Die neue S3 Behandlungsleitlinie. Potentiell konkurrierende Interessen

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1 Die neue S3 Behandlungsleitlinie N. Wodarz Potentiell konkurrierende Interessen Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung (BMBF, virtuelle Hochschule in Bayern, Bay. StMUG) Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten (janssen-cilag, essex pharma) Mitwirkung als Prüfarzt bei multi-zentrischen Industrie-finanzierten Arzneimitteluntersuchungen (Lundbeck, D&A Pharma, Alkermes) Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung (DG-Sucht, Bayer. Akademie für Suchtfragen, Landesstelle Glücksspielsucht in Bayern) Arbeitgeber AG3: Entgiftung, Entzug, Pharmakotherapie Prof. Dr. Martin Schäfer, Kliniken Essen-Mitte/Charité Berlin (Leiter) Prof. Dr. Udo Bonnet, Evang. Krhs. Castrop-Rauxel PD Dr. Derik Herrmann, ZI-Mannheim PD Dr. Gerhard Reymann, LWL-Klinik Dortmund Dr. Welf Schroeder, Kliniken Wied, Hachenburg Dr. phil. Clemens Veltrup, Fachklinik Freudenholm-Ruhleben, Plön Dr. Bernd Wessel, Fachklinik Kamillushaus, Essen Dr. Arnold Wieczorek, Daun Prof. Dr. Norbert Wodarz, Universität Regensburg (Leiter) 1

2 Ablauf Entwicklung von Fragestellungen Ausarbeitung der Leitliniensynopsen gemäß Fragestellungen Ausarbeitung Leitlinien: Aufgabenverteilung Pharmakotherapie (Qualifizierte) Entzugsbehandlung Systematische Literatursuche: Systematische Auf- und Einarbeitung der Informationen aus den Leitlinien gemäß Leitliniensynopse Erstellung der Schlüsselempfehlungen Konsensus Abschliessende Ausarbeitung AG3: Fragestellungen 3.3 Qualifizierte Entzugsbehandlung (d.h. Kombination aus körperlicher Entgiftung und psychotherapeutischen Maßnahmen mit dem Ziel, eine Weiterbehandlung einzuleiten) Welche Wirksamkeit (z.b. Abstinenzrate, Abstinenzzeit, Rückfälle, Vermittlung in Langzeittherapie, stationäre Wiederaufnahme) zeigt eine qualifizierte Entzugsbehandlung im kontrollierten Vergleich mit einer körperlichen Entgiftung bei verschiedenen Patientengruppen? Welche Wirksamkeit (z.b. langfristige Abstinenz, Trinkmengenreduktion) zeigt eine qualifizierte Entgiftung im kontrollierten Vergleich mit Langzeittherapien (stationär, ambulant, etc.) bei verschiedenen Patientengruppen? Gibt es auch Hinweise auf eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit der qualifizierten Entzugsbehandlung? AG3: Fragestellungen 3.4 Arzneimittel zur Entzugsbehandlung Welche Wirksamkeit (positive, fehlende, unerwünschte) zeigen Arzneimittel im kontrollierten Vergleich, wenn sie bei verschiedenen Patientengruppen (z.b. mit Teilaspekten des Entzuges wie Hypertonus, Tremor, Schlafstörungen, Unruhe / mit speziellen Komplikationen wie Entzugskrampfanfällen, Delir / mit Polytoxikomanie) in verschiedenen Settings (z.b. Intensivmedizin) eingesetzt werden? Welche Hinweise auf eine differentielle Indikation gibt es (z.b. bei akuter Alkoholintoxikation, Mischintoxikation, Erregungszuständen, eingeschränkter Leberfunktion, eingeschränkter Nierenfunktion, eingeschränkter Lungenfunktion, chronisch mehrfach Abhängigen, stark reduziertem Allgemeinzustand; Schwangerschaft)? 2

3 Ablauf Entwicklung von Fragestellungen abgeschlossen Ausarbeitung der Leitliniensynopsen gemäß Fragestellungen abgeschlossen Ausarbeitung Leitlinien: Aufgabenverteilung abgeschlossen Pharmakotherapie (Qualifizierte) Entzugsbehandlung Systematische Literatursuche: Systematische Auf- und Einarbeitung der Informationen aus den Leitlinien gemäß Leitliniensynopse Erstellung der Schlüsselempfehlungen Konsensus Abschliessende Ausarbeitung Literatursuche: qualifizierter Entzug alcohol withdrawal OR alcohol detoxification OR qualified detoxification AND treatment AND compliance OR community reinforcement OR adherence OR motivational enhancement OR motivation OR psychosocial treatment Ergebnis: 29 Arbeiten Literatursuche: Pharmakotherapie alcohol withdrawal and treatment and clinical trial and outcome AND benzodiazepines OR clomethiazole OR carbamazepine OR oxcarbazepine OR valproate OR tiagabine OR topiramate OR clonidine OR baclofen OR tiapride Alcohol Withdrawal Delirium and treatment and clinical trial Alcohol Withdrawal Seizures and treatment and clinical trial Ergebnis: 99 Arbeiten 3

4 Literatursuche: Ergebnis Ergebnisse für Qualifizierte Entzugsbehandlung: Vorselektion: 29 Arbeiten (abgelehnt: 25) Auswahl: 1 Arbeit (abgelehnt: 3) Ergebnisse für Pharmakotherapie: Vorselektion: 99 Arbeiten (abgelehnt: 70) Auswahl: 23 Arbeiten (Konflikt: 2; abgelehnt: 4) Ablauf Entwicklung von Fragestellungen abgeschlossen Ausarbeitung der Leitliniensynopsen gemäß Fragestellungen abgeschlossen Ausarbeitung Leitlinien: Aufgabenverteilung abgeschlossen Pharmakotherapie (Qualifizierte) Entzugsbehandlung Systematische Literatursuche: abgeschlossen Systematische Auf- und Einarbeitung der Informationen aus den Leitlinien gemäß Leitliniensynopse Erstellung der Schlüsselempfehlungen Konsensus Abschliessende Ausarbeitung Schlüsselempfehlungen 4

5 Entgiftung, Entzug, Pharmakotherapie Körperliche Entgiftung Qualifizierte Entzugsbehandlung Eine körperliche Entgiftung umfasst die Behandlung von Alkoholintoxikationen mit körperlich-neurologischen Ausfallerscheinungen und/oder von Alkoholentzugssymptomen, wie sie bei einem relevanten Anteil der alkoholabhängigen Patienten auftreten können. Ziel ist die Sicherstellung der Vitalfunktionen und die Vermeidung von Komplikationen (z.b. epileptische Anfälle oder Delirium tremens) sowie die Reduzierung/ Linderung von Entzugserscheinungen. im Unterschied zur körperlichen Entgiftung, ein Angebot der suchtpsychiatrischen bzw. suchtmedizinischen Akutbehandlung, welches über die reine körperliche Entgiftung hinausgeht. Sie umfasst neben der medizinisch-psychiatrischen Behandlung der Intoxikations- und Entzugssymptome sowie der Diagnostik und Behandlung der psychischen und somatischen Begleit- und Folgeerkrankungen umfasst die qualifizierte Entzugsbehandlung psycho- und soziotherapeutische sowie psychosoziale Interventionen zur Förderung der Änderungsbereitschaft, der Änderungskompetenz und der Stabilisierung der Abstinenz. Im Rahmen der QE soll die Motivation zur Inanspruchnahme weiterführender Hilfen gesteigert werden (Selbsthilfe, Psychotherapie, Suchtberatung) Bei entsprechender Indikation erfolgt die Vermittlung in ein weiterführendes Angebot im Rahmen des differenzierten Unterstützungssystems für Suchtkranke (z.b. in die soziale oder medizinische Rehabilitation). Die Behandlungsdauer ist länger als in der reinen körperlichen Entgiftung und sollte bei unkompliziertem Verlauf in der Regel 21 Tage betragen, um eine umfassende Differenzialdiagnostik zu leisten und ggf. Behandlung psychischer und somatischer Folge- und Begleiterkrankungen einleiten zu können. Entgiftung, Entzug, Pharmakotherapie AG3: Fragestellungen 3.2 Körperliche Entzugsbehandlung (d.h. Behandlung möglicher Entzugserscheinungen mit dem Ziel der vollständigen Abstinenz) Bei welchen Patientengruppen (schädlicher Gebrauch, Abhängigkeit) ist die Durchführung einer körperlichen Entgiftung wirksam und indiziert? Inwieweit hängt die Effektivität der körperlichen Entgiftung von folgenden Faktoren ab: Behandlungskomponenten, Behandlungsort (ambulant, stationär, internistisch, psychiatrisch, Akutklinik, Rehaklinik), Behandlungsdauer? Welche Risiken zeigen sich bei einer Behandlung ohne körperliche Entgiftung im Vergleich zu einer Behandlung mit körperlicher Entgiftung? Gibt es auch Hinweise auf eine fehlende oder sogar unerwünschte Wirksamkeit der körperlichen Entgiftung? Behandlungskomponenten Eine symptomorientierte Behandlung des Alkoholentzuges anstatt eines fixen Dosierschemas sollte dann angeboten werden, wenn a) ein engmaschiges Assessment und Symptomkontrolle unmittelbar bei Behandlungsbeginn und während des gesamten Verlaufes sichergestellt sind und b) das Personal adäquat in Assessment und Überwachung eines Alkoholentzugs geschult ist, z.b. in der Zuhilfenahme eines standardisierten Beurteilungsinstrumentes 5

6 Eine stationäre Behandlung in Form einer körperlichen Entgiftung oder qualifizierten Entzugsbehandlung soll angeboten werden a) bei einem Risiko eines alkoholbedingten Entzugsanfalles und/oder Entzugsdelirs und/oder b) bei Vorliegen von gesundheitlichen bzw. psychosozialen Rahmenbedingungen, unter denen Alkoholabstinenz im ambulanten Setting nicht erreichbar erscheint Empfehlungsgrad A, LoE: II A Referenzguidelines: Treatment of Patients with SUD, APA, 2006; HIV-infected patients, 2008; NICE, Eine stationäre Entzugsbehandlung sollte angeboten werden bei alkoholabhängigen Personen und Personen mit schädlichem Gebrauch, wenn mindestens eine der folgenden Kriterien erfüllt sind: a) (zu erwartende) schwere Entzugssymptome b) schwere und multiple somatische oder psychische Begleitoder Folgeerkrankungen c) Suizidalität d) fehlende soziale Unterstützung e) Misserfolgen ambulanter Entgiftungen Eine ambulante Entzugsbehandlung (körperliche Entgiftung oder qualifizierte Entzugsbehandlung) kann angeboten werden, wenn keine schweren Entzugssymptome oder komplikationen zu erwarten sind, eine hohe Adhärenz und ein unterstützendes soziales Umfeld bestehen Eine ambulante Entzugsbehandlung sollte nur angeboten werden durch Ärzte mit: - ausreichenden Kenntnissen im Alkoholentzug und - der Möglichkeit engmaschiger klinischer Kontrolluntersuchungen, inkl. Verhaltensbeobachtung und - organisatorischer Sicherstellung einer 24h Erreichbarkeit eines Notfalldienstes B Empfehlungsgrad B, LoE: III Referenzguidelines: Treatment of Patients with SUD, APA, 2006; HIV-infected patients, 2008; NICE, 2010) 6

7 Unerwünschte Wirksamkeit der körperlichen Entgiftung Da eine reine körperliche Entgiftung zur Chronifizierung des Krankheitsverlaufes beitragen kann, sollen weitere suchtmedizinische Hilfen vorgehalten bzw. vermittelt werden. Beispiel: Qualifiziertet Entzug Es sollte eine Qualifizierte Entzugsbehandlung (QE) statt einer reinen körperlichen Entgiftung angeboten werden Eine Qualifizierte Entzugsbehandlung (QE) soll angeboten werden, wenn der Patient weiterführenden Behandlungsmaßnahmen ambivalent gegenübersteht Zur Erhöhung der Effektivität sollte eine Qualifizierte Entzugsbehandlung in der Regel 21 Behandlungstage umfassen. Unter Beachtung von kann individuell auch eine längere Behandlungsdauer notwendig werden. Beispiele: Entzug, Pharmakotherapie Wirksamkeit Benzodiazepine Benzodiazepine reduzieren effektiv die Schwere und Häufigkeit von Alkoholentzugssymptomen sowie die Häufigkeit schwerer Entzugskomplikationen wie Delire und Entzugskrampfanfälle. Benzodiazepine sollen zur Behandlung des Alkoholentzugssyndroms eingesetzt werden. A LoE: 1a Wirksamkeit Clomethiazol Clomethiazol reduziert effektiv die Schwere und Häufigkeit von Alkoholentzugssymptomen sowie die Häufigkeit schwerer Entzugskomplikationen wie Delir und Entzugskrampfanfälle. Clomethiazol sollte unter stationären Bedingungen zur Behandlung des Alkoholentzugssyndroms eingesetzt werden. LoE: 1b B 7

8 Ablauf Entwicklung von Fragestellungen abgeschlossen Ausarbeitung der Leitliniensynopsen gemäß Fragestellungen abgeschlossen Ausarbeitung Leitlinien: Aufgabenverteilung abgeschlossen Pharmakotherapie (Qualifizierte) Entzugsbehandlung Systematische Literatursuche: abgeschlossen Systematische Auf- und Einarbeitung der Informationen aus den Leitlinien gemäß Leitliniensynopse abgeschlossen Erstellung der Schlüsselempfehlungen abgeschlossen Konsensus Juni 2013 Abschliessende Ausarbeitung aktuell -03/14 8