Leistungsgerechte Vergütung der Rehabilitation - aus Sicht der Krankenkasse

Transkript

1 Leistungsgerechte Vergütung der Rehabilitation - aus Sicht der Krankenkasse Bernd Beyrle Stationäre Versorgung Techniker Krankenkasse Vortrag am 28. Juni in Berlin BDPK-Bundeskongress 2012

2 Agenda Wert der medizinischen Reha Qualitätsorientierte Vergütung Fazit

3 Wert der medizinischen Reha?.unterschiedliche Ansätze Geldwert Kosten-Wirksamkeits-Betrachtung Schnellere (Wieder-)Eingliederung in die Gesellschaft oder Arbeitsleben Kosten-Nutzwert-Betrachtung Vermeidung / Reduzierung von Folgekosten Vermeidung / Reduzierung von Folgekrankheiten Bereitschaft des Versicherten an Kosten beteiligt zu sein Bereitschaft der Gesellschaft Ressourcen zur Verfügung zu stellen

4 Wert der medizinischen Reha!

5 Wert der medizinischen Reha - Spannungsfeld GKV Aufsichtsbehörden unternehmerische und gesetzeskonforme Handlungsweisen Medien Zusatzbeiträge, "schlechtes Wirtschaften" Politik Bund vs. Region, Zeitpunkt der Legislaturperiode Wirtschaft Leistungserbringer, Unternehmer, Strukturen werden zukünftig in Frage gestellt werden!

6 Wert der medizinischen Reha - Status quo und Grenzen Status quo: Wiederkehrende Vorwürfe von Interessensverbänden: "Kassen sparen an der Rehabilitation!" Grenzen: endlicher Verschiebebahnhof Motivation Patient Einnahmesituation der gesetzlichen Krankenversicherung messbarer Erfolg Ergebnis: keine Hinweise! Rehabilitation ist keine Animationsshow!

7 Exkurs Schiedsstelle - ordnungspolitischer Sündenfall oder verantwortungsvolles Handeln? Schiedsstelle ist sinnvolles Instrument bei Kollektivverträgen / -preisen aber: Geschäftsstellen & -verfahren erhöhen die Verwaltungskosten - auch ohne Verfahren Geltungsbereich SGB V - nicht für SGB VI, SGB IX etc. Preise folgen nicht den Regeln von Angebot und Nachfrage Preise orientieren sich nicht nach der Qualität der erbrachten Leistung und: Zulassung zur Leistungserbringung erfolgt losgelöst vom Versorgungsbedarf Zulassung und Vergütung müssen marktwirtschaftlichen Bedingungen folgen oder reglementiert werden!

8 Wert der medizinischen Reha - Fakten - Bewilligungsquoten TK Reha Summe Reha, MUKI, amb. Vorsorge

9 Wert der medizinischen Reha - Fakten - akutstationäre Betten Geriatrie 2008 vs * Quelle: GBE-Bund * Nordrhein-Westfalen nur teilweise abgebildet

10 Qualitätsorientierte Vergütung. SVR*-Gutachten 2012 Die Qualitätsmessung steht noch am Anfang, 0 SVR Sachverständigenrat Quelle: Dienst für Gesundheitspolitik 25-12; Kurzzusammenfassung SVR-Gutachten

11 Qualitätsorientierte Vergütung. Erkenntnisse TK Preis als Qualitätsindikator nur bedingt geeignet Grad der Schulungsintensität nimmt mit Ranking ab auch soziale Einflussfaktoren erkennbar Alter keine determinierende Komponente für Qualität aber: bis zu welcher Höhe stehen die Kosten für Qualitätssicherung noch in einem adäquaten Verhältnis zum Preis der Leistung bzw. der Höhe des Verwaltungsaufwands.. die Kosten sind schon einen Schritt weiter

12 Qualitätsorientierte Vergütung. kardiologische Reha Kurzfrist- Indizes Langfrist- Indizes Sonstige Indizes Nachhaltigkeit Selbständigkeit Compliance RR Wohlbefinden Puls Ausdauer Blutwerte EKG korrespondieren Einwirken auf Patienten Patientenzufriedenheit Beschwerden Ganzheitliche Betrachtung statt Pauschalurteile!

13 Qualitätsorientierte Vergütung - zukünftige Ausgestaltung? einzelfall- /einzelkassenbezogene Verknüpfung von Preis und Qualität oder kollektive, differenzierende Qualitätsbeurteilung / -bewertung in Verbindung mit kassenindividuellen Preisvereinbarungen ("Einkaufsvariante") aber: ohne Konsens über Bewertungskriterien und Transparenz zwischen allen Beteiligten wird keine Veränderung des Status Quo eintreten Lösung: Gemeinsam bewerten - getrennt einkaufen

14 Qualitätsorientierte Vergütung - Situation heute vorhandene kollektive QS-Verfahren (z.b. QS-Reha) schaffen keine ausreichende differenzierte Transparenz hinsichtlich der Ergebnisqualität von Reha-Einrichtungen QS-Verfahren wie TK-EVA-Reha sind prädestiniert als differenziertes Qualitätsbewertungssystem Vollerhebung Kontinuierliche Informationen in-house (Art und Menge der Behandlungen) Steuerungsrelevante Informationen (Fallschwere etc.) Darstellung der Ergebnisse als Basis für Verträge Überleitung in kollektive QS-Systeme als Basis für neue Reha-Vergütungsansätze 4

15 Menge Qualitätsorientierte Vergütung. Fragen wie differenziert muss ein Vergütungssystem in der Rehabilitation sein, bei 1,6 bis 2 % Volumen der Gesamtleistungsausgaben in der GKV Ortho Psych Herz Geri Neuro Preis Stärkere Fokussierung auf Ergebnisqualität als Preisindikator (je Einrichtung), statt aufwendiger Berücksichtigung marginaler Aufwandsunterschiede (Bsp. TEP) 5

16 Fazit Preis wird zukünftig Bestandteil der Qualitätsgarantie Rück- und Umbau der Reha-Landschaft notwendiger denn je Belegungsverhalten von Kassen enttabuisieren Qualität bedingt ein gemeinsames Verständnis der Parameter 6

17 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!