3 Rahmenbedingungen des Kassenwettbewerbs bei psychischen Erkrankungen. Tab. 1: Psychische Erkrankungen im Morbi-RSA 2011

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1 Dieses Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Weiterleitung und das Einstellen der Daten in interne oder externe Netzwerke., Alte Eppelheimer Str. 42/1, Heidelberg, Tel.: / , Abgerufen am von anonymous Psychotherapeutenverlag Management Handbuch für die Psychotherapeutische Praxis 3 Rahmenbedingungen des Kassenwettbewerbs bei psychischen Erkrankungen 8 Ein Indiz für die Kostenintensivität der Behandlung psychischer Erkrankungen ist die Tatsache, dass bei den 80 im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) berücksichtigungsfähigen Erkrankungen allein elf Morbiditätsgruppen dem Bereich der psychischen Erkrankungen zuzuordnen sind. Im Morbi-RSA werden seit 2009 die Kosten für 80 Krankheiten, die besonders häufig und teuer sind, zwischen den gesetzlichen Krankenkassen ausgeglichen. Im Morbi-RSA werden aufgrund der gesetzlichen Vorgaben Krankheiten u. a. nur dann berücksichtigt, wenn die durchschnittlichen Kosten der von dieser Krankheit betroffenen Versicherten das 1,5-fache der durchschnittlichen Ausgaben eines Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung überschreiten. Tab. 1: Psychische Erkrankungen im Morbi-RSA 2011 Quelle: Bundesversicherungsamt Morbus Alzheimer, normotensiver Hydrozephalus (HMG047) 1.152,97 Sonstige Demenzerkrankungen (HMG049) 480,64 Alkohol- oder drogeninduzierte Psychose (HMG051) 2.517,63 Alkohol- oder Drogenabhängigkeit (HMG052) 1.629,45 Schädlicher Gebrauch von Alkohol/Drogen ohne Abhängigkeitssyndrom (HMG053) 786,82 Schizophrenie (HMG054) 5.354,60 Bipolare affektive Störungen (HMG055) 3.377,34 Wahn, psychotische und Persönlichkeitsstörungen (HMG056) 1.872,66 Angststörungen und unspezifische depressive Störungen (HMG057) 626,46 Depression, Posttraumatische Belastungsstörungen, Verhaltensstörungen (HMG058) 1.328,81 Anorexia nervosa/bulimie (HMG060) 2.623,43 9 Die Ausgleichszahlungen über den Morbi-RSA sollen sicherstellen, dass Krankenkassen, die sich um die Verbesserung der Versorgung z. B. ihrer psychisch erkrankten Versicherten bemühen, keine Nachteile im Wettbewerb erleiden. Mit solchen Nachteilen rechnen Krankenkassen, wenn attraktive Versorgungsangebote dazu führen, dass sich vermehrt kranke Menschen für eine Krankenversicherung entscheiden, die solche Versorgungsangebote vertraglich abgesichert vorhält. Decken die Ausgleichszahlen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs die Versorgungsausgaben für diese Versicherten, entstehen für die Kassen keine Ausgabenrisiken, die im Endergebnis zu Zusatzbeiträgen für alle Versicherten führen könnten. Durch den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich wird also für eine breite Palette psychischer Erkrankungen eine Voraussetzung für selektivvertragliche Lösungen geschaffen. Seite 1 von 13

2 Abgerufen am von anonymous Seitdem die Krankenkassen auf der Finanzierungsseite ein Äquivalent für ihr Bemühen um eine gute Versorgung kranker Versicherter erhalten, findet der Wettbewerb um gute Versicherte bzw. Risiken zwar kein Ende, aber immerhin ist die Ergänzung um einen Wettbewerb, der sich auf eine Kernaufgabe der Krankenkassen konzentriert, möglich geworden. Zusätzlich erkennen die Krankenkassen dank ihrer Marktforschung zunehmend, dass kranke wie gesunde Versicherte ihre Krankenkasse daran messen, ob sie im Krankheitsfall wirklich eine gute und umfassende Versorgung erhalten. Dabei stellen die Krankenkassen gleichzeitig fest, dass sich dieses Sicherheitsbedürfnis, wenn man sich das Indikationsspektrum ansieht, nicht auf somatische Krankheiten beschränkt, sondern Demenz, Schizophrenie und Depression einen überraschend hohen Rang für die Versicherten einnehmen. (9) Trotz dieser eigentlich positiven Rahmenbedingungen engagieren sich Krankenkassen jedoch bisher eher verhalten in einem Wettbewerb um gute Versorgung für psychisch kranke Menschen. Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich und die Option, Selektivverträge abzuschließen, scheint aus Krankenkassen bisher nur sehr vereinzelt Player zu machen, dabei bietet gerade die psychotherapeutische Versorgung eine breite Palette von Ansatzpunkten für selektivvertragliche Regelungen zur Überwindung starrer oder unzureichender Vorgaben untergesetzlicher Normen oder mit dem Ziel einer besseren Integration der Versorgung. 4 Psychotherapeutische Versorgung Defizite in der Bedarfsplanung 4.1 Tatsächlicher Bedarf an ambulanter Psychotherapie 12 Der Bedarf an psychotherapeutischen Behandlungsplätzen lässt sich grob anhand des Bundesgesundheitssurveys von 1998 und der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS) schätzen. (10) In Deutschland erkranken jährlich mindestens fünf Millionen Menschen an einer psychischen Krankheit mit schwerem Verlauf und sind dringend behandlungsbedürftig. (11) Das sind ca Kinder unter 18 Jahren, ca. 2,9 Millionen psychisch kranke Erwachsene zwischen 18 und 65 Jahren und etwa 1,5 Millionen Menschen über 65 Jahren. Diesem seit 1998 bzw sicherlich nicht abnehmenden Behandlungsbedarf stehen in Deutschland lediglich etwa 1,5 Millionen psychotherapeutische Behandlungsplätze im ambulanten und stationären Bereich gegenüber. 4.2 Wartezeiten in der ambulanten Psychotherapie 13 Vor diesem Hintergrund erklärt sich, dass psychisch kranke Menschen in Deutschland i. d. R. keinen Psychotherapeuten finden, der sie rechtzeitig behandeln kann. Die Wartezeit auf ein erstes Gespräch bei einem Psychotherapeuten beträgt durchschnittlich drei Monate. Zwischen diesem Erstgespräch und dem Beginn der Behandlung liegen nochmals knapp drei Monate. Die (9) Schönbach: Zum Stellenwert des Versorgungswettbewerbs der Krankenkassen. In: Gesundheits- und Sozialpolitik 6/2009. (10) Ravens-Sieberer/Ellert/Erhart: Gesundheitsbezogene Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (11) Jacobi/Harfst: Zum Behandlungsbedarf an klinisch-psychologischen Interventionen. In: Report Psychologie 34 3/2011; Jacobi/Klose/Wittchen: Psychische Störungen in der deutschen Allgemeinbevölkerung. In: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 47/2004. Seite 2 von 13

3 Abgerufen am von anonymous Behandlung beginnt im Schnitt erst knapp sechs Monate nach der Anfrage. Viele psychisch kranke Menschen geben während der wochenlangen Suche nach einem Psychotherapeuten entmutigt auf und verzichten auf eine Behandlung. Wer nicht warten kann, muss sich notfalls an ein psychiatrisches oder psychosomatisches Krankenhaus wenden, obwohl es besser wäre, erst ambulant und nur bei besonders schweren Krankheitsverläufen unmittelbar stationär zu behandeln. 14 Zwischen den Städten und den ländlichen Regionen bestehen große Unterschiede in den Wartezeiten auf ein psychotherapeutisches Erstgespräch. So warten Menschen in den Städten durchschnittlich 9,3 Wochen, in ländlichen Regionen 15,3 Wochen auf ein psychotherapeutisches Erstgespräch. In den Städten liegt der Anteil der Wartezeiten von über drei Wochen bei 63,5 %, auf dem Land bei 80,5 %. Im Ruhrgebiet warten 88 % der psychisch kranken Menschen länger als drei Wochen auf ein erstes Gespräch bei einem Psychotherapeuten. Zum Vergleich: Nur 3 % der Patienten bei einem Hausarzt warten länger als drei Wochen auf einen Termin, bei Fachärzten etwa 20 %. Tab. 2: Wartezeiten in der ambulanten Psychotherapie Quelle: Bundespsychotherapeutenkammer, 2011 in Wochen (Mittelwerte) 9,3 14,7 15,3 17,0 Anteil über drei Wochen (Prozent) 63,5 77,5 80,5 88, Lange Wartezeiten erhöhen das Risiko, dass sich psychische Erkrankungen verschlimmern, dass sie wiederkehren oder chronisch werden. Unbehandelt entwickeln sich viele psychische Störungen zu langandauernden und fortwährenden Erkrankungen mit zunehmenden Komplikationen. Speziell bei Angsterkrankungen oder Posttraumatischen Belastungsstörungen besteht das Risiko, dass sie chronisch verlaufen, wenn sie nicht rasch behandelt werden. Nicht selten entwickeln sich zusätzlich depressive Erkrankungen oder Suchterkrankungen, wenn Angststörungen chronisch werden. Psychische Erkrankungen können aber auch abklingen und später erneut auftreten. Das Risiko, dass sie ein weiteres Mal ausbrechen, und auch die Schwere der Erkrankung erhöhen sich mit jeder Wiederkehr. Mehr als die Hälfte aller Menschen mit einer Depression erkranken nach einer ersten Erkrankung erneut an einer Depression. Nach einer zweiten Erkrankung erhöht sich das Risiko, wieder zu erkranken, auf 70 % und nach einer dritten Erkrankung sogar auf 90 %. Bei einer Depression ist es deshalb wichtig, dass sie gleich beim ersten Mal erkannt und frühzeitig behandelt wird. Monatelange Wartezeiten verlängern die Erkrankungsdauer und verringern die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung. Eine rechtzeitige Psychotherapie senkt zudem das Risiko, innerhalb der nächsten Jahre erneut depressiv zu erkranken, um rund 50 %. Die Zahl der Menschen, die wegen psychischer Erkrankungen stationär im Krankenhaus behandelt werden, hat sich zwischen 1990 und 2010 um 129 % erhöht und damit weit mehr als verdoppelt. Zu diesem Ergebnis kommt die BARMER GEK in ihrem Report Krankenhaus Psychische Erkrankungen werden damit immer häufiger stationär behandelt. Nicht immer sei jedoch die stationäre Behandlung die beste Lösung, so die BARMER GEK. (12) 70 % der Patienten werden im Anschluss an ihre stationäre Behandlung eine ambulante Psychotherapie empfohlen. Von diesen Patienten mussten mehr als die Hälfte trotz Unterstützung (12) BARMER GEK: Report Krankenhaus Seite 3 von 13

4 Abgerufen am von anonymous durch das Krankenhaus länger als vier Wochen auf ihren ambulanten psychotherapeutischen Behandlungsplatz warten. Die Ursache dieser Versorgungsprobleme liegt in den Vorgaben der ambulanten Bedarfsplanung. 4.3 Mangelhafte psychotherapeutische Versorgungsdichte Nach der Systematik der ambulanten Bedarfsplanung werden in Kernstädten (Kreistypen 1 und 5) zur ambulanten Versorgung psychisch kranker Menschen 37 Psychotherapeuten je Einwohner zugelassen, in ländlichen Kreisen dagegen nur sechs (s. Abb. 4). Dies entspricht der durchschnittlichen Relation von Psychotherapeuten und Bevölkerung im Jahr Diese Versorgungsdichte Psychotherapeuten je Einwohner entspricht in der Bedarfsplanung einem Versorgungsgrad von 100 %. Die Vorgaben führen zu einer systematischen regionalen Versorgungsungerechtigkeit. Im Bundesgesundheitssurvey wurden Ende der 1990er Jahre repräsentativ die Prävalenzen psychischer Erkrankungen in Deutschland erhoben. Es liegen damit etwa für den gleichen Zeitraum regionale Daten zur Morbidität der Bevölkerung vor, in dem für die Bedarfsplanung die regionalen Vorgaben zur Psychotherapeutendichte ermittelt wurden. Die in vier Kategorien zusammengefassten Kreistypen weisen nur relativ geringe Morbiditätsunterschiede auf. Während in ländlichen Kreisen etwa 26 % der Bevölkerung im Laufe eines Jahres an einer psychischen Erkrankung leiden, sind es in den Kernstädten 34 %. Die Verbreitung psychischer Erkrankungen ist damit in ländlichen Kreisen um rund ein Viertel geringer als in Kernstädten (s. Abb. 5). Demgegenüber liegen die für diese ländlichen Kreise vorgegebenen Verhältniszahlen (Einwohner pro Psychotherapeut) gemäß Bedarfsplanungs-Richtlinie um bis zu 89 % niedriger als in den Kernstädten. Auch die nach der Bedarfsplanung in ländlichen Kreisen vorgegebenen Verhältniszahlen für Nervenärzte bzw. Psychiater sind im Vergleich zu Kernstädten um bis zu 75 % abgesenkt. Es zeigt sich deutlich, dass die regionalen Verhältniszahlen der beiden zentralen Leistungserbringergruppen für Patienten mit psychischen Erkrankungen von der tatsächlichen Verbreitung psychischer Erkrankungen massiv abweichen. Dabei kann nicht generell davon ausgegangen werden, dass die Landbevölkerung durch die Leistungserbringer in Kernstädten, in denen die Behandlerdichte deutlich höher ist, mitversorgt werden. Insbesondere in großflächigen ländlichen Regionen fern einer Großstadt kann eine psychotherapeutische Behandlung, die i. d. R. mindestens einmal wöchentlich erfolgt, von vielen psychisch kranken Menschen nicht in Anspruch genommen werden. In weiten Teilen Mecklenburg-Vorpommerns beispielsweise ist die nächste Kernstadt über 100 km entfernt. Seite 4 von 13

5 Abgerufen am von anonymous Abb. 4: Psychotherapeuten je Einwohner nach Kreistypen Quelle: Berechnungen der BPtK auf der Basis der Bundespsychotherapeutenstatistik und Ärztestatistik, Stand: Abb. 5: Psychische Erkrankungen nach Kreistypen (Häufigkeit in den letzten 12 Monaten in Prozent) Quelle: Berechnungen der BPtK auf der Grundlage des Bundesgesundheitssurveys, Die Obergrenzen für die Zahl der ärztlichen Praxen wurden geschaffen, um in den 1980er Jahren die gesetzliche Krankenversicherung vor einer Ärzteschwemme zu schützen. Wo viele Ärzte waren, sollten sich nicht noch mehr Ärzte niederlassen dürfen. Die gemeinsame Selbstverwaltung von Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen führte eine Kappungsgrenze und damit Seite 5 von 13

6 Abgerufen am von anonymous Kostenbremse ein, mit der die Zahl von Praxen in einer Stadt oder einem Landkreis beschränkt wurde Die gemeinsame Selbstverwaltung legte fest, dass es nicht mehr ärztliche Praxen geben soll als im Jahr 1990 und erklärte gleichzeitig diese Zahl zum Versorgungsbedarf. Mit der Morbidität der Bevölkerung hatte diese Obergrenze aber unmittelbar nichts zu tun, sondern der so genannte Bedarf war vor allem eine politische Festlegung der maximalen ärztlichen Behandlungskapazität. Da sich im Jahr 1990 mehr Praxen in den Städten als auf dem Land befanden, führte dies zu regional unterschiedlichen Obergrenzen für die Niederlassung. Dabei wurde auf die siedlungsstrukturellen Kreistypen des Bundesamtes für Bauwesen und Raumordnung zurückgegriffen, die wesentlich auf die Einwohnerzahl und Bevölkerungsdichte eines Kreises abstellen. Die Obergrenze für die meisten Arztgruppen entspricht deshalb dem durchschnittlichen Verhältnis von Einwohnern und Ärzten je Kreistyp im Jahr Für Psychotherapeuten war Stichtag der 31. August Der Gesetzgeber hatte erst mit dem am 1. Januar 1999 in Kraft getretenen Psychotherapeutengesetz die Heilberufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten geschaffen. Die Zahl der niedergelassenen Psychotherapeuten basierte deshalb anders als bei den Ärzten nicht auf einer psychotherapeutischen Versorgung, die über Jahrzehnte gewachsen war, sondern auf der Zahl von Psychotherapeuten, die es geschafft hatte, innerhalb von nur acht Monaten eine Zulassung zu erhalten. Die möglichen Niederlassungen spiegeln damit die massive Unterversorgung mit ambulanter Psychotherapie wieder, die es bis 1999 in Deutschland gab und die ein wesentlicher Grund für das Psychotherapeutengesetz war. Außerdem lagen und liegen die Obergrenzen für psychotherapeutische Praxen besonders weit auseinander: In Großstädten (Kreistyp 1) dürfen sich 38,8 Psychotherapeuten je Einwohner niederlassen, auf dem Land (Kreistyp 9) sind es nur 4,3. Eine solche Spreizung von 9 : 1 findet sich in keiner anderen Arztgruppe. Die gemeinsame Selbstverwaltung ergänzte die siedlungsstrukturelle Einteilung der deutschen Kreise noch um eine Sonderregion Ruhrgebiet, in der sie die Großstädte an Rhein und Ruhr zu Kreisstädten herabstufte. Die Höchstgrenze für psychotherapeutische Praxen sank dadurch im Ruhrgebiet von 38,8 Praxen je Einwohner auf 11,4 Praxen. Tab. 3: Allgemeine Verhältniszahl je Planungsbereich Versorgungsdichte in Psychotherapeuten je Einwohner Quelle: Darstellung BPtK; 2011 Große Verdichtungsräume 1 Kernstädte ,8 2 Hochverdichtete Kreise ,3 3 Normalverdichtete Kreise ,9 4 Ländliche Kreise ,4 Verdichtungsansätze Seite 6 von 13

7 Abgerufen am von anonymous 5 Kernstädte ,2 6 Normalverdichtete Kreise ,9 7 Ländliche Kreise ,0 Ländliche Regionen 8 Verdichtete Kreise ,7 9 Ländliche Kreise ,3 Sonderregion 10 Ruhrgebiet ,4 Ausnahmen sind aufgrund eines festgestellten Sonderbedarfs zulässig. 4.4 Die neue Bedarfsplanungs-Richtlinie löst die Versorgungsprobleme nicht 28 Die psychotherapeutische Versorgung gehört künftig zum Bereich der allgemeinen fachärztlichen Versorgung. Anders als die hausärztliche Versorgung, die sehr kleinräumig beplant wird, bleiben die Planungsbereiche für die allgemeine fachärztliche Versorgung die kreisfreien Städte und Landkreise bzw. Kreisregionen. Die 372 Planungsbereiche der allgemeinen fachärztlichen Versorgung werden fünf unterschiedlichen Versorgungszonen zugeordnet. Dem Ansatz liegt ein Modell des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) zu Grunde, dass Pendlerbewegungen von sozialversicherungspflichtigen Beschäftigten zwischen Wohn- und Arbeitsort berücksichtigt. Dieses Modell wurde für das Gesundheitssystem weiter entwickelt. Daraus entstehen fünf Versorgungszonen, deren Verhältniszahlen die Mitversorgungseffekte abbilden sollen. Tab. 4: Allgemeine Verhältniszahlen für Psychotherapeuten Quelle: BPtK, eigene Berechnungen (Basis der Berechnungen sind die Angaben der Bedarfsplanungsrichtlinie und Planungsblätter Stand Angaben zu Einwohnerstand und Bevölkerungsanteil gemäß BBSR zum ) , , , , ,8 Ruhrgebiet ,4 Seite 7 von 13

8 Abgerufen am von anonymous Keine Festlegung der Verhältniszahlen für Psychotherapeuten anhand sachgerechter Kriterien 29 Für die Verhältniszahlberechnung der Arztgruppe Psychotherapeuten werden nach der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie die spätestens am 31. August 1999 durch die Zulassungsausschüsse rechtswirksam zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erfasst ( 7 Absatz 2 der Anlage 5). Diese Formulierung der neuen Richtlinie entspricht wörtlich der entsprechenden Formulierung der aktuell noch gültigen Bedarfsplanungs-Richtlinie. Die Allgemeinen Verhältniszahlen wurden also nicht anhand sachgerechter Kriterien berechnet. Es fand nur eine Adaption der zum 31. August 1999 zugelassenen Psychotherapeuten auf das neue Raumordnungskonzept statt. In 9 der Anlage 5 heißt es wörtlich, dass die Verteilung der in den 6 bis 7 ermittelten Zahl der Einwohner, Ärzte und Psychotherapeuten auf die 5 Typen ( ) auf Basis der Verteilung der Einwohner zum Stichtag sowie der Ärzte und Psychotherapeuten zum Stichtag erfolgt. Die Übernahme alter, für eine bedarfsgerechte Versorgung ungeeigneter Verhältniszahlen bei gleichzeitiger Berücksichtigung der Verteilung der Psychotherapeuten zu einem aktuellen Stichtag, erfüllt nicht die Vorgabe des GKV Versorgungsstrukturgesetzes, das eine Anpassung anhand sachgerechter Kriterien fordert ( 101 SGB V) Anhebung der Versorgungsdichte in ländlichen Regionen 30 Immerhin modelliert der G-BA die Allgemeinen Verhältniszahlen für die Versorgungstypen 4 (mitversorgte Region) und 5 (eigenversorgte Region), sodass es insgesamt zu circa zusätzlichen Niederlassungsmöglichkeiten für Psychotherapeuten in diesen beiden Regionstypen kommt. Diese Verbesserung der Versorgungsdichte in ländlichen Regionen war angesichts der dort üblichen Wartezeiten dringend erforderlich. Dem steht allerdings gegenüber, dass die zusätzlichen Niederlassungen den am 31. August 1999 zugelassenen Psychotherapeuten hinzugerechnet werden. Sachgerecht wäre es gewesen, die zusätzlichen Niederlassungen im Sinne eines Nettoplus den Praxissitzen, die derzeit die Versorgung sicherstellen, hinzuzuaddieren. Der Tabelle 5 können Sie entnehmen, wie sich in den fünf neuen Versorgungszonen die Versorgungsdichte ändern wird. Tab. 5: Konsequenzen für die Versorgungssituation nach Kreistyp Quelle: BPtK, eigene Berechnungen (Basis der Berechnungen sind die Angaben der Bedarfsplanungsrichtlinie und Planungsblätter Stand Angaben zu Einwohnerstand und Bevölkerungsanteil gemäß BBSR zum ) Sonderregion Ruhr Seite 8 von 13

9 Abgerufen am von anonymous Insgesamt Anwendung des Demografiefaktors auf die Arztgruppe Psychotherapeuten Der Demografiefaktor geht von der Annahme aus, dass sich mit steigendem Alter der Behandlungsbedarf verändert und daher eine Anpassung der Verhältniszahlen in denjenigen Planungsbereichen erforderlich wird, in denen überproportional häufig ältere Menschen leben. Entgegen der Mehrzahl der somatischen Krankheiten, ist dies bei psychischen Erkrankungen nicht der Fall. Epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass psychische Erkrankungen im Alter etwa ebenso häufig auftreten wie im jüngeren Erwachsenenalter. Der G-BA hat trotzdem beschlossen, den Demografiefaktor auf die Arztgruppe Psychotherapeuten anzuwenden. Aufgrund seiner Konstruktion wird der Demografiefaktor bei Psychotherapeuten überall dort, wo der Anteil über 65-Jähriger höher ist als im Bundesdurchschnitt 2010 zu einer Verschlechterung der Allgemeinen Verhältniszahl führen. Dies werden im Schwerpunkt ländliche Regionen sein. (vgl. auch hierzu Tab. 6) Tab. 6: Konsequenzen für die Versorgungsituation nach KV Quelle: BPtK, eigene Berechnungen (Basis der Berechnungen sind die Angaben der Bedarfsplanungsrichtlinie und Planungsblätter Stand Angaben zu Einwohnerstand und Bevölkerungsanteil gemäß BBSR zum ) Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein Rheinland-Pfalz Saarland Sachsen Sachsen-Anhalt Seite 9 von 13

10 Abgerufen am von anonymous Schleswig-Holstein Thüringen Westfalen-Lippe Insgesamt Demografiefaktor verhindert leitliniengerechte Versorgung Nach wissenschaftlichen Studien ist Psychotherapie allein oder in Kombination mit Pharmakotherapie bei Menschen aller Altersgruppen wirksam. Die Nationale Versorgungsleitlinie Depression (S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression, Langfassung; beschreibt die Wirknachweise von Psychotherapie für ältere depressive Menschen auf Basis methodisch hochwertiger Studien. Psychotherapie wird dementsprechend unabhängig vom Alter der Patienten mit dem Empfehlungsgrad A zur Behandlung leichter bis mittelschwerer Depressionen und mit dem Empfehlungsgrad A in Kombination mit medikamentöser Therapie für schwere Depressionen empfohlen. Eine leitliniengerechte Behandlung älterer Menschen mit psychischen Erkrankungen erfordert somit den Zugang zur Psychotherapie für diese Personengruppe. Der Demografiefaktor wird das Angebot psychotherapeutischer Leistungen jedoch gerade dort weiter verknappen, wo ältere Menschen wohnen. Dies dient nicht der Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung und ist damit nicht sachgerecht Widerspruch zum Gesundheitsziel Gesund älter werden Die Trägerorganisationen des G-BA haben im Rahmen von gesundheitsziele.de ausdrücklich die Empfehlung ausgesprochen, den Zugang älterer Menschen zur Psychotherapie zu verbessern. In der Begründung zu dieser Empfehlung heißt es: So wird beispielsweise die Möglichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung kaum in Betracht gezogen, obwohl die Effektivität von Psychotherapie auch bei älteren Menschen gut dokumentiert ist. Psychotherapien im Alter finden selten statt. Diese Behandlungsmöglichkeit sollte für ältere Menschen genauso selbstverständlich in Betracht gezogen werden wie bei jüngeren Patientinnen und Patienten. KBV, GKV-Spitzenverband und DKG gehen richtigerweise davon aus, dass bei älteren Menschen unter Evidenzgesichtspunkten ein höherer Behandlungsbedarf anzunehmen ist, als sich im aktuellen Inanspruchnahmeverhalten dieser Altersgruppe manifestiert. Der Demografiefaktor wird jedoch in Anbetracht der alternden Bevölkerung im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung zu immer ungünstigeren Verhältniszahlen führen. Damit verschlechtert er den Zugang zu Psychotherapie dort, wo besonders viele ältere Menschen wohnen. Ursache ist die fachlich nicht gerechtfertigte Gleichsetzung von Bedarf und Inanspruchnahme bei der Berechnung des Leistungsbedarfsfaktors Inanspruchnahme entspricht nicht Behandlungsbedarf 37 Zur Berechnung des Demografiefaktors wird ein Leistungsbedarfsfaktor verwendet, der das Verhältnis der Leistungen, die an über 65-Jährigen erbracht wurden, zu den Leistungen an unter Seite 10 von 13

11 Abgerufen am von anonymous 65-Jährigen ins Verhältnis setzt. Der Demografiefaktor fußt auf zwei Annahmen. Zum einen geht er davon aus, dass die Leistungen, die derzeit für Ältere erbracht und von ihnen in Anspruch genommen werden, dem Bedarf entsprechen. Zum anderen wird vorausgesetzt, dass sich mit steigendem Alter der Behandlungsbedarf so stark ändert, dass deshalb eine Anpassung der Verhältniszahlen erforderlich wird. Bei der Mehrzahl der somatischen Krankheiten ist es plausibel, dass sich der Behandlungsbedarf im höheren Alter erheblich verändert. Die Prävalenzen der meisten somatischen Erkrankungen sind in der älteren Bevölkerung erheblich höher als bei jüngeren Bevölkerungsgruppen Die Daten zur Prävalenz psychischer Erkrankungen in verschiedenen Altersgruppen zeigen jedoch, dass diese Annahme bei psychischen Erkrankungen nicht haltbar ist. Mehrere epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass psychische Erkrankungen im Alter etwa ebenso häufig auftreten wie im jüngeren Erwachsenenalter. Im Laufe eines Jahres ist etwa ein Viertel der über 65-Jährigen von einer psychischen Erkrankung betroffen (zusammenfassend Weyerer, 2011 (13) ). Abrechnungsdaten einer KV zeigen in der Altersgruppe von über 70-Jährigen sogar die im Vergleich zu anderen Altersgruppen höchste Prävalenz von Depressionen. (14) Gleichzeitig zeigen die Auswertungen von Abrechnungsdaten, dass Menschen über 65 in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung deutlich unterrepräsentiert sind. Der sechste Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland (BT-Drs. 17/3815) führt dazu aus: Die psychotherapeutische Versorgung älterer Menschen wird deren Behandlungsbedarf nach wie vor nicht gerecht. Auf der Grundlage vorliegender Untersuchungen ist davon auszugehen, dass bei bis zu zehn Prozent der über 60-Jährigen die Indikation einer Psychotherapie gegeben ist, ein großer Anteil dieser Personen aber keine entsprechende Behandlung erhält. Die Wahrscheinlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung nimmt mit zunehmendem Alter deutlich ab: Während die 60- bis 69-Jährigen mit einem Anteil von etwa 5,2 Prozent an der Gesamtheit aller Patienten und Patientinnen in Deutschland bereits deutlich unterrepräsentiert sind, weist der Anteil der Gruppe der über 70-Jährigen mit etwa 1,3 Prozent ein deutliches Versorgungsdefizit aus. Diese Diskrepanz erklärt sich, so der Altenbericht, mit den Altersbildern der Zuweiser und Behandelnden. Die Ursache liegt aber auch bei den älteren Menschen selbst. Zum einen haben ältere Jahrgangskohorten aktuell noch größere Vorbehalte gegenüber einer psychotherapeutischen Behandlung. Zum anderen halten sowohl zuweisende Ärzte als auch teilweise Psychotherapeuten selbst Psychotherapie (fälschlicherweise) bei jungen Menschen für indizierter als bei älteren Menschen. Hinzu kommt der grundsätzlich erschwerte Zugang aufgrund der dramatischen Engpässe in der psychotherapeutischen Versorgung in ländlichen Regionen, in denen überproportional viele ältere Menschen leben. Im sechsten Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland (BT-Drs. 17/3815) wird vor diesem Hintergrund gefordert: Die Gesundheitsversorgung älterer Menschen muss an gesundheitlichen Bedarfen und Notwendigkeiten ausgerichtet sein. Ungeprüfte Annahmen über das Alter dürfen nicht die Grundlage der Gesundheitsversorgung sein. Älteren Menschen muss genauso wie jüngeren Menschen Zugang zu den erforderlichen gesundheitsbezogenen Leistungen (13) Weyerer: Nicht nur Demenz: Häufigkeit psychischer Erkrankungen im höheren Lebensalter. In Fuchs/Kurth/Scriba (Hrsg.): Report Versorgungsforschung, Bd. 3. Die Versorgung psychisch kranker alter Menschen. Köln (14) Ultes-Kaiser: Der Versorgungsatlas der KV Rheinland- Pfalz: Besser orientiert besser versorgt? Vortrag auf der ZI-Fachtagung Versorgungsforschung wird geo-grafisch: Bessere Versorgung durch regionale Vergleiche? am 10. Oktober 2011 in Berlin Seite 11 von 13

12 Abgerufen am von anonymous gewährt werden. Eine Rationierung solcher Leistungen aufgrund des Lebensalters ist abzulehnen. 40 Der Demografiefaktor würde dazu führen, dass sich die psychotherapeutische Versorgung in Regionen mit einem hohen Anteil älterer Menschen verschlechtert und somit genau das Gegenteil bewirkt wird Demografiefaktor verschlechtert die Versorgung auf dem Land Die Anwendung des Demografiefaktors steht mit Blick auf die Versorgung psychisch kranker älterer Menschen im Widerspruch zum Ziel, die Versorgung in ländlichen Regionen zu verbessern. Die demografischen Daten zeigen, dass insbesondere die Bevölkerung auf dem Land altert. Schon 2020 werden gemäß der Prognose des BBSR 25 Prozent der Bevölkerung in ländlichen Regionen älter als 65 Jahre sein gegenüber 21 %in Großstädten. Bis zum Jahr 2030 wird diese Diskrepanz noch anwachsen (Großstädte: 25 %, ländliche Regionen 31 bis 32 %). Die Anwendung des Demografiefaktors führt somit dazu, dass die Verhältniszahlen genau dort ungünstiger werden, wo vorher von Gesetzgeber und G-BA ein höherer Versorgungsbedarf erkannt worden ist. Die Anwendung des Demografiefaktors auf die Arztgruppe Psychotherapeuten verhindert eine bedarfsgerechte Versorgung. Erschwerend kommt hinzu, dass der Demografiefaktor nicht etwa in einigen Jahren Wirkung entfaltet. Vielmehr ist der Demografiefaktor nach der Übergangsregelung des 63 Absatz 3 Satz 3 unmittelbar anzuwenden, noch bevor die neuen Verhältniszahlen zum 1. Juni 2013 in Kraft treten. In ländlichen Regionen werden die neuen Verhältniszahlen unmittelbar verschlechtert, noch bevor die neuen Verhältniszahlen Anwendung finden. Anders als bei allen anderen Arztgruppen außer den Frauenärzten führt der Demografiefaktor bei Psychotherapeuten zu ungünstigeren Verhältniszahlen, wenn der Anteil der über 65-Jährigen im jeweiligen Planungsbereich höher ist als im Bundesdurchschnitt Der Leistungsbedarfsfaktor gibt das Verhältnis der Leistungen, die an über 65-Jährige erbracht wurden, zum Anteil der Leistungen an unter 65-Jährigen wider. Dabei wird die Annahme getroffen, dass dies dem Bedarf entspricht entgegen der Erkenntnis, dass dies bei Psychotherapie nicht der Fall ist (s. o.). Der errechnete Leistungsbedarfsfaktor führt dazu, dass der Bedarf bei über 65-Jährigen um den Faktor 7,4 niedriger eingeschätzt wird als bei unter 65-Jährigen (Faktor 0,135). Ausgehend von den falschen Annahmen postuliert der Demografiefaktor einen fast siebeneinhalb Mal niedrigeren Behandlungsbedarf in der Altersgruppe der über 65-Jährigen. Ein solcher Unterschied im Behandlungsbedarf wird bei keiner anderen Arztgruppe erreicht, noch nicht einmal bei Arztgruppen, die im Schwerpunkt Menschen mit Erkrankungen behandeln, die im Alter erwiesenermaßen eine weitaus höhere Prävalenz aufweisen. Bei diesen Arztgruppen nimmt der Demografiefaktor zudem einen höheren Behandlungsbedarf an und er führt zu einer besseren Versorgungslage bei einer älteren Bevölkerung. Bei Psychotherapeuten verschlechtert der Demografiefaktor hingegen die Versorgung bei einer älteren Bevölkerung. Bei Augenärzten ist der Faktor mit 6,7 am höchsten, bei Urologen 5,7, bei Internisten 4,1. Bei Hausärzten, die allgemein Krankheiten behandeln, liegt der Faktor bei 2,5, bei allen andern bei 2 oder darunter. Es besteht keine Aussicht, dass der Demografiefaktor durch eine Veränderung bei der Inanspruchnahme durch psychisch kranke ältere Menschen in Zukunft den Leistungsbedarf korrekt abbilden kann. Denn genau dort, wo viele ältere Menschen wohnen und behandlungsbedürftig sind, wird das Angebot weiter verknappt und es besteht somit keine Möglichkeit, einen höheren Behandungsanteil älterer Menschen zu erreichen. Seite 12 von 13

13 Abgerufen am von anonymous Befristete Beibehaltung der Sonderregion Ruhrgebiet Der G-BA legt ohne nachvollziehbare fachliche Begründung für das Ruhrgebiet andere Allgemeine Verhältniszahlen fest als für alle vergleichbaren Planungsbereiche. Damit verkennt er, dass die Allgemeinen Verhältniszahlen für alle Planungsbereiche zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung festzulegen sind. Es fehlt zu Recht an einer Ermächtigungsgrundlage, wonach übergangsweise Verhältniszahlen festgelegt werden können, die nicht der bedarfsgerechten Versorgung dienen. In Nordrhein-Westfalen arbeiten Psychotherapeuten für Einwohner. Die Versorgung der Einwohner im Ruhrgebiet übernehmen 927 Psychotherapeuten. Schon damit wird die Sonderstellung des Ruhrgebietes deutlich, denn die durchschnittliche Versorgungsdichte in Nordrhein-Westfalen liegt bei 26,7 Psychotherapeuten je Einwohner, aber im Ruhrgebiet liegt sie nur bei 18,9 Psychotherapeuten je Einwohner. Mit der neuen Systematik des G-BA werden in Nordrhein-Westfalen circa 55 zusätzliche Niederlassungsmöglichkeiten entstehen, dies vor allen Dingen in ländlichen künftig sogenannten eigenversorgten Regionen wie z. B. Kleve oder im Hochsauerlandkreis. Den 55 zusätzlichen Sitzen stehen aber circa als überversorgend geltende Sitze gegenüber. Die G-BA- Entscheidung wird dazu führen, dass bei durchschnittlichen Wartezeiten von drei Monaten in NRW und 17 Wochen im Ruhrgebiet jede vierte psychotherapeutische Praxis nicht mehr nachbesetzt werden soll, wenn der jetzige Praxisinhaber seine Berufstätigkeit beendet Weiterführung der Mindestversorgungsanteile 48 Während die Weiterführung des Mindestversorgungsanteils für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie unter Versorgungsgesichtspunkten notwendig ist, wirkt sich die Weiterführung des Mindestversorgungsanteils für psychotherapeutisch tätige Ärzte negativ auf die Versorgung aus. Auch künftig werden insbesondere in strukturschwachen Regionen freie Psychotherapeutensitze gesperrt bleiben, weil sich kein niederlassungswilliger psychotherapeutisch tätiger Arzt findet. Diese Quote verschärft Versorgungsengpässe in ländlichen Regionen. Seite 13 von 13