Chronisch-entzündliche Darmkrankheiten. Inflammatory Bowel Disease. Geschichtliches. Terminologie. Definition IBD
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- Bastian Kirchner
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1 Chronisch-entzündliche Darmkrankheiten PD Dr. Stephan Vavricka Terminologie Chronisch-entzündliche Darmkrankheiten (CED) = Inflammatory Bowel Disease () Inflammatory Bowel Disease Definition ist ein Sammelbegriff für 1. Chronisch entzündliche Erkrankungen 2. Unklarer Aetiologie 3. Hauptbefall des MD-Traktes umfasst 1. (MC) 2. Colitis ulcerosa (CU) 3. Variant Formen (z.b. mikroskopische Colitiden) Geschichtliches zu Geschichtliches 1913 Dalziel beschreibt neun Fälle von Jejunitis, Ileitis und Colitis 1932 Ähnliche Beobachtungen werden von Crohn, Ginzburg, and Oppenheimer präsentiert 1939 Ginzburg et al. zeigten einen wirksamen Effekt mit einem chirurgischen Bypass der ilealen Läsionen 1951 Garlock und Crohn zeigen einen long-term follow-up 1952 Wells beschreibt Patienten mit ulcerativer Colitis, Symptome welche dem MC ähnlich sind Dalziel TK. BMJ 1913;2:1068 Crohn BB et al. JAMA 1932;99:1323 Ginzburg L et al. Ann Surg 1939;19:414 Garlock JM and Crohn B. Gastroenterology 1951;19:414 Wells C. Ann R Coll Surg Engl 1952;11:105 1
2 - Epidemiologische Daten Colitis Ulcerosa Epidemiologie Prävalenz Nikotin 100 / BS 200 Patienten Raucher 150 / BS 300 Patienten Nicht (Ex)-Raucher Höchste altersspezifische Inzidenz Jahre Jahre / leicht erhöht leicht erhöht Ten. Hove et al., Gut 2002, 50: Ursachen für M. Crohn und Colitis ulcerosa Ursache unbekannt idiopathische Erkrankungen Aetiologie und Pathogenese Mindestens 3 beeinflussende Faktoren Genetische Prädisposition (positive FA, NOD2) Exogene Faktoren (z.b. Geographische Faktoren, Ernährung, Tabakkonsum) Fehlregulation des Immunsystems Andres PG et al. Gastroenterol Clin N Am 1999;28:255. Zytokin - Ungleichgewicht bei pro-inflammatorisch anti-inflammatorisch 2
3 Terminologie = Ileitis terminalis = Ileitis regionalis = Crohn s Disease Klinische Präsentation MC Symptomatik MC Befallsmuster Bestimmt durch: Lokalisation im GI-Trakt Schwere der Entzündung Vorhandensein von Komplikationen MC Klinische Präsentation Manifestation Laboranalysen Diarrhoe Obstipation Rektale Blutung Abdominalschmerzen Palpabler Tumor Fisteln Dünndarmbefall Extraintestinale Manifest Entzündungs-Parameter CRP, BSR, Thrombo Malabsoprtions-Parameter Anämie, Fe, Calzium, Albumin, etc. Ausschluss von Infekten Yersinien, Tbc, Amöben, etc. 3
4 Engramm Endoskopie: im Ileum Junger Patient/in mit Bauchschmerzen + Thrombozytose = Dringender Verdacht auf Normal Aphtoide Ulzeration Endoskopie: im Colon Radiologie: des Ileums Normal Exulzerierte Stenose Natürlicher Verlauf und Komplikationen Lebenslang Prognose Physische und psychosoziale Auswirkungen Stärkste Krankheitsaktivität erfolgt meist innerhalb der ersten drei Jahre nach Diagnosestellung Variabler und unvorhersehbarer Verlauf: Symptome nur sporadisch auftretend bis praktisch permanent präsent Symptome mild bis schwer fulminant Exazerbationen oft ohne Voranzeichen oder Gründe Riesiges Verlaufs-Spektrum möglich, initial keine individuelle Prognose machbar 4
5 Natürlicher Verlauf bei Natürlicher Verlauf bei Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf Kumulative Wahrscheinlichkeit von chirurgischen Eingriffen bei MC Natürlicher Verlauf bei % Patients* Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf Hohes Risiko für Rezidive nach Operationen Years After Onset *Kaplan Meier analysis. Mekhjian HS et al. Gastroenterology. 1979;77:907. Natürlicher Verlauf bei Hohes Risiko für Exazerbationen (10-20% pro Jahr) Hohes Risiko für Chirurgie-Bedarf Hohes Risiko für Rezidive nach Operationen Leicht erhöhte Mortalität Reduzierte Arbeitsfähigkeit Reduzierte Lebensqualität Beeinträchtigung der Lebensqualität Schmerzen Ungewissheit über Verlauf Reduzierte Belastbarkeit Abhängigkeit von Medikamenten Abhängigkeit von medizinischer Versorgung Medikamentöse Nebenwirkungen Beeinträchtigung der Sexualität Angst vor Anus präter Casati J, et al. Dig Dis and Sciences. 2000; 45:
6 Komplikationen von Fisteln Fisteln Entero-enteral Entero-vesikal Entero-kutan Rekto-vaginal Fistel = Tunnel zwischen zwei Darmabschnitten oder zwischen Darm und anderen Organen inkl. Haut Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96: Komplikationen von Abszesse Fisteln Abszesse Lokalisierte Ansammlung von Eiter. Kann sich bei MC in der Bauchhöhle oder dem Rektalbereich bilden Magen Colon Abszess durch Fissur Im Dünndarm in das Peritoneum - Peritonitis Dünndarm Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96: Komplikationen von Intestinale Obstruktion Fisteln Abszesse Intestinale Obstruktionen entzündlich oder fibrotisch Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96:
7 Komplikationen von Perianale Komplikationen Fisteln Abszesse Intestinale Obstruktionen Perianale Manifestationen Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96: Komplikationen von Fisteln Abszesse Intestinale Obstruktionen Perianale Manifestationen Extra-intestinale Manifestationen (Augen, Haut, Gelenke) Malnutrition Wachstumsstörung bei Kindern Risikofaktoren positive Familienanamnese Stadt-Land Gefälle ethnische Zugehörigkeit Rauchen Muttermilch frühkindliche Infektionen Nord-Südgefälle Hanauer SB, et al. Am J Gastro. 2001;96: Nikotin: Risiko von Exazerbationen Colitis Ulcerosa Cosnes J. et al. Gastroenterology 2001; 120:
8 CU Symptomatik Colitis ulcerosa Klinische Präsentation Bestimmt durch: Lokalisation im GI-Trakt Schwere der Entzündung CU Befallsmuster CU Klinische Präsentation Manifestation Colitis ulcerosa Proktitis Linksseitige Colitis Pancolitis Diarrhoe ++ Obstipation + Rektale Blutung + Abdominalschmerzen +++ Palpabler Tumor ++ Fisteln ++ Dünndarmbefall ++ Extraintestinale Manifest (+) (+) CU ist auf Colon limitiert Endoskopie bei Colitis ulcerosa Endoskopie bei Colitis ulcerosa mild mässig schwer Pseudopolypen 8
9 Verlaufsformen bei Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Akuter Schub (leicht, mittelschwer, schwer, fulminant) Natürlicher Verlauf und Komplikationen Remission Chronisch aktiver Verlauf Riesiges Verlaufs-Spektrum möglich, initial keine individuelle Prognose machbar Extra-intestinale Manifestationen CU Komplikationen ~5% Perforation Blutung Striktur Karzinom ~20% Primär sklerosiernde Cholangitis Toxisches Megacolon CU Komplikationen Toxisches Megacolon Colorectales Karzinom bei CU Kumulative Inzidenz 9
10 Engramm Bei Colitis ulcerosa hängt das Karzinom-Risiko ab von 1. Krankheitsdauer 2. Ausmass des Colonbefalls Diagnose 3. Nicht von der Entzündungsaktivität Patchwork bestehend aus: Patchwork bestehend aus: Klinik Anamnese (Umgebung, Reise, Medi, Familie,) Klinischer Status Klinik Labor Entzündungs-Parameter Malabsorptions-Parameter Infekt-Suche Patchwork bestehend aus: Patchwork bestehend aus: Klinik Labor Klinik Labor Endoskopie Endoskopie Histologie 10
11 Psyche Psyche 1. Es gibt keine -typische Persönlichkeit 2. Life Events Trigger für Exazerbationen (?) vs. Colitis Ulcerosa Unterschiede MC vs CU vs. Colitis Ulcerosa Befallene Stellen Fistelbildung Läsion Muster der Läsionen Extraintestinale Manifestation Familiäres Auftreten Prognose Kann gesamten GIT befallen - Ileocolitis = 45% - Ileitis = 35% - Colitis = 20% Ja Transmural Segmentär Viele 25-30% Keine Heilung nach Resektion Colitis Ulcerosa Beschränkt auf Colon - Proctitis = 30% - li.seitiger Colon = 40% - Pancolitis = 30% nein Mukosal limitiert Kontinuierlich wenige 10-20% Colectomie = Heilung (?) Therapeutisches Management 11
12 Management basierend auf Schweregrad Therapie-Ziele Aktuelle Beschwerdefreiheit Vermeiden von krankheits-bedingten Spätschäden Vermeiden von therapie-bedingten Spätschäden Gute Kosten-Nutzen Relation Mucosale Heilung (?) schwer moderat mild Chirurgie Infliximab Antibiotika iv Prednison iv AZA / 6-MP / MTX Infliximab Prednison/Budesonid Antibiotika 5-Aminosalicylate AZA=Azathioprin; 6-MP=6-Mercaptopurin; MTX=Methotrexat PROS Ordentliche rezidiv-prophylaktische Wirkung Gute Toleranz Verschiedene Applikations-Formen (Tabl/Klysmen/Supp) 5-Aminosalicylate (5-ASA) Kontras Viele Tabletten über lange Zeit (Compliance) Preis Positionierung 2008 Rezidiv-Prophylaxe bei CU Behandlung leichter Exazerbationen bei CU (Rezidiv-Prophylaxe bei MC) PROS Gute Ansprech-Rate (komplett 50%, partial 30%) Billig Verschiedene Applikationsformen Kortikosteroide Kontras Langzeit-Nebenwirkungen Kein Schutz vor Rezidiven (keine Dauermedikation) Steroid-Abhängigkeit (25-40% nach einem Jahr) Steroid-Resistenz (20% primär) Positionierung 2008 Erstwahl-Medikament für mittel-/schwere Exazerbationen bei MC und CU Azathioprin und 6-Mercaptopurin TNF-α Blocker (Infliximab) PROS Gute rezidiv-prophylaktische Wirkung (steroid-sparend) Gute Toleranz (80-90%) Kontras Schlechte Toleranz (10-20%) Langsamer Wirkungseintritt (2-3 Monate) Positionierung 2008 Erstwahl-Medikamente zur Rezidivprophylaxe bei MC und CU bei mittel- und hoher Grundaktivität PROS Gute Response-Rate in Exazerbation (80%) Gute rezidiv-prophylaktische Wirkung Kontras Applikation per infusionem Kombination mit Immunsuppressiva nötig Unsicherheit betreffend Langzeit-Neben/Wirkungen Preis Positionierung 2008 Erstwahl-Medikament bei hoher Grundaktivität und Versagen der etablierten Therapien (MC! CU?) 12
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