Da Angst und Depression bei Parkinson-Patienten. und psychoedukative Maßnahmen.

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1 Matthias R. Lemke 1 Andres O. Ceballos-Baumann 2 Depression bei Parkinson-Patienten Diagnostische, pharmakologische und psychotherapeutische Aspekte Zusammenfassung Depressionen treten bei circa 40 bis 50 Prozent der Parkinson-Patienten auf, beeinträchtigen deutlich die Lebensqualität und werden nicht immer adäquat versorgt. Daher werden spezielle Aspekte der Differenzialdiagnostik und -therapie dargestellt. Zwischen der Depression und dem Stadium oder der Schwere der Parkinson-Krankheit besteht kein linearer Zusammenhang. Da Angst und Depression bei Parkinson-Patienten vor den motorischen Krankheitszeichen auftreten können, sollte bei depressiven Störungen auf subklinische Manifestation motorischer Zeichen geachtet Pathogenetisch wird die Beteiligung serotonerger, noradrenerger und dopaminerger Mechanismen in frontalen Kortexgebieten diskutiert. Therapeutisch wirksam sind trizyklische Antidepressiva, neuere Antidepressiva wie selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, die ein günstigeres Profil unerwünschter Wirkungen haben, neuere Dopaminagonisten und psychoedukative Maßnahmen. Schlüsselwörter: Depression, Dopaminagonist, Parkinson-Krankheit, Psychopharmakotherapie, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Summary Depression and Parkinson s Disease Diagnostic, Pharmacological and Psychotherapeutic Aspects Depression occurs in approximately 40 to 50 per cent of Parkinson patients, determines quality of life and seems to be undertreated. Therefore, special aspects of differential diagnosis and therapy are reviewed. Because depression and anxiety can occur as first symptoms of Parkinson s disease, patients with depression should be carefully screened for subclinical manifestation of motor signs. Compared to non-depressed Parkinson patients, depressed patients with Parkinson s disease have greater frontal lobe dysfunction related to serotonergic, dopaminergic, and noradrenergic mechanisms. Tricyclics and selective serotonin- and norepinephrine reuptake inhibitors appear to ameliorate depressive symptoms in Parkinson s disease. Selective reuptake inhibitors seem to present with a more favourable profile of adverse effects. New dopamine agonists seem to have antidepressive properties. In addition, drug treatment needs to be combined with educational and psychosocial programs. Key words: depression, dopamine antagonists, Parkinson s disease, psychopharmacotherapy, serotonin reuptake inhibitor Depressionen sind die häufigsten psychiatrischen Störungen bei der Parkinson-Krankheit. Sie treten bei circa 40 bis 50 Prozent der Patienten auf und beeinträchtigen, abgesehen von den motorischen Defiziten, die Lebensqualität (19, 46). Trotz Häufigkeit und Bedeutung sind offenbar Depressionen bei Parkinson-Patienten unterversorgt (42). Im Folgenden wird auf Diagnostik und Therapie depressiver Störungen bei Parkinson-Patienten eingegangen. Primäre oder sekundäre Depression James Parkinson schloss in seiner auf Fremdanamnese und visueller Inspektion beruhenden Erstbeschreibung der Parkinson-Krankheit die Beeinträchtigung von Sinnen und Intellekt explizit aus (38), wobei er das Wissen um depressive Aspekte möglicherweise als bekannt voraussetzte. Untersuchungen der letzten zehn Jahre berichten in Abhängigkeit von der Definition einer Depression Textkasten 1 Kriterien für das Vorliegen einer mittelschweren depressiven Episode (nach ICD-10: F32.1) 1. Mindestens 2 Wochen anhaltend 2. Mindestens 2 der folgenden Symptome: niedergeschlagene Stimmung die meiste Zeit des Tages Interessen-/Lustlosigkeit reduzierter Antrieb, gesteigerte Ermüdbarkeit 3. Mindestens 6 der folgenden Symptome: reduziertes Selbstwertgefühl unangemessene Schuldgefühle Appetitreduktion (Gewichtsreduktion) Schlafstörungen psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit (subjektiv, objektiv) Konzentrationsstörungen Suizidgedanken 1 Rheinische Kliniken (Ärztlicher Direktor: Priv.-Doz. Dr. med. Matthias R. Lemke), Bonn 2 Neurologische Klinik, Klinikum rechts der Isar (Direktor: Prof. Dr. med. Bastian Conrad), Technische Universität, München (ICD-10-Kriterien) (Textkasten 1) und der Patientenselektion über eine Häufigkeit zwischen 30 Prozent bis 70 Prozent (10, 52). Es besteht weder mit Dauer (11) noch mit Schwere der Parkinson-Krankheit (52) eine lineare Beziehung, sodass das Auftreten depressiver Störungen nicht allein als sekundäre Reaktion auf die motorischen Einschränkungen zu werten ist. Bei Parkinson-Patienten überwiegen chronische Verläufe (10). Es gibt Hinweise darauf, dass affektive Symptome viele Jahre vor der Manifestation motorischer Zeichen als Erstmanifestation der Parkinson-Krankheit auftreten können (48). Patienten mit Angst- oder depressiven Störungen sollten daher immer sorgfältig auf motorische Phänomene hin untersucht werden (21, 24, 25, 27). Differenzialdiagnostik Zur Abgrenzung einer depressiven Episode von Befindlichkeitsstörungen im Rahmen der Krankheitsverarbeitung oder anderen psychischen Stö- Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002 A 2625

2 Tabelle 1 C Profil depressiver Symptome bei Parkinson- Patienten im Vergleich zu Depressionen im Rahmen affektiver Störungen (10) Häufiger Dysphorie Gereiztheit Irritabilität Traurigkeit Pessimismus Suizidgedanken Seltener Schuldgefühle Bestrafungsgefühle Versagensgefühle Inhaltliche Denkstörungen (Wahn) Wahrnehmungsstörung (Halluzinationen) Suizidhandlungen rungen sollten die Kriterien der ICD- 10 (Textkasten 1) angewandt Symptome der Depression wie beispielsweise psychomotorische Verlangsamung, mimische Starre können auch durch die neurologischen Defizite der Parkinson-Krankheit bedingt sein. Diese Symptome bewirken auch, dass der Umgebung Gefühle nicht adäquat vermittelt werden können. Das Profil depressiver Symptome bei Parkinson-Patienten ist in Tabelle 1 dargestellt (5). Ein erhöhtes Suizidrisiko besteht bei Vorliegen wahnhafter Depressionen (zum Beispiel Schuldwahn) und quälender Unruhe (Agitiertheit). Bei akuter Eigengefährdung muss ein Facharzt zur Einleitung von Schutz- und anderen therapeutischen Maßnahmen hinzugezogen Praktisch relevant ist, dass sich depressive Symptomatik, Verlauf und pharmakologische Wirkungen anderer Parkinson-Syndrome bei zum Beispiel Lewy-Körper-Krankheit oder Normaldruck- Hydrozephalus unter anderem von der idiopathischen Parkinson-Krankheit unterscheiden. Ellgring und Oertel (14, 36) beschrieben, dass motorische Symptome der Parkinson-Krankheit durch psychischen Stress verstärkt Die Autoren konnten zeigen, dass Parkinson-Patienten besonders in fünf psychischen Bereichen Schwierigkeiten angeben (Textkasten 2). Spezielle Belastungsfaktoren im Erleben der betroffenen Patienten bestehen darin, dass die Symptomatik öffentlich sichtbar und sozial wirksam ist, was zu sozialer Angst, Unsicherheit in der Öffentlichkeit und sozialem Rückzug führen kann, der oft ausgeprägter ist als es aufgrund der Symptomatik gerechtfertigt wäre. Um die Diagnose einer Depression bei Parkinson- Patienten zu stellen, muss der behandelnde Arzt vom Patienten besonders subjektiv erlebte Symptome erfragen. Hierzu gehören als Kernsymptome Gefühle innerer Leere, Hoffnungslosigkeit und insbesondere der Verlust der Fähigkeit, Freude zu erleben (Anhedonie). Diese Symptomatik liegt bei etwa 50 Prozent der Parkinson-Patienten vor (Lemke et al., zur Veröffentlichung eingereicht) und führt zu Motivations- und Antriebsverlust mit Partnerschaftsproblemen. Der Patient fühlt sich abhängiger vom nicht erkrankten Partner, gleichzeitig fällt es schwerer, Gefühle zu zeigen. Pathophysiologie Es gibt Hinweise darauf, dass Depressionen seltener mit dem tremordominanten, sondern häufiger mit dem akinetisch rigiden, auf Dopamin ansprechenden Typ der Parkinson-Krankheit assoziiert sind (51). Pathophysiologisch ist die Depression bei der Parkinson-Krankheit am ehesten als primäre Konsequenz degenerativer Veränderungen in katecholaminergen Neurotransmittersystemen und frontokortikaler Dysfunktionen zu sehen (32). Becker et al. (3) wiesen morphologische Alterationen des serotonergen Raphe-Kerns im Hirnstamm nach. Auf die Bedeutung serotonerger Dysfunktionen weist auch die ängstlich dysphorische Prägung des Syndroms (55) und die erniedrigten Serotonin-Metaboliten im Liquor depressiver Parkinson-Patienten hin (33). Anti-Parkinson-Therapie Wichtigstes Standbein der Behandlung der Parkinson-Krankheit stellt neben Krankengymnastik, Logopädie und Ergotherapie die medikamentöse Behandlung dar. Dopamin Basis der Pharmakotherapie der Parkinson-Krankheit ist die Dopamin- Substitution durch L-Dopa oder Dopaminagonisten. Wegen des Risikos motorischer Wirkungsschwankungen und Dyskinesien (39) wird heute besonders bei jüngeren Patienten (< 50 Jahre) zunehmend eine initiale Dopaminagonisten-Monotherapie angestrebt. Bei dementen beziehungsweise polymorbiden Patienten sollten wegen potenzieller psychiatrischer und internistischer Komplikationen Cocktails aus mehreren Parkinson-Mitteln vermieden und zunächst das dopaminerge Ansprechen mit L-Dopa untersucht L-Dopa selbst weist keine konsistente antidepressive Wirkung auf (1, 20, 47). Klinisch entsteht gelegentlich der Eindruck, dass L-Dopa initial depressiogen wirkt. Patienten mit motorischen Fluktuationen fürchten die mit den akinetischen (Off-)Phasen assoziierte Angst beziehungsweise Depression (34, 40), die sogar zeitlich der Akinese vorausgehen können (31). Entacapon bewirkt über eine Hemmung der Catechol-O-Methyl-Transferase (COMT) eine signifikante Verlängerung der On-Phasen und Reduktion von Off-Phasen. Selegilin (L-Deprenyl), ein selektiver MAO-B-Inhibitor, lässt in der gebräuchlichen Dosierung (10 mg/tag) keine antidepressiven Wirkungen erwarten (30). Textkasten 2 Psychische Problembereiche bei Parkinson-Patienten (14) Psychischer Stress aufgrund körperlicher Einschränkungen Reduzierter Antrieb und Motivation Ängstlichkeit wegen Hilflosigkeit Unsicherheit im sozialen Umgang Partnerschaftsprobleme A 2626 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002

3 Dopaminagonisten Zugelassenen sind derzeit (Stand Juni 2002) sieben orale Dopaminagonisten, die in Ergot-Alkaloide (Bromocriptin, Lisurid, Pergolid, Dihydroergocryptin, Cabergolin) und Nicht-Ergot-Derivate (Ropinirol, Pramipexol) unterschieden Bromocriptin, Cabergolin, Dihydroergocryptin, Pergolid, Ropinirol und Pramipexol werden als Monotherapie in der Frühphase der Erkrankung angewendet, um den Einsatz von Levodopa hinauszuzögern. Unerwünschte Effekte sind orthostatische Hypotension, Übelkeit, Erbrechen und medikamentös induzierte Psychosen. Für den Einsatz von Dopaminagonisten spricht allerdings gerade bei jungen Patienten das Hinauszögern der Entwicklung von Wirkungsschwankungen und Dyskinesien. Neben der Pharmakotherapie spielt heute die chronische Hochfrequenzstimulation mit stereotaktisch implantierten Elektroden in der Parkinson- Therapie eine Rolle, bei deren Einsatz in Fallberichten die Auslösung von Depressionen (4) oder Euphorie bei Steigerung der Stimulationsamplitude berichtet wurde (18). Die Befunde unterstützen die Rolle der Basalganglien in der Emotionsregulation. Wegen des negativen Effekts der STN- Stimulation auf frontal exekutive Funktionen bei älteren Patienten sind Depression und Demenz eine Kontraindikation (45). Antidepressive Pharmakotherapie Bei der Auswahl des Antidepressivums bei Parkinson-Patienten sind drei Aspekte zu berücksichtigen (26): Wirkung des Antidepressivums auf die Depression, Wirkung des Antidepressivums auf Motorik und Anti-Parkinson-Medikation, Spezifische und unspezifische unerwünschte Arzneimittelwirkungen zum Beispiel auf kognitive Funktionen. Um Therapieresistenzen aufgrund inadäquater Durchführung der Antidepressiva-Behandlung (zu rasches Umsetzen, zu niedrige Dosierung) zu vermeiden, haben sich standardisierte Algorithmen (zum Beispiel Stufenplan von Bauer und Helmchen [2]) bewährt. Unter Einhaltung bestimmter Grundregeln (Textkasten 3) wird in festgelegten Intervallen anhand definierter Kriterien (zum Beispiel psychometrische Beurteilungsskalen [43]) das Ansprechen auf das Antidepressivum und der mögliche Wechsel zur nächsten Behandlungsstufe festgelegt: Monotherapie mit Antidepressiva unterschiedlicher Wirkprofile, Kombination von Antidepressiva, unter anderem Augmentation mit Lithium, kontrollierter Einsatz von Tranylcypromin (irreversibler MAO-A-Inhibitor), Elektrokrampftherapie als Ultima Ratio. Trizyklische Antidepressiva Kontrollierte, doppelblind durchgeführte Studien mit Imipramin, Nortriptylin und Desipramin zeigen eine gute antidepressive Wirkung bei Parkinson- Patienten. Einige Studien berichten sogar über eine Reduktion motorischer Zeichen der Erkrankung (41). Probleme beim Einsatz dieser klassischen Antidepressiva sind insbesondere ihre anticholinergen Wirkungen, die unter anderem motorische Funktionen positiv, kognitive Funktionen aber negativ beeinflussen können. Auch die Entstehung deliranter Zustände und orthostatischer Probleme sind wichtige Einschränkungen der Indikation dieser Substanzen bei Parkinson-Patienten. Serotonerg wirksame Trizyklika wie zum Beispiel Clomipramin sollten wegen der Gefahr eines serotonergen Syndroms nicht mit Selegilin kombiniert Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahmehemmer Textkasten 3 Grundregeln antidepressiver Pharmakotherapie 1. Das Antidepressivum wird nebenwirkungsgeleitet bis in den therapeutisch wirksamen Bereich hochdosiert (häufig zu niedrige Dosierungen bei Parkinson-Patienten mit Folge von Pseudo-Therapieresistenz und/oder Polypharmazie). 2. Das Antidepressivum wird ausreichend lange gegeben, das heißt mindestens 4 bis 6 Wochen, dann Überprüfung der antidepressiven Wirksamkeit (zum Beispiel durch Selbst- oder Fremdbeurteilungsskalen) und gegebenenfalls Umstellung auf ein Präparat einer anderen Substanzgruppe (Stufenplan). 3. Bei nicht ausreichender antidepressiver Wirkung werden, wenn möglich, Kontrollen des Plasmaspiegels des Antidepressivums durchgeführt, da mangelnde Resorption, schnelle Metabolisierung oder mangelnde Compliance eine Therapieresistenz vortäuschen können. Textkasten 4 Bausteine der Psychoedukation bei Parkinson-Patienten (36) Verständliche Aufklärung (Biochemie, Anatomie, Verlauf, Medikation) Möglichkeiten einer positiven Lebensbewältigung Möglichkeiten der Stressbewältigung Hinweise zur Erhaltung der Selbstständigkeit Einbeziehung von Angehörigen Notwendigkeit von Freizeitbeschäftigung Hinweise auf Selbsthilfegruppen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind bei der Behandlung depressiver Störungen und verschiedener Formen der Angststörungen sehr gut evaluiert. Sie zeigen die gleiche Wirksamkeit wie trizyklische Antidepressiva, jedoch ein anderes Profil unerwünschter Wirkungen, was sich insbesondere für ältere Patienten als günstig erwiesen hat. Untersuchungen der letzten fünf Jahre sind in Tabelle 2 dargestellt. Die aufgrund von in Einzelfallberichten vermutete Verstärkung motorischer Symptome bei der Gabe von SSRI (41) konnte in retrospektiven und offene Studien bei mehreren hundert Patienten nicht bestätigt werden (7, 42). Zwei prospektive, offene Studien mit Paroxetin bei fast 100 Parkinson-Patienten mit Depression zeigten bei guter antidepressiver Wirksamkeit keine signifikante Verschlechterung motorischer Funktionen (8, 54). SSRI A 2628 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002

4 sollten wegen des Risikos eines serotonergen Syndroms nicht mit dem MAO-B-Hemmer Selegilin kombiniert Über eine Reduktion des Tremors bei der Gabe von Mirtazapin, einem noradrenerg und serotonerg wirksamen Antidepressivum, wurde in Kasuistiken berichtet. Der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Reboxetin ist bei depressiven Störungen gut untersucht und beeinflusst kognitive und psychomotorische Funktionen in klinisch nicht relevanter Weise (6). Da es außerdem Hinweise auf die Beteiligung noradrenerger Mechanismen bei der Entstehung depressiver Parkinson-Syndrome gibt, wurde Reboxetin untersucht. Erste Fallbeschreibungen und eine offene, prospektive Studie deuten auf eine antidepressive Wirkung ohne klinisch relevante Beeinträchtigung motorischer Funktionen bei Parkinson- Patienten (22, 23). Dopaminagonisten Für die antidepressive Wirkung von Dopaminagonisten ist wahrscheinlich die spezielle Affinität zu D3-Rezeptoren im mesolimbischen System bedeutsam. Wichtig sind hier die Nicht- Ergot-Derivate Ropinirol und Pramipexol. Tierexperimentell wurde eine anxiolytische Wirkung von Ropinirol gezeigt (44). Für Pramipexol konnten in Tiermodellen synergistische Effekte mit SSRI, antidepressive und speziell anti-anhedone Wirkungen nachgewiesen werden (29). Es gibt Hinweise darauf, dass Dopaminagonisten als Augmentation bei therapieresistenten Depressionen wirksam sind. In einer placebokontrollierten Studie war Pramipexol bei Patienten mit schweren depressiven Störungen (9) vergleichbar effektiv wie Fluoxetin. Es gibt viele experimentelle und klinische Hinweise auf antidepressive Wirkungen von Dopaminagonisten. Auch wenn derzeit noch keine Ergebnisse aus kontrollierten Studien zu dieser Fragestellung vorliegen, wird aus klinischer Sicht zunehmend der Einsatz neuerer Dopaminagonisten bei depressiven Parkinson- Patienten wegen des gleichzeitigen Effekts auf motorische Symptome empfohlen (37). Andere Substanzen Moclobemid, ein reversibler MAO-A- Inhibitor, scheint die Wirkdauer von L-Dopa zu verlängern (53), speziell den Effekt auf die Depression bei Morbus Parkinson wurde jedoch nicht untersucht. Bupropion, ein Dopamin-selektives Antidepressivum, konnte bei depressiven Parkinson-Patienten wegen unerwünschter Wirkungen nur begrenzt eingesetzt werden (15). Johanniskraut (Hypericum) ist bei leichten bis mittelschweren Depressionen wirksam, bei Parkinson-Patienten nicht untersucht und erfreut sich einer hohen Akzeptanz bei den Patienten. Eine Therapie sollte wegen pharmakodynamischer und pharmakokinetischer Interaktionen, zum Beispiel Induktion hepatischer Enzyme mit Reduktion von Antidepressiva-Spiegeln, und Nebenwirkungen wie Photosensibilität nur unter ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden (16). Tabelle 2 C Nichtpharmakologische Verfahren Der Entzug von Schlaf, der bei depressiven Patienten eine vorübergehende Wirksamkeit zeigt, kann bei Parkinson-Patienten Tremor und Rigidität reduzieren (12). Empirische Studien liegen nicht vor. Die Wirksamkeit der Elektrokrampftherapie auf motorische und depressive Symptome der Parkinson-Erkrankung wurde in vielen Veröffentlichungen beschrieben, wobei es sich meist um Kasuistiken oder kleine Patientenkollektive handelt (13). Für eine Elektrokrampftherapie bei depressiven Parkinson-Patienten besteht dann eine Indikation, wenn eine Therapieresistenz, eine Unverträglichkeit der Pharmakotherapie oder akute, lebensbedrohliche depressive Symptome (Wahn, Nahrungsverweigerung, Stupor) vorliegen. Zur transkraniellen Magnetstimulation oder Stimulation des Nervus vagus liegen bis jetzt keine Untersuchungen vor (41). Publikationen zu selektiven Reuptake-Inhibitoren bei Parkinson-Patienten mit Depressionen Autor Antidepressivum Design Wirkungen Shulman et al.(1996) (49) Sertralin Offen, n = 5 Antidepressiv, keine Effekte auf Motorik Simon (1996) (50) Fluoxetin Offen, n = 5 Verschlechterung der Motorik (n = 2) Hauser et al. (1997) (17) Sertralin Offen, n = 15 Antidepressiv, 7 Wochen keine motorischen Wirkungen Pact et al. (1999) (37) Mirtazapin Kasuistik Verbesserung von Tremor und n = 4 Dyskinesien Linazasoro (2000) (28) Citalopram Kasuistik Verschlechterung der Motorik Lemke (2000) (22) Reboxetin Kasuistik, Antidepressiv, 3 Monate keine motorischen Wirkungen Lemke (2002) (23) Reboxetine Offen, n = 15 Antidepressiv, 4 Wochen keine motorischen Wirkungen Ceravolo et al. (2000) (8) Paroxetin Offen, n =33 Antidepressiv, 6 Monate Tremor: n = 1 Tesei et al. (2000) (54) Paroxetin Offen, n = 65 Antidepressiv, 4 Monate Tremor: n = 2 Prospektive Untersuchungen in den letzten fünf Jahren A 2630 Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002

5 Psychotherapie Über die Wirksamkeit und Verträglichkeit psychotherapeutischer Interventionen im engeren Sinne existieren keine kontrollierten Untersuchungen. Bei älteren depressiven Patienten ist eine Kombination von Pharmakotherapie und interpersoneller Psychotherapie (IPT) wirksamer als beide Behandlungsformen allein (35). Diese störungsspezifische Behandlungsform zielt auf interpersonelle Aspekte (zum Beispiel Veränderungen sozialer Rollen), was besonders auch bei Parkinson-Patienten von Wichtigkeit sein könnte. Ellgring und Oertel (14, 36) beschreiben verschiedene Elemente einschließlich Gruppentherapie, Psychoedukation (Textkasten 4) und individueller Beratung, durch die die Fähigkeit der Stressbewältigung (Coping) bei den Betroffenen verbessert werden soll. Spezielle Untersuchungen bei Parkinson-Patienten mit Depressionen liegen nicht vor. Diese Methodik sollte integraler Bestandteil jeder Parkinson-Behandlung sein. Zu dem Umgang mit depressiven Parkinson-Patienten gehört das geduldige Anhören oft monotoner Klagen, Rückversichern und Abraten von weitreichenden Entscheidungen seitens des Patienten. Ergebnisse explorativer und kasuistischer Berichte deuten darauf hin, dass für Parkinson-Patienten eine klassische Psychotherapie (zum Beispiel Aufdecken intra- und interindividueller Beziehungsmuster, Konfrontation) weniger geeignet erscheint. Eine besondere Rolle könnte der Paartherapie zukommen, was jedoch weiterer Forschung bedarf. Verhaltenstherapeutische Elemente wie Verhaltensanalyse und Entspannungstechniken können auch zur Therapie motorischer Symptome unterstützend eingesetzt Fazit für die Praxis Depressionen im Rahmen von Parkinson-Erkrankungen sind häufig, unabhängig von motorischen Symptomen, relevant für die Lebenssituation der betroffenen Patienten. Bei Parkinson- Patienten sind Depressionen offenbar häufig unterversorgt. Angst und Depression können bei diesen Patienten lange vor den motorischen Krankheitszeichen auftreten. Daher sollte bei depressiven Störungen genau auf subklinische Manifestation motorischer Parkinson-Symptome geachtet Therapeutisch wirksam sind klassische und neuere, selektiv wirkende Antidepressiva, wobei letztere besonders bei älteren Patienten ein günstigeres Nebenwirkungsprofil zeigen. Es gibt Hinweise auf eine antidepressive Wirkung neuerer Dopaminagonisten bei Parkinson-Patienten. Psychotherapeutisch werden psychoedukative Maßnahmen zur Stressbewältigung, auf die spezielle Problematik fokussierte Interventionen sowie Paar- und Verhaltenstherapie eingesetzt. Manuskript eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2002; 99: A [Heft 40] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet ( erhältlich ist. Anschrift für die Verfasser: Priv.-Doz. Dr. med. Matthias R. Lemke Rheinische Kliniken Bonn Kaiser-Karl-Ring Bonn mr.lemke@lvr.de Referiert Colchicin bei Leberzirrhose wirkungslos Cortez-Pinto H,Alexandrino P, Camilo ME et al.: Lack of effect of colchicine in alcoholic cirrhosis: final results of a double blind randomized trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: Im Tierversuch lässt sich durch Gabe von Colchicin die Faserbildung in der Leber hemmen. Eine klinische Studie an 55 Patienten mit histologisch gesicherter alkoholischer Leberzirrhose ergab jedoch bei einer Beobachtungszeit von mehr als 40 Monaten gegenüber einer Placebogruppe keine signifikante Besserung, auch wenn die Nebenwirkungen tolerabel erschienen. Die jährliche Rate an Komplikationen sowie die 3-Jahres-Überlebensrate wiesen keine Unterschiede auf, auch die Anzahl an Varizenblutungen,Aszitesbildung und Enzephalopathie unterschied sich zwischen beiden Therapiegruppen nicht. Patienten mit alkoholischer Zirrhose sollten mit S- Adenosylmethionin oder Polyenylphophatidylcholin behandelt werden, wenn eine Lebertransplantation nicht zur Debatte steht. Viel versprechende Aussichten bestehen bei Substanzen, die die Apoptose von Sternzellen stimulieren, Antagonisten von Zytokinen, die bei der Leberschädigung eine Rolle spielen und Substanzen, die Stickoxyd freisetzen. w Dr. Helena Cortez-Pinto, Departamento de Medicina 2, Hospital de Santa Maria,Av. Prof. Egas Moniz 1669, Lissabon, Portugal, hlcortezpinto@netcabo.pt. Lonardo A, Loria P: Of liver, whisky and plants; a requiem for colchicine in alcoholic cirrhosis? Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: Dr.A. Lonardo, U. O. Medicina Interna e Gastroenterologia, Ospedale Civile, P. le. S. Agostino 2, I Modena, Italien, a.lonardo@libero.it. Deutsches Ärzteblatt Jg. 99 Heft Oktober 2002 A 2631