Unser kostenloser Service Familienversicherung Überprüfung der Zeiten ab >Anrede<

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1 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Unser kostenloser Service Familienversicherung Überprüfung der Zeiten ab >Anrede< der Gesetzgeber hat uns dazu verpflichtet, die Voraussetzungen für die Familienversicherung Ihres/r Angehörigen regelmäßig rückwirkend zu prüfen. Leider geht das nicht ganz unbürokratisch, denn zur Überprüfung benötigen wir den beiliegenden Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben von Ihnen zurück. Da sich die Überprüfung auf den Zeitraum ab bezieht, ist dies auch dann erforderlich, wenn Ihre Mitgliedschaft oder die Familienversicherung Ihres/r Angehörigen bei der SKD BKK im Jahr 2014 oder später geendet hat. Bei Kindern, die im Prüfzeitraum bereits 23 Jahre alt sind und noch zur Schule gehen bzw. studieren, fügen Sie bitte entsprechende Nachweise bei (Schul- bzw. Immatrikulationsbescheinigung). Sollte von Familienangehörigen bereits Wehroder Zivildienst geleistet worden sein, lassen Sie uns bitte eine Dienstzeitbescheinigung zukommen. Wichtig: Der Fragebogen ist auch dann auszufüllen, wenn sich an den Familienund Vermögensverhältnissen seit der letzten Prüfung nichts verändert hat. Wir danken Ihnen für Ihr Mitwirken und stehen Ihnen bei Rückfragen gerne zur Verfügung. Rufen Sie uns doch einfach an. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

2 Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch., Name, Vorname des Mitglieds KV-Nr.: Straße: PLZ, Ort: Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung (Bestandspflege) Angaben sind erforderlich ab Allgemeine Angaben des Mitglieds: Familienstand: ledig verheiratet seit getrennt lebend verwitwet geschieden seit Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG seit (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte" zu machen) Mein Ehegatte/Lebenspartner ist selbst versichert nein ja, bei (Bitte stets angeben!) Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird/wurde. Bei den Angaben zu den Einkünften sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (d.h. wenn er beispielsweise nicht privat versichert) ist oder nicht mit den Kindern verwandt ist. Einnahmen der Angehörigen sind zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) Verwandtschaftsverhältnis zum Ehegatten (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) xxxxxxx xxxxxxx ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Versicherung bei einer anderen Krankenkasse: Zeitangaben Name der Krankenkasse. : Mitgliedschaft (1), Familienversicherung* (2), nicht gesetzlich versichert (3). Famifragebogen_Bestandspflege_T GERMO winefw (Bitte geben Sie auch die Versicherungszeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind). *Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schuloder Studienbescheinigungen für das o.g. Prüfjahr beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt)..

3 Seite 2 Mitglied: ; KV -Nr.: Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Selbstständige Tätigkeit: Zeitraum der selbstständigen Tätigkeit Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Tätigkeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind. Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.) Geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der geringfügigen Beschäftigung Bruttoarbeitsentgelt (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Bezug von Arbeitslosengeld II.. Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag)... Mehr als geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der Beschäftigung vom... Bruttoarbeitsentgelt (durchschnittlich monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

4 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Überprüfung der Familienversicherung 2014 Ihre Einkommensnachweise >Anrede< da Ihr Ehegatte 2014 während des gesamten Kalenderjahres oder zumindest zeitweise nicht gesetzlich versichert war, ist eine Prüfung der Einkommensverhältnisse vorzunehmen, denn eine kostenfreie Familienversicherung für Ihr Kind/Ihre Kinder konnte nur dann zu Recht bestehen, wenn eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt war: Die Durchführung der Familienversicherung war möglich, wenn der mit dem Kind/den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht gesetzlich versichert war und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Jahr ,00 Euro (2014) nicht überstieg (z.b. Selbstständige und Beamte). Wenn der mit dem Kind/den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner Arbeitnehmer ist und bereits am eine private Krankenversicherung bestand, gilt eine Grenze von ,00 Euro (2014) im Jahr. Wenn das Gesamteinkommen Ihres Ehegatten oder Lebenspartners 2014 nicht höher war als Ihr Gesamteinkommen, dann war eine Familienversicherung auch bei Überschreiten dieser Beträge möglich (bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt). Wir bitten Sie deshalb, den in der Anlage befindlichen Fragebogen auszufüllen und zusammen mit den erforderlichen Nachweisen (Gehaltsabrechnung vom Dezember 2014 oder letzter Einkommenssteuerbescheid - insbesondere bei weiteren Einkünften) innerhalb von 14 Tagen an uns zurückzusenden. Wir danken Ihnen für Ihr Mitwirken und stehen Ihnen bei Rückfragen gerne zur Verfügung. Rufen Sie uns doch einfach an. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

5 Anlage zum Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung Bestandspflege 2014 Name, Vorname:, Versicherungsnummer: Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch. 1. Das Gesamteinkommen meines nicht gesetzlich versicherten Ehegatten betrug 2014 *) monatlich (brutto) jährlich (ggf. Einmalzahlungen berücksichtigen etc.) *) bitte fügen Sie entsprechende Einkommensnachweise bei, wie z.b. Kopie der Gehaltsabrechnung ( ), letzter Einkommenssteuerbescheid. Mein Ehegatte ist seit privat bzw. nicht gesetzlich versichert. 2. Angaben zu meinem Gesamteinkommen 2014*) (hier bitte die Daten bzw. Einkünfte des BKK-Mitglieds eintragen) monatlich (brutto) jährlich (ggf. Einmalzahlungen berücksichtigen etc.) *) bitte fügen Sie entsprechende Einkommensnachweise bei, wie z.b. Kopie der Gehaltsabrechnung ( ), letzter Einkommenssteuerbescheid. 3. Personenkreiszugehörigkeit des privat bzw. nicht gesetzlich versicherten Ehegatten (z.b. Arbeitnehmer/in, Beamter/in, selbständig tätig) Mein Ehegatte ist Datum Unterschrift Mitglied Unterschrift Ehegatte

6 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Überprüfung der Familienversicherung für das Jahr 2014 Erinnerung >Anrede< vor einiger Zeit haben wir Ihnen einen Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung zugesandt. Leider haben wir diesen bisher nicht von Ihnen zurückerhalten. Der Gesetzgeber hat uns dazu verpflichtet, die Voraussetzungen für die Familienversicherung Ihres/r Angehörigen regelmäßig zu prüfen. Da sich die Überprüfung auf den Zeitraum ab dem bezieht, ist dies auch dann erforderlich, wenn Ihre Mitgliedschaft bzw. die Familienversicherung Ihres/r Angehörigen bei der SKD BKK im Jahr 2014 oder später geendet hat. Wir bitten Sie daher heute nochmals, den Fragebogen auszufüllen und innerhalb der nächsten Tage (mit beiliegendem Antwortkuvert) unterschrieben an uns zurückzusenden. Wichtig: Der Fragebogen ist auch dann auszufüllen, wenn sich an den Familien- und Vermögensverhältnissen seit der letzten Prüfung nichts verändert hat. Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Falls Sie den Fragebogen zwischenzeitlich bereits an uns zurückgesandt haben, betrachten Sie dieses Schreiben bitte als gegenstandslos. Haben Sie Fragen? Dann rufen Sie uns doch einfach an. Wir beraten Sie gerne. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

7 Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch., Name, Vorname des Mitglieds KV-Nr.: Straße: PLZ, Ort: Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung (Bestandspflege) Angaben sind erforderlich ab Allgemeine Angaben des Mitglieds: Familienstand: ledig verheiratet seit getrennt lebend verwitwet geschieden seit Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG seit (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte" zu machen) Mein Ehegatte/Lebenspartner ist selbst versichert nein ja, bei (Bitte stets angeben!) Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird/wurde. Bei den Angaben zu den Einkünften sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (d.h. wenn er beispielsweise nicht privat versichert) ist oder nicht mit den Kindern verwandt ist. Einnahmen der Angehörigen sind zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) Verwandtschaftsverhältnis zum Ehegatten (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) xxxxxxx xxxxxxx ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Versicherung bei einer anderen Krankenkasse: Zeitangaben Name der Krankenkasse. : Mitgliedschaft (1), Familienversicherung* (2), nicht gesetzlich versichert (3). Famifragebogen_Bestandspflege_T GERMO winefw (Bitte geben Sie auch die Versicherungszeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind). *Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schuloder Studienbescheinigungen für das o.g. Prüfjahr beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt)..

8 Seite 2 Mitglied: ; KV -Nr.: Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Selbstständige Tätigkeit: Zeitraum der selbstständigen Tätigkeit Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Tätigkeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind. Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.) Geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der geringfügigen Beschäftigung Bruttoarbeitsentgelt (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Bezug von Arbeitslosengeld II.. Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag)... Mehr als geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der Beschäftigung vom... Bruttoarbeitsentgelt (durchschnittlich monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

9 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Überprüfung der Familienversicherung 2014 Ihre Einkommensnachweise >Anrede< da Ihr Ehegatte 2014 während des gesamten Kalenderjahres oder zumindest zeitweise nicht gesetzlich versichert war, ist eine Prüfung der Einkommensverhältnisse vorzunehmen, denn eine kostenfreie Familienversicherung für Ihr Kind/Ihre Kinder konnte nur dann zu Recht bestehen, wenn eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt war: Die Durchführung der Familienversicherung war möglich, wenn der mit dem Kind/den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht gesetzlich versichert war und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Jahr ,00 Euro (2014) nicht überstieg (z.b. Selbstständige und Beamte). Wenn der mit dem Kind/den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner Arbeitnehmer ist und bereits am eine private Krankenversicherung bestand, gilt eine Grenze von ,00 Euro (2014) im Jahr. Wenn das Gesamteinkommen Ihres Ehegatten oder Lebenspartners 2014 nicht höher war als Ihr Gesamteinkommen, dann war eine Familienversicherung auch bei Überschreiten dieser Beträge möglich (bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt). Wir bitten Sie deshalb, den in der Anlage befindlichen Fragebogen auszufüllen und zusammen mit den erforderlichen Nachweisen (Gehaltsabrechnung vom Dezember 2014 oder letzter Einkommenssteuerbescheid - insbesondere bei weiteren Einkünften) innerhalb von 14 Tagen an uns zurückzusenden. Wir danken Ihnen für Ihr Mitwirken und stehen Ihnen bei Rückfragen gerne zur Verfügung. Rufen Sie uns doch einfach an. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

10 Anlage zum Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung Bestandspflege 2014 Name, Vorname:, Versicherungsnummer: Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch. 1. Das Gesamteinkommen meines nicht gesetzlich versicherten Ehegatten betrug 2014 *) monatlich (brutto) jährlich (ggf. Einmalzahlungen berücksichtigen etc.) *) bitte fügen Sie entsprechende Einkommensnachweise bei, wie z.b. Kopie der Gehaltsabrechnung ( ), letzter Einkommenssteuerbescheid. Mein Ehegatte ist seit privat bzw. nicht gesetzlich versichert. 2. Angaben zu meinem Gesamteinkommen 2014*) (hier bitte die Daten bzw. Einkünfte des BKK-Mitglieds eintragen) monatlich (brutto) jährlich (ggf. Einmalzahlungen berücksichtigen etc.) *) bitte fügen Sie entsprechende Einkommensnachweise bei, wie z.b. Kopie der Gehaltsabrechnung ( ), letzter Einkommenssteuerbescheid. 3. Personenkreiszugehörigkeit des privat bzw. nicht gesetzlich versicherten Ehegatten (z.b. Arbeitnehmer/in, Beamter/in, selbständig tätig) Mein Ehegatte ist Datum Unterschrift Mitglied Unterschrift Ehegatte

11 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Überprüfung der Familienversicherung für das Jahr 2014 Letztmalige Erinnerung >Anrede< kürzlich baten wir Sie um einige Auskünfte, die wir zur Durchführung der Familienversicherung für Ihre Angehörigen benötigen. Leider haben Sie bisher auch nach unserer ersten Erinnerung auf unsere Anfrage nicht geantwortet. Als gesetzliche Krankenkasse sind wir verpflichtet, eine regelmäßige Überprüfung Ihrer familienversicherten Angehörigen durchzuführen, die sich immer auf das vorangegangene Kalenderjahr d.h. in diesem Fall auf das Jahr 2014 richtet. Wir möchten Sie daher heute nochmals darum bitten, uns den beiliegenden Fragebogen innerhalb der nächsten 10 Tage ausgefüllt und unterschrieben zukommen zu lassen. Aufgrund gesetzlicher Bestimmungen müssen wir bei fehlenden Angaben die Familienversicherung rückwirkend zum beenden. Die Kosten für alle nach diesem Zeitpunkt gewährten Leistungen (z.b. für ambulante ärztliche Behandlung) müssten wir dann von Ihnen zurückfordern. Gerne würden wir Ihnen und uns diese Unannehmlichkeiten ersparen und wir sind Ihnen auch gerne beim Ausfüllen des Fragebogens behilflich. Sprechen Sie uns doch einfach an. Wichtig ist, dass Sie uns den Fragebogen selbst dann unterschrieben zurücksenden, wenn sich nichts geändert hat oder Ihre Mitgliedschaft inzwischen beendet ist. Sollten Sie zwischenzeitlich den Fragebogen bereits zurückgesandt haben, bitten wir Sie, dieses Schreiben als gegenstandslos zu betrachten. Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

12 Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch., Name, Vorname des Mitglieds KV-Nr.: Straße: PLZ, Ort: Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung (Bestandspflege) Angaben sind erforderlich ab Allgemeine Angaben des Mitglieds: Familienstand: ledig verheiratet seit getrennt lebend verwitwet geschieden seit Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG seit (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte" zu machen) Mein Ehegatte/Lebenspartner ist selbst versichert nein ja, bei (Bitte stets angeben!) Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird/wurde. Bei den Angaben zu den Einkünften sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (d.h. wenn er beispielsweise nicht privat versichert) ist oder nicht mit den Kindern verwandt ist. Einnahmen der Angehörigen sind zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) Verwandtschaftsverhältnis zum Ehegatten (z.b. Kind, Stiefkind, Enkelkind, Pflegekind) xxxxxxx xxxxxxx ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift Versicherung bei einer anderen Krankenkasse: Zeitangaben Name der Krankenkasse. : Mitgliedschaft (1), Familienversicherung* (2), nicht gesetzlich versichert (3). Famifragebogen_Bestandspflege_T GERMO winefw (Bitte geben Sie auch die Versicherungszeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind). *Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schuloder Studienbescheinigungen für das o.g. Prüfjahr beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen, sofern noch nicht erfolgt)..

13 Seite 2 Mitglied: ; KV -Nr.: Angaben zum Einkommen von Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Selbstständige Tätigkeit: Zeitraum der selbstständigen Tätigkeit Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Tätigkeiten an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind. Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.) Geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der geringfügigen Beschäftigung Bruttoarbeitsentgelt (monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Bezug von Arbeitslosengeld II.. Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag)... Mehr als geringfügige Beschäftigung: Zeitraum der Beschäftigung vom... Bruttoarbeitsentgelt (durchschnittlich monatlich) (Bitte geben Sie auch die Beschäftigungen an, die in dem zu prüfenden Zeitraum bereits beendet worden sind.) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Fügen Sie bitte eine Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides bei.. Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V, 7 KVLG 1989, 25 SGB XI) zu erheben. Freiwillige Angaben zu Kontaktdaten werden ausschließlich für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet.

14 SKD BKK Schultesstraße 19a Schweinfurt Hauptverwaltung Schultesstraße 19a Schweinfurt Serviceteam Telefon: Telefax: Internet: Datum: ##.##.2015 Überprüfung der Familienversicherung 2014 Ihre Einkommensnachweise >Anrede< da Ihr Ehegatte 2014 während des gesamten Kalenderjahres oder zumindest zeitweise nicht gesetzlich versichert war, ist eine Prüfung der Einkommensverhältnisse vorzunehmen, denn eine kostenfreie Familienversicherung für Ihr Kind/Ihre Kinder konnte nur dann zu Recht bestehen, wenn eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt war: Die Durchführung der Familienversicherung war möglich, wenn der mit dem Kind/den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht gesetzlich versichert war und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Jahr ,00 Euro (2014) nicht überstieg (z.b. Selbstständige und Beamte). Wenn der mit dem Kind/den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner Arbeitnehmer ist und bereits am eine private Krankenversicherung bestand, gilt eine Grenze von ,00 Euro (2014) im Jahr. Wenn das Gesamteinkommen Ihres Ehegatten oder Lebenspartners 2014 nicht höher war als Ihr Gesamteinkommen, dann war eine Familienversicherung auch bei Überschreiten dieser Beträge möglich (bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt). Wir bitten Sie deshalb, den in der Anlage befindlichen Fragebogen auszufüllen und zusammen mit den erforderlichen Nachweisen (Gehaltsabrechnung vom Dezember 2014 oder letzter Einkommenssteuerbescheid - insbesondere bei weiteren Einkünften) innerhalb von 14 Tagen an uns zurückzusenden. Wir danken Ihnen für Ihr Mitwirken und stehen Ihnen bei Rückfragen gerne zur Verfügung. Rufen Sie uns doch einfach an. Mit freundlichen Grüßen Ihre SKD BKK

15 Anlage zum Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung Bestandspflege 2014 Name, Vorname:, Versicherungsnummer: Rückantwort SKD BKK Versichertenservice Aschau i.ch. 1. Das Gesamteinkommen meines nicht gesetzlich versicherten Ehegatten betrug 2014 *) monatlich (brutto) jährlich (ggf. Einmalzahlungen berücksichtigen etc.) *) bitte fügen Sie entsprechende Einkommensnachweise bei, wie z.b. Kopie der Gehaltsabrechnung ( ), letzter Einkommenssteuerbescheid. Mein Ehegatte ist seit privat bzw. nicht gesetzlich versichert. 2. Angaben zu meinem Gesamteinkommen 2013*) (hier bitte die Daten bzw. Einkünfte des BKK-Mitglieds eintragen) monatlich (brutto) jährlich (ggf. Einmalzahlungen berücksichtigen etc.) *) bitte fügen Sie entsprechende Einkommensnachweise bei, wie z.b. Kopie der Gehaltsabrechnung ( ), letzter Einkommenssteuerbescheid. 3. Personenkreiszugehörigkeit des privat bzw. nicht gesetzlich versicherten Ehegatten (z.b. Arbeitnehmer/in, Beamter/in, selbständig tätig) Mein Ehegatte ist Datum Unterschrift Mitglied Unterschrift Ehegatte

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