Depression bei Kindern und Jugendlichen

Transkript

1 Depression bei Kindern und Jugendlichen Martin Hautzinger

2 Depressive Symptomatik im Vorschulalter trauriger Gesichtsausdruck verminderte Gestik und Mimik leicht irritierbar und äußerst stimmungslabil mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen introvertiertes Verhalten, aber auch aggressives Verhalten vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/-zunahme Schlafstörungen, Alpträume

3 bei Schulkindern verbale Berichte über Traurigkeit suizidale Gedanken Befürchtungen (dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken) Schulleistungsstörungen im Pubertäts- und Jugendalter vermindertes Selbstvertrauen Apathie, Angst, Konzentrationsmangel Leistungsstörungen zirkadiane Schwankungen des Befindens psychosomatische Störungen Kriterien der depressiven Episode erfüllbar

4 Depression: Epidemiologie Lebenszeitprävalenz (bis 18 Lbj.): Bremer Jugendstudie 18% Münchner Jugendstudie 14%. litten schon einmal an depressiven Störungen 12-Monats Prävalenzen: Diagnosekriterien erfüllt Oregon Studie 3% ZESCAP (Schweiz) 5,3 % EDSP (Bayern) 4,8 %

5 Depression: Epidemiologie Prävalenz Depressiver Störungen bei Jährigen in USA (n= CIDI) (Kessler et al. 2012) letzter Monat 2,6 % 12 Monate 8,2 % - schwer, stark beeinträchtigend 35,6% - moderate Beeinträchtigung 31,0% - milde, leichte Beeinträchtigung 33,4 % Odds Ratio für ernsthafte psychische Störungen: - Unterkontrolliert, Sozialverhalten Depression, Dysthymie 4.5

6 Depressionsentwicklung: Wahrscheinlichkeiten Anstieg der Symptomatik (nach Lewinsohn et al.): <12 J: 4%; <14 J: 7%; <15 J: 15%; <17 J: 21% 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0, Jahre Mädchen Jungen

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8 AGP 2009

9 Kind - Veranlagung - Temperament - Kognitive Kompetenzen - Körperliche Gesundheit Bezugsperson -Bindungserfahrung der Mutter -Überzeugungen und Werte (in Bezug auf sich selbst und das Kind) -Erziehungsverhalten -Kognitive Kompetenzen -Selbstsystem: Copingstil -Gefühlslage -Körperliche Gesundheit Vulnerable Bindung Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression im Jugendalter nach McCauely et al. (2001) -Negatives Selbstschema -Ungünstige Arbeitsmodelle zur Affektmodulation -Negative Erwartungen gegenüber Bindungspartnern Dysfunktionale Kognitionen Dysfunktionale Emotionsregelung Familiäre und kontextuelle Belastungen Selbstsystem -Copingstil -Persönlichkeit -Kognitive Kompetenzen -Körperliche Merkmale -Soziale Kompetenzen Umwelt -Sozioökonomischer Status -Familiäre Umwelt -Elterliche Beziehung -Soziale Unterstützung -Soziales Lernen -Aufgaben/ Pflichten -Belastende Lebensereignisse Depression Verhaltensdefizite Spezifische Stressoren in der Adoleszenz -Körperliche und kognitive Reifung -Reformulierung der Beziehung zu Gleichaltrigen -Verselbständigung -Identitätsbildung

10 Geschlechtsspezifische biologische Besonderheiten: z.b. Bereitstellung bzw. Aktivierung von Serotonin Hormonelle Veränderungen (insbesonders Zunahme von Oxytocin, Östrogen, Testosteron) Stress: Negative Lebensereignisse und Belastungen (v.a. mit sozialen Auswirkungen) Geschlechtsspezifische soziale Erfahrungen Verstärktes soziales Nähebedürfnis Unsichere Elternbindung Ängstliches/ gehemmtes Temperament Ängste Problematischer Übergang zum Jugendalter Depressionsbezogene Diathese: Starkes Nähebedürfnis Geringe Bindungssicherheit Starke Ängstlichkeit Geringe problemorientierte/ instrumentelle Bewältigungsfertigkeiten Weniger problemorientieres Coping Depression Modell zur Erklärung des erhöhten Depressionsrisikos bei Mädchen im Jugendalter (nach Cyranowski et al., 2000)

11 Psychologische Interventionen, Psychotherapien (meist Grundlage McCauely et al. (2001) Formen: Format: Rahmen: Alter Patient: Fokus: Augmentation: Prävention: z.b. PDPT, IPT, KVT, MF-PEP, SPARX strukturiert, manualisiert, Arbeitsmaterialien, edukativ, Übungen, Aufgaben, 5-16 Sitzungen Individuell, Gruppe, Familie, Eltern, online, stationär, ambulant Kindheit (< 12 yr.), Jugendliche (12-18 yrs.) Akut (Symptom Reduktion), Krisen Management, Stabilisierung, Rückfallverhinderung, Frühintervention Kombination mit Medikation (SSRI) universal, selektive, indikativ

12 PDPT: Focused Individual Psychodynamic Psychotherapy (Trowell et al. 2007; Davenloo 1978) Fokus auf interpersonelle Themen, Lebensereignisse und -belastungen, dysfunktionale Beziehungsmuster (Attachment) Bezug zur Brief Psychodynamic Psychotherapy 9 bis 12 Monate Behandlungszeit 16 bis 30 Sitzungen (individuell) plus 8 bis14 Sitzungen mit der gesamten Familie

13 IPT: Interpersonale Psychotherapie (Mufson et al. 1993) Fokus auf gegenwärtigen, zwischenmenschlichen Problemen, Verbesserung des interpersonellen Funktionierens Themen: Trauer, Rollenveränderung, Entwicklungsschritte, Fertigkeitendefizite Neue Fertigkeiten und Strategien lernen, um die interpersonellen Konflikte zu bewältigen 12 Sitzungen Wochen

14 Bausteine von KVT z.b. Lewinsohn et al. 1978; Clarke et al 1990; Brent et al 1997; Harrington 2001; Ihle & Herrle 2002; Pössel et al. 2004; TADS 2004; Abel & Hautzinger 2012 Zusammenhang zwischen Kognitionen, Emotionen und Verhalten Exploration und Veränderung dysfunktionaler Kognitionen Problemanalyse, Rationale Formulierung von Zielen Training sozialer Kompetenzen Selbstsicherheitstraining Alltagsgestaltung Aktivierung verstärkende Tätigkeiten

15 KVT: Kognitive Verhaltenstherapie (Gruppe) 1-3: Kennenlernen, biographische Informationen, Problemanalyse, Ziele definieren, Stimmungsbeobachtung, Psychoedukation, Zusammenhang von Denken-Fühlen-Handeln erklären, Überblick über Behandlungsprogramm, Schritte und Aufgaben 4-7: Verhaltensbezogenen Interventionen, Aktivierung, Angenehme Tätigkeiten, Balance von Pflichten und Angenehmem, Tages- und Wochenstruktur 7-12: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Automatische Gedanken, Alternative Gedanken erarbeiten (Spaltenprotokoll), Grundüberzeugungen, Schemata, Veränderung von Einstellungen 10-15: Soziale Fertigkeiten trainieren, Problemlösefertigkeiten lernen, Kommunikationsfertigkeiten üben, Rollenspiele 15-16: Krisenmanagement, Rückfallprophylaxe, Beibehalten der Fortschritte, Notfallplanung

16 KVT: Kognitive Verhaltenstherapie (Individuell) is a skill oriented treatment based on the assumption that depression is either caused by or maintained by depressive thought patterns and a lack of active, positively reinforcing behavioral patterns (TADS 2004) Über 12 Wochen und in 15 Einzelsitzungen, wobei Eltern und Familien einbezogen werden können Interventionselemente umfassen typische KVT Strategien: Psychoedukation, Ziele formulieren, Stimmungsbeobachtung, Erklärung des Zusammenhangs von Fühlen-Denken-Handeln, Aktivierung, Alltagsgestaltung, Wochenstrukturierung, Fertigkeiten (soziale, interaktive) einüben, kognitive Umstrukturierung

17 MF-PEP Multifamiliäre Psychoedukative Psychotherapie Fristad et al Sitzungen (90 min) mit 6-7 Familien (Eltern und Kindergruppe) Psychoedukation (Depression, Affektive Störungen, Medikation) Familieninterventionen (Kommunikation, Rollen, Funktionen) Kognitive und Verhaltensverändernde Interventionen: Problemlösen, Aktivierung, Tagesstruktur, soziale und interaktive Fertigkeiten, Einstellungsänderungen, kognitive Umstrukturierung. Ziele: Wissen über Depressionen und deren Behandlung, Unterstützung durch andere Betroffene und Therapeuten, Erwerb von Fertigkeiten um Stimmung zu regulieren und Depressionen zu bewältigen, Verbesserung der familiären Interaktion und Kommunikation, Problemlösen lernen

18 MF-PEP Parent Group 1 Childhood Mood Disorders and their symptoms 2 Medication, effects, side effects 3 System of care, health service, where to get help 4 Negative family cycle 5 Problem solving and coping skills 6 Improve verbal and non-verbal communication skills 7 Symptom management 8 Review, maintaining gains Child Group 1 Childhood Mood Disorders and their symptoms 2 Medication, effects, side effects 3 Tool kit to manage symptoms 4 Connection between thoughts, feelings, actions, exercises 5 Problem solving and coping skills 6 Improve non-verbal communication skills 7 Improve verbal communication skills 8 Review, maintaining gains

19 SPARX (online Intervention) Smart, Positive, Active, Realistic, X-factor Thoughts Stasiak et al. 2010, Level 1: Cave Province: Finding Hope Psychoedukation, KVT-Rational, GNATs ( gloomy negative automatic thoughts ); HOPE (wie man Depressionen überwindet), Entspannung Level 2: Ice Province: Being Active Aktivierung, Tagesstruktur, Entspannung, Kommunikation und interpersonelle Fertigkeiten Level 3: Volcano Province: Dealing with Emotions Umgang mit Emotionen (Ärger, Frustration usw.), Selbstsicherheit, Zuhören, Konflikte lösen Level 4: Mountain Province: Overcoming Problems Problemlösen, Problemlöseschritte, negative Gedanken identifizieren, kognitives Umstrukturieren Level 5: Swamp Province: Recognising Unhelpful Thoughts Kognitives Umstrukturieren, verschiedene Arten von GNATs Level 6: Bridgeland Province: Challenging Unhelpful Thoughts Kognitives Umstrukturieren, SWAP negative automatische Gedanken, interpersonale Fertigkeiten Level 7: Canyon Province: Bringing it Altogether Wiederholung, Zusammenfassung, Krisen und Rückfallverhinderung, Nofallplanung

20 Was wissen wir heute zur Wirksamkeit und Evidenzbasierung von Psychotherapie bei Depressionen im Kindes- und Jugendalter Bis 1998 hat keine Psychotherapie bzw. keine psychologische Intervention die Kriterien einer evidenzbasierten, also durch kontrollierte Studien unterstützte Behandlung erfüllt. Das hat sich seitdem deutlich verbessert!

21 PDPT vs. Familientherapie Kinder (9-15 J.) mit Depression (Trowell et al. 2007) CDI baseline end of trx 6 mon fo-up PDPT indiv. N=35 Familie N=37

22 MF-PEP Kinder (8-12 J.) mit Depression (Fristad et al. 2009) MSI baseline 6 mon 12 mon 18 mon MFPEP n=79 WCL n=87 hier MF-PEP mit Wartegruppe

23 IPT für Jugendliche (12-18 J) mit Depression (Mufson et al. 2004) BDI HDRS baseline TAU P<.05 IPT post trx.

24 Fluoxetine, KVT und Kombination bei Jugendlichen (N=439, 14,6 J) mit MDE TADS Study 2004, 2007 [auch Goodyer et al N = 208] 70 Besserungsrate % Wo 6 Wo 12 Th-ende Wo 18 Wo 24 Wo 30 Wo 36 SSRI KVT KOMB

25 % gebessert KVT, Sertralin und Kombination bei Jugendlichen mit Depression Melvin et al Baseline Wo 12 Th-ende Wo 36 KVT Sertralin KOMB

26 KVT Effektivität A Benchmarking Investigation Weersing et al. 2006; Abel et al Effektivität von KVT unter regulären Versorgungsbedingungen bei Jugendlichen mit Depression Vergleich von STAR Service (USA) bzw. ambulanter Psychotherapie (D) mit verschiedenen RCT Efficacy Studien mit identischen KVT Interventionen 80 STAR Behandlungen von Jugendlichen (15.5 J) 30 ambulante Psychotherapien von Jugendlichen (14,9 J) 37 dazu passende RCT jugendl. Patienten (15.7 J) Effektstärkenmaße von 8 RCT (> 1000 jugendl. Pat.)

27 Z-score 2,5 2 1,5 1 0,5 0-0,5 Intake 3 mon 6 mon -1 STAR RCT Klinik RCT Werbung Abel et al

28 SPARX: Online-Intervention für Jugendliche (MW 15,6 J) N = 94, 15,6 J N = 93, 15,6 J The effectiveness of SPARX, a computerised self help intervention for adolescents seeking help for depression. A randomised controlled non-inferiority trial Merry, Stasiak et al BMJ (online April 2012)

29 Indikative Prävention (Gillham et al. 1995): KVT mit Kindern (11-12 J) mit erhöhten Depressionswerten (n=70 KVT, n=50 KG) CDI KVT KG Prä Post 6 Mon 12 Mon 18 Mon 24 Mon

30 Selective Prevention (Clarke et al. 2001, auch Garber et al. 2009): Kinder depressiver Eltern, KVT (CWD) über 15 Wo N = 47 CWD, 40 keine Intervention (13-18 J)

31 Universales Präventionsprogramm 8. Klassen (Real- und Hauptschulen) Formulierung persönlicher Ziele Vermittlung des Zusammenhangs von Kognitionen, Emotionen und Verhalten Exploration und Veränderung ungeschickten Kognitionen Selbstsicherheit lernen Training sozialer und alltäglicher Fertigkeiten Gute Integrationsmöglichkeiten in den Bildungsplan

32 Umfang: 10 Doppelstunden in der Schule nach Geschlecht getrennte Gruppe 1. Doppelstunde: Einführung, Kennenlernen, Regeln, Ziele 2. Doppelstunde: Find your aims Doppelstunde: Magische Spirale Doppelstunde: Think Doppelstunde: Just do it Doppelstunde: Get in touch

33 Gedanken oder Gefühle? Beurteilt für jeden Absatz, ob hier ein Gedanke oder ein Gefühl dargestellt wird. Achtet dabei auf die kursiv gedruckten Textteile und denkt daran, entscheidend ist nur, was wirklich da steht, nicht was wir uns eventuell dazu denken. Schon seit Stunden hockte Lars vor dem PC. Eigentlich sollte er sich die Übungsaufgaben für die Mathematikarbeit morgen ansehen, doch obwohl er sich ein wenig unwohl in seiner Haut fühlte, spielte er lieber sein neues Computerspiel. Gedanke Gefühl Eben überlegte er, wie er den Endgegner in Level 13 schlagen könnte, als sein Handy klingelte. Gedanke Gefühl Verdammt ausgerechnet jetzt. Ärgerlich drückte er die Pause- Taste und griff nach seinem Handy. Gedanke Gefühl Lars hier. Am anderen Ende meldete sich Lisa. Äh, hallo Lisa, stammelte er, was ihm gleich peinlich war. Gedanke Gefühl

34 Magische Spirale Aufwärts- und Abwärtsspirale...!...!...!...!...!...!

35 Verschiedene Merkmale von Runterziehern: 1. Forderungs-Runterzieher Ich/Jemand anderes muss/sollte Verallgemeinerungs-Runterzieher Ich werde nie, Keiner wird mich jemals, Alle werden Katastrophen-Runterzieher Es ist furchtbar, dass Es ist schrecklich, dass Mücke-Elefant-Runterzieher Ein bestimmtes Ereignis wird überbewertet und als Hinweis für z. B. mangelnde Fähigkeit oder eine gekündigte Freundschaft gesehen: Wenn ich die Arbeit nicht schaffe, dann bin ich ein totaler Versager!

36 Wie fühlt sich Lars? Was für Gedanken hat er? Sind das Runterzieher? Woran können wir das erkennen? Welche weiteren Erklärungen gibt es dafür, dass Lars Runterzieher nicht realistisch sind? (andere Gründe für die Absage von Lisa?)

37 In welchen Situationen fühle ich mich oft schlecht? Welchen Runterzieher habe ich in dieser Situation? Mache einen Realitätscheck. Dann frage: Was ist ein möglicher Aufbauer? In welchen Situationen kann ich diesen Aufbauer üben?

38 Akzeptanz KVT Programm (Pössel et al. 2003; Wahl et al. 2012) 2/3 der Jugendlichen beurteilen LARS&LISA als gut oder sehr gut 68 % der Jugendlichen geben an durch L&L etwas für ihren Alltag gelernt zu haben * ** ** * * ** * ** *

39 Schulbasiertes Programm (L&L Realschulen) Depressive Symptome ** Pre Post 3 mon 6 mon 12 mon L&L reg. Unterr.

40 Positive Effekte von LARS&LISA (Realschulen) auf selbstberichtete depressive Symptomatik der Jugendlichen und aggressives Verhalten bis zu 12 Monate nach Ende des Trainings Generalisierung der Effekte z.b. signifikantes Absinken der Schulbucheinträge (Pössel, 2004; Pössel, Baldus et al., 2005; Pösssel, Horn, Hautzinger & Groen, 2004; Pössel, Seemann & Hautzinger, 2005)

41 Präventiver Effekt bei keiner, niedriger Depressivität ADS Prä Post 3 Monate 6 Monate L&L Kontrollen

42 Therapeutischer Effekte bei erhöhter Depressivität ADS d = Prä Post 3 Monate 6 Monate L&L Kontrollen

43 Studie: LARS & LISA 5 Hauptschulen ADS (Berücksichtigung der Eingangssymptomatik) Zeit x Bedingung: p =.016*, η Prä Post 1 J. Nachunters.

44 Effect Size d Zusammenfassung: Psychotherapie bei Kindern mit Depression 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Treatments PDPT (2) KVT (7) KVT Fo-up FST (1)

45 Effect Size d Zusammenfassung: Psychotherapie bei Jugendlichen mit Depression 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Treatment KVT (14) KVT Fo-up (8) IPT (4) IPT Fo-up (2) FST (2)

46 Metaanalysen Reinecke et al. 1998; Lewinsohn & Hautzinger 1999; Michael & Crowley 2000; Weisz et al. 2006, Watanabe et al Prä - Post Psychotherapie: d = Psychotherapie vs. Kontrollen: d = Prä Follow-up: d = Fluoxetine (TADS prä-post): g =.68 Kombination (TADS prä-post): g =.98

47 Zusammenfassung: Evidenzbasierte Psychotherapien für Depressionen im Kindesalter Kognitive Verhaltenstherapie wirksam, Stufe: A KVT in der Gruppe, nur Kinder KVT in der Gruppe, Kinder + Eltern Selbstkontrolltherapie wahrscheinlich Verhaltensaktivierung wirksam, Stufe B Psychoedukation, Unterstützung Familien (System-) Therapie experimentell, Stufe 0 Psychodynamische Therapie

48 Zusammenfassung: Evidenzbasierte Psychotherapien für Depressionen im Jugendalter Kognitive Verhaltenstherapie wirksam, Stufe: A KVT in der Gruppe (nur Jugendliche) Interpersonal Psychotherapie KVT in der Gruppe (mit Eltern) wahrscheinlich KVT individuell (mit Eltern) wirksam Stufe: B Biblio- bzw. Online Therapie experimentell, Familien (System-) Therapie Stufe: 0 Interpersonale PTh (in Gruppen)

49 Herzlichen Dank! Eigene Studien gefördert durch: Deutsche Forschungsgemeinschaft Bundesministerium für Bildung und Forschung Mitarbeiter: Patrick Pössel, Andrea Horn, Simone Seemann, Margarete Patak, Melanie Wahl u.v.a.