Wahlleistungsvereinbarung (Anlage 2 zum Behandlungsvertrag)

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1 Seite 1 von 7 zwischen Name, Vorname des Patienten Geburtsdatum des Patienten Straße und Hausnummer des Patienten Postleitzahl Wohnort des Patienten dieser vertreten durch Frau/Herrn Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort und als Träger des Krankenhauses vereinbaren die nachstehend angekreuzten, neben den Krankenhausentgelten und Pflegesätzen gesondert berechenbaren Wahlleistungen, zu denen im Weiteren dieser Vereinbarung genannten Bedingungen: Die ärztlichen Leistungen aller an der Behandlung beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses (wahlärztliche Leistungen). Unterbringung in einem 1-Bett-Zimmer Unterbringung in einem 2-Bett-Zimmer Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson

2 Seite 2 von 7 Die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) des Krankenhauses und die im Krankenhausentgelt- und Pflegekostentarif genannten Bedingungen sowie die Preisliste für nichtärztliche Wahlleistungen (Anlage 2b) sind Gegenstand dieser Vereinbarung. Diese konnten durch den Patienten vor Vertragsabschluss eingesehen werden. Weitere Bedingungen: - Die zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten vereinbarten gesondert berechenbaren Wahlleistungen werden im Rahmen der personellen und sächlichen Möglichkeiten des Krankenhauses erbracht, soweit dadurch die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden. - In Entbindungsfällen erstreckt sich die Inanspruchnahme von Wahlleistungen durch die Mutter nicht auf das Neugeborene. Für das Neugeborene bedarf es einer gesonderten Wahlleistungsvereinbarung. - Das Krankenhaus kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei Patienten, welche die Kosten einer früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trotz Fälligkeit verspätet gezahlt haben, ablehnen. - Das Krankenhaus kann die Erbringung von Wahlleistungen sofort vorübergehend einstellen, soweit und solange dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber anderen Patienten erforderlich wird; im Übrigen kann die Vereinbarung von Patienten an jedem Tag zum Ende des folgenden Tages gekündigt werden; aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung von beiden Teilen ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden. - In den Belegabteilungen sind vom Patienten gewünschte Vereinbarungen über die ärztlichen Leistungen der Belegärzte, der Konsiliarärzte oder der fremden ärztlich geleiteten Einrichtungen auch wenn bereits Wahlleistungen mit dem Krankenhaus vereinbart wurden nicht mit dem Krankhaus, sondern unmittelbar mit dem Belegarzt oder dem Konsiliararzt oder der fremden Einrichtung zu treffen. - Sofern Wahlleistungen vereinbart worden sind, können seitens des Krankenhauses sowohl Vorauszahlungen als auch Abschlagszahlungen verlangt werden. - Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung ärztliche Leistungen kann die Wahl nicht auf einzelne liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden ( 17 Abs. 3 KHEntgG). Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung ( 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche Leistungen berechnet. - Die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch soweit sie vom Krankenhaus berechnet werden, vom Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtung persönlich oder unter der Aufsicht des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der

3 Seite 3 von 7 Abteilung bzw. des Instituts ( 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ/GOZ) oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter ( 4 Abs. 2 S3 GOÄ/GOZ) erbracht. - Für die Berechnung wahlärztlicher Leistungen finden die Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der jeweils gültigen Fassung Anwendung. Nach 6 a GOÄ erfolgt bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen/privatärztlichen Leistungen eine Minderung der Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 %. Das Arzthonorar wird durch die Verwaltung des Klinikums geltend gemacht. Für den Fall der unvorhergesehenen Verhinderung des Wahlarztes der jeweiligen Fachabteilung bin ich mit der Übernahme seiner Aufgaben durch seinen nachfolgend benannten ständigen ärztlichen Vertreter einverstanden (sh. Anlage 2a). Kann ein liquidationsberechtigter Arzt seinen wahlärztlichen Leistungspflichten aufgrund einer vorhersehbaren Verhinderungen nicht nachkommen, ist eine Behandlung des Patienten durch einen Vertreter unter Beibehaltung des Liquidationsrechts des Wahlarztes nur nach Abschluss einer individuellen Vereinbarung mit dem Patienten möglich. Hinweis Für die Inanspruchnahme der oben genannten Wahlleistungen besteht kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz. Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen ist der Patient als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts verpflichtet. Prüfen Sie bitte, ob Ihre private Krankenversicherung/Beihilfe oder Ihre gesetzliche Krankenversicherung über einen besonderen Wahltarif nach 53 SGB V etc. diese Kosten deckt. Die Anlagen 2a und 2b sind Gegenstand der Wahlleistungsvereinbarung. Der Patient bestätigt, eine Kopie und die dazugehörigen Anlagen der Wahlleistungsvereinbarung erhalten zu haben. Ort, Datum Unterschrift des Patienten (bei minderjährigen Patienten: des oder der Sorgeberechtigten) Unterschrift des Krankenhausmitarbeiters Ich handele als Vertreter mit Vertretungsmacht Unterschrift des Vertreters

4 Seite 4 von 7 Anlage 2a der Wahlleistungsvereinbarung Chefärzte und deren ständige ärztliche Vertreter bei unvorhergesehenen Verhinderungen des Wahlarztes Fachabteilung Wahlarzt/Chefarzt ständiger ärztlicher Vertreter Kliniken Klinik für Plastische, rekonstruktive und Brustchirurgie CA Dr. med. Steffen Handstein OA Dr. med. Noor Bawadekji Hautklinik CA Dr. med. Lutz-Uwe Wölfer OÄ Dr. med. Antje Jakob Klinik für Kinder- u. Jugendmedizin CA Dr. med. Hans-Christian Gottschalk OÄ Dr. med. Julia Gottschalk Medizinische Klinik CA Dr. med. Wolfgang Wilke OA Dr. med. Stefan Zeller Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe CA Dr. med. Torsten Nadler OÄ Dipl. med. Kristina Winkler Klinik für Onkologie, Hämatologie und Strahlentherapie CA Dr. med. Rüdiger Karbaum Klinik für Allgemein-, Viszeralund Gefäßchirurgie CA Dr. med. Marco Krahl OA Jörg Richter MUDr. Josef Valchar OA Dr. med. Georgios Manolakis Klinik für Unfallchirurgie CA Dr. med. Uwe-Karsten Schöbel OA Dr. med. Steffen Weihrauch Urologische Klinik CA Dr. med. Hermann Schmitz OA Dr.-medic Eugen Koschischek Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie CA Dr. med. Jörg-Uwe Bleyl OA Dipl. med. Thomas Kühnert OA Tino Lange OÄ Sibylle Weihrauch OÄ Dr. med. Carola Andrick Augenklinik CA Dr. med. Igor Prusiecki OA Kristijan Sabol Neurologische Klinik CA Dr. med. Kersten Guthke OÄ Dr. med. Katrin Hille HNO-Klinik CA Prof. Dr. med. habil. Olaf Arndt OA Dr. med. Uwe Strahler Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie CA Dr. med. Thomas Reuster OÄ Dr. med. Anja Buchowski

5 Seite 5 von 7 Anlage 2a der Wahlleistungsvereinbarung Chefärzte und deren ständige ärztliche Vertreter bei unvorhergesehenen Verhinderungen des Wahlarztes Fachabteilung Wahlarzt/Chefarzt ständiger ärztlicher Vertreter Kliniken Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie CA Dr. med. Hans-Martin Rothe OA Dr. med Johannes Letzel Klinik für Neurochirurgie CA Dr. med. Holger Schenke OA Dr. med. Marcus Eif Medizinische Dienstleistungen Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie kommissarischer Leiter OA Dr. med. Rainer Herold OÄ Dr. med. Esther Roscher Institut für Pathologie CA Dr. med. Norbert Grunow OA Dieter Michael Kayser Tochter GmbH Med Lab Görlitz GmbH Dipl.-Chem. Frank Hornig Dr. rer. nat. Gottfried Töpfer

6 Seite 6 von 7 Anlage 2b der Wahlleistungsvereinbarung 1. Preise für Nichtärztliche Wahlleistungen 1.1. Wahlleistungen für Unterbringung (Tarif der Leistungsentgelte) Haus 1-Bett-Zimmer 2-Bett-Zimmer A 62,52 23,84 B 55,20 20,70 C 55,20 D 32,61 G 20,70 N 58,86 22,27 P / M 24,21 Familienzimmer 80,00 Familienzimmer (Aufbettung) 75,00 Familienzimmer nur Mutter/Kind 64, Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson nach Prüfung der Möglichkeit Begleitperson Begleitperson (Behelfsbett) 50,00 incl. Mehrwertsteuer 30,00 incl. Mehrwertsteuer

7 Seite 7 von 7 Vereinbarung für den Fall einer vorhersehbaren Verhinderung des Wahlarztes Zwischen (Krankenhaus) und Herrn/Frau (Patient/Patientin) wurde eine Wahlleistungsvereinbarung zur stationären Behandlung in der Abteilung abgeschlossen. Ergänzend hierzu wird eine Individualvereinbarung zwischen Herrn/Frau CA Dr. und Herrn/Frau (Patient/Patientin) abgeschlossen und im Rahmen dieser Individualvereinbarung Folgendes vereinbart: 1. Heute wurde mir durch Herrn/Frau Dr. med. mitgeteilt, dass der für den geplante Eingriff von Herrn/Frau Chefarzt Dr. med. nicht persönlich durchgeführt werden kann. Der Grund der Verhinderung wurde mir mitgeteilt. 2. Ich wurde über folgende Alternativen informiert: a) die Operation kann bis zur Rückkehr des Chefarztes verschoben werden. [ ] b) Eine Verschiebung der Operation ist medizinisch nicht vertretbar. [ ] 3. Im Hinblick auf die Möglichkeit der Verschiebung der Operation gemäß Ziff. 2 a) treffe ich folgende Entscheidung: a) die OP soll bis zur Rückkehr des Chefarztes verschoben werden. [ ] b) Die OP soll planmäßig durchgeführt werden. [ ] 4. Ich wurde darüber aufgeklärt, dass ich die Wahlmöglichkeit habe, den Eingriff a) entweder als allgemeine Krankenhausleistung (also ohne Wahlarztvereinbarung und ohne Zuzahlung) durch den dienstplanmäßig zuständigen Arzt durchführen zu lassen; [ ] b) oder den Eingriff durch Herrn/Frau Oberarzt Dr. med. als Stellvertreter des Chefarztes zu den Bedingungen der Wahlarztvereinbarung mit Liquidationsrecht des Chefarztes durchführen zu lassen. [ ] 5. Nach Aufklärung über die bestehenden Alternativen habe ich mich in der durch Ankreuzung kenntlich gemachten Weise entschieden. 6. Eine Kopie dieser Vereinbarung habe ich erhalten. [ ] Name des Patienten/der Patientin Anschrift des Patienten/der Patientin Datum Unterschrift des Patienten/der Patientin Unterschrift des Arztes bzw. des Vertreters

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