Prämedikation was soll das sein? Umgang mit Psychopharmaka prä/perioperativ

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1 Prämedikation was soll das sein? Umgang mit Psychopharmaka prä/perioperativ Matthias Liechti Leitender Arzt, Klinische Pharmakologie Universitätsspital Basel Stadtspital Triemli

2 Psychopharmaka: was stoppen, was lassen? Generell: kaum Daten Patienten mit Psychopharmaka-Langzeitmedikation Verschlechterung der Grundkrankheit durch Stoppen (v.a. Lithium) Entzugssymptome durch Stoppen (v.a. Antidepressiva [TCA]/Benzodiazepine) Unerwünschte Wirkungen und Interaktionen mit anderen Medikamenten peri- /postoperativ Wirkung auf Analgesie Delir Psychopharmaka als Prämedikation Sedation/Anxiolyse; Delirprophylaxe; Antimetika etc. de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18: Copeland et al. 2008, Ann Surg, 248: Huyse et al Psychosomatics, 47:8-22.

3 Antidepressiva «erhöhtes perioperatives Risiko» (MAO-Hemmer > TCA > SSRI) Anticholinerge Effekte (Ileus, Delir) Hypotonie und Arrhythmien sind theoretisch möglich (TCA), aber nicht erhöht ob pausiert wird oder nicht (Kudoh et al. 2002a) QT-Zeitverlängerung (TCA, Citalopram) Erhöhte Körpertemperatur, mehr postoperatives shivering Erhöhte postoperative Schmerzscores bei Depressiven (Kudoh et al. 2002b) Verwirrung ist bei Patienten mit Depressionen oder Antidepressiva erhöht (Kudoh et al. 2002a, Copeland et al. 2008) Pausieren erhöht depressive Symptome (Kudoh et al. 2002a) Kudoh et al. 2002a, Can J Anaesth, 49:132-36; de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18: Copeland et al. 2008, Ann Surg, 248:31-8. Kudoh et al. 2002b J Clin Anesth 14:421-5.

4 Antidepressiva Empfehlungen sind unterschiedlich Therapie sollte generell weitergeführt werden da das Arrhythmierisiko gering ist (Kudoh et al. 2002, de Baerdemaeker et al. 2005) aber Interaktionen beachten. MAO-I/TCA bei grösseren Operationen pausieren (Huyse et al MAO-I 24 vor OP stoppen, Start sobald stabil TCA 2 Wo vor OP ausschleichen wegen Entzugssymptomen, präoperatives EKG, Start sobald stabil Fazit: SSRI nicht stoppen, MAO-I kurz stoppen, TCA nur pausieren falls grosse Operation und hohes kardiovaskuläres Risiko Kudoh et al. 2002a, Can J Anaesth, 49:132-36; de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18: Copeland et al. 2008, Ann Surg, 248:31-8. Kudoh et al. 2002b J Clin Anesth 14: Huyse et al.2006, Psychosomatics 47:8-22.

5 Antidepressiva: Interaktionen QT-Verlängerung mit Antipsychotika, Antibiotika etc. Verlängerte anticholinerge Wirkung von Antimuskarinergica (Atropin) CYP2D6 inhibitoren (Paroxetin, Fluoxetin) SSRI und Plättchenhemmer/NSAR etc. leicht erhöhte Blutungsgefahr SSRI/MAO-Hemmer: Serotonin-Syndrom Naturheilmittel - Baldrian (vermehrt Sedation mit Benzodiazepinen) - Johanniskraut (CYP3A4 Induktion) - Ginkgo (Thrombopenie, Blutungen) - Kava kava (Hypotonie) Kudoh et al. 2002, Can J Anaesth, 49: ; de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18: Meijer et al. Arch Int Med 2004, 164:

6 Vasopressoren sind potenter unter Therapie mit Antidepressiva (TCA) Kardiovaskuläre Antwort auf Noradrenalin-Infusion vor und nach Aufdosierung mit Imipramin Noradrenalin ist 8x potenter unter TCA Therapie Boakes et al. 1973, Br Med J 1:311-15

7 Paroxetin erhöht Metoprolol Plasmaspiegel -8 gesunde Probanden -100 mg Metoprolol Mit Paroxetin 20 mg für 6 Tage S-Metoprolol R-Metoprolol AUC 5-8 x Puls und Psys Mit Placebo Hemeryck et al. Clin Pharmacol Ther 2000;67:283-91

8 Interaktionen mit reversiblen MAO-Hemmer (Moclobemid) Indirekte/direkte Sympathomimetika (Ephedrin, Amphetamine/Catecholamine) Blutdruckerhöhung Tramadol, Pethidin, Dextromethorphan hypertensive Krisen, Serotonin-Syndrom SSRI, SNRI: Serotonin-Syndrom. Latenzzeit von 1-2 Wochen bei Wechsel Moclobemid 24h vor grösseren Operationen stoppen, Start sobald stabil Huyse et al Psychosomatics 47:8-22.

9 Serotonin-Syndrom und Ähnliches Verhaltensänderungen Agitation, Konfusion Autonome Dysfunktion Schwitzen Fieber, Schüttelfrost Diarrhoe Neuromuskuläre Störungen Hyperreflexie, Myoclonie Ataxia, Tremor Auslöser SSRI MAO-Hemmer (Moclobemid, Selegilin) Atypische Antipsychotika Tramadol, Pethidin, Fentanyl, Dextromethorphan, (z.b. Pethidin&Selegilin) Triptane, Linezolid, serotonerge Designerdrogen (MDMA, PMA etc.) Johanniskraut Med J Australia 1998;169: ; Boyer & Shannon, NEJM 2005; 352: ; Choudhury et al. J Anaseth Clin Pharmacol, 27: Mills 1997, Crit Care Clin 13: Zornberg et al. 1991, Lancet 337:246.

10 Lithium ist ein hocheffektives Medikament zur Therapie und Prophylaxe der bipolaren Störung Pause erhöht das Risiko für Rückfall im Verlauf (Cavanah et al. 2004) Sehr variable Halbwertszeit (12-36h, Alter, chronische Therapie, Nierenfunktion etc.) Das Risiko für akute Intoxikation ist durch eine Operation erhöht Tremor, Hyperreflexie, Stupor, Coma, selten AV-Block Enge therapeutische Breite Polydipsie (Diabetes insipidus) IV Hydratation anpassen Akkumulation bei Niereninsuffizienz (Volumenmangel) Interaktionen ACE-H, NSAR, Thiazide Lithium Verlängerte Wirkung von Succinylcholin Stopp: 72 h vor Operation, Start innert 1 Wo sobald stabil Cavanah et al. 2004, Acta Psychiatr Scand, 2004, 109:91-5; Timmer and Sands, J Am Soc Nephrol 1999, 10: Huyse et al Psychosomatics 47:8-22.

11 Antipsychotika Delir Das Risiko für postoperatives Delir ist bei Patienten mit Antipsychotika erhöht (confounding by indication) Antipsychotika reduzieren postoperative Delirschwere Haloperidol präoerativ (Kalisvaart et al. 2005); Risperidon 1 mg postopertiv reduzierte Inzidenz (Prakantrattana et al. 2007) Stoppen erhöht postoperative Verwirrung (Kudoh et al. 2004) Interaktionen Sedation; anticholinerge Effekte; QT-Verlängerung; Hypotonie Krampfanfälle mit Desfluran; Hypotonie mit Gasen Die antipsychotische Therapie sollte weitergeführt werden Copeland et al. Ann Surg 2008, 248: Kudoh et al. 2004, Eur J Anaesthesiol 21:414-6; Kalisvaart et al. J Am Geriatr Soc 2005;53: ; Prakanrattana et al. Anaseth Intens Care 2007, 35:714-9; Tse et al. 2012, Current Neuropharmacology 2012, 10:

12 Haloperidol und Deliriumprophylaxe nach Hüftgelenksersatz 430 Patienten >70 Jahre alt, nach Hüftgelenksersatz Intervention: Haloperidol 0.5 mg 3/Tag vs. Placebo prophylaktisch während 3 Tagen Resultat: Inzidenz der Delirien unverändert, aber weniger schwer/lang Anzahl Delirien: 32/212 unter Haloperidol, 36/218 unter Placebo (NS) Kalisvaart et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:

13 Antipsychotika: akuter Herztod Ray et al. New Engl J Med, 2009, 360:225-35

14 Haloperidol und torsades de pointes IV Gabe ist off-label 2007: FDA Warnung für IV Gebrauch betreffend QT Verlängerung und torsades de pointes Fallserie: 70 medline Fälle, QTP/TdP fast nur in Patienten mit Risikofaktoren (Herzkrankheit, Elektrolytstörung, andere proarrythmische Substanzen, vorbestehender QT- Zeitverlängerung Keine QTP/TdP mit Dosen < 2 mg IV Nicht mehr QTP/TdP mit IV vs. PO Gabe IV Dosen: mg alle 4 h sind auch bei älteren Patienten sicher sofern keine Risikofaktoren vorliegen Meyer-Massetti et al. 2010, J Hosp Med, 5:E8-16 Meyer-Massetti et al. 2011, Int J Clin Pharm, 33:806-14

15 Benzodiazepine Wichtige Prämedikation speziell bei psychiatrischen Patienten Bei vorbestehender Behandlung Dosis anpassen Postoperative BZD sind mit mehr Verwirrung assoziiert (Marcantonio et al. 1994) Interaktionen/Probleme Additive Wirkung auf Sedation und Atmung mit Opioiden, Neuroleptika, Barbituraten, TCA Paradoxe Reaktionen, Parasomnien, Amnesie Stürze Overhang, eingeschränkte Fahrtüchtigkeit etc. Marcantonio et al JAMA 272: ; de Baerdemaeker et al. 2005, Curr Opin Anasethesiol, 18: Copeland et al. 2008, Ann Surg, 248: 31-8.

16 Zusammenfassung Antipsychotika, Benzodiazepine, SSRI, (TCA) nicht stoppen Lithium und MAO-Hemmer pausieren Interaktionen beachten We know little of the action of drugs, yet we put them into bodies of the action of which we know less... Sir William Osler ( )