IBLCE BEWERBUNG FÜR DIE REZERTIFIZIERUNG MIT EXAMEN ODER MIT CERPs 2016

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1 IBLCE BEWERBUNG FÜR DIE REZERTIFIZIERUNG MIT EXAMEN ODER MIT CERPs Persönliche Daten: VORNAME WEITERE VORNAMEN FAMILIENNAME -Adresse (privat) -Adresse (Arbeit) Bevorzugte -Adresse privat Arbeit Anrede (z.b. Frau, Herr, Dr.): IBCLC ID# : L- alte IBCLC ID# : Mein vollständiger Name, wie er auf einem offiziellen Dokument angegeben ist: Adresse: privat zen Sie Ihre vorrangi) Arbeit Telefonnummer: privat Arbeit (Bitte Adresse: Landesvorwahl: Ortsvorwahl: Telefonnummer: Ort: Bundesland / Provinz: Durchwahl: PLZ: Staat: Mobiltelefon: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: TT/MM/JJJJ Land des Wohnsitzes: Geschlecht: weiblich männlich Ich bewerbe mich für Rezertifizierung mit: (Bitte ankreuzen) CERPs innerhalb von 5 Jahren seit dem letzten Ablegen des Examens EXAMEN innerhalb von 5 Jahren seit dem letzten Ablegen des Examens EXAMEN innerhalb von 10 Jahren seit dem letzten Ablegen des Examens FOR OFFICE USE ONLY Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 1 von 10

2 2. Informationen über den beruflichen Hintergrund Berufliche Ausbildung: Bitte kreuzen Sie EINE oder MEHRERE Möglichkeiten an. Ort der beruflichen Tätigkeit: Bitte kreuzen Sie EINE oder MEHRERE Möglichkeit an. Höchster Bildungsabschluss: Bitte kreuzen Sie EINE Möglichkeit an. Zahnarzt / Zahnärztin Allgemeine Ambulanz Pflichtschule ErnährungsberaterIn, Diätologin Ausbildungsinstitution / -organisation Matura / Abitur Hebamme Behörde Diplom Krankenschwester / Krankenpfleger Krankenhaus Bachelor ErgotherapeutIn Freie Praxis Master ApothekerIn Arztpraxis Doktorgrad PhysiotherapeutIn Andere: Arzt / Ärztin Fordert Ihr Arbeitgeber den IBCLC-Titel? Logopäde / Logopädin Ja Nein Andere: Wie viele Jahre Erfahrung mit stillenden Müttern haben Sie? (nicht unbedingt als IBCLC) dzt. nicht weniger als 5 Jahre 5-10 Jahre Jahre Jahre mehr als 20 Jahre Erhalten Sie eine Entschädigung für Ihre Arbeit mit stillenden Müttern? Ja Nein teilweise Bekommen Sie in Ihrer Funktion als IBCLC eine Extrabezahlung? Ja Nein Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 2 von 10

3 3. Muttersprache Bitte kreuzen Sie in der folgenden Liste EINE Sprache an. kroatisch englisch griechisch italienisch polnisch spanisch dänisch französisch ungarisch japanisch portugiesisch taiwanesisch niederländisch deutsch indonesisch koreanisch slowenisch andere 4. Examenssprache: Das Examen wird in den folgenden Sprachen angeboten. Bitte wählen sie EINE Sprache, in der Sie das Examen ablegen möchten. kroatisch dänisch niederländisch englisch französisch deutsch griechisch ungarisch indonesisch italienisch japanisch koreanisch polnisch portugiesisch slowenisch spanisch taiwanesisch 5. Berechtigte gesundheitliche Sonderregelungen: Haben Sie einen Wunsch für eine Sonderregelung während der Durchführung des Examens (z.b. wegen einer Behinderung)? Nein JA Wenn Sie Ja geantwortet haben, beschreiben Sie bitte die gewünschte Sonderregelung legen Sie einen Nachweis bei, der Ihren Wunsch belegt. Benötigen Sie ein zweisprachiges Wörterbuch? Nein Ja Falls ja, welche Sprachen? Achtung: ein JA garantiert nicht, dass die Verwendung eines Wörterbuches genehmigt und von IBLCE bereitgestellt wird. Sind Sie schwanger und ist der Geburtstermin rund um das Examensdatum, dann lesen Sie bitte die IBLCE Richtlinien zu Rücktritt bzw. Kündigung auf unserer Website Benötigen Sie während der Durchführung des Examens eine Stillpause? Nein Ja Falls ja, bitte geben Sie an: Ich habe vor, mein Baby in der Stillpause zu stillen Ich werde während der Stillpause abpumpen Ich bin derzeit nicht sicher (wir nehmen in diesem Fall an, dass Sie Ihr Baby in der Stillpause stillen werden. Bitte informieren Sie IBLCE, wenn dies nicht zutrifft.) Wenn Sie Ja geantwortet haben, reichen Sie bitte eine Kopie der Geburtsurkunde Ihres Babys oder einen Brief Ihres Arztes / Ihrer Ärztin ein, der den Geburtstermin Ihres Babys bestätigt. Bitte lesen Sie weitere Informationen in der Breastfeeding Break Policy (Richtlinie für Stillpausen) nach. 6. Examensort: IBLCE erweitert laufend die Durchführung des Examens mittels Computer Based Testing, jedoch muss das Examen in einigen Ländern der Welt weiterhin mit Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 3 von 10

4 Papier und Bleistift abgehalten werden. KandidatInnen, die das Examen in Ländern ablegen, wo das Examen mit Papier und Bleistift abgehalten wird, bitten wir um Angabe des Landes und Examensortes ihrer Wahl. Wir werden Ihnen dann den Examensort in nächster Nähe dieses Ortes zuweisen. Wenn dies für Sie zutrifft, geben Sie bitte den Ort und das Land Ihrer Wahl an: Kandidatinnen, die das Examen auf Deutsch via Computer Based Testing ablegen, werden von IBLCE benachrichtigt, wie sie die Buchung von Ort und Zeitpunkt des Examens durchführen. 7. CERPs Information (nur für Rezertifikation mit CERPs) Zur Rezertifizierung mit CERPs sind 75 CERPs erforderlich, die Sie innerhalb der letzten 5 Jahre nach dem Examen erworben haben. Sie benötigen mindestens 50 L-CERPs und mindestens 5 E-CERPs. Die verbleibenden 20 CERPs können L-, E- oder R-CERPs sein. Fortbildungen, für die bereits CERPs von IBLCE vergeben wurden, geben Sie bitte hier an: Gesamtanzahl von L-CERPs : Gesamtanzahl von R-CERPs: Gesamtanzahl von E-CERPs: (bis maximal 6 R-CERPs für Erste Hilfe Kurse können angerechnet werden) Reichen Sie Fortbildungen ein, für die noch keine CERPs vergeben wurden? Nein Ja (bei JA bitte füllen Sie das nachfolgende Formular für individuelle CERPs auf der nächsten Seite aus.) 8. Informationen über individuelle CERPs (nur für Rezertifikation mit CERPs) Bitte geben Sie hier Fortbildungen an, für die von IBLCE noch keine CERPs vergeben wurden. Diese Fortbildungen müssen die speziellen Voraussetzungen für individuelle CERPs erfüllen. Weitere Informationen für ind. CERPs finden Sie unter: Bevor Sie die einzelnen Fortbildungen anführen, machen Sie evtl.fotokopien von diesem Formular. Bitte legen Sie dann alle einzelnen Formularseiten dem Antrag bei. Sollte Ihre Bewerbung für eine genauere Überprüfung ausgewählt werden, müssen Sie die einzelnen Fortbildungen belegen können. Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 4 von 10

5 DATUM TITEL DER FORTBILDUNG UND NAME DES VERANSTALTERS ART DER FORTBILDUNG Fortbildung selbst gehalten Klinische Beobachtungen College/Universität Kurse Fortbildungen, für die von einer anderen Organisation Punkte vergeben wurden. Selbstständige Fortbildung oder e-learning, für die von anderen Organisationen Punkte vergeben wurden. Hausinterne Fortbildungen Laktationsspez. Artikel, Abstrakt, Kapitel Laktationsspezifische Master Thesis oder Doktorarbeit Laktationsspezifische Posterpräsentation Laktationsspezifisches Video für Fachpersonal Orginalprotokoll bzw. Richtlinien für das Krankenhaus ANZAHL der gewünschten CERPs Requested KATEGORIE der gew. CERPs For Office Use Only Fortbildung selbst gehalten Klinische Beobachtungen College/Universität Kurse Fortbildungen, für die von einer anderen Organisation Punkte vergeben wurden. Selbstständige Fortbildung oder e-learning, für die von anderen Organisationen Punkte vergeben wurden. Hausinterne Fortbildungen Laktationsspez. Artikel, Abstrakt, Kapitel Laktationsspezifische Master Thesis oder Doktorarbeit Laktationsspezifische Posterpräsentation Laktationsspezifisches Video für Fachpersonal Orginalprotokoll bzw. Richtlinien für das Krankenhaus Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 5 von 10

6 9. Aufstellung der CERPs (nur für Rezertifizierung mit CERPs) Addieren Sie die Anzahl der CERPs - wie unter Punkt 7 beschrieben - mit der Anzahl der CERPs - siehe Punkt 8 - und tragen Sie die Anzahl in die nachstehende Liste ein. Sollten Sie Fragen zu den Mindestanforderungen haben, bitte kontaktieren Sie das IBLCE Büro. Gesamtanzahl von L-CERPs, von IBLCE bestätigte und individuelle CERPs (mindestens 50) Gesamtanzahl von E-CERPs, von IBLCE bestätigte und individuelle CERPs (mindestens 5) Gesamtanzahl von R-CERPs, von IBCE bestätigte und individuelle CERPs (maximal 20) SUMME aller CERPs, von IBLCE bestätigte und individuelle CERPs (mindestens 75) 10. Zu beantwortende Fragen: Bitte beantworten Sie alle drei folgenden Fragen, indem Sie bei jeder die Antwort ankreuzen, die für Sie zutrifft. Wenn die Antwort auf eine oder mehrere dieser Fragen Ja ist, reichen Sie bitte eine umfassende und vollständige Erklärung der Umstände auf einer separaten Seite (auf separaten Seiten) mit Unterschrift und Datum ein. Stecken Sie diese erklärenden Seiten in einen verschlossenen Umschlag und beschriften Sie ihn mit Persönlich und vertraulich und reichen Sie ihn zusammen mit Ihren übrigen Bewerbungsformularen ein. (Bitte erwähnen Sie keine Vergehen und Straftaten, die Sie vor Ihrem 18. Geburtstag begangen haben.) Wenn Sie eine oder mehrere dieser Fragen nicht beantworten und / oder keine Erklärung und keinen aktuellen Status für Ihre Ja -Antworten abgeben, wird die Bearbeitung Ihrer Bewerbung verzögert und die Gebühr für eine nicht vollständige Bewerbung ist zu bezahlen. Sind Sie jemals von irgendeiner Gerichtsbarkeit für eine Straftat verurteilt worden oder haben Sie sich schuldig bekannt oder eine Klage nicht angefochten, ausgenommen minimale Verkehrsdelikte (oder sind Sie im Militärdienst durch ein Militärgericht verurteilt worden)? Bitte reichen Sie vollständige Informationen bezüglich aller Vergehen und Delikte ein. Nein Ja Wurde Ihnen jemals eine professionelle Mitgliedschaft, eine Lizenz, eine Registrierung oder Zertifikation verweigert, zeitweilig außer Kraft gesetzt oder entzogen (ausgenommen wegen des Fehlens der Minimalqualifikation oder des Nicht-Bestehens eines Examens)? Nein Ja Sind Sie jemals von einer professionellen Körperschaft oder Organisation gerügt oder diszipliniert worden? Nein Ja Denken Sie daran, für alle Ja -Antworten eine Erklärung einzureichen. Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 6 von 10

7 11. Bestätigungen & Offenlegungen: Bitte lesen Sie die folgenden Aussagen sorgfältig durch; sodann bestätigen Sie sie auf der letzten Seite unten mit Unterschrift und Datum. Bei Bewerbungen mit fehlender Unterschrift wird die Bearbeitung verzögert und die Gebühren für eine nicht vollständige Bewerbung fallen zusätzlich an. Durch das Einreichen einer Bewerbung zur Überprüfung an IBLCE: bestätigen Sie ausdrücklich und stimmen zu, dass Sie den IBLCE Professionellen Verhaltenskodex für IBCLCs und die IBLCE Disziplinarverfahren gelesen haben. Sie sind sich darüber im Klaren, dass Sie ab dem Einreichen Ihrer Bewerbung dem IBLCE Professionellen Verhaltenskodex, den IBLCE Disziplinarverfahren und allen für Sie zutreffenden IBLCE Richtlinien und Verfahrensweisen unterliegen. Dies schließt mit ein, ist aber nicht beschränkt auf die rechtzeitige Zahlung aller für Sie zutreffenden Gebühren und die Erfüllung aller Anforderungen für die Zertifizierung und Rezertifizierung. nehmen Sie zur Kenntnis, dass dies nur eine Bewerbung ist und keine Zertifikation garantiert. Sie stimmen zu, dass Sie ein Multiple-Choice-Examen ablegen und weitere Informationen nach Maßgabe von IBLCE einreichen. nehmen Sie zur Kenntnis, dass alle Dokumente, jeder Schriftverkehr und alle Informationen, die IBLCE erhält, in das Eigentum von IBLCE übergehen und nicht zurückgesandt werden. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und erkennen an, dass jede falsche Aussage oder Täuschung, die Sie während der Bewerbung oder des Examensverfahrens oder anderweitig im Zusammenhang mit IBLCE Angelegenheiten machen, zum Widerruf dieser Bewerbung, zu disziplinarischen Maßnahmen gemäß dem Professionellen Verhaltenskodex und / oder zur zeitlichen Aussetzung oder zum Widerruf der Möglichkeit, sich wieder für die Zertifizierung zu bewerben, führen kann. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass IBLCE nach seinem Ermessen von Ihnen oder anderen Informationen über Angelegenheiten einfordern kann, die für Ihre Zulassungsberechtigung zur Zertifizierung und Rezertifizierung relevant sein können. bestätigen Sie, dass die Informationen, die Sie in dieser Bewerbung und in den beigefügten Dokumenten eingereicht haben, genau, wahr und richtig sind. Sie erkennen an und stimmen den Richtlinien und Verfahrensweisen bezüglich Unregelmäßigkeiten beim Examen, Betrug und Herausnahme aus der Bewertung zu, die von Zeit zu Zeit von IBLCE bekannt gemacht und / oder verändert werden. erkennen Sie an und stimmen zu, dass es Ihnen verboten ist, Informationen über IBLCE Examensfragen oder -inhalte in irgendeiner Form an irgendeine natürliche oder juristische Person zu irgendeiner Zeit weder vor, während oder nach dem Examen weiterzugeben, und dass das Nichteinhalten dieses Verbots oder das Nicht- Melden irgendeiner Information bezüglich vermuteter Verletzungen solcher Verbote oder anderer irgend möglicher Unregelmäßigkeiten beim Examen durch Sie selbst oder andere dazu führen kann, dass Sie aus der Bewertung genommen werden oder Ihre Zertifikation in Übereinstimmung mit den IBLCE Richtlinien und Verfahrensweisen widerrufen wird und / oder rechtliche Schritte einschließlich strafrechtlicher Verfolgung gegen Sie eingeleitet werden. stimmen Sie zu, IBLCE und seine ernannten Vertreter zu informieren und ihnen alle sachdienlichen Informationen bezüglich Ihrer Qualifikationen und anderen Angelegenheiten, die im Zusammenhang mit Ihrer Bewerbung und / oder nachfolgender Zertifizierung oder Rezertifizierung durch IBLCE auftauchen könnten, zukommen zu lassen. erkennen Sie ausdrücklich an und stimmen zu, dass sich IBLCE bezüglich Ihrer Zulassungsberechtigung zur Zertifizierung oder Rezertifizierung mit Autoritäten auf Staats-, Provinz-, Bundesstaats- und nationaler Ebene und anderen sowie mit Ihren aktuellen und früheren Arbeitgebern verständigen darf. stimmen Sie ausdrücklich der persönlichen Gerichtsbarkeit der Gerichte des Commonwealth von Virginia, Vereinigte Staaten von Amerika zu, was jeden Rechtsstreit im Zusammenhang mit dieser Bewerbung oder Ihrer Zertifikation, falls sie gewährt wird, anbelangt. nehmen Sie zur Kenntnis, erkennen es an und stimmen zu, dass IBLCE ein Minimum aller ursprünglichen Bewerbungen und Bewerbungen für Rezertifizierung überprüfen wird. Solche Überprüfungen werden standardisiert und randomisiert durchgeführt. Wenn jemand für eine solche Überprüfung ausgewählt worden ist, muss der Kandidat oder die Kandidatin oder der Bewerber oder die Bewerberin für Rezertifizierung die geforderten Informationen vollständig und rechtzeitig vorlegen. Wenn er / sie dies nicht tut, kann das zu einer Verzögerung oder Ablehnung der Zulassung zum IBLCE Examen und / oder zu disziplinären Maßnahmen führen. Zusätzlich zu dem oben beschriebenen randomisierten und standardisierten Überprüfungsverfahren behält sich IBLCE ausdrücklich weiter das Recht vor, von jedem Kandidaten / jeder Kandidatin oder jedem Bewerber / jeder Bewerberin für Rezertifizierung zu fordern, Nachweise über Ausbildung, Anstellung, Kurse oder Nachweise für jede der Anforderungen für die ursprüngliche Zulassungsberechtigung oder Rezertifizierung rechtzeitig und vollständig zur Verfügung zu stellen. Wenn er / sie dies nicht tut, kann das in eine Verzögerung oder Ablehnung der Zulassung zum IBLCE Examen und / oder zu disziplinären Maßnahmen führen. Für den Fall, dass IBLCE feststellt, dass die für eine Bewerbung oder Rezertifizierung als Beleg eingereichte Dokumentation ungenau oder betrügerisch ist, behält sich IBLCE ausdrücklich das Recht vor, einen Kandidaten / eine Kandidatin vom Examen auszuschließen und / oder disziplinarische Maßnahmen zu ergreifen. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass sich IBLCE das Recht vorbehält, diese Bewerbung und den Professionellen Verhaltenskodex für IBCLCs zu überarbeiten oder zu aktualisieren, und dass es Ihre Verantwortung ist, über die aktuellen Anforderungen auf dem Laufenden zu sein und sie einzuhalten. Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 7 von 10

8 Darüber hinaus nehmen Sie zur Kenntnis und stimmen zu, dass Sie verpflichtet sind, IBLCE über alle Veränderungen zu informieren, die Ihre Bewerbung betreffen könnten. Weiter nehmen Sie zur Kenntnis und stimmen ausdrücklich zu, dass es in Ihrer Verantwortung liegt, alle geforderten Dokumente im Zusammenhang mit dieser Bewerbung zur Verfügung zu stellen. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass Sie IBLCE umgehend über alle Adressänderungen oder Änderungen anderer Kontaktdaten informieren werden. Sie erkennen ausdrücklich an und stimmen zu, dass dies allein Ihre Verantwortung ist. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass Sie, falls Sie nach Annahme dieser Bewerbung und erfolgreichem Abschluss des Examens zertifiziert werden, eine solche Zertifikation keine Gewähr und Garantie für Ihre Eignung oder Kompetenz als IBCLC zu praktizieren darstellt. Wenn Sie zertifiziert sind, autorisieren Sie IBLCE, Ihren Namen der Liste der zertifizierten Personen hinzuzufügen und Sie stimmen zu, den Titel IBCLC, den Titel RLC und / oder andere Markenzeichen, Warenzeichen und Logos in diesem Zusammenhang nur so zu benutzen, wie es von IBLCE ausdrücklich gestattet ist. Im Weiteren nehmen Sie zur Kenntnis und stimmen zu, dass Sie sofort aufhören, die Titel IBCLC und / oder RLC zu benutzen, sobald Ihre Zertifikation als IBCLC und / oder RCL abläuft oder widerrufen wird. Wenn Sie dies nicht tun, wird dies rechtliche Schritte durch IBLCE nach sich ziehen. nehmen Sie zur Kenntnis und stimmen zu, dass IBLCE anonyme Bewerbungs- und Examensdaten in der Gesamtheit für statistische Zwecke und Forschungsvorhaben benutzen darf. bestätigen Sie, dass Sie alle Vergehen und Taten im Abschnitt mit den zu beantwortenden Fragen dieser Bewerbung vollständig offen gelegt haben und dass Sie zur Kenntnis nehmen, dass Sie verpflichtet sind, IBLCE über jedes zukünftige Vergehen und jede Tat zu informieren. erkennen Sie die IBLCE Richtlinien für Rückerstattung von Examensgebühren und Gebühren für Rezertifizierung an und stimmen ihnen zu. nehmen Sie ausdrücklich zur Kenntnis und stimmen zu, dass IBLCE ohne Einschränkung die Zulassungsberechtigung zur Zertifizierung oder Rezertifizierung verweigern, widerrufen oder aussetzen kann oder anderweitige Maßnahmen ergreifen kann, und zwar im Falle: o von Unregelmäßigkeiten im Zusammenhang mit irgendeinem IBLCE Examen; o o o o o von unbefugtem Besitz, Gebrauch oder Zugang zu IBLCE Examen, Gegenständen, Dokumenten, Materialien; von Täuschung oder Betrug: (i) bezüglich des IBLCE Examens oder (ii) in irgendeiner Aussage gegenüber IBLCE einschließlich, aber nicht begrenzt auf Aussagen, die den Bewerber / die Bewerberin, die zu registrierende Person oder einen zukünftigen Kandidaten / eine zukünftige Kandidatin unterstützen, um sich für die Zertifizierung zu bewerben, die Zertifikation zu erhalten oder beizubehalten; von Widerruf, Aufhebung oder anderen disziplinarischen Maßnahmen durch eine lizensierende Körperschaft, eine föderale oder nationale Organisation oder einen nationalen oder internationalen professionellen Verband; dass Sie für eine Straftat (ein Verbrechen oder ein Vergehen) ausgenommen Geschwindigkeitsüberschreitung oder Parkvergehen verurteilt worden sind, sich schuldig bekannt oder eine Klage nicht angefochten haben; dass Sie mit IBLCEs Untersuchungen bezüglich angeblicher Gründe für disziplinarische Maßnahmen einschließlich des Einholens relevanter Informationen nicht kooperieren. stimmen Sie ausdrücklich zu und nehmen zur Kenntnis, dass die Entscheidung, ob Ihre Examensergebnisse und andere Zulassungsberechtigungen Sie für eine Zertifikation qualifizieren allein und ausschließlich bei IBLCE liegt und dass seine Entscheidung endgültig ist. nehmen Sie zur Kenntnis, dass für alle Verletzungen des Professionellen Verhaltenskodex für IBCLCs Sanktionen erlassen werden können und dass IBLCE die Information bezüglich Ihres Status unter Sanktion zu stehen öffentlich machen kann; und stimmen Sie hiermit ausdrücklich zu, IBLCE und seine MitarbeiterInnen, DirektorInnen, Vorstandsmitglieder, Angestellten, VertreterInnen und Bevollmächtigten von und gegen alle Handlungen, Gerichtsverfahren, Verpflichtungen, Schäden, Forderungen und Ansprüche, die im Zusammenhang mit dieser Bewerbung und der Bewertung des IBLCE Examens oder jeder anderen Handlung durch IBLCE bezüglich Ihrer Zertifizierung oder Rezertifizierung einschließlich, aber nicht ausschließlich aller Handlungen bezüglich ethischer Angelegenheiten und Fälle entstehen, zu entbinden und zu entlasten, zu entschädigen und eine finanzielle Haftung auszuschließen. Ich erkenne hiermit die obenstehenden Aussagen, Klauseln und Bedingungen an und bestätige sie. Unterschrift: Datum: Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 8 von 10

9 2016 IBLCE Zahlungsformular Rezertifizierungsgebühr Fristen USD Stufe 1 USD Stufe 2 USD Stufe 3 Rezertifikation mit CERPs Freitag, 30. September $470 $350 $250 Rezertification mit Examen Freitag, 13. Maí $470 $350 $250 *Die Gebühren richten sich nach dem Land, in dem Sie wohnen siehe Liste auf Seite 2. Name der IBCLC Vorname Nachname IBCLC ID Number Bezahlen der Gebühren KREDIT KARTE Bitte belasten Sie die folgende Kreditkarte mit USD VISA MasterCard Discover American Express Karten Nummer Sicherheitscode: Ablaufdatum / Unterschrift des Karteninhabers Name des Karteninhabers in Großbuchstaben Telefon-Nr. des Karteninhabers Postleitzahl des Karteninhabers Kontaktieren Sie bitte IBLCE in Europe mit weiteren Fragen zur Zahlung von Gebühren. Bitte notieren Sie: Das IBLCE Büro in USA zieht um und ändert seine Postadresse Ende März oder im Laufe des Monats April Das genaue Datum steht noch nicht fest. Um Verspätungen beim Erhalt Ihrer Bewerbung zu vermeiden, verwenden Sie bitte entweder den nachstehenden Link zur Bewerbung on-line (auf Englisch) oder faxen Sie Ihre Bewerbung an IBLCE International in USA. Bitte wenden Sie sich an Ihr IBLCE Regionalbüro zu Fragen zum Erhalt Ihrer Bewerbung. Wenn Sie Ihre Bewerbung nicht on-line durchführen können oder Ihnen kein Fax zur Verfügung steht und Sie Ihre Bewerbung per Post senden möchten, erkundigen Sie sich bitte vorher auf der IBLCE Website oder kontaktieren Sie IBLCE in Europe, um die neue Postadresse zu erfahren. Americas und Israel iblce@iblce.org Asia Pacific und Africa admin@iblce.edu.au Europa und Mittlerer Osten recert@iblce-europe.org Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 9 von 10

10 BEWERBUNGEN KÖNNEN AUF FOLGENDE WEISE ÜBERMITTELT WERDEN: Online: Fax: or (von ausserhalb der USA) Postadresse (Neue Adresse): IBLCE Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, VA 22030, USA Stufe 1 IBLCE 2016 Länder der Gebührenstufe 1 Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgium, Bermuda, Brunei Darussalam, Canada, Cayman Islands, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Falkan Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Martinique, Monaco, Netherlands, New Caledonia, New Zealand, Norway, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Saudi Arabia, Seychelles, Singapore, Slovakia, Slovenia, South Korea, Spain, Sweden, Switzerland, Taiwan, Trinidad and Tobago, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Venezuela, Virgin Islands (British) Stufe 2 IBLCE 2016 Länder der Gebührenstufe 2 Albania, Algeria, American Samoa, Angola, Antigua and Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia and Herzegovina, Botswana, Brazil, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Cook Islands, Costa Rica, Croatia, Curacao, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, Egypt, El Salvador, Fiji, French Polynesia, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Iraq, Hungary, Jamaica, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maldives, Mauritius, Mexico, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Morocco, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Poland, Romania, Russian Federation, Serbia, South Africa, Sri Lanka, St. Kitts and Nevis, St. Lucia, St. Maarten, St. Martin, St. Vincent and the Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uruguay, Virgin Islands (US) Stufe 3 IBLCE 2016 Länder der Gebührenstufe 3 Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Cote D Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Federated States of Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Moldova, Mozambique, Myanmar (Burma), Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, North Korea, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Republic of the Congo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Sudan, Sudan, Swaziland, Syria, Tajikistan, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, United Republic of Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, Western Sahara, Yemen, Zambia, Zimbabwe Bewerbung für Rezertifizierung Copyright 2016, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Seite 10 von 10