Vorlesung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Somatoforme und dissoziative Störungen: Krankheiten ohne Organbefund?

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1 Vorlesung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Somatoforme und dissoziative Störungen: Krankheiten ohne Organbefund? Prof. Dr. med. Christoph Herrmann-Lingen Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Lernziele Arten somatoformer und dissoziativer Störungen Pathogenetische Vorstellungen Grundzüge der Behandlung

2 Lebenszeitprävalenz häufiger Symptome in der Bevölkerung (Patientenangaben; nach Kroenke und Price, 1993) Rückenschmerz Regelschmerzen Kopfschmerz Thoraxschmerz Bauchschmerz Abgeschlagenheit Benommenheit Schlaflosigkeit Herzklopfen Blähungen Verstopfung Luftnot Übelkeit Durchfall (Prä-)Kollaps Organisch Nichtorganisch % Häufigkeit und Kosten somatischer Diagnosestellung bei häufigen Symptomen (nach Kroenke, 1992) Bauchschmerz Anteil pos. somat. Diagnosen (%) Kosten / pos. Diagnose (je 100 US-$) Thoraxschmerz Taubheitsgefühl Schwindel Ödeme Kopfschmerz Dyspnoe Rückenschmerz Ermüdung

3 Abgrenzung funktionelle vs. dissoziative Störungen Funktionelle Störung, z.b. Reizdarm = somatoforme Störung (ICD-10 F45) Subcortical verschaltet Vegetativ vermittelt Meist Affektkorrelat bzw. -Äquivalent Konversionsstörung, z.b. psychogene Lähmung = dissoziative Störung (ICD-10 F44) Corticale Repräsentanz Vermittelt durch Willkürmotorik / Sensorium Oft symbolischer Konfliktausdruck Epidemiologie somatoformer Störungen Prävalenz somatoformer Störungen ca. 20% hausärztlicher Patienten 10-40% stationärer Klinikpatienten (chronische Schmerzen in 40% somatoform) Bevölkerungsprävalenzen Somatisierungsstörung 1% ( : =10:1) Undifferenzierte Somatisierungsstörung ca. 10%

4 Epidemiologie von Schmerzsyndromen Einjahresprävalenz Schmerz ca. 80% Chronische Schmerzsyndrome 5-10% Mehr als 14 Tage/Jahr Krankenstand wegen Schmerzen 10% Rückenschmerzen (häufige Ursache vorzeitiger Berentung!) 18-20% Volkswirtschaftliche Kosten durch Rückenschmerz-Patienten (BRD 1998) 25 Mrd. Formen somatoformer Störungen I Somatisierungsstörung (F45.0) (multiple Symptome über >= 2 Jahre) Undifferenzierte Somatisierungsstörung Hypochondrische Störung (F45.2)

5 Somatoforme autonome Funktionsstörungen (ICD 10: F ) Als Krankheit interpretierte, einem Organsystem zugeordnete vegetative Symptome Palpitationen, Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Hitzewallungen, Erröten, Druckgefühl im Epigastrium, Kribbeln oder Unruhe im Bauch (mind. 2) Brustschmerzen / Druckgefühl in der Herzgegend; Dyspnoe / Hyperventilation; außergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung; Aerophagie, Singultus / Brennen im Epigastrium; Bericht über häufigen Stuhlgang, Gefühl der Überblähung / Völlegefühl; erhöhte Miktionsfrequenz / Dysurie (mind.1) keine hinreichende somatische Erklärbarkeit Somatoforme autonome Funktionsstörungen: Organzuordnung Kardiovaskuläres System ( Herzneurose ; F45.30) Oberer Gastrointestinaltrakt ( Reizmagen, Dyspepsie etc.; F45.31) Unterer Gastrointestinaltrakt ( Reizdarm, Colon irritabile; F45.32) Respiratorisches System (Hyperventilationssyndrom, psychog. Husten; F45.33) Urogenitales System ( Reizblase ;F45.34)

6 Somatoforme Schmerzstörung F45.4 Vorherrschende Beschwerde: andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozeß oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Auftreten in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen. Diese sollten schwerwiegend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Folge: beträchtliche persönliche oder medizinische Betreuung oder Zuwendung. Weitere Erkrankungen mit funktioneller Körpersymptomatik Neurasthenie (F48.0) Chronic fatigue syndrome Multiple Chemical Sensitivity etc. Funktionelle Sexualstörungen (F52) Agoraphobie / Panikstörung (F40) Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Somatisierte Depression (F32/33/34.1)

7 Differenzialdiagnose somatoformer Störungen Somatische Erkrankungen (ggfs. zusätzlich somatoforme Störung möglich!) Somatische Symptome anderer psychischer Störungen, z.b. Angststörungen Depressive Störungen Konversionsstörungen Physiologische Aspekte funktioneller Störungen Keine eingebildeten Symptome, sondern real gestörte Funktionsabläufe Patholog. Funktionsdiagnostik schließt funktionelle Störung nicht aus Koexistenz und wechselseitige Verstärkung von organischer und funktioneller Störung nicht ungewöhnlich

8 Physiologische Aspekte funktioneller Störungen Je nach Störung typische Prozesse, z.b. - Sympathischer Circulus Vitiosus d. Herzangstattacke - Respiratorische Alkalose bei Hyperventilation - Gestörte Motilität bei funkt. GI-Syndromen - Störungen der Schlafarchitektur bei Fibromyalgie Bei Chronifizierung Möglichkeit der psycho-physiologischen Entkopplung Prognose funktioneller Störungen Abhängig von Chronifizierung und Komplexität Affektkorrelate günstiger als Affektäquivalente Bei neu aufgetretenen Symptomen ohne schwere Strukturpathologie unter adäquater Primärversorgung gut Bei chronischem Verlauf mit massiver psychosozialer Fixierung oder primärer Persönlichkeitsstörung ungünstig.

9 Prognose chronifizierter somatoformer Störungen > 50 % Beschwerdepersistenz nach z.b. 2 J. > 50 % Einnahme von somat. Medikamenten bis 100 % Behinderungen in tägl. Aktivitäten bei ca. 50 % Erwerbsunfähigkeit eher schlechtere subjektive Verläufe als bei vergleichbaren Gruppen körperlich Kranker zahlreiche weitere Probleme einschließlich anhaltender psychischer Beeinträchtigungen Hinwiese auf das Vorliegen einer funktioneller Störung Körperbeschwerden ohne hinreichend erklärungskräftigen Organbefund Multiple, evtl. wechselnde Symptome mit wiederholtem Abklärungs-/OP-Wunsch Neue Pat. mit langer Vorgeschichte Angst / Depression (evtl. Screeningbogen) Biographische Belastungen: (Trennungs-) konflikte, Erschöpfung, Missbrauch/Misshandlung

10 Umgang mit Patienten mit funktioneller Störung in der somat. Versorgung Allgemeine Maßnahmen Ausführliche Anamneseerhebung Ernstnehmen der Symptomatik Psychosomatische Grundversorgung Symptomunabhängige feste Terminvergabe Einordnung der Symptomatik in Lebenskontext, Verwörterung zugrundeliegender Affekte Supportive / lösungsorientierte Begleitung Psychotherapieverfahren mit belegter Wirkung bei funktionellen Störungen Entspannungsverfahren Hypnotherapie Kognitive (Verhaltens-) Therapie Psychodynamische Kurzzeittherapie

11 HYSTERIE körperlicher Ausdruck intensiver Emotionen HYSTERIE körperlicher Ausdruck intensiver Emotionen

12 HYSTERIE - Historische Entwicklung ("Hystéra" = Gebärmutter) Hysterie ist kein einheitliches Krankheitsbild, eher ein Syndrom Hippokrates: Ursache der Hysterie=Erkrankung der Gebärmutter Hysterie wird durch neurologisch bedingtes Nervenleiden erklärt, psychologische Faktoren als Auslöser Charcot: vielfältige Symptome, nicht nur psychisch 1895 Freud und Breuer: Studien zur Hysterie (Konversionshysterie); Psychische Entwicklung und psychotherapeutische Behandlung Psychoanalytisch: "Abwehrformation, bestimmte Form des Selbst, auf Belastungen in verschiedenen Entwicklungsphasen zu reagieren und wird von Frauen wie von Männern eingesetzt Aktuell: ICD-10 / DSM-IV: Begriff wird vermieden (abwertend, stigmatisierend, irreführend) Dissoziative Störung / Konversionsstörung Histrionische Persönlichkeitsstörung HYSTERIE - Historische Entwicklung (J.-M. Charcot; )

13 HYSTERIE - Historische Entwicklung Begriffsgeschichte Konversion Bei der Hysterie erfolgt die Unschädlichmachung der unverträglichen Vorstellung dadurch, dass deren Erregungssumme ins Körperliche umgesetzt wird, wofür ich den Namen der Konversion vorschlagen möchte. (Freud, 1952)

14 Dissoziation Aufspaltung des Erlebens in scheinbar unverbundene Teile mit dem unbewussten Ziel, die psychische Integrität durch Fernhalten unerträglicher innerer Spannungen (Konflikte, heftige [z.b. traumatische] Affekte) zu bewahren Diagnostische Merkmale dissoziativer Störungen Veränderung /Verlust von Bewegungsfähigkeit oder Empfindungen, Patient wirkt und fühlt sich körperlich krank, Oft wiederholte Arztwechsel, Diagnostik und erfolglose Behandlungsversuche Keine körperliche Ursache der Symptome (meist) enge Beziehung zu psychischem Stress

15 Diagnostische Einordnung dissoziativer Störungen Bewegungsstörungen: Lähmungen, Ataxie, Astasie, Abasie, Zittern, Schütteln (F44.4) Krampfanfälle (F44.5) Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen: anästhetische Hautareale, Verlust der Sehschärfe, Tunnelsehen, Taubheit, Anosmie (F44.6) Bewusstseins- und Gedächtnisstörungen: Amnesie (F44.0), Stupor (F44.2), Trance (F44.3), Depersonalisation Komplexe Störungen: Fugue (F44.1), multiple Persönlichkeitsstörung Dissoziation im Rahmen anderer Störungen: PTSD (F43.1), Panikstörung (F41.0), Borderline-PS (F60.31) Dissoziative Störungen Erklärungsmodelle - Stichworte Psychodynamisch - psychoanalytisch Abwehrmechanismus (Konversion, Somatisierung) als frustrane Konfliktlösung (Ausdruckscharakter) Kognitiv-behavioral früh gelernte Mechanismen (Dissoziation) werden reaktiviert, unvereinbare kognitive Schemata Neurobiologisch endogenes Opiatsystem (Derealisation, Dissoziation); Intrusionen von affektiven Inhalten (Amygdala, PTSD)

16 Dissoziative Störungen: Epidemiologie und Verlauf Prävalenz unklar, stark kulturabhängig Lebenszeitprävalenz in der Allgemeinbevölkerung ca. 0.5% 4% im KonsiliardienstAllgemeinkrankenhaus Alle Altersgruppen betroffen, meist zwischen Jahren Bei Frauen häufiger diagnostiziert Häufig abrupter Beginn (Belastung), spontanes Abklingen auch chronische und rezidivierende Verläufe Symptom- und Syndromwechsel nicht selten DD Dissoziative vs. neurologische Anfälle Neurologisch Erstmanifestation oft als Kind Fam.-Anamn. z.t. pos. EEG, MRT pos. Psych. Komorbidität: Psychosen, Depression Antikonvulsiva helfen Verletzungen durch Sturz Augen offen Einseitige Kopf-/Bulbusdrehung Dissoziativ Meist Lj. Fam.-Anamn. selten pos. Selten auch pos. Psych. Komorbidität: Neurosen, Pers.-Stör., somatoforme Stör. Antikonvulsiva helfen i.d.r. nicht Abroll- oder Auffangbewegungen Meist keine oder artifizielle Verletz., Augen oft geschlossen, Aufwachen Hin- und Herwerfen des Kopfes

17 Typische Merkmale dissoziativer Lähmungen / Sensibilitätsstörungen Keine Beziehung zur Neuroanatomie (Segmente, Dematome) Ausbreitung folgt Laienvorstellung (z.b. strumpfförmig) Ausmaß situationsabhängig Oft demonstrativer / symbolischer Charakter Belle indifférence Grobe Kraft und Reflexe erhalten, sekundär Kraftminderung / Kontrakturen mögl. Massenhysterien ( ansteckende psychogene Erkrankungen) Ausgelöst oft durch vermutete Umweltnoxe Trotz intensiver Diagnostik keine stoffliche Ursache Meist Frauen, Jugendliche, Kinder Gehäuft in Schulen, Klöstern, Kasernen Anfälligkeit durch Stress erhöht Übertragung durch Kontakt zu Betroffenen Verschlimmerung durch Medienpräsenz Toxische Ursache oft vehement behauptet Anerkennung der Psychogenese schambesetzt

18 Symptome bei 9 Massenhysterien (n=1571; Jones TF 2000) Symptom Vorhanden in % Kopfschmerz 67 Schwindel, Leeregefühl im Kopf 46 Übelkeit 41 Bauchkrämpfe oder Schmerzen imbauch 39 Husten 31 Müdigkeit, Schwäche, 31 Halsschmerzen oder Brennen im Hals 30 Hyperventilation oderschwierigkeiten beim Atmen 19 Wässrige oder entzündete Augen 13 Druck auf der Brust oder Brustschmerzen 12 Konzentrationsschwierigkeiten 11 Erbrechen 10 Kribbeln, Taubheitsgefühle oder Lähmungen 10 Angst odernervosität 8 Diarrhoe (Durchfall) 7 Sehstörungen 7 Hautausschlag 4 Bewusstseinsverlustoder Ohnmacht 4 Hautjucken 3 Symtomwandel psychogener Störungen Klassische Konversionssymptome nehmen ab Neue Modekrankheiten z.b. Chronic Fatigue, Fibromyalgie, Sick Building Syndrome, Multiple Chemical Sensitivity Somatoforme (psychovegetative) und psychosomatische Störungen nehmen zu Mögliche Ursachen: Veränderung der psychischen Belastungen (weniger Triebunterdrückung, mehr Stress ) Veränderung des (imitierten) Krankheitsspektrums Klassifikationsunschärfen (z.b. Hyperventilation, konditionierte autonome / Immunreaktionen)

19 Dissoziative Störungen: Therapie Tragfähige Beziehung Arzt - Patient entscheidend Ernstnehmen der Symptome, Psychogenese-Konzept langsam aufbauen Krankheitsgewinn beachten! Keine Symptombeseitigung ohne gleichzeitige innere und äußere Entlastung! Psychotherapie vorrangig, Pharmakotherapie i.d.r. nachrangig (Naltrexon) Vermeidung von Folgeschäden: Physiotherapie, Entspannungsverfahren Dissoziative Störungen: Therapie Psychodynamische Psychotherapie: zentrale Konflikte (nicht nur kognitiv!) verstehen unbewusste Mechanismen erkennen, ändern Verhaltenstherapie: kognitive Überzeugungen bzgl. der Symptome ändern Körperwahrnehmung korrigieren Medikamentöse Therapie: bei Depressivität: Antidepressiva, initial ggf. Anxiolytika; bei Dissoziation ggf. Naltrexon

20 Zusammenfassung Funktionelle Körpersymptome sind häufig und zunächst nicht spezifisch behandlungsbedürftig Patienten, die deswegen einen Arzt aufsuchen, sind mit ihrem Anliegen ernstzunehmen Schlüssel zur Behandlung ist die Herstellung einer tragfähigen Beziehung und die positive Diagnosestellung der somatoformen Störung Zusammenfassung II Mit einer ganzheitlichen Primärversorgung haben die Patienten meist eine gute Prognose Chronizierte funktionelle Störungen sind jedoch subjektiv außerordentlich belastend, kostenträchtigund schwertherapierbar Diese Patienten können von Psychotherapie und z.t. von Antidepressiva profitieren

21 Zusammenfassung III Dissoziative Störungen: pseudo-neurologische Symptome ohne ausreichendes Organkorrelat (bzw. neben einer neurolog. Erkrankung) Symbolischer Ausdruck und Neutralisierung unerträglicher innerer Spannungen Oft medizinisch fehlbehandelt Massenhysterien durch psychogene Ansteckung Behandlung durch Ernstnehmen, Aufklärung und Psychotherapie