Modelle einer Reha-Bewertung der Deutschen Rentenversicherung Bund

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1 Modelle einer Reha-Bewertung der Deutschen Rentenversicherung Bund Uwe Egner, Christine Weidner 1. Aktuelle Entwicklungen in der Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung Bund Das Jahr 2006 war durch eine deutliche Steigerung der Anträge auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gekennzeichnet. Insgesamt wurden von den Versicherten der Deutschen Rentenversicherung Bund rund Anträge auf medizinische Rehabilitationsleistungen gestellt. Knapp Anträge davon entfielen auf Suchtrehabilitationen. Damit setzte sich die seit der Jahrtausendwende steigende Tendenz der Anträge auf Suchtrehabilitationen fort. Auch die Zahl der Bewilligungen auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation steigerte sich im Jahr 2006 entgegen dem Abwärtstrend der letzten vier Jahre. Insgesamt wurden rund Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bewilligt, davon für Suchtrehabilitationen. Der Anteil ambulanter Leistungen an den Bewilligungen erreichte mit über Bewilligungen im Jahre 2006 einen neuen Höchststand. Von diesen Leistungen wurden für ambulante Suchtrehabilitationen bewilligt. Damit setzt sich die kontinuierliche Steigerung der Fallzahl bei ambulanten Suchtrehabilitationen weiter fort. 2. Aktuelle Entwicklungen im Bereich der gesetzlichen Regelungen zur Rehabilitation Gemäß 137d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) werden für den Regelungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Leistungserbringer Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei ambulanter und stationärer Vorsorge und Rehabilitation vereinbart. Mit dem Ziel der Verbesserung der Ergebnisqualität werden einrichtungsübergreifende Maßnahmen der Qualitätssicherung gefordert. 137d Absatz 1 Satz 3 SGB V verweist zusätzlich zu den Themen einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und Verpflichtung zur Zertifizierung für stationäre Rehabilitationseinrichtungen auf 20 SGB IX. 20 SGB IX enthält trägerübergreifende Regelungen zur Qualitätssicherung. Danach vereinbaren die Rehabilitationsträger gemeinsame Empfehlungen zur externen Qualitätssicherung, insbesondere zur barrierefreien Leistungserbringung, so- 41

2 wie zur Durchführung vergleichender Qualitätsanalysen. 20 Absatz 2 SGB IX fordert von den Leistungserbringern die Sicherstellung eines internen Qualitätsmanagements auf Grundlage der Qualitätsanalysen. Durch das GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz wurde mit dem 20 Absatz 2 SGB IX zusätzlich eine Zertifizierungspflicht für stationäre Rehabilitationseinrichtungen eingeführt und in Absatz 2a festgelegt, dass die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und an ein einheitliches, unabhängiges Zertifizierungsverfahren vereinbaren sollen. Zur Umsetzung dieser gesetzlichen Neuregelungen findet derzeit auf Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine Abstimmung der Rehabilitationsträger statt. 3. Bewertung von Qualität Die Bewertung der Qualität von Gesundheitsdienstleistungen ist nicht nur im Bereich der medizinischen Rehabilitation, sondern auch in anderen Sektoren des Gesundheitswesens in der Diskussion. Dabei ist zu konstatieren, dass bisher allgemein akzeptierte Bewertungskriterien und Bewertungsverfahren für keinen Bereich des Gesundheitswesens vorliegen. Die Deutsche Rentenversicherung Bund hat sich in ihrer Aufgabe als Rehabilitationsträger seit einigen Jahren dem Thema Bewertung von Qualität von Rehabilitationsleistungen gewidmet. Um diese Diskussion in den größeren Kontext der Entwicklungen im Gesundheitswesen zu stellen, werden im folgenden eine Reihe von Initiativen für die Weiterentwicklung der Qualität und deren Bewertung im Gesundheitswesen diskutiert. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Das IQWiG untersucht den Nutzen medizinischer Leistungen für den Patienten. Dabei werden Operationsverfahren, Diagnoseverfahren, Arzneimittel und Behandlungsleitlinien bewertet. Im Ergebnis stehen für das Gesundheitswesen bewertende Studien bereit, die u.a. auch vom Gemeinsamen Bundesausschuss genutzt werden können. Die Bewertung der Prozesse und Verfahren bezieht sich dabei auf einzelne Leistungen oder Prozessketten, nicht aber auf gesamte Leistungen wie z.b. die Qualität eines ganzen Krankenhausaufenthaltes. Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) Seit dem Jahr 2002 bewertet die KTQ das Qualitätsmanagement in Krankenhäusern und seit dem Jahr 2005 auch in Rehabilitationseinrichtungen. Nach erfolgreicher KTQ-Zertifizierung stehen der Öffentlichkeit die Ergebnisse des KTQ- Qualitätsberichts über das Internet zur Verfügung. Ziel ist die Verbesserung bzw. Optimierung von Prozessen und Ergebnissen bei der Patientenversorgung. Dabei orientiert sich der KTQ-Katalog an den sechs Kategorien Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit im Krankenhaus, Informationswesen im Kran- 42

3 kenhaus, Krankenhausführung und Qualitätsmanagement. Im Ergebnis stehen bewertende Informationen über das Qualitätsmanagement, nicht über die Qualität der erbrachten Gesundheitsdienstleistungen zur Verfügung. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS) Die BQS versteht sich als Dienstleister für externe vergleichende Qualitätssicherung in Krankenhäusern. Sie stellt Informationen über die medizinische und pflegerische Qualität von Krankenhäusern zur Verfügung. Als Datenbasis werden zirka 20 Prozent der stationären Behandlungsfälle ausgewertet. Im Ergebnis entsteht ein Benchmarking von Krankenhäusern durch Darstellung der Ergebnisse eines Hauses innerhalb einer Vergleichsgruppe von Krankenhäusern. Eine Bewertung der jeweiligen Qualitäten, unter Festlegung von Standards oder Grenzwerten für gute Qualität ist nicht vorgesehen. QS-Reha-Verfahren der Gesetzlichen Krankenversicherung Dieses Verfahren zur externen Qualitätssicherung wird seit dem Jahr 2000 eingesetzt und weiterentwickelt. Es misst die Qualität der Rehabilitationseinrichtungen in den vier Dimensionen Strukturqualität, Prozessqualität, Ergebnisqualität und Patientenzufriedenheit. Als Ergebnis liegen ausführliche Berichte mit indikationsspezifischen Klinikvergleichen vor. Nach Aussage der Gesetzlichen Krankenversicherung sollen diese Ergebnisse zukünftig die wesentliche Grundlage für die Belegung und Vergütung der Rehabilitationseinrichtungen darstellen. Ein Verfahren der Bewertung der gesamten Qualität bzw. der einzelnen Qualitätsdimensionen ist bisher allerdings nicht veröffentlicht. Betrachtet man die Initiativen der beschriebenen Institutionen, so ist festzustellen, dass eine Bewertung medizinischer Leistungen bei einzelnen Verfahren, wie zum Beispiel Operationsverfahren, am weitesten fortgeschritten ist und dass eine Bewertung von Qualitätsmanagementverfahren auf dem Weg ist. Die Bewertung der Qualität ganzer Einrichtungen (Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen) stellt hingegen offensichtlich eine größere Herausforderung für die Akteure des Gesundheitswesens dar. 4. Überlegungen zur Reha-Bewertung bei der Deutschen Rentenversicherung Bund 4.1 Entwicklungsstand Zum Thema Bewertung der Qualität von Rehabilitationsleistungen fand im Haus der Deutschen Rentenversicherung Bund ein mehrjähriger Diskussions- und Entwicklungsprozess statt. In diesem Rahmen wurde ein Katalog von Qualitätsindikatoren entwickelt und ein Zwischenstand im Jahr 2005 mit einem Kreis von Experten diskutiert. Als Ergebnis der Expertentagung wurde ein Tagungsband veröffent- 43

4 licht. Die Entwicklung eines Reha-Bewertungssystems wird seither fortgesetzt. Ziel ist es, dass neben wirtschaftlichen Aspekten zukünftig die Qualität der erbrachten Rehabilitationsleistungen einen gewichtigeren Einfluss auf die Steuerung und Vergütung der Rehabilitation haben soll. Diese Initiative nimmt auch Forderungen der Leistungserbringer auf, die eine stärkere Berücksichtigung von Qualitätskriterien bei Vergütung und Steuerung wünschen, mit dem Tenor Gute Qualität soll sich lohnen. Basis für den Indikatorenkatalog zur Bewertung der Qualität in den Rehabilitationseinrichtungen sollten Informationen sein, die als Ergebnisse des Qualitätssicherungsprogramms der Rentenversicherung oder aus den Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung Bund verfügbar sind, so dass keine zusätzliche Datenerhebung notwendig ist. Schlussendlich sollten diese Daten dann für eine Nutzung in der Reha-Zugangssteuerung verwendet werden, damit der Aspekt der Qualität neben medizinischen, organisatorischen und ökonomischen Parametern der Zugangssteuerung aufgewertet würde. 4.2 Steuerung der Rehabilitation Im Haus der Deutschen Rentenversicherung Bund wird eine Vielzahl von Parametern zur Unterstützung der ärztlichen Auswahlentscheidung für Rehabilitationseinrichtungen genutzt. Ein IT-System zur Reha-Zugangssteuerung stellt dem beratungsärztlichen Dienst eine Vorschlagsliste für die Auswahl der Rehabilitationseinrichtungen auf Basis der vom Arzt festgestellten Bedürfnisse eines konkreten Rehabilitanden bereit. Bei somatischen Indikationen ist festzustellen, dass der beratungsärztliche Dienst in rund zwei Dritteln der Fälle eine Einrichtung aus dieser Liste auswählt. In den restlichen Fällen erfolgt eine direkte Festlegung einer konkreten Rehabilitationseinrichtung aus medizinischen Gründen oder als Folge von Rehabilitandenwünschen. Bei Fällen, in denen die Vorschlagsliste genutzt wird, könnte eine Einbeziehung der Bewertung von Qualität zu einer Veränderung der Vorschlagslisten in der Steuerung führen. Im Bereich der Suchtrehabilitation hat die Direktauswahl aus medizinischen Gründen oder Rehabilitandenwünschen mit zirka drei Vierteln einen sehr viel höheren Anteil. Hier zeigt sich die besondere Rolle der Beratungsstellen im Suchthilfesystem, so dass Veränderungen durch ein Reha-Bewertungssystem im Bereich der Suchtrehabilitation voraussichtlich geringere Auswirkungen hätten, als im Bereich der somatischen Indikationen. 4.3 Anforderungen an Qualitätsindikatoren Bei der Entwicklung der Qualitätsindikatoren ist darauf zu achten, dass diese eine Reihe von Anforderungen erfüllen müssen. Sie müssen 44

5 transparent, einheitlich, inhaltlich begründet, methodisch abgesichert, empirisch überprüfbar und am aktuellen Qualitätsniveau orientiert sein. Für die Entwicklung der Qualitätsindikatoren wurden bisher zwei verschiedene Ansätze diskutiert, die im Folgenden vorgestellt werden. 4.4 Alternative 1 Bei der Entwicklung wurde hier vorgeschlagen, die Eingruppierung der Rehabilitationseinrichtungen zu jedem Indikator in drei Qualitätsstufen, die das unterschiedliche Qualitätsniveau abbilden sollten, vorzunehmen: A: Qualitätskriterien erfüllt B: Qualitätskriterien weitestgehend erfüllt C: Qualitätskriterien nicht erfüllt Als denkbare Qualitätsindikatoren wurden dabei folgende Aspekte der Qualität der Rehabilitation diskutiert: Strukturqualität Personal / Qualifikation des Personals (Quelle: Strukturerhebung) Laufzeiten der ärztlichen Entlassungsberichte (Quelle: Routinedaten der Rentenversicherung) Behandlungsqualität Bewertung der therapeutischen Leistungen nach KTL (Quelle: Entlassungsberichte) Beachtung von Prozessleitlinien (Im Bereich der Sucht z.b. denkbar: Nutzung der Leitlinie Alkoholerkrankungen) Beurteilung des Rehabilitationsprozesses durch das Peer Review-Verfahren (Quelle: QS-Programm der Rentenversicherung) Rehabilitandenzufriedenheit Rehabilitandenurteil aus der Rehabilitandenbefragung Subjektives Behandlungsergebnis (Quelle: Rehabilitandenbefragung) Beschwerdehäufigkeit (Quelle: Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung Bund) Ergebnisqualität Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung (Quelle: Entlassungsberichte) 45

6 Begutachtung vor Ort Ergebnisse der Visitationen (Quelle: Routinedaten der Deutschen Rentenversicherung Bund) Im Folgenden soll exemplarisch aufgezeigt werden, wie einzelne Qualitätsindikatoren bewertet werden können Beispiel 1: Rehabilitandenzufriedenheit Die Rehabilitandenbefragung ermittelt die Zufriedenheit in den Dimensionen Rehabilitation insgesamt Ärztliche Betreuung Betreuung durch Pflegekräfte Behandlungen Schulungen und Vorträge Rehabilitationsplan und ziele Klinik und Unterbringung. Die Ergebnisse werden jeweils auf einer Skala von Schulnoten (eins bis fünf) dargestellt. Der Mittelwert der sieben Einzeldimensionen wird anschließend als Gesamtzufriedenheitsindex errechnet. Für diesen Gesamtzufriedenheitsindex gilt es im nächsten Schritt, einen Vorschlag für eine Eingruppierung der Rehabilitationseinrichtungen nach ihren Ergebnissen vorzunehmen. Seitens der Deutschen Rentenversicherung Bund wurde hier vorgeschlagen, folgende Differenzierung vorzunehmen: Kategorie Gesamtzufriedenheitsindex A 2,0 B > 2,0 UND 2,3 C > 2,3 Zur Sicherstellung einer ausreichenden Validität der Ergebnisse muss geklärt werden, ob für einen Indikator ein Fallzahlquorum erforderlich ist. Für den Indikator Rehabilitandenzufriedenheit bietet sich an, nur Rehabilitationseinrichtungen zu berücksichtigen, die mindestens 35 gültige Antworten bei mehr als der Hälfte der Fragen haben. Zusätzlich können Zufallsschwankungen berücksichtigt werden Beispiel 2: Beschwerdehäufigkeit Die Beschwerdehäufigkeit könnte bezogen auf alle Rehabilitationsfälle einer Einrichtung wie folgt ausdifferenziert werden: 46

7 Kategorie Reha-Einrichtungen für somatische Erkrankungen Beschwerdehäufigkeit in (Fälle) Reha-Einrichtungen für psychosomatische Erkrankungen / Suchterkrankungen A < 1 % < 2 % B 1 % UND 2 % 2 % UND 3 % C > 2 % > 3 % Wegen der Besonderheiten psychosomatischer Einrichtungen und Suchtrehabilitationseinrichtungen wurde hier von indikationsspezifisch höheren Grenzen ausgegangen. Die Seltenheit von Beschwerden erfordert für diesen Indikator ein relativ hohes Quorum von zugrunde liegenden Fällen. Es wurde eine Grenze von 100 Rehabilitanden pro Auswertungszeitraum vorgeschlagen, auch hier zusätzlich unterstützt durch eine statistische Berücksichtigung von Zufallschwankungen Beispiel 3: Ergebnisse des Peer Review-Verfahrens Als Grundlage können hier die von den Peers ermittelten Mängel in folgenden Bereichen der Peer Review Checkliste genutzt werden: Anamnese Diagnostik Therapieziele und Therapie Klinische Epikrise Sozialmedizinische Epikrise Weiterführende Maßnahmen und Nachsorge Diese werden auf einer Skala mit Noten*) zwischen eins und vier umgesetzt und der Gesamtmittelwert aus der zusammenfassenden Bewertung der sechs Einzelbereiche errechnet. Die Eingruppierung wurde wie folgt vorgeschlagen: Kategorie Gesamtmittelwert (Mängelindex) A < 1,8 B 1,8 UND 2,3 C > 2,3 *) 1 = keine Mängel, 2 = leichte Mängel, 3 = deutliche Mängel, 4 = gravierende Mängel Von der Empfehlung eines Quorums und der Berücksichtigung von Zufallsschwankungen wurde für diesen Indikator abgesehen. 47

8 4.5 Alternative 2 Bei diesem Ansatz werden Grenzwerte und Kategorisierungen nicht berücksichtigt und alle Qualitätsindikatoren indikationsspezifisch nach Fachabteilungsschlüssel der Rehabilitationseinrichtung bewertet. Auch hier sind Auswertungen nur bei einer Mindestanzahl von Rehabilitanden (z.b. Rehabilitandenbefragung: Quorum 25 Rehabilitanden, Peer Review-Verfahren: Quorum 5 Beurteilungen pro Item) angedacht. Auffällige Unterschiede in der Zusammensetzung der Rehabilitanden müssen erkennbar gemacht werden. Bei diesem Ansatz sind bisher folgende aktuell verfügbare Qualitätsindikatoren diskutiert worden: Beurteilung der Rehabilitation durch die Zufriedenheit der Rehabilitanden mit der Behandlung Subjektives Behandlungsergebnis Peer Review Ergebnisse Zusätzlich sind perspektivisch Auswertungen zur Rehabilitandenstruktur (u. a. Alter, Geschlecht, AHB-Anteil, Arbeitsunfähigkeit, Rentenantrag, Leistungsfähigkeit) denkbar Beispiel 4: Rehabilitandenzufriedenheit (Somatik) Basis ist auch hier die Zufriedenheit der Rehabilitanden mit verschiedenen Dimensionen des Rehabilitationsprozesses: Rehabilitation insgesamt Ärztliche Betreuung Betreuung durch Pflegekräfte Behandlungen Schulungen und Vorträge Rehabilitationsplan und -ziele Klinik und Unterbringung Auf Basis eines Quorums von mindestens 25 Rehabilitanden werden bei diesem Modell Qualitätspunkte durch Umrechnung des Mittelwertes der Zufriedenheit auf einen Gesamtzufriedenheitsindex von maximal 100 Punkten ermittelt. 5. Ausblick Die Entwicklung von bewertenden Elementen in der Qualitätssicherung ist die Voraussetzung dafür, Rehabilitationseinrichtungen künftig bewertende Informationen über ihre Stärken und Schwächen zur Verfügung zu stellen. Dabei muss der Anspruch gelten, dass diese Informationen einer übersichtlichen Darstellung genügen, die auch zeitliche Entwicklungen der Qualität berücksichtigt und in einer Gesamt- 48

9 einschätzung der Qualität einer Rehabilitationseinrichtung mündet. Ergebnisse, die neben der Darstellung der Ergebnisse einer Rehabilitationseinrichtung im Vergleich zu einer Vergleichsgruppe auch Bewertungen der Ergebnisse enthalten, können auch die Verbindlichkeit der Qualitätssicherung erhöhen. Wegen der Komplexität des Themas Bewertung von Rehabilitationseinrichtungen ist eine breite Diskussion unterschiedlicher Ansätze erforderlich. Dabei sollen insbesondere die Anregungen aus dem oben genannten Experten-Workshop aufgegriffen werden. Dies betrifft beispielsweise die Berücksichtigung von Indikationsspezifika, eine angemessene Risikoadjustierung und den Entwicklungsbedarf im Bereich der Ergebnisqualität. Die Forderung nach einem intensiven Dialog mit den Leistungserbringern zu diesem Thema soll ebenfalls berücksichtigt werden. Eine Umsetzung eines Reha-Bewertungssystems mit abgestimmten Qualitätsindikatoren kann erst anschließend erfolgen. 49