MOTIVATIONAL INTERVIEWING Übersicht, Forschungsdaten und neue Trends und Behandlungsbereiche

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1 MOTIVATIONAL INTERVIEWING Übersicht, Forschungsdaten und neue Trends und Behandlungsbereiche MONA vom 9. Mai 2011 Otto Schmid Behandlungszentrum Janus

2 William Richard Miller emeritierter Professor für Psychologie und Psychiatrie an der Universität von New Mexico in Albuquerque und Leiter des Center on Alcoholism, Substance Abuse, and Addictions (CASAA) Stephen Rollnick klinischer Psychologe und Professor der Health Care Communication im Department of General Practice der Cardiff University in Wales 2

3 Therapie-Wirkfaktoren Klaus Grawe 1. Problemaktualisierung 2. Ressourcenaktivierung 3. Aktive Hilfe zur Problembewältigung 4. Motivationale Klärung Der Therapeut hilft dem Patienten, sich über die Bedeutung seines Verhaltens im Hinblick auf seine bewussten und unbewussten Ziele und Werte klarer zu werden 3

4 Was ist Motivational Interviewing (MI)? Interview = wörtlich: zusammen schauen / mündliche Befragung gemeinsames Betrachten eines Sachverhaltens Deutsch: Motivierende Gesprächsführung MI hat starke Wurzeln in der klientenzentrierten Therapie nach Carl Rogers Hebt die Diskrepanz zwischen Verhaltensweisen und Wertvorstellungen hervor MI ist flexibel und kann als eigenständiger Ansatz, in Kombination mit anderen Therapien oder als zusätzliches Hilfsmittel für andere Therapien verwendet werden 4

5 Was ist Motivational Interviewing? Personenzentrierte, direktive aber non-konfrontative Methode zur Verbesserung der intrinsischen Motivation für eine Veränderung mittels der Erforschung und Überwindung der Ambivalenz Personenzentriert = Sichtweise und Erleben des Patienten sind entscheidend direktiv = zielgerichtetes Vorgehen (Erkundung der positiven und negativen Seiten des Konsums) non-konfrontativ = keine aggressive oder abwertende Konfrontation 5

6 Motivational Enhancement Therapy (MET) Ähnlichkeit mit der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) Beruht auf den Grundsätzen der Motivationspsychologie Motivationsstrategien werden eingesetzt um Ressourcen für Veränderungen zu mobilisieren Der Unterschied zur KVT besteht in der Bedeutung des Fertigkeitstrainings MET überlässt das Vorgehen dem Patienten es wird davon ausgegangen, dass verfügbare Ressourcen genutzt werden MET und KVT können als komplementär betrachtet werden MET vor KVT (Miller et al. 1992; Miller & Rollnick 1992) 6

7 Grundelemente von Motivational Interviewing Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 9. Mai

8 Kohärenz-Sinn Aaron Antonovsky Salutogenetisches Modell der Gesundheit nach Antonovsky,

9 Das transtheoretische Modell Prochaska & DiClemente 9

10 Kritik am transtheoretischen Modell Das Modell sei zu unspezifisch Es bietet nur eine «globale Orientierung» über Veränderungsschritte (Hoyer: Suchttherapie 2003) Die im clusteranalytischen Vorgehen entstandenen 15 Subskalen, werden nicht klar definiert (Maurischat: Forschungsbericht der Ludiwig Universität Freiburg 2001) Eine 2-dimensionale Lösung für Entscheidungen reicht oft nicht aus (Kroll et al.: Internat Journal of Public Health

11 Kritik am transtheoretischen Modell Nichtsdestotrotz ist dieses Modell sowohl für den Patienten als auch den Therapeuten ein hilfreiches Instrument, die entsprechenden Phasen einzuschätzen und dient einer therapeutischen Gesprächsgrundlage Das Modell soll als Anhaltspunkt für das jeweilige Stadium des Patienten verwendet werden. Dafür kann es in vielen Problembereichen eingesetzt werden Man muss sich der Übergang der Phasen vielmehr als ein Oszillieren vorstellen und wenig als ein reibungsloses Durchlaufen dieser Phasen 11

12 Die 4 Prinzipien von MI 1. Empathie ausdrücken 2. Diskrepanz entwickeln 3. Widerstand umlenken 4. Selbstwirksamkeit fördern 12

13 1. Empathie ausdrücken Ein empathischer Berater strebt an, die Welt aus dem Blickwinkel des Patienten erleben, ohne ein Urteil oder Kritik daran Wenn er das macht, ergeben die Gedanken des Patienten, seine Gefühle und Handlungen weitaus stärker Sinn Akzeptanz fördert die Veränderung (Akzeptanz Zustimmung) Geschicktes aktives Zuhören ist unabdingbar 13

14 2. Diskrepanz entwickeln Eine wahrgenommene Diskrepanz zwischen gegenwärtigem Verhalten und persönlich wichtigen Wertvorstellungen und Zielen motiviert zur Veränderung Als Weg aus der Ambivalenz heraus entlockt der Therapeut dem Patienten dessen eigene Argumente für eine Veränderung und erkundet sie 14

15 3. Widerstand umlenken Widerstand wird als normaler und erwarteter Bestandteil des Veränderungsprozesses und als wertvolle Informationsquelle über das Erleben des Patienten angesehen Widerstand nicht direkt begegnen Nicht für die Veränderung argumentieren Widerstand ist ein Signal, die Vorgehensweise zu ändern 15

16 4. Selbstwirksamkeit fördern Der Glaube, sich verändern zu können, ist ein wichtiger Motivator Der Therapeut unterstützt die Selbstwirksamkeit des Patienten, also den Glauben daran, dass er die erforderlichen Handlungen ausführen kann und ihm die Veränderung gelingt Wenn sich Menschen einmal für eine Veränderung entscheiden haben, haben sie oft durchaus bereits Wissen und Ressourcen dazu 16

17 Die 5 Strategien von MI 1. Offene Fragen stellen 2. Aktives Zuhören 3. Bestätigen 4. Zusammenfassen 5. Change-Talk hervorrufen 17

18 1. Offene Fragen stellen Der Patient sollte den grössten Teil des Gesprächs bestreiten, und offene Fragen werden dazu verwendet, dieses Ziel zu erreichen Aufmerksam zuhören und (zum Reden) ermutigen Möglichst früh, relevante Fragen stellen Geschlossene Fragen vermeiden Atmosphäre von Akzeptanz und Vertrauen herstellen 18

19 2. Aktives Zuhören

20 Reflektieren: Feststellen statt fragen Sind Sie wütend auf Ihre Mutter? Motivational Interviewing: Sie sind wütend auf Ihre Mutter. Sind Sie sich noch etwas unschlüssig, wie Sie sich entscheiden sollen? Motivational Interviewing: Da sind Sie noch etwas unschlüssig, wie Sie sich entscheiden sollen 20

21 3. Bestätigen Um den Patienten während des Veränderungsprozesses zu ermutigen und zu unterstützen, bestätigt ihn der Berater in Form von Aussagen, in denen Anerkennung oder Verständnis zum Ausdruck kommt Es erfordert schon Mut, so etwas zu machen. Stärken und Bemühungen wahrnehmen und (in angemessener Weise) bestätigen 21

22 4. Zusammenfassen Regelmässige Zusammenfassungen sind hilfreich um Ambivalenz deutlich zu machen Verstärkt, was gesagt wurde, zeigt, dass aufmerksam zugehört wurde und ermutigt fortzufahren Gibt dem Patienten die Möglichkeit, etwas zu ergänzen oder zu korrigieren 22

23 5. Change-Talk hervorrufen (Selbstmotivierende Aussagen hervorrufen) 1. Wunsch ich möchte 2. Fähigkeit ich könnte 3. Gründe ich sollte, weil 4. Notwendigkeit ich muss Selbstverpflichtung ich werde 23

24 Zuversichtsskala Wie wichtig ist Ihnen diese Veränderung? gar nicht wichtig sehr wichtig Wie zuversichtlich sind Sie, dass Sie diese Veränderung schaffen werden? gar nicht zuversichtlich sehr zuversichtlich 24

25 Vierfelder-Tafel Vorteile der Veränderung Vorteile des Beibehaltens - mehr Geld zur Verfügung - mehr Zeit für Familie - besseres Lebensgefühl - zufriedenere Partnerschaft - höheres Ansehen bei Freunden - kann bessere entspannen - weniger Angstgefühle - vergessen von Konflikten - angenehmes Rauscherleben Nachteile der Veränderung Nachteile des Beibehaltens - Probleme mit Freunden - mehr Angstgefühle - Zunahme depressiver Stimmung - Einsamkeit - weniger Genuss - gesundheitliche Schäden - finanzielle Abhängigkeit - Beziehungsprobleme - Probleme im Freundeskreis - Gefährdung des Arbeitsplatzes Marlatt,

26 Motivationshindernisse Angst vor Veränderungen Verhaltensträgheit (alte Gewohnheiten) Sekundäre Gewinne aus dem Problemverhalten Fähigkeitsdefizite Fehlende/unzureichende Informationen Widerstand gegen den Beratenden 26

27 notwendiges Wissen vorhanden? wenn nein: Informationsvermittlung (z.b. Psychoedukation) wenn ja: notwendiges Können vorhanden? wenn nein: Kompetenztraining (z.b. Rollenspiele) wenn ja: Motivation vorhanden? wenn nein: Motivationsaufbau (z.b. Ergründung der Ambivalenz) wenn ja: Handlungsausführung

28 Anwendung von Motivational Interviewing Nachdem MI zuerst im Bereich problematischen Trinkverhaltens angewandt worden war, wurde sie in der Folgezeit bei einer Vielfallt anderer Probleme eingesetzt, darunter: Allg. Abhängigkeitsstörungen Diabetes Essstörungen / Ernährungsberatung Sexualprävention HIV-Prävention Gewaltberatung Angststörungen Zwangsstörungen Vorbereitung auf die Therapie von Depression Suizidalität Pathologisches Glücksspiel Einhaltung der medikamentösen Behandlung MI im Strafvolzug 28

29 Neue Trends Integration von MI in die Behandlung der Angststörungen Höchste Effektgrösse als Vorbehandlung einer Therapie und nicht für die alleinige Behandlung einer Angststörung Grosser Effekt bei der Einhaltung von Regeln und der therapeutischen Hausaufgaben (Westra & Dozois, 2010)

30 Verbesserung der Veränderungsmotivation von Kriegsveteranen: Posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) Problemfokus auf den Symptomen und den Auswirkungen (z.b. Ärger, Alkohol, etc.) Dieser Ansatz ist noch in der Entwicklung (Murphy et al: The Behavior Therapist 2010)

31 Motivation von Zwangspatienten, welche die Behandlung ablehnen Kurz-Bereitschaftsintervention Förderung der Krankheitseinsicht Kombination mit Exposition und Reaktionsverminderung (ERP) (Tolin et al. 2010; Tolin & Maltby: Journal of Clinical Psychiatry 2005)

32 MI als Vorbereitung auf eine Psychotherapie der Depression Feedback und Psychoedukation Exploration der Bewältigungs- und Behandlungsversuche sowie der Zuversicht hinsichtlich der Behandlung Lösen von Hemmnissen gegenüber der Behandlung Eingehen einer Selbstverpflichtung (Zuckoff et al. 2010; Swartz et al.: Depression and Anxiety 2006)

33 MI als integrierender Bezugsrahmen der Depressionsbehandlung Verringerung der Hauptsymptome Identifizierung der Probleme, welche Symptome auslösen Veränderung der Probleme, die zu den Hauptsymptomen der Beschwerden beitragen Umgang mit Ambivalenz bezgl. Antidepressiva (Arkowitz & Burke 2010; Arkowitz & Westra: Journal of Cognitive Psychotherapy 2004)

34 MI und Suizid Verstärkung des therapeutischen Bündnisses Förderung von Autonomie, Verantwortung und Selbstwirksamkeit aktiv Alternativen zum passiven Nichtbefolgen von Regeln ausmachen Umlenkung des Widerstandes Entwicklung einer Diskrepanz Auflösung von Ambivalenz (Zerler 2010)

35 MI in der Behandlung von Essstörungen Motivationsverbesserung vorwiegend als Vorbehandlung vor anderen Interventionen vor allem vor einer kognitiven Verhaltenstherapie (Treasure & Schmidt 2010; Treasure & Schmidt: Clinical Evidance 2007; COMBINE Study Research Group 2003)

36 MI bei problematischem und pathologischem Spielen Einhaltung der Behandlungsregeln und Erhöhung der Compliance (Behandlungsabbruch äusserst hoch) Training der Selbsteinschätzung Exploration zur Selbstwirksamkeitserwartung (Hodgins & Diskin 2010; Hodgins et al.: American Journal on Addictions 2006)

37 MI bei schizophrenen Patienten: Einhaltung der medikamentösen Behandlung Förderung und Einhaltung der Regeln bezüglich der Medikamenteneinnahme Reaktion auf krankheitsbedingte Faktoren (z.b. negative Symptome) Empowerment (McCracken & Corrigan 2010; Barrowclough et al.: American Journal of Psychiatry 2001; Bellack & DiClemente: British Journal of Psychiatry 1999

38 MI im Strafvollzug Verringerung des Drogenkosums Vermeidung von Stigmatisierung Leitprinzipien: Autorität antikriminelles Modelllernen Einsatz von Ressourcen der Gemeinschaft qualitativ hochwertige interpersonelle Beziehung (Farbring & Johnson 2010; Farbring: American Jails 2000; Cullen: The American Prison: Issues in research policy 2000)

39 Fazit In den meisten Arbeiten zur KVT (kognitiv-behavioralen Therapie) wird angenommen, dass der Patient zu einer Veränderung motiviert ist und gewöhnlich in der Handlungsphase mit der Therapie beginnt Eine der naheliegensten Methoden, MI und KVT miteinander zu kombinieren, besteht darin, MI als Vorbehandlung zu nutzen 39

40 Evidenzbasierte Psychotherapie und Psychosoziale Betreuung bei Abhängigkeitsstörungen Motivational Interviewing Klassische Verhaltenstherapeutische Verfahren Kognitiv-behaviorale Therapie Soziales Kompetenztraining Systemische Verfahren Kontingenzmanagement / Verhaltensverträge Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie Psychodynamische Therapien Ergo- und Arbeitstherapie Klassische Psychoanalyse Expositionsbehandlung A A A A B B B C C nicht empfohlen nicht empfohlen Loeber, S, et al. 2006

41 Forschung Drogenabhängigkeit Grosse Wirksamkeit in der Kombination mit kognitiv-behavioraler Therapie Studie mit jugendlichen Drogenabhängigen (Macgovan et al.: Child Adolesc Psychiatr Clin Nam 2010) Studie bei jugendlichen chronischen Drogenabhängigen MI-Beratung (v.a. Feedback und Aufdecken von Ambivalenz) über 2 Jahre. Erhöhung der abstinenten Tage (Scot et al.: Addiction 2009) 41

42 Forschung Drogenabhängigkeit MI mittels Aufzeichnung der Therapien Das Commitment kann vorhergesehen werden durch die Stärke des Wunsches, der Fähigkeit, der Dringlichkeit, aber auch aus dem Outcome der abstinenten Tage Commitment als Zugang zur Verhaltensänderung (Amrhein & Miller: Journal of Consulting and Clinical Psychology 2009) 42

43 Forschung Alkoholabhängigkeit Einfluss von MI auf den Alkoholkonsum bei Risko-Jugendlichen bereits einmalige MI-Sessions, die positive Veränderungen im Alkoholkonsum zeigen (Thurs et al.: Psychol Addict Behavior 2009) Kurzinterventionen um Alkohol bei jungen Erwachsenen zu reduzieren. V.a. bei Schadensminderung. Hohe Effektstärke bei 6-Monats-Followup. Einsatz an der Front (z.b. bei Pflegepersonal) erfolgreich (Wachtel et al.: Clinic Nurse 2010) 43

44 Forschung Somatik Diabetes Typ 2 (schlechter Allgemeinzustand, BMI>30, erhöhter Blutdruck) Verbesserung des Selbstmanagement, Verringerung des emotionalen Distress (Hershey Medical Center, Pennsylvania 2009) Chronische Krankheiten Steigerung der Selbstwirksamkeit Veränderung der Lebensgewohnheiten Erhöhung des allgemeinen Gesundheitszustandes (Linden & Prochaska: J Eval Clin Pract 2010) 44

45 Forschung Psychische Störungen Angststörungen (Soziale Phobie, Generalisierte Angststörungen und spezifische Phobien): MI vs. KVT MI zeigt eine Überlegenheit bezüglich Kontrolle der Angst und höhere Compliance (Westra et al: Cognitive Therapy and Research 2006) Binge Eating: MI erhöht die Bereitschaft zur Verhaltensänderung im Vergleich zu KVT nur geringe Unterschiede im tatsächlichen Essverhalten; keine signifikanten Unterschiede bei der Compliance (Dunn et al: Psychology of Addictive Behaviors 2006) 45

46 Forschung Suizid Suizid: Nur wenige suizidale Menschen sind in Behandlung Erhöhung der Bereitschaft, sich in Behandlung zu begeben oder die Motivation in der Behandlung zu bleiben und so den Outcome positiv zu beeinflussen (Britton et al: Journal of Clinical Psychology 2008; Zerler: Journal of Clinical Psychology 2009 ) 46

47 Forschung Meta-Analyse von 72 Studien in unterschiedlichen Problembereichen Effektstärke: 0.77 Steigerung von 0.33 bei einem jährlichen Follow-up (Hettema & Miller: Annual Review of Clinical Psychology 2009) Evaluation des Einflusses eines einzelnen 20 Min. dauernden Abschnitts von MI, bei einem normalen Erstgespräch Pat. mit MI nahmen signifikant häufiger an den späteren Behandlungssitzungen teil, als solche, die ein normales Verfahren bei der Aufnahme durchliefen (Carrol et al.: Drug and Alcohol Dependence 2006) 47

48 Motivierende Gesprächsführung von W. Miller & St. Rollnick Lambertus-Verlag (3. Auflage) ISBN X 48

49 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 9. Mai 9. Mai