Zertifizierungs-Antrag (für Zertifikate GH1, WH1, WH2)

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1 Personenzertifizierung Zertifizierungs-Antrag (für Zertifikate GH1, WH1, WH2) zur Erteilung der Installationsberechtigung (Nachweis der Fachkompetenz) an Personen, die Installationsarbeiten bzw. Instandhaltungsarbeiten an Haustechnikanlagen für Erdgas oder Trinkwasser ausführen Bitte nicht ausfüllen wird durch SVGW ausgefüllt Datum Eingang:.. Eingereicht durch o Installateur/Installationsfirma Sachbearbeiter:.. o Versorgungsunternehmen Name:.. Nachweis durch o detaillierte Unterlagen (siehe Antrag) o vorhandene Konzession beim Versorgungsunternehmen (siehe letzte Seite) Antrag für Zertifikattyp o GH1 o WH1 o WH2 Bearbeitung Zertifizierungsstelle 1. Unterlagen vollständig und plausibel o JA o NEIN Unterlagen nachgefordert am :.. Ablauf der Frist am :. Unterlagen eingetroffen am :. Frist eingehalten o JA o NEIN Gesuch abgelehnt am :. 2. Weiterbearbeitung durch Zertifizierungsstelle möglich o JA o NEIN Unterlagen an Aufsichtskomm. : Entscheid Aufsichtskommission :. Fachkundigkeit gleichwertig o JA o NEIN Gesuch abgelehnt am : 3. Bedingungen erfüllt o JA o NEIN Mitteilung am : Zertifikatnummer Gas : Zugeteilt am:. Visum. Zertifikatnummer Wasser:.Zugeteilt am:. Visum. Rechnung: o NEIN o JA Bezahlt am : Formular Juli 2009

2 1 Persönliche Angaben Herr Frau Titel Name Vorname Adresse Postleitzahl Ort Telefon Fax Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Ich beantrage hiermit eine Zertifizierung für folgende Arbeiten: Installationsarbeiten (Erstellung, Änderung, Erweiterung und Instandhaltung) an Haustechnikanlagen für Erdgas Installationsarbeiten (Erstellung, Änderung, Erweiterung und Instandhaltung) an Haustechnikanlagen für Trinkwasser Instandhaltungsarbeiten (Überwachung, Wartung und Instandsetzung) an Haustechnikanlagen für Trinkwasser 2 Heutiger Arbeitgeber selbständig angestellt Firma Adresse Postleitzahl Ort Stellung im Betrieb 2

3 3 Ausbildung (Bitte Zeugniskopien, Fähigkeitsausweis, Diplom oder Ähnliches beilegen) Berufslehre als bei Firma Ort von bis und/oder Studium/oder höhere Ausbildung als Name der Schule von Ort bis 4 Berufspraxis (in dem unter Ziffer 3 genannten Beruf) für Installationsarbeiten - an Haustechnikanlagen für Erdgas mindestens 3 Jahre - an Haustechnikanlagen für Trinkwasser mindestens 4 Jahre für Instandhaltungsarbeiten - an Haustechnikanlagen für Trinkwasser mindestens 3 Jahre Berufliche Tätigkeit (Bezeichnung, Stellung, Dauer von bis, Arbeitgeber, Ort) 3

4 5 Weiterbildung (Bitte Kopien der Abschlüsse oder Ähnliches beilegen) Ich besitze folgende Abschlüsse: Höhere Fachschule Fachrichtung Sanitär, Techniker TS Höhere Fachschule Fachrichtung Heizung, Techniker TS Fachhochschule, Bereich Gebäudetechnik, Fachrichtung Sanitär SVGW-Richtlinienkurs Teil Wasser SVGW-Richtlinienkurs Teil Gas/Installateurs agréés aus der Weiterbildung für den eidgenössischen Fachausweis (Berufsprüfung) oder eidg. Diploms (Höhere Fachprüfung) im sanitären Installationsgewerbe die Ausbildungsmodule: Berufskunde: Gas 1 Berufskunde: Gas 2 Berufskunde: Wasser 1 Berufskunde: Wasser 2 Berufskunde: Fachrechnen 1 Berufskunde: Fachrechnen 2 Projektieren 1 Projektieren 2 Systemtechnik und/oder gleichwertige Weiterbildung (bitte Kopien des Ausbildungsinhaltes beilegen) Kurs/Studium (Bezeichnung, Schule, Ort, von-bis) (für weitere Angaben gegebenenfalls Zusatzblatt verwenden) 6 Bemerkungen/Ergänzungen 4

5 7 Rechnungsadresse 8 Beschwerde Gegen einen allfälligen Entscheid kann gemäss Reglement GW103 schriftlich Beschwerde eingereicht werden. 9 Unterschrift Mit der nachfolgenden Unterschrift bestätige ich, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich erteile der Zertifizierungsstelle die Erlaubnis, bei den von mir genannten Firmen und Instituten allenfalls weitere Auskünfte einzuholen und die notwendigen Daten in das Register aufzunehmen und zu publizieren, falls ein Zertifikat erteilt wird. Mit der Einreichung des Antrages überweise ich eine Anmelde- und Behandlungsgebühr von Fr Der Eintrag ins Register auf Grund der Anmeldung durch das Versorgungsunternehmen erfolgt nur unter der Voraussetzung, dass das Unternehmen die Installationen durch einen ausgebildeten Installationskontrolleur hat kontrollieren lassen und das Kontrollergebnis positiv ist. Ich nehme zur Kenntnis, dass bei einer Nichterteilung des Zertifikates kein Anspruch auf Rückerstattung der Gebühr besteht. Datum: Unterschrift: Bei Anmeldung über das Versorgungsunternehmen : Adresse des Versorgungsunternehmens Sachbearbeiter: Antragssteller ist bereits konzessioniert o JA o NEIN SVGW Mitglied o JA o NEIN Unterschrift: 5

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