Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. A u f n a h m e b o g e n

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1 Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Hegau-Bodensee-Klinikum Photo, falls zur Hand A u f n a h m e b o g e n Name : Ihr Geburtsdatum : Heutiges Datum: Anschrift: Telefonnummer/Handynummer: Kontaktperson im Falle der Nichterreichbarkeit: Telefonnummer/Handynummer: Ihr Geschlecht? weiblich männlich Welcher Nationalität gehören Sie an? deutsch Dt. Übersiedler/Spätaussiedler Andere Nationalität: Sollten Sie erst im Lauf Ihres Lebens nach Deutschland gekommen sein, seit wann leben Sie in Deutschland: (Monat/Jahr)

2 Fragen zur Krankheitsgeschichte 1. Beschreiben Sie bitte Ihre seelischen Probleme und deren Bedingungen, unter welchen diese entstanden sind. Gab es eine Verstärkung in letzter Zeit? 2. Beschreiben Sie bitte die körperlichen Beschwerden, unter welchen Sie in letzter Zeit gelitten haben, hinsichtlich dem ersten Auftreten und einer möglichen Verstärkung. 3. Wie sind die genannten seelischen Probleme /körperlichen Beschwerden bisher behandelt worden? 4. Beschreiben Sie bitte, inwiefern diese seelische Probleme/körperliche Beschwerden Ihren Alltag einschränken: 5. Wenn Sie an die letzten 12 Monate denken, wie häufig traten folgende Probleme/Beschwerden auf? (Bitte in jeder Zelle das Zutreffende ankreuzen!) Seelische Probleme: Traurige Verstimmung Niedergeschlagenheit Angstgefühle Lebensüberdruss Schuldgefühle Starke Stimmungsschwankungen nie selten manchmal oft fast immer Sonstige... 2

3 Körperliche Beschwerden: Schlafstörungen Erschöpfung/Ermüdung Schwindel Herzbeschwerden Magen- u. Darmbeschwerden Kopfschmerzen Glieder-,Nacken-,Rückenschmerzen Reizbarkeit Appetitstörungen Atembeschwerden Mangelnde Konzentration Antriebslosigkeit Sexualstörungen nie selten manchmal oft fast immer Sonstige... Fragen zu Risikofaktoren 6. Trinken Sie regelmässig Alkohol? Menge/Tag? Rauchen Sie? Stück/Anzahl pro Tag? Seit wann? (Monat/Jahr) 7. Nehmen Sie irgendwelche anderen Drogen (z.b. Aufputschmittel o.ä.) ein? zur Zeit (was, wie oft?) früher (was, wie oft?) : : 8. Leiden Sie unter Spielsucht oder neigen Sie zu hohen Geldausgaben? zur Zeit (was, wie oft?) früher (was, wie oft?) : : 3

4 Frühere Erkrankungen Klinikaufenthalte und Behandlungen 9. Bitte nennen Sie Zeitpunkt (Monat/Jahr), Anlass und Dauer wichtiger Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlungen. 10. Waren Sie schon einmal in stationärer psychosomatischer/psychotherapeutischer Behandlung?, noch nie, 1 mal, mehrere Male 11. Waren Sie schon einmal in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung?, noch nie (bitte weiter mit Frage 16), 1 mal (bitte weiter mit Frage 12), mehrere Male (bitte weiter mit Frage 12) 12. Behandler bei der ambulanten Psychotherapie: (Mehrfachankreuzen möglich) Arzt/Ärztin Dipl. Psychologe/-in Angehöriger einer sonstigen Berufsgruppe (z.b. Heilpraktiker, Theologe) 13. Art der ambulanten Psychotherapie (Mehrfachankreuzen möglich) Einzeltherapie Gruppentherapie Familientherapie 14. Therapeutisches Verfahren der ambulanten Psychotherapie (Mehrfachankreuzen möglich) Psychoanalyse/tiefenpsychologisch orientierte Therapie Verhaltenstherapie Sonstige Therapieform, und zwar: kann ich nicht genau sagen 15. Wie lange dauerte insgesamt die ambulante Psychotherapie? (bei mehreren Therapien bitte überschlägig zusammenrechnen) Gespräche/Sitzungen 4

5 16. Waren Sie schon einmal in einer psychiatrischen Klinik (z.b. Uniklinik, Psychiatrisches Landeskrankenhaus) in stationärer Behandlung?, noch nie 1 mal, mehrere Male 17. Waren Sie schon einmal in ambulanter Behandlung bei einem Nervenarzt/Psychiater?, noch nie 1 mal, mehrere Male Eigenanamnese 18. Bitte nennen Sie wichtige akute/chronische körperliche Erkrankungen (z.b. KHK, Diabetes, Hörsturz, Asthma, etc.) 19. Körpergröße (cm): Gewicht (kg): 20. Leiden Sie unter Allergien? 21. Wie ist ihre bevorzugte Ernährung? 22. Leiden Sie unter Appetitstörungen? Ja 23. Wie schlafen Sie (z.b.: Ein-/Durchschlafstörungen; nächtliches Erwachen zw. 2:00-3:00 Uhr; frühmorgendliches Erwachen; ausreichender, aber nicht erholsamer Schlaf)? 5

6 24. Im Folgenden fragen wir spezifische Frauen-/Männerleiden ab. Wir bitten Sie, die für Sie relevanten Bereiche zu unterstreichen. Frauenleiden: Unterleibserkrankungen, Periode, Menopause, Postmenopause, Geburten, Fehlgeburten, Schwangerschaftsunterbrechungen, Probleme beim Wasserlassen, sexuelle Funktionsstörungen Männerleiden: Prostataleiden, Probleme beim Wasserlassen, sexuelle Funktionsstörungen 25. Welche Erkrankungen sind aus ihrer Herkunftsfamilie bekannt? Gegenwärtige Therapie / behandelnde Ärzte 26. Nehmen Sie momentan täglich oder gelegentlich Medikamente oder Schlafmittel/Schmerzmittel ein? (weiter mit Frage 27) Wenn, welche Medikamente nehmen Sie seit wann (bitte mit Dosisangabe)? 27. Bitte nennen Sie Name u. Fachrichtung der Ärzte, die Sie regelmäßig aufsuchen: 28. Auf wessen Veranlassung sind Sie hauptsächlich in unsere Klinik gekommen? Eigene Initiative Initiative meines Hausarztes Empfehlung anderer Personen Sonstige: 6

7 Therapieziele 29. Was erwarten Sie sich von der Behandlung? Beschreiben Sie bitte kurz ihre wichtigsten Ziele für die Dauer der Behandlung, evtl. auch erwünschte längerfristige Auswirkungen? Fragen zur Lebenssituation 30. Wie ist Ihr aktueller Familienstand? Ledig Partnerschaft (nicht verheiratet) seit wann: Verheiratet Getrennt lebend Geschieden Verwitwet seit wann: seit wann: seit wann: seit wann: Falls eine feste Partnerschaft besteht: Alter d. Partn.: ; Beruf d. Partn.: Waren Sie mehrmals verheiratet? Grund der Beendigung (z.b. Scheidung, Tod) 1. Ehe von (Monat/Jahr) bis (Monat/Jahr) 2. Ehe von (Monat/Jahr) bis (Monat/Jahr) 3. Ehe von (Monat/Jahr) bis (Monat/Jahr) 31. Haben Sie Kinder? (leibliche Kinder, Adoptivkinder) Anzahl: Wieviel leben mit im Haushalt: Geburtshr(e): 1. Kind: 2. Kind: 3. Kind: 4. Kind: 5. Kind: 7

8 32. Ist eines oder sind mehrere Kinder verstorben? Wann? (Monat/Jahr) 33. Haushaltsgrösse Anzahl der Personen (über 18 Jahre), die ständig in Ihrem Haushalt leben (Sie selbst mit eingerechnet). Anzahl der Kinder, die ständig in ihrem Haushalt leben. 34. Ist ein Familienmitglied schwer krank oder behindert? Wenn, welches Familienmitglied? Art der Erkrankung/Behinderung: 35. Wie stark belasten Sie derzeit familiäre Probleme? Belastung durch den Partner Belastung durch die Kinder Finanzielle Belastungen sehr ziemlich etwas kaum gar nicht 36. Hier können Sie evtl. die besonderen familiären Belastungen näher beschreiben: (z.b. Pflege eines Angehörigen, Partnerkonflikt, Patch-Work-Familie, etc....) 37. Wie glücklich schätzen Sie zum jetzigen Zeitpunkt Ihre Beziehung ein? sehr un- unglücklich eher un- glücklich sehr glückglücklich glücklich lich 38. Stehen Sie im Kontakt mit Menschen, die sie in schwierigen Situationen unterstützen können? eher eher 39. Welche Menschen sind wichtig oder hilfreich für Sie? 8

9 Freizeit 40. Welche Hobbys oder Interessen haben Sie? 41. Treiben Sie Sport? Wenn, welche Sportarten und wie häufig: 42. Sind Sie in Vereinen aktiv, ehrenamtlich tätig oder engagieren Sie sich politisch? Wenn, beschreiben Sie bitte Ihre Tätigkeit(en)/Ihr Engagement: Fragen zur Lebensgeschichte 43. Angaben zu den Eltern: Vater: jetziges Alter: (wenn lebend) Mutter: jetziges Alter: (wenn lebend) Beruf: Beruf: Krankheiten: Krankheiten: starb im Alter von: / Jahr: starb im Alter von: / Jahr: Todesursache: Todesursache: 9

10 44. Nennen Sie bitte Eigenschaften und Verhaltensweisen, die für Ihre Eltern bezeichnend sind / waren: Vater Mutter 45. In welchem Elterteil erkennen Sie sich wieder (und warum)? 46. Sind Sie bei den leiblichen Eltern aufgewachsen? Wie dann? 47. Wenn Sie Geschwister haben, zählen Sie bitte Ihre Geschwister (auch Halb- und Stiefgeschwister) der Reihe nach auf und fügen Sie an, um wie viele Jahre diese älter oder jünger sind. 48. Welche Auffälligkeiten trafen in Ihrer Kindheit für Sie zu? Albträume Bettnässen Daumenlutschen Ängste Kontaktscheu Nägelbeissen/Nägelkauen Wutausbrüche Stammeln/Stottern Tics kann mich nicht erinnern 49. Würden Sie sagen, dass Sie eine glückliche Kindheit/Jugendzeit verbracht haben? eher eher 10

11 50. Bitte beschreiben Sie die 3 positivsten / 3 belastendsten Lebenserfahrungen, welche Ihr Leben geprägt haben (ggf. Rückseite des Blattes verwenden): Schulbildung 51. Welchen höchsten Schulabschluss haben Sie? (bei Ausbildungen im Ausland bitte Vergleichbares wählen) noch in der Schule Förderschule von Grundschule Hauptschule/Volksschule Realschule Gymnasium Sonstiges ( ) Kein Schulabschluss (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: 11

12 Berufsausbildung 52. Haben Sie eine a b g e s c h l o s s e n e Berufsausbildung? (weiter mit Frage 53)., ich habe e i n e berufliche Ausbildung abgeschlossen., ich habe m e h r e r e berufliche Ausbildungen abgeschlossen. 1. Berufsausbildung von (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: welche Berufsausbildung? 2. Berufsausbildung von (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: welche Berufsausbildung? 3. Berufsausbildung von (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: welche Berufsausbildung? Studium von (Jahr) bis (Jahr); Abschluss: Studienfach / -fächer: Weitere Ausbildungen/Zusatzausbildungen/Abschlüsse: 53. Wie häufig haben Sie in Ihrer beruflichen Laufbahn die Arbeitsstelle gewechselt? (auch innerbetriebliche Wechsel) nie 1 mal 2-3 mal 4-8 mal mehr als 8 mal 54. Bitte geben Sie die genaue Bezeichnung der aktuell / zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit an: 55. In welchem Umfang arbeiten Sie aktuell / zuletzt? Vollzeit Teilzeit; wenn in welchem Umfang? (Std. pro Woche) Teilnahme an Maßnahmen der Agentur für Arbeit Umschulungsmaßnahme der Rentenversicherung Arbeitslos seit: (Monat/Jahr) ALG 2 seit: (Monat/Jahr) 56. Gibt es Dinge, die Ihnen aktuell/zuletzt bei Ihrer Arbeit schwerer fallen? 12

13 57. Wenn Sie an das letzte Jahr, d.h. die letzten 12 Monate denken: Waren Sie in diesem Zeitraum krank geschrieben? Ursache(n) der Krankschreibung: wie lange? Wochen insgesamt Krankenversicherung 58. Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert/sind Sie Selbstzahler? 59. Besteht im Rahmen einer gesetzlichen Krankenversicherung eine private Krankenhauszusatzversicherung? Wenn, bei welchem Anbieter? 60. Besteht eine Krankenhaustagegeldversicherung? 61. Haben Sie kürzlich einen Rentenantrag gestellt 62. Haben Sie kürzlich einen stationären/teilstationären Rehabilitationsantragantrag gestellt? 63. Gibt es ein laufendes Widerspruchsverfahren (z.b.: Erhöhung des GdB, Rente, etc.)? Vielen Dank für Ihre Mühe! Das Team der Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 13

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