Schulbezogene psychische Probleme und schulvermeidendes Verhalten in der kinderärztlichen Praxis. Osterseminarkongress Brixen 2016 N. v.

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1 Schulbezogene psychische Probleme und schulvermeidendes Verhalten in der kinderärztlichen Praxis Osterseminarkongress Brixen 2016 N. v. Hofacker

2 Schule und ihr Einfluss auf Kinder, Eltern und Familie Was Eltern berichten (online Umfrage der Zeitschrift Eltern, 502 Eltern, Klasse, 2011) Grundschulzeit Streit wegen Hausaufgaben nimmt im Verlauf zu und erfolgt in der 3./4. Klasse bei 25% fast täglich 11% bekommen bereits Nachhilfe Weiterführende Schulen 58% Nachhilfe ab der 8. Klasse Insgesamt geht das elterliche Involvement mit zunehmender Schuldauer zwar zurück, aber: Schule bleibt ein relevanter Teil des Familienlebens an den Wochenenden und in den Ferien, und führt häufig zu Konflikten!

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4 Entwicklungen & Trends Druck in der Schule steigt Gesellschaftlich eingeforderte Leistungsorientierung dominiert den Schulalltag Eltern und Schülern wird vermittelt: Erfolg und Misserfolg haben hohen Einfluss auf späteres Berufsleben Psychosomatischen Belastungszeichen i. F. v. Kopf-/ Bauchschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Schlafproblemen nehmen zu Jeder 4. Grundschüler klagt in der 4. Klasse über häufige Kopfschmerzen vs. 8% der Erstklässler! (Resch 2002) psychischen Belastungen auch bei Lehrern!

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6 Schulbezogene psychische Belastungen Fakten und Zahlen. Jeder Schüler hat relevante psychische Probleme Mehr als jeder 2. Jugendliche erlebt Schule als häufigen Stressor Subjektive Belastung ist bei klinisch auffälligen Kindern und Jugendlichen deutlich höher wie bei unauffälligen Etwa 9% einer Alterskohorte verlassen die Hauptschule ohne Abschluss

7 Schulische Fehlzeiten und psychische Belastungen 6.1 % > 10 Tage pro Monat entschuldigtes Fehlen (Lenzen et al., 2013 Jeder 10. Hauptschüler fehlt pro Jahr mehr als 20 Tage, jeder zwanzigste mehr als 40 Tage 20% der Schüler haben Angst vor Lehrern oder Mitschülern, 10% leiden unter manifesten Angststörungen 2/3 aller Kinder und Jugendlichen mit einer psychiatrischpsychosomatischen Diagnose haben schulrelevante psychische Probleme (eigene Daten 2009)

8 Aspekte schulvermeidenden Verhaltens Schulische Ebene Unzureichende Wahrnehmung und Dokumentation schulischer Fehlzeiten, nicht funktionierende Rückmeldesysteme Individuelle Ebene Soziale Probleme Leistungsprobleme 39% vs. 14% unterdurchschnittlicher IQ (Knollmann et al., 2010) Körperliche Erkrankungen gehen in 20% Schulabsentismus voraus. Aber: absolute Minderheit leidet an einer ernsthaften oder chronischen körperlichen Erkrankung (Jones et al. 2009)

9 Aspekte schulvermeidenden Verhaltens Individuelle Ebene Psychische Probleme Aber: Großteil erfüllt nicht die Kriterien für eine psychiatrische Störung (Lenzen et al. 2016) Familiäre Ebene Erhöhte elterliche Trennungsrate (60% vs. 19%) Gehäuft schwere elterliche körperliche (29%) und seelische Erkrankungen (15%) Gehäuft familiäre Risikofaktoren wie Arbeitslosigkeit, geringe elterliche Kontrolle, soziale Isolation der Familie, familiäre Konflikte u. a. (Knollmann et al., 2010)

10 Individuelle psychische Hintergründe schulvermeidenden Verhaltens Ängste und Emotionale Störungen Schulangst Schulphobie (Trennungsangst) Soziale Phobie Depression im Kindes- und Jugendalter Depressiver Affekt, Freudlosigkeit Antriebsverlust, Motivations- und Interessensverlust Sozialer Rückzug Somatisierungsstörung Häufig rezidivierende Kopfschmerzen oder funktionelle Magen-Darm-Symptome als Vorläufer Störung des Sozialverhaltens

11 Schulvermeidendes Verhalten: Unterformen Schulangst ( Angst vor der Schule) Prüfungsangst, Leistungsangst, Versagensangst soziale Angst in der Schule Ängstigende Situationen: Mobbing, Bullying, Cyber-Mobbing/- Bullying Fernbleiben mit Wissen der Eltern Schulphobie ( Angst vor Trennung) Trennungsangst, meist schon im KiGa sozialer Rückzug auch zu Hause Fernbleiben mit Wissen der Eltern Schulangst und Schulphobie 54% d. Schulabsentismus (Knollmann et al., 2010)

12 Schulvermeidendes Verhalten: Unterformen Schuleschwänzen ( Schulunlust) 29% des Schulabsentismus (Knollmann et al., 2010) soziale Verwahrlosung, familiäre Belastungen meist ohne Wissen der Eltern Fernbleiben vom Unterricht Gemischte Störungen mit Schulabsentismus 17% des Schulabesentismus (Knollmann et al., 2010) Gemischte Störungen des Sozialverhaltens und der Emotionen u. a. Häufung von somatischen Erkrankungen Gehäuft psychiatrische Diagnosen (internalisierend und externalisierend) Vermehrt familiäre psychosoziale Belastungen

13 Schulvermeidendes Verhalten: Schulbezogene Ängste Typische Merkmale bei Schulängsten und Schulphobien Situative Angst mit vegetativen Symptomen (Blässe, schneller Puls, Schwitzen) Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit vor Prüfungen, Leistungsanforderungen (Schulangst) Schulbesuch, z. B. am Sonntagabend, Ende der Schulferien (Schulphobie) Symptomfreiheit in Ferien, außerhalb der Schulsituation Elterliches Verhalten ist oft Teil der Problematik gehäuft elterliche soziale Ängste, andere Ängste, psychosomatische Symptome (Modell)

14 Schulvermeidendes Verhalten: Depressionen im Kindes- und Jugendalter Depressiver Affekt Freudlosigkeit oft als wichtiges Symptom Motivationslosigkeit, Interessenverlust Antriebsschwäche Gespanntheit, Aggressivität insbesondere bei Jungen Appetitmangel, Schwächegefühl, Müdigkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen als unspezifische Symptome Schlafstörung Sozialer Rückzug

15 Schulvermeidendes Verhalten: Psychosomatische Symptome Genetischsomatische Vulnerabilität Frühkindliche Stressoren Kindliches Temperament Aktuelle Belastungen Symptompersistenz Lernerfahrungen Allgemeine Vulnerabilität gegenüber Stress Sekundärer Gewinn Symptomentwicklung

16 Schulvermeidendes Verhalten: Was daraus wird Schulvermeidendes Verhalten gefährdet die langfristige Entwicklung von Kinder und Jugendlichen Häufiger psychiatrische Behandlungen im weiteren Entwicklungsverlauf notwendig Jugendliche leben länger in Herkunftsfamilie, lösen sich deutlich später ab Erhöhte Selbstunsicherheit und mangelnde Autonomie Deutlich erhöhte Neigung, auch in der weiteren Entwicklung mit körperlichen Symptomen auf psychische Belastungen zu reagieren Erhöhte Rate an Schulabbrüchen

17 Schulvermeidendes Verhalten: Basisdiagnostik Eingehende Eigen- und Fremdananmese Beginn, Auslösefaktoren Motivation zur Überwindung d. Schulabsentismus Bisherige Konsequenzen? Aufrechterhaltende Faktoren und sekundärer Gewinn: was passiert während schulischer Fehlzeiten? Eingehende somatische Untersuchung und Diagnostik (einmalig!) Disziplinierte Stufendiagnostik

18 Intelligenz- und Leistungsdiagnostik Schulische Über- oder Unterforderungssituation? Spezifische Fragebögen Angststörungen Phobiefragebogen, erfasst auch Trennungsangst (PHOKI) Schulbezogene Ängste: Angstfragebogen für Schüler (AFS) Soziale Ängste: SPAIK Depressionen Schulvermeidendes Verhalten: Psychologische Diagnostik Depressionstest für Kinder (DTK) Symptomcheckliste Depressionen: DISYPS-DES Elterliche Belastungen Elterliches Belastungsinventar (EBI)

19 Philipp B., 14 J., Angstfragebogen für Schüler (AFS)

20 Moritz W., 16 J., Depressionstest für Kinder u. Jugendliche (DTK)

21 Lorenz G.:, Trennungsangst, Schulvermeidung

22 Pauline S.:, Hohes mütterliches Belastungsempfinden im EBI

23 Behandlung und Prävention von schulvermeidendem Verhalten Etablierung von institutionsübergreifenden Kooperationsstrukturen und Beratungsnetzwerken Schule (Klinikschule, Heimatschule), Schulpsychologen Kinder- und Jugendärzte Kinder- und Jugendpsychiater und Psychotherapeuten Erziehungsberatungsstellen Jugendämter teil- und vollstationäre Behandlungsmöglichkeiten

24 Kinderärztlicher Umgang mit schulvermeidendem Verhalten Somatische Diagnostik diszipliniert. Wenn keine relevanten Ergebnisse, Diagnostik beenden Gespräch mit Kind und Familie über weiteres Vorgehen Keine somatische Ursache heißt nicht, dass Symptome nicht echt, eingebildet sind! Das Symptom anerkennen. Grundsätzliches Zusammenwirken Körper und Seele, Körper und Stress einfach mit biopsychosozialem Ansatz erklären Grundlegende Aspekte schulvermeidenden Verhaltens, rasche Chronifizierung, Notwendigkeit der genaueren psychologischen Abklärung etc. aufzeigen

25 Kinderärztlicher Umgang mit schulvermeidendem Verhalten Notwendigkeit der kinderpsychiatrischen Diagnostik Leistungsdiagnostik zum Erkennen ev. schulischer Überforderung Individuelle psychologische Diagnostik Kind Familiendiagnostik Notwendigkeit der engen interdisziplinären Zusammenarbeit Rasche Rückführung in regelmäßigen Schulbesuch als oberstes Ziel

26 Was ist zunächst in der kinderärztlichen Praxis zu managen? Kurze Dauer des schulvermeidenden Verhaltens (maximal 4 Wochen) Stabiles familiäres System, gesunde Beziehungen Eltern unterstützen und fördern beide Selbständigkeit und Autonomie Keine relevante Trennungsängstlichkeit in der Entwicklungsgeschichte Kann noch außerhalb der Familie übernachten Teilnahme an Klassenfahrten erfragen Gute/hinreichende soziale Eingebundenheit in die Klassengemeinschaft

27 Kinderärztlicher Umgang mit schulvermeidendem Verhalten Enges und genaues Fehlzeitenmonitoring mit verlässlichem Rückmeldesystem zwischen Schule und Eltern etablieren Schulischen schrittweisen Reintegrationsplan aufstellen (über maximal 4 Wochen) Fehlen vom Unterricht nur mit ärztlichem Attest Jeder Tag in der Schule, auch wenn nur unvollständig, besser wie ein Fehltag Frühzeitige Einbindung von Kinderpsychiatrie und psychotherapie, wenn kein Erfolg erkennbar

28 Behandlung und Prävention von schulvermeidendem Verhalten Individuelle und familiäre Belastungen reduzieren, Ressourcen stärken Je nach Belastung des Kindes Kinderpsychotherapie aber: eine ambulante Psychotherapie, die nicht absehbar zum regelmäßigen Schulbesuch führt, ist kontraindiziert! Je nach Belastung der Eltern (eigene Angststörungen, Paarkonflikte etc.) unbedingt auch Eltern psychotherapeutische Hilfe anbieten oder vermitteln

29 Behandlung und Prävention von schulvermeidendem Verhalten Individuelle und familiäre Belastungen reduzieren, Ressourcen stärken Soziale Kompetenzen stärken (Gruppen zur Vermittlung sozialer Kompetenzen) Sportliche, erlebnispädagogische oder kreative Aktivitäten außer Haus fördern Gute Bindungen zu Hause und in der Schule schaffen Sicherheit und reduzieren Angst

30 Schulvermeidendes Verhalten: Beratung und Therapie Grundprinzipen der Beratungsarbeit Elterliche Modelle: unterstützen die Eltern Selbständigkeit, vermitteln sie Sicherheit, Kompetenzen im Umgang mit Angst und Stress? Verantwortungsübernahme der Eltern für sich selbst motivieren, wenn Eltern oder familiäres System belastet sind Minimierung des sekundären Gewinns Was passiert zu Hause, wenn das Kind die Schule nicht besucht?

31 Aspekte psychosozial-psychotherapeutischer Interventionen Entspannungstechniken Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) Verhaltenstherapie Erhöhung von Selbstwirksamkeit und Selbstkontrolle Veränderung von Bewertungen (kognitive Umstrukturierung) Tiefenpsychologische Psychotherapie Bearbeitung innerpsychischer und interpersoneller Konflikte Familientherapie Welche Funktion für die intrafamiliäre Beziehungsregulation hat das Symptom? Jugendhilfe Hilfen zur Erziehung

32 Schulvermeidendes Verhalten: Beratung und Therapie Grundprinzipen der Beratungsarbeit Schrittweise schulische Wiedereingliederung mit steigenden Schulzeiten Prinzip: raus aus der Vermeidung, rein in die Bewältigung Wenn nicht innerhalb von 4 Wochen erfolgreich intensivierte teil- oder vollstationäre Psychotherapie Rechtliche Grundlage zur Einweisung gegen den Willen des Kindes: 1631b BGB

33 Schulvermeidendes Verhalten: Klinikaufnahme mittels 1631b BGB Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) 1631b Mit Freiheitsentziehung verbundene Unterbringung Eine Unterbringung des Kindes, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, bedarf der Genehmigung des Familiengerichts. Die Unterbringung ist zulässig, wenn sie zum Wohl des Kindes, insbesondere zur Abwendung einer erheblichen Selbstoder Fremdgefährdung, erforderlich ist und der Gefahr nicht auf andere Weise, auch nicht durch andere öffentliche Hilfen, begegnet werden kann. Ohne die Genehmigung ist die Unterbringung nur zulässig, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist; die Genehmigung ist unverzüglich nachzuholen.

34 Schulvermeidendes Verhalten: Beratung und Therapie Einweisung eines Kindes/Jugendlichen in eine kinder- und jugendpsychiatrische Klinik gegen seinen Willen Auf der Grundlage des 1631b BGB möglich Schulvermeidendes Verhalten, das sich durch ambulante Behandlung nicht beheben lässt, stellt eine Entwicklungsgefährdung dar Klinikbehandlung als Heilbehandlung bei fehlender Krankheitseinsicht des Kindes/Jugendlichen Antrag an das Familiengericht durch Sorgeberechtigte Große Entschlossenheit beider Eltern gefordert Wenn keine Krankheitseinsicht der Eltern: Einschränkung der elterlichen Sorge als ultima ratio

35 Umgang mit Ängsten im Schulalltag Angstreduzierung und Angstbewältigung im Unterricht mit pädagogischen Mitteln Erkennen und Berücksichtigung der Emotionen, emotionalen Gestimmtheit und der Anzeichen von Angst und Stress bei Schülern Angst und positive Lern- sowie Leistungsbereitschaft schließen einander aus! (Eindeutige Befunde der Bindungsforschung) Gute soziale Beziehungen schaffen Sicherheit und reduzieren die Angst (Unterrichtsatmosphäre!)

36 Umgang mit Ängsten im Schulalltag Angstreduzierung und Angstbewältigung im Unterricht mit pädagogischen Mitteln Reform der Leistungsbewertung zurückhaltender Einsatz von Leistungsvergleichen verstärkte Leistungsrückmeldung über individuelle Lernfortschritte, transparente Information über Lernziele, Aufgabengestaltung, Vorbereitungshilfen, Bewertungskriterien Zurückhaltung mit spontanen Leistungskontrollen mittels Überfalltaktik

37 Umgang mit Ängsten im Schulalltag Angstreduzierung und Angstbewältigung im Unterricht mit pädagogischen Mitteln Strukturierung der Unterrichtsorganisation Individualisierung des Unterrichts mittels innerer Differenzierung in leistungsheterogene Lerngruppen führt zu Leistungssteigerung mehr Lernfreude weniger Schulangst in der Klasse

38 Umgang mit Ängsten im Schulalltag Kompetenzerweiterung als Mittel, Angst zu reduzieren Prüfungsvorbereitung effiziente Lern- und Arbeitsverhaltensstrategien Angstbewältigungstechniken U-förmige Beziehung zwischen physiologischem Erregungsniveau und erzielter Leistung Vertrauen und Wertschätzung in der Lehrer-Schüler- Beziehung anstelle von Angst als motivierendem und disziplinierendem Instrument

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