Der Herzschrittmacher

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1 Schrittmacher, Defibrillatoren und Katheterablation von Herzrhythmusstörungen - Was kann die Elektrophysiologe? Dr. Ulrich Lüsebrink Universitäres Herzzentrum Marburg UKGM Standort Marburg Baldingerstrasse Marburg Der Herzschrittmacher 1

2 Wann wird ein Herzschrittmacher eingesetzt? Bei krankhaft langsamen Herzschlägen unter 40 Schläge/Minute Pausen über 5 Sekunden Wenn der langsame Herzrhythmus Beschwerden macht Schwindelgefühl kurze Bewusstlosigkeit Langzeit-EKG mit einer Pause von etwa 3,5 Sekunden, bevor der nächste Herzschlag wieder einsetzt Bestandteile eines Herzschrittmachers Sonden = isolierte Kabel mit Elektroden an den Spitzen Schrittmacheraggregat 2

3 Herzschrittmacher im Wandel der Zeit Schrittmachertypen Einkammer - Schrittmacher Zweikammer - Schrittmacher 3

4 Schrittmachertypen Einkammer-Schrittmacher ist an einer Sonde angeschlossen in der Regel in der Spitze der rechten Herzkammer Zweikammer-Schrittmacher ist an zwei Sonden angeschlossen: eine im rechten Vorhof eine in der rechten Herzkammer Ziel der Schrittmachertherapie Das Einsetzen eines Herzschrittmachers beseitigt den langsamen Herzschlag und die dadurch bedingten Beschwerden Der Patient wird von Schwindelattacken und vor einem anhaltenden möglicherweise lebensbedrohlichen Herzstillstand bewahrt 4

5 Komplikationen beim Einsetzen des Schrittmachers Komplikationen sind selten: Die Sonde, die den Impuls zum Herzen leitet, kann verrutschen. Dann ist oft ein weiterer Eingriff nötig Bluterguss im Bereich der Schrittmachertasche Schrittmacher- oder Sondeninfektion, dann muss das gesamte Schrittmachersystem sofort entfernt werden. Antibiotikagaben genügen nicht Komplikationen beim Einsetzen des Schrittmachers Jeder Schrittmacherpatient sollte die Anzeichen einer Infektion kennen: Haut über dem Schrittmacher gespannt, Schrittmachertasche mit Flüssigkeit gefüllt und gerötet Allgemeine Infektionszeichen: Fieber und Schüttelfrost Diese Infektionen können in den ersten 14 Tagen, aber auch innerhalb des ersten Jahres zu einem späteren Zeitpunkt auftreten 5

6 Schutz vor dem plötzlichen Herztod: der Defibrillator Was kann ein Defibrillator? Der Defibrillator überwacht den Herzrhythmus kontinuierlich, wie ein Langzeit-EKG gibt wenn er eine gefährliche Herzrhythmusstörung erkennt einen Elektroschock von 8-12 Millisekunden ab, der den normalen Herzrhythmus wiederherstellt zeichnet alle Herzrhythmusstörungen auf und speichert sie Neuere Geräte können sich bei Geräte- und Sondendefekten selbst überwachen Die Schockabgabe wird für jeden Patienten individuell programmiert 6

7 Für welche Patienten? Patienten, die eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung überlebt haben Patienten, bei denen anhaltende Rhythmusstörungen in den Herzkammern, z. B. anhaltende Kammertachykardie zu Blutdruckabfall, Minderdurchblutung des Gehirns mit Benommenheit (Präsynkope) oder Bewusstlosigkeit (Synkope) führen Patienten mit koronarer Herzkrankheit und deutlich eingeschränkter Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer (meist nach mehreren Herzinfarkten) Auswurffraktion der linken Herzkammer unter 30%-35% Diese Empfehlung gilt nicht innerhalb der ersten Monate nach einem Herzinfarkt, sondern erst später, wenn der Zustand chronisch geworden ist Patienten, deren Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer nicht durch Herzinfarkt, sondern durch andere Herzerkrankungen eingeschränkt ist, allerdings erst, wenn die Behandlung der Grunderkrankung nicht zu einer Verbesserung der Herzleistung geführt hat Für diese Patienten kommt unter Umständen eine LifeVest in Frage Der Defibrillator: unterschiedliche Modelle Einkammer-Defibrillator: erkennt schnelle Herzrhythmusstörungen, stimuliert das Herz, gibt elektrische Schocks ab, die Schrittmacherfunktion schützt den Patienten vor einem zu langsamen Herzrhythmus Kammerflimmern wird durch einen Schock beendet. 7

8 Der Defibrillator: unterschiedliche Modelle Zweikammer-Defibrillator für Patienten mit Vorhofflimmern. Er erspart unnötige Schockabgaben, weil er Vorhofflimmern zuverlässiger von Kammerflimmern unterscheiden kann als das Einkammer-System Dreikammer-Defibrillator für Patienten mit Herzschwäche. Er kann unter bestimmten Voraussetzungen die Auswurfleistung des Herzens verbessern Zweikammer-Defibrillator Wie wird der Defibrillator eingesetzt? Vorausgehende Untersuchungen EKG Echokardiographie Röntgenaufnahme des Brustkorbs Herzkatheteruntersuchung Elektrophysiologische Untersuchung 8

9 Wie wird der Defibrillator eingesetzt? Einbau des Defibrillators nur Kurzzeitnarkose zur Testung des Geräts 24-Stunden-Überwachung Stationärer Aufenthalt je nach Befinden des Patienten Komplikationen Defekte des Elektrodensystems betreffen etwa 5%-10% der Patienten (Verschiebung der Elektroden, Verlagerung der Sonden, Kabelbrüche usw.). Diese Defekte zeigen sich in häufigen Entladungen oder Ausbleiben des Elektroschocks. Sofortige Einweisung ins Krankenhaus nötig Ein Defekt des Elektrodensystems muss unverzüglich durch eine Operation beseitigt werden. Neuere Defibrillatoren sind mit einem Warnton ausgestattet. Telemedizinisch überwachte Geräte können Elektrodenbrüche selbst erkennen 9

10 Unnötige Entladungen Unnötige Entladungen belasten den Patienten und begünstigen Herzrhythmusstörungen. Sie werden ausgelöst durch: Defekte des Elektrodensystems Herzrhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern, Vorhofflattern) Patient und Arzt sollten auf Veränderungen des Herzrhythmus achten Die Zahl unnötiger Schocks kann deutlich reduziert werden durch neue Programmierverfahren (Studie MADIT-RIT, 2012) Wann muss der Patient mit Defibrillator zur Kontrolle? Engmaschige Kontrolle: alle 3 bis 6 Monate, bei telemetrischer Überwachung auch länger Der Patient sollte die Klinik aufsuchen nach der ersten Schockabgabe wenn sich der Patient nach einer Schockabgabe nicht wohlfühlt wenn mehr als 2 Schocks innerhalb 24 Stunden aufgetreten sind Bei Erwärmung, Rötung oder Schwellung im Bereich, in dem der Defi eingesetzt ist Wenn der Herzrhythmus sich ändert, z.b. in Vorhofflimmern umspringt (erhöhtes Risiko für unnötige Schocks) 10

11 Telemetrische Überwachung Neue Geräte können telemetrisch überwacht werden Unterschiedliche Technologien: Patient muss selbst aktiv werden Patient ist automatisch mit dem Herzzentrum verbunden (One-way-handy) Vorteil: Das behandelnde Herzzentrum wird über Sondenbrüche, Herzrasen, Vorhofflimmern sofort informiert und kann unverzüglich eingreifen Kontrolltermine dann ggf. länger als 6 Monate möglich Leben mit dem Defibrillator Psychische Probleme: Die meisten Patienten kommen mit dem Defibrillator gut zurecht eine Minderheit hat große Probleme, Angst- und Panikstörungen für alle Defi-Patienten wichtig: Gespräch mit dem behandelnden Defi-Spezialisten Einbeziehung des Partners/ der Angehörigen in die Gespräche Entspannungstechniken Selbsthilfegruppen Bei Panikstörungen: Psychotherapie (Verhaltenstherapie) Je ausgeprägter die Beschwerden, desto besser sind sie zu behandeln. 11

12 Die Katheterablation Katheterablation Alternative, wenn Medikamente nicht mehr helfen: Katheterablation gezielte Verödung von Herzzellen im Bereich der Vorhöfe mit Hochfrequenzstrom oder Kälte mit Hilfe der Kathetertechnik 12

13 Katheterablation: Für welche Patienten? für Patienten, die trotz Behandlung mit Rhythmusmedikamenten unter deutlichen Beschwerden leiden. im Einzelfall: für jüngere, sonst gesunde Patienten, die eine Langzeitbehandlung mit Rhythmusmedikamenten ablehnen. Behandlung in auf Ablation spezialisierten Zentren! Katheterverödung von Vorhofflimmern 13

14 Isolation der Lungenvenen unter laufender Ablation Katheterverödung von sehr häufigen Extraschlägen mit Beschwerden wie Schwindel oder Abgeschlagenheit 14

15 Ablation von Extraschlägen aus der rechten Herzkammer Blick ins EPU-Labor 15

16 Katheterablation von Vorhofflimmern: Voruntersuchungen Ruhe- und Belastungs-EKG Echokardiographie Transösophageale Echokardiographie Im Einzelfall Herzkatheteruntersuchung Katheterablation: Wie wird es gemacht? linker Vorhof Wirbelsäule Punktionsnadel Ablationskatheter Zwerchfell Herzscheidewand rechte Herzkammer Zwerchfell Koronarvenensinuskatheter 16

17 Ablation mit Kryoenergie (Vereisung) Doppelballon 23/28mm steuerbare 14F-Schleuse (ID 12F) N 2 O 8 Kühlmitteldüsen (Advancetechnologie) 4 min pro Freeze/Ablation Achieve-Draht ermöglicht eine PV- Signalableitung in Echtzeit (Erfolgskontrolle) Kryoablation mit Okklusion der rechts superioren PV Ablation mit dem Kryoballoon 2:1 Blockierung in die Pulmonalvene Isolation der Pulmonalvene mit dissoziierten Potentialen 17

18 Langzeiterfolge nach Kryoablation 61.6% Rezidivfreiheit >30 Monaten Erfolgsrate nach Re-Ablation % % % Vogt et al., J Am Coll Cardiol 2013;61: Katheterablation: Erfolge Bei 70% kann mit einem einzigen Eingriff anfallsweises Vorhofflimmern beseitigt werden Nach 2. und 3. Eingriff liegt die Erfolgsrate höher Bei anhaltendem Vorhofflimmern ist die Erfolgsrate geringer Das Endergebnis der Behandlung lässt sich erst nach 3 Monaten sicher abschätzen Bei 95% der Eingriffe keine Komplikationen 18

19 Katheterablation: Komplikationen Komplikationen an der Punktionsstelle in der Leiste (Risiko etwa 2%) Schlaganfall (Risiko unter 1%): Erhitzte Katheterspitze begünstigt die Bildung von Blutgerinnseln. Um dieser Gefahr vorzubeugen, wird die Blutgerinnung durch Medikamente gehemmt und die Katheterspitze gekühlt Blutung in den Herzbeutel (Risiko 1%-1,5%) Einengung bis zum Verschluss der Lungenvenen (Risiko weniger als 1%): Bei Atemnot unter Belastung, Husten, Anfälligkeit für Lungenentzündung muss der Patient sofort die Klinik aufsuchen Sehr selten: Fistelbildung zwischen Speiseröhre und Vorhof eine lebensbedrohliche Komplikation. Das Risiko ist als sehr gering anzusehen Gerinnungshemmung nach Katheterablation Gerinnungshemmung muss meist fortgesetzt werden. Die Katheterablation ersetzt die Notwendigkeit der Gerinnungshemmung in der Regel leider nicht. 19

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