Fieber beim Tropenrückkehrer

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1 Fieber beim Tropenrückkehrer Berner Infektiologie Symposium, Inselspital, 6. Dezember 2012 Christoph Hatz Schweiz. Tropen- & Public Health Institut, Basel 1

2 Diagnosegruppen und ausgewählte spezifische Diagnosen bei Tropenrückkehrern mit Fieber (6957 von 24,820 kranken Reisenden) Wilson M et al. CID 2007:44 Diagnose System. febrile Erkr. % der Kranken % hospitalisiert Alle 2451 (35) 46 Malaria 1454 (21) 52 Dengue 430 (6) 29 Rickettsien 113 (2) 20 Akute Diarrhö 1027 (15) 5 Respiratorisch 978 (14) 24 Urogenitale Diagnose 277 (4) 29 Dermatologisch 266 (4) 45 Akute Hepatitis Unspezifiziertes Fieber 90 (1) 1504 (22)

3 Fieber bei Tropenrückkehrern : Vorgehen bei Differentialdiagnose 1. Akute, lebensbedrohliche und therapierbare Krankheiten beurteilen 2. Ausschluss von exotischen Krankheiten mit Übertragungs-Risiko 3. Ausschluss häufiger, nicht-tropischer Krankheiten 4. An weniger akute Krankheiten denken, die behandelbar sind 5. Krankheiten ohne verfügbare spezifische Therapie 3

4 Fieber nach Tropenrückkehr Bedrohlichkeit Meningitis Viral. hämor. Fieber Malaria Typhus abdominalis Amöben-Leberabszess Urosepsis, Pneumonie Dengue-Fieber Diarrhöe Häufigkeit Atemwegserkrankungen Diarrhöe Hautinfekte Dengue Urosepsis Malaria Typhus abdominalis Meningitis

5 Anamnese erheben: Exposition Baden in Süsswasser Reise in Endemiegebiet Zeckenstich Nahrungsmittel Bilharziose Malaria, Dengue, VHF, Meningitis Rickettsiose GI-Infekte 5

6 Laboruntersuchungen bei Fieber nach Tropenaufenthalt Leukozyten Differenzial-Blutbild CRP; Hb Thrombozyten Malaria (Dicker Tropfen, Ausstrich, Antigentest) Urinstatus Transaminase Kreatinin Serologien (0-Serum) (Rickettiose, Dengue, Amoeben) Blutkultur Stuhlkultur (Lumbalpunktion)

7 Fall 1 Therapie Durchfall mit Fieber und Abdominalkrämpfen: ja oder nein? Ciprofloxazin-resistente Campylobacterinfektion (Asien!!) Azithromycin = Therapie der Wahl Status nach Mononukleose: Diagnose im November

8 Fall auf den Philippinen Juckendes Erythem, von Beinen aufsteigend. Ab Rückenschmerzen, Gelenkschwellungen (Knie, Fuss, Finger), Temp. 37,6 C axillär. Kommt am wegen Gelenkschmerzen beim Sport Philippinenaufenthalt Aug./Sept. Diagnose: Dengue-AK: < 1:10 Chikungunya-V-AK: > 1:320 Therapie: Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac 8

9 Chikungunya: Epidemiologie das was dich zusammenkrümmt der gekrümmt Gehende sich verdrehen (Kisuaheli) 9

10 Was? RNA-Virus Familie: Toga-Viren Alphavirus (wie Ross-River, Sindbis, O nyong-nyong) 10

11 Wie (übertragen)? Mücken: Aedes, Culex (Asien) (Anopheles, Mansonia) tags und nachts! Übertragung durch Aerosol in Labor bekannt Inkubation: 2-4 Tage (bis 12) 11

12 Diagnose Klinische Diagnose Antikörpernachweis (oder Virusisolierung) möglich: 1.Kreuzreaktionen 2.Kein Einfluss auf Therapie Deshalb selten notwendig Leukopenie, Thrombopenie erhöhte Leberwerte Differentialdiagnose: Dengue, Alpha-Viren, Malaria 12

13 Therapie, Prognose Symptomatische Therapie (Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac) Die Gelenkbeschwerden können in schweren Fällen monate- bis jahrelang persistieren, speziell nach körperlicher Anstrengung. Meist gutartiger Verlauf, (Letalität: 0.4%) (bei Kleinkindern höher) 13

14 Klinische Zeichen von Dengue & Chikungunya Dengue Chikungunya Fieber Kopfschmerzen Hausausschlag Retroorbitaler Schmerz ++ - Muskelschmerzen ++ - Gelenkschmerzen/-schwellung Gastrointestinale Sy Pruritus / Dysästhesie ++ + Petechien + - Spontane Blutungen + + Blum & Hatz,

15 Wiederholte Blutuntersuchungen können notwendig sein, um die Parasiten nachzuweisen. Antigen RDT (rapid diagnostic tests, Schnelltest) sind als erster diagnostischer Schritt sinnvoll, wenn kein Labor mit Expertise vorhanden ist

16 Anamnese entscheidend Reisen in eindemische Länder in den vergangenen 3? Monaten Kongenitale Malaria (Migranten) Bluttransfusionen, Transplantationen Flughafenmalaria (Sommer) Nadelstichverletzungen

17 Malaria: Zeitintervall bis Krankheitsausbruch P.malariae P.ovale P.vivax P.falcip n=1384 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% während Reise < 1 Monat 1-6 Monate 6-12 Monate > 12 Monate P. falciparum > 12 Monate: 0.5% CID 2004, MMWR

18 In Europa registrierte Medikamente zur Therapie der unkomplizierten Malaria Atovaquon / Proguanil Artemether / Lumefantrin Dihydroartemisinin/ Piperaquin (EU 2012) Mefloquin Chloroquine

19 Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria Artemether/Lumefantrin (Riamet ) 5-14 kg: 6x1 Tbl. 0, 8, 24, 32, 48, 56h kg: 6x2 Tbl kg: 6x3 Tbl. > 35 kg: 6x4 Tbl Patienten fühlen sich rascher besser Wenige und milde uam Parasitämie verschwindet rascher (Tag 7: 100%) Therapieversager nach 2-4 Wochen (Rekrudeszenz: 3/57) Price, CID 2006; Ratcliff, 2007; Hatz, 2008

20 Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria Atovaquone/Proguanil (Malarone ) 5-8 kg: 2 Tbl. täglich Malarone Junior x 3 Tage 9-10 kg: 3 Tbl. täglich Malarone Junior x 3 Tage 11-20kg: 1 Tablette täglich x 3 Tage 21-30kg: 2 Tabletten täglich x 3 Tage 31-40kg: 3 Tabletten täglich x 3 Tage >40 kg: 4 Tabletten täglich x 3 Tage Ideales Notfall-Selbsttherapiemedikament (uaw, Wirksamkeit gegen alle Malariaformen, Haltbarkeit, auch zur medik. Prophylaxe geeignet).

21 Therapie der unkomplizierten falciparum- Malaria Dihydroartemisinin / Piperaquin (t½: Stunden / 22 Tage: Eurartesim ) 2.25 mg/kg/18 mg/kg /Tag x 3 Tage Erwachsenendosierung: 120 mg/960 mg/t x 3 T Mayxay et al., 2006; Ratcliff, 2007; Yeka, 2008, Bassat, 2011 Mefloquin (Lariam, Mephaquin ) <= 45 kg: 25 mg/kg in 2 Dosen > 45 kg: 750 mg, dann 500 mg (8h) > 60 kg: 500 mg + 500mg mg (vor Dosis: Antiemetikum)

22 Artesunat vs Chinin (kombiniert mit Doxyzyklin) zur Therapie der schweren Malaria Patienten in Burma, Bangladesh, Indien & Indonesien eingeschlossen Mortalität in Artesunat-Gruppe (n=730): 15% Mortalität in Chinin-Gruppe (n=731): 22% Absolute Reduktion: 34.7% (P=0.0002) Weniger uaw in Artesunat als in Chiningruppe (Hypoglykämie); Neurologische Folgezustände: Artesunat (7) vs Chinin (3; n.s.) Signifikant Reduktion der Todesfälle bei Erwachsenen und Kindern (OR 0.62 und 0.75) Schlussfolgerung: Wir sollten Artesunat verwenden! SEAQUAMAT group, 2005; Jones KL, Cochrane 2007; Dondorp, 2010; Sinclair, Cochrane 2011

23 Schweizer Standard i.v. Therapie der schweren Malaria Chinin Dosis Dosis Dauer der dihydro Salz (Basis) Infusion chlorid Loading 7 mg/kg (5.8 mg/kg) 30 Min. anschl. 10mg/kg (8.3 mg/kg) 4 Stunden 8-stdl. 10mg/kg (8.3 mg/kg) 4 Stunden Chinin ist in der Schweiz nicht (mehr) registriert!

24 Schweizer Standard i.v. Therapie der schweren Malaria zusätzlich: Doxyzyklin 100 mg 12-stdl. Clindamycin 10 mg/kg bid über 30 Min x 7 Tage (bei Schwangeren und Kindern < 8 Jahren, weniger gut wirksam als Doxyzyklin)

25 Artesunat*: Internationale i.v. Therapie- Empfehlung bei schwerer P.f./vivax/knowlesi-Malaria Initiale Dosis 2.4 mg/kg Bolus in 3-5 ml 5% Dextrose Anschl. 2.4 mg/kg nach 12h, 24h, dann einmal täglich (48h, eventuell 72 h) bis zum Beginn der oralen Abschlusstherapie mit Riamet oder Malarone über 3 Tage. Alternative: 4 mg/kg/t x 3 t.; 2.4 initial, h. * Europa: named patient programme (nicht GMP) aber WHO Präqualifizierung des i.v. Guilin-Artesunat uaw: >10 Fälle von protrahierter Hämolyse nach iv-th. in Europa & Tansania WHO, 2006, Zoller et al, 2011.; Shekalaghe SA, 2010; Sinclair D, 2011; Kremsner P, 2012; Kreeftmeijer, 2012

26 Multiresistente P. falciparum-malaria Artemisinin Resistenz Burma Laos Kambodscha *Pailin Rayong? *Phuc Long *Artemisinin-Monotheraie über Jahre verwendet Dondoorp, 2009; Phyo, 2012

27 Schlussfolgerungen für die Therapie der schweren Malaria in der Schweiz Therapiebeginn sofort, vor Überweisung. iv Artesunat sollte zur Therapie der schweren P.f. (und P.v./kn.) Malaria eingesetzt werden. Nach mindestens 48 h und sobald Patienten schlucken können => Therapie mit oralem Kombinationspräparat in voller Dosierung. Hb-Bestimmungen bis 4 Wochen nach Therapiebeginn nach iv-artesunat erwägen. (Noch) Keine Angst vor Chinin- oder Artesunat-Resistenzen bei initialer Therapie. Zukunft: Schwere Malaria: initial i.v. Artesunat, anschl. Dihydroartemisinin-Piperaquin.

28 28

29 Centre de Vaccination et de Médecine des Voyages Lausanne, Switzerland 29

30 Danke für die Aufmerksamkeit 30

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