopfschmerz fokal neurologische Störungen Ev. Krampfanfälle

49 Hirnabszess Per continuitatem Otitis Mastoiditis Sinusitis Hämatogen Postoperativ

50 Epidemiologie Anaerobier Anaerobe Streptokokken,Bacteroides, Prevotella, Propionibacterium, Fusobacterium etc Aerobier Streptokokken Postoperativ oder nach Trauma: Staphylokokken und gramnegative Stäbchen

51 Hirnabszess Diagnostik Bildgebung BK Punktion/Drainage (Sowohl diagnostisch als auch therapeutisch)

52 Hirnabszess Therapie hämatogen Ceftriaxone 2 x 2 g i.v. und Metronidazol 4 x 500 mg i.v. Postoperativ Hier wählt man die antibiot. Therapie so, dass gramnegative Bakterien und Staphylokokken abgedeckt werden

53 Infektiöse Ursachen Meningitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Enzephalitis Viral Bakteriell Andere seltenere Ursachen Hirnabszess Epidural, subdural, intracerebral Intracerebrale Thrombose

54 Sinusvenenthrombose Fieber Kopfschmerzen -plötzlich oder über Tage zunehmend Hirnnervenausfälle, periorbitales Oedem leicht bis schwere Bewussteinseintrübung Epileptische Anfälle

55 Pathogenese SVT Fortgeleitet NNH Furunkel dentogen Hämatogen selten, hier häufig Gerinnungsproblematik vorliegend

56 Diagnostik SVT CCT nativ und mit KM LP: ev. neutrophile Pleozytose MRI: Sicherung der Diagnose, konventionelle Angiographie dann überflüssig Art. Angiographie: KM-Stop im betroffenen Abschnitt

57 Beispiel 26 jährige Patientin mit kongenitaler Hypo-A-Fibrinogenämie Einweisung in peripheres Spital wegen Jugularvenenthrombose rechts Dort hohes Fieber, massive Kopfschmerzen und beginnende Bewusstseinseintrübung MRI : Sinusvenenthrombose

58 Zusammenfassung Kopfweh und Fieber - begleitend - vorbestehend. Vasospastisch. Migraine - infektiös - tumorös - entzündlich

59 Wegleitend für Diagnose und eventuell weitere Untersuchungen Bewusstsein Neurol.Störungen Meningismus

60 Beispiel 29 jährige Frau Fieber 39,8, stärkste Kopfschmerzen ZNA: Labor BK, LP, CT Infektiologisches Konsil

61 Beispiel Bewusstseinsklar Kein Meningismus Keine neurologischen Störungen In der Anamnese zusätzlich noch trockener Husten

62 Thorax Pneumonie

63 Take home message Bewusstsein Neurol.Störungen Meningismus

64 Aber hoffentlich ohne Fieber...