Gesund ins Jahr Nachsorge: Leitliniengerecht und/oder individuell MHD-VKKD

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1 Gesund ins Jahr 2014 Nachsorge: Leitliniengerecht und/oder individuell Jens-Peter Kruse - Oberarzt der Klinik für Senologie und Brustchirurgie am Marien Hospital Klinik für Senologie und Brustchirurgie am

2 Ziele der Nachsorge Früherkennung Lokalrezidiv Früherkennung nur symptomatischer Fernmetastasen Oberste Priorität: Sicherheit, Verbesserung Lebensqualität Überprüfung laufender Therapie Behandlung therapiebedingter Nebenwirkungen Hilfe bei körperlichen, psychischen + sozialen Problemen Motivation Aktive Lebensführung (Sport, Gewicht, Nikotin) Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 2

3 Wandel der Nachsorge Intensive apparative Nachsorge Erkennung von Fernmetastasen ohne Beschwerden ist ohne Heilungsvorteil Leider nur Verunsicherung Mehr Schaden und Stress als Nutzen Symptomorientierte Nachsorge Früherkennung von Wiederauftreten in der gleichen Brust Früherkennung auf der anderen Seite Früherkennung von symptomatischen Fernmetastasen Durch klinische Untersuchung, Mammographie und Ultraschall bessere Heilungschancen Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 3

4 Symptomorientierte Nachsorge ist effizient 10 Jahres Update (2012); Feldstudie Kjöbhvc Onkol. Schwerpunkt Stuttgart: apparative Nachsorge ohne Vorteil gegenüber symptomorientierter klinischer Nachsorge Dies gilt für alle Stadien: Es gibt keinen Unterschied! jhvgcfdxys Symptomorientierte Nachsorge Intensiv-apparative Nachsorge Quelle: S. Bornhak,E. Heidemann et al, DMW 2012; 137 Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 4

5 Wandel zur leitliniengerechten und individuellen Nachsorge Symptomorientierte = Leitliniengerechte Nachsorge Leitliniengerecht + Individuelle Nachsorge Leitlinien sind reine Orientierungshilfe Anpassung an individuelle Risikosituation ist wünschenswert 201? Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 5

6 Nachsorge meist in der Praxis und selten in der Klinik Jahre nach Primärtherapie /mehr Anamnese ¼-jährlich ½-jährlich jährlich Meist: Gynäkologe Körperl. Untersuchung ¼-jährlich ½-jährlich jährlich Mammografie kontralat. Brust jährlich Mammografie BET operierte Brust und ½-1 x jährlich jährlich Mammasonographie (bds.) (DCIS: jährlich) Labor (BB/Leberwerte/TU-Marker ) Selten: Abklärung durch Klinik Bei Auffälligkeiten Zweitmeinung Gezielte Fragestellung Patientin Vag-US unter Tamoxifen Abdomensonographie Rö-Thorax Knochenszintigraphie Krebsvorsorge Selbstuntersuchung der Brust Selbstbeobachtung körperl. Symptome Nicht routinemäßig! Nur bei klinischer Symptomatik jährlich monatlich kontinuierlich Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 6

7 Individuelle Nachsorge ist sehr komplex Tumorstadium Tumorbiologie Therapie Ansprechen Humangenetik Bildgebung Größe Lymphknoten Grading Luminal A Luminal B HER2+ Triple-neg. OP, RT Schnittgrenzen Endokrine Ther. Chemo auf Chemo: pcr Endokrin: Ki-67 Famil. Häufung BRCA-Mutation Intensivierte Nachsorge Brustdichte Primär okkultes Karzinom Was heißt individuelle Nachsorge: Nachsorgeintervalle (längere oder kürzere) Ggf. MRT Risiko von Patientin meistens viel zu hoch eingeschätzt Rezidivraten beim frühen Brustkrebs minimal Abbau von Ängsten wichtiger Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 7

8 Individuelles Risiko nach biologischen Subtypen Lokalrezidivrate nach BET: Ist abhängig von Molekularbiologie Die meisten sind Luminal A, dabei ist Lokalrezidivrate < 2% Lokalrezidivrate (Triple-neg.) Längere Nachsorgeintervalle möglich Monate nach OP/ follow up Quelle: Nguyen P L et al, JCO 2008 Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 8

9 Individuelles Risiko nach Ansprechen auf Chemotherapie und Subtyp Prognose abhängig vom Therapieansprechen auf (neoadjuvante) Chemotherapie Bei Komplettansprechen (pcr) exzellente Prognose gerade für aggressive Subtypen Trotz aggressiver Tumore Gute Prognose Abbau von Ängsten Engmaschige Nachsorge Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 9

10 Rezidivrate Warum Nachsorge mindestens 10 Jahre - besser lebenslang? Nach 5 Jahren Rezidivfreiheit ist man über den ersten Berg Paradoxer Weise Langzeitrisiko bei hormonempfindlichem Brustkrebs (ER+) später höher ER- Tumor reagiert nicht auf Hormoneinwirkungen Jahre Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 10

11 Antihormonelle Therapie: Wie am sinnvollsten? Überprüfung laufender Therapie Ziele Behandlung therapiebedingter Nebenwirkungen Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 11

12 Tamoxifen bei Brustkrebs: Eine Erfolgsstory trotz vieler Bedenken und neuer Präparate Vorteil für Rezidivprophylaxe (lokal und fern): 11.8 % Vorteil Überleben für alle Stadien (ähnlich): 9.2 % Hocheffektive Therapie bei rezeptorpositiven Tumoren! Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 12

13 Antihormonelle Therapie: Tamoxifen Weitere Vorteile unabhängig von Brustkrebs: Reduktion der Rate an kontralateralem Brustkrebs (rel. Risiko 2,5 5-fach ) Vorteilhafte Effekte auf Knochen (Frakturrate ) und Blutfette (Cholesterol ) Welche Nebenwirkungen sind möglich? Hitzewallungen Gebärmutterschleimhautkrebs Risiko 3-fach erhöht (nur selten tödlich, absol. Sterblichkeits- Risiko 0,2% nach 5 J Tamoxifen vs. Placebo, aber 9% Überlebensvorteil bzgl. Brustkrebs) Thromboserisiko Vaginale Atrophie (Trockenheit und Entzündung) Wie lange soll man Tamoxifen nehmen? 5 Jahre Standard Neue Studie (ATLAS): 10 Jahre Tamoxifen: Wirkung lässt nicht nach: Vorteil 3% besseres Überleben Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 13

14 Antihormonelle Therapie: Aromatasehemmer Aromatasehemmer (AI): Sehr effektiv Nicht in der Prämenopause! (ggf. Hormonstatus) Reihenfolge zu Tamoxifen ist Einzelfallabhängig (Menopausenstatus und Nebenwirkungen) Erste Wahl bei hohem Risiko (LK +) und lobulärem Brustkrebs Keine Daten für AI > 5 Jahre, aber Erweiterte antihormonelle Therapie mit AI nach 5 Jahren TAM sinnvoll bei Risiken wie positiven LK Leider Nachteile: Negativer Effekt auf Knochen, Gelenkbeschwerden Knochendichtemessung Vitamin D + Calcium-Substitution Bei Gelenkbeschwerden Schmerzmittel Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 14

15 Take Home Message: antihormonelle Therapie Verbesserung der Therapietreue Aufklärung über Wirksamkeit Frühzeitige Behandlung von Nebenwirkungen Motivation zum Sport mit Verringerung von Nebenwirkungen Wechsel auf eine andere antihormonelle Therapie ist besser als zu stoppen Therapie 5 Jahre, wenn möglich bis zu 10 Jahren / so lange tolerabel Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 15

16 Krebsmedikament Sport 2 2 Wie überwinde ich meinen inneren Schweinehund? Motivation Aktive Lebensführung (Sport, Gewicht, Nikotin) 1 Quellen: 1 Der Verein Gesund und Fit Isselburg e.v & 2 spreadshirt.de Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 16

17 Aktiver Lebensstil und Sport als Antikrebsmedikament Kontinuierlicher Kraft- und Ausdauersport Wohlbefinden + Therapieverträglichkeit 3 Tage/Woche 20 bis 30 min Ausdauertraining alternativ 3 2 Tage/Woche Krafttraining alternativ 5 h/woche Spaziergang Krebswachstumsfaktoren werden reduziert Stärkung Immunsystem und Psyche Abbau Übergewicht als Risikofaktor für Neuerkrankung, Rezidiv und reduzierte Heilung Verbesserung Prognose bis zu 25 Prozent Nikotinverzicht allein halbiert Brustkrebssterblichkeit Quelle: 3 123rf.com Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 17

18 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Klinik für Senologie und Brustchirurgie am 18