Unsere Pluspunkte für Ihre Gesundheit

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1 Unsere Pluspunkte für Ihre Gesundheit Informationen und Unterlagen zur Vereinigten IKK Wir bleiben 2010 ohne Zusatzbeitrag!

2 Rund qualifizierte Mitarbeiter arbeiten bei der Vereinigten IKK täglich für ein Ziel: Ihre Gesundheit. Denn die steht für uns an erster Stelle in jeder Situation. Im persönlichen Gespräch machen wir Leistung für Sie und Ihre Familie erlebbar: von Mensch zu Mensch, verständlich und unbürokratisch. Wir sind mehr als eine Krankenkasse. Wir sind ein starker Begleiter auf allen Wegen.

3 ISIfair wir gehen neue Wege. Kommen Sie mit? Die Zeit ist reif für neue Ideen und Produkte. Als Mitglied der Vereinigten IKK bekommen Sie erstmals alles aus einer Hand: die Vorteile der gesetzlichen Krankenversicherung kombiniert mit innovativen privaten Zusatzversicherungen der SIGNAL Krankenversicherung a. G. Deshalb: Überzeugen Sie sich von unseren Angeboten und werden Sie Mitglied der Vereinigten IKK dann können Sie Ihre persönliche Gesundheitsvorsorge mit ISIfair künftig optimal gestalten. Vereinigte IKK einfach mehrfach gut! Sie suchen eine Krankenkasse für Ihre Gesundheit, die sich nach Ihren Bedürfnissen richtet? Dann setzen Sie jetzt auf die Vereinigte IKK: Wir sind ein verlässlicher Partner mit Erfahrung, der Ihnen mit individuellen und innovativen Angeboten echte Vorteile bietet. Unsere Mischung aus Qualität, Service und Extras überzeugt schon jetzt mehr als eine Million Versicherte. Damit gehört die Vereinigte IKK zu den Top 15 der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland. Sie wollen mehr Service? Individuelle Fragen verdienen individuelle Antworten. Ob persönlich, telefonisch oder online: Wir stehen unseren Kunden mit Rat und Tat zur Seite. Private Zusatzversicherung für 0, Euro? ISIfair macht s möglich! Warum für private Zusatzversicherungen zahlen, wenn es auch ohne Mehrkosten geht? Mit den Tarifen ISIfair ZAHN, VORSORGE und AKUT erhalten unsere Mitglieder Top Zusatzschutz, der sich bis zu 100 % über das Bonusprogramm einfach gesund plus finanzieren lässt. Ihr Vorteil: Es gibt weder Gesundheitsfragen noch Wartezeiten. Zusätzlich können familienversicherte Kinder bis zum 18. Lebensjahr kostenlos mitversichert werden. Darf s ein bisschen mehr Leistung sein? Ob Schutzimpfungen, Haushaltshilfe, Kindervorsorgeuntersuchungen oder häusliche Krankenpflege: In zahlreichen Bereichen gehen unsere Angebote deutlich über den gesetzlichen Leistungskatalog hinaus. Dabei sind innovative Therapien bei uns genauso selbstverständlich wie Gesundheitskurse, Naturheilverfahren oder Berufsstartertrainings.

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5 Unsere Pluspunkte auf einen Blick Wir sind für Sie da: Immer in Ihrer Nähe In über 200 Geschäftsstellen und Service Centern, in der Regel zwischen 7.30 und Uhr erreichbar. Service-Hotline Kompetenz rund um die Uhr zum Nulltarif. Jederzeit geöffnet: unser Online Service Center. Unsere nützlichen Services: Beratung zu Hause Ein selbstverständlicher Service, der Zeit und Wege spart. Kundenmagazine und Informationsangebote Kostenlos für Mitglieder, Jugendliche und Unternehmer. IKKmed-Hotline Medizinische Beratung täglich von 7 bis 22 Uhr. (6 ct. pro Anruf aus dem dt. Festnetz Mobilfunkpreise abweichend, höchstens 42 ct. pro Minute) Vielseitig: IKKfamiliennah Bietet Familien regelmäßig Aktionen für ein gesundes Großwerden kleine Geschenke inklusive. Erinnerung per Post An wichtige Vorsorgetermine für Kinder und Erwachsene. Programm für Jugendliche: spleens Spaß haben, gewinnen, informieren und mehr: auch auf Angebote für Berufsstarter Bewerbertrainings und aktuelle Infomedien kostenlos. Unsere individuellen Leistungen: Alle empfohlenen Schutzimpfungen Auch für Ihren Auslandsaufenthalt. Bonusprogramm einfach-gesund-plus Erfolgreich punkten und einfach einen ISIfair Tarif ohne Mehrkosten nutzen. Natürlich heilen Etwa Akupunktur kleiner Pieks, große Wirkung. Wahltarif naturmed-plus Homöopathische, anthroposophische und phyto therapeutische Arzneimittel sichern. Haushaltshilfe Im Krankheitsfall für Familien mit Kindern bis zum 14. Lebensjahr. Individuelle Behandlungsprogramme (DMP) Für chronisch Kranke inklusive einer Prämie fürs Mitmachen. Jede Menge Sparvorteile: Gesundheitskurse Bis zu 110 EUR Zuschuss pro Kurs. persönlich-plus Individuelle Gesundheitspakete und keine Praxisgebühr. Mitglieder werben Mitglieder Neukunden werben und Sach oder Geldprämie wählen.

6 Gesetzliche Voraussetzungen für einen Krankenkassenwechsel Sie können Ihrer jetzigen Krankenkasse kündigen, wenn keine Bindefrist besteht. Eine Bindefrist besteht nicht, wenn Sie aktuell länger als 15 Monate bei Ihrer Krankenkasse versichert sind und keinen Wahltarif abgeschlossen haben. Besteht keine Bindefrist, beträgt die Kündigungsfrist zwei Monate zum Monatsende. In diesem Fall ist Ihre Krankenkasse verpflichtet, Ihnen bis spätestens zwei Wochen nach der Kündigung die Bestätigung zu senden. Eine Sonderkündigung ist möglich, wenn Ihre jetzige Krankenkasse einen Zusatzbeitrag einführt, diesen erhöht oder eine Prämienzahlung verringert. Praktisch: Schicken Sie uns die Kündigungsbestätigung Ihrer aktuellen Krankenkasse kostenlos mit diesem Freiumschlag.

7 Interesse an weiteren Infos? Sprechen Sie uns an wir sind für Sie da: Internet Telefon (kostenlos) Ihr Ansprechpartner: Jun10

8 Absender: Name Vorname Straße, Hausnummer Senden Sie diese Kündigung an Ihre aktuelle Krankenkasse PLZ, Ort Datum Kündigung meiner Mitgliedschaft Krankenversicherungsnummer Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft bei Ihrer Krankenkasse zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Bitte senden Sie mir eine schriftliche Kündigungsbestätigung zu. Von einer persönlichen, telefonischen und schriftlichen Kontaktierung (außer schriftlicher Kündigungsbestätigung), insbesondere zur Kundenrückgewinnung, bitte ich abzusehen. Freundliche Grüße Unterschrift

9 Mitgliedschaftserklärung -Pflichtversicherung- Ja, ich will Mitglied werden. Ab dem Zum frühestmöglichen Zeitpunkt: Persönliche Angaben Name Vorname Geburtsname (unbedingt angeben) Geburtsdatum, Geburtsort (unbedingt angeben) Staatsangehörigkeit Männlich Weiblich Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefonnummer, Ledig Verheiratet Verwitwet Geschieden Tätigkeit Arbeitnehmer Mehrfachbeschäftigter Auszubildender Rentner bzw. Rentenantragsteller (bitte Rentenbescheid beifügen) Arbeitslos (bitte Leistungsbescheid der Bundesagentur für Arbeit beifügen) Student (bitte Studienbescheinigung beifügen) Bisher war ich versichert bei Vereinigte IKK Krankenkasse Ich war bisher familienversichert über Ich bin beschäftigt bei Arbeitgeber, Firma Straße, Hausnummer Seit (Monat, Jahr) Telefonnummer Beruf PLZ, Wohnort Beschäftigt seit Mir wurde bereits eine Rentenversicherungsnummer zugeteilt Ja Sie lautet (falls bekannt) Nein Unbekannt Ein entsprechender Antrag wurde bereits gestellt. Sonstiges Ich beauftrage die IKK, für mich die Rentenversicherungsnummer und den Sozialversicherungsausweis zu beantragen. (Wichtig: unbedingt Geburtsdatum, Geburtsort und Geburtsname angeben!) Hiermit beantrage ich das Bonusprogramm einfach-gesund-plus. Es sollen Familienangehörige mitversichert werden (bitte den beigefügten Familienfragebogen ausfüllen). Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Krankenkasse liegt vor (bitte beifügen). Bitte informieren Sie mich auch über das IKK-Programm für chronisch Erkrankte (DMP). Bitte informieren Sie mich auch über die Zusatzversicherung des IKK-Kooperationspartners SIGNAL IDUNA / Versorgungswerk. Unterschriften Ich bin damit einverstanden, von der Vereinigten IKK und den von ihr beauftragten Dienstleistern postalisch, telefonisch oder per über wichtige gesetzliche Neuerungen und Angebote im Gesundheitsbereich sowie Zusatzangebote ihrer Partner informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner persönlichen Daten zu diesem Zwecke stimme ich hiermit zu. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen. Unterschrift des Mitglieds Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Berater Ort, Datum Die Daten werden gem. 206 SGB V erhoben. Die IKK behandelt alle Angaben streng vertraulich. Eine Weiterleitung der Daten an Dritte erfolgt nicht.

10 Nur für interne Vermerke FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr.-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB ADVNR 1 Teil.-1 ADVNR 2 Teil.-2 ADVNR 3 Teil.-3

11 Mitgliedschaftserklärung -Pflichtversicherung- Ja, ich will Mitglied werden. Ab dem Zum frühestmöglichen Zeitpunkt: Persönliche Angaben Name Vorname Geburtsname (unbedingt angeben) Geburtsdatum, Geburtsort (unbedingt angeben) Staatsangehörigkeit Männlich Weiblich Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Telefonnummer, Ledig Verheiratet Verwitwet Geschieden Tätigkeit Arbeitnehmer Mehrfachbeschäftigter Auszubildender Rentner bzw. Rentenantragsteller (bitte Rentenbescheid beifügen) Arbeitslos (bitte Leistungsbescheid der Bundesagentur für Arbeit beifügen) Student (bitte Studienbescheinigung beifügen) Bisher war ich versichert bei Antragsteller Krankenkasse Ich war bisher familienversichert über Ich bin beschäftigt bei Arbeitgeber, Firma Straße, Hausnummer Seit (Monat, Jahr) Telefonnummer Beruf PLZ, Wohnort Beschäftigt seit Mir wurde bereits eine Rentenversicherungsnummer zugeteilt Ja Sie lautet (falls bekannt) Nein Unbekannt Ein entsprechender Antrag wurde bereits gestellt. Sonstiges Ich beauftrage die IKK, für mich die Rentenversicherungsnummer und den Sozialversicherungsausweis zu beantragen. (Wichtig: unbedingt Geburtsdatum, Geburtsort und Geburtsname angeben!) Hiermit beantrage ich das Bonusprogramm einfach-gesund-plus. Es sollen Familienangehörige mitversichert werden (bitte den beigefügten Familienfragebogen ausfüllen). Die Kündigungsbestätigung meiner bisherigen Krankenkasse liegt vor (bitte beifügen). Bitte informieren Sie mich auch über das IKK-Programm für chronisch Erkrankte (DMP). Bitte informieren Sie mich auch über die Zusatzversicherung des IKK-Kooperationspartners SIGNAL IDUNA / Versorgungswerk. Unterschriften Ich bin damit einverstanden, von der Vereinigten IKK und den von ihr beauftragten Dienstleistern postalisch, telefonisch oder per über wichtige gesetzliche Neuerungen und Angebote im Gesundheitsbereich sowie Zusatzangebote ihrer Partner informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner persönlichen Daten zu diesem Zwecke stimme ich hiermit zu. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit widerrufen. Unterschrift des Mitglieds Unterschrift des gesetzlichen Vertreters Berater Ort, Datum Die Daten werden gem. 206 SGB V erhoben. Die IKK behandelt alle Angaben streng vertraulich. Eine Weiterleitung der Daten an Dritte erfolgt nicht.

12 Nur für interne Vermerke FD-Nr. Betreuer-Nr. Antr.-FD Antrags-Nr. Ext.-Nr. VB ADVNR 1 Teil.-1 ADVNR 2 Teil.-2 ADVNR 3 Teil.-3

13 1. Angaben zum Mitglied Name Vorname KV-Nummer Familienstand: Ich war bisher selbst versichert bei: Ich war bisher familienversichert durch: Ledig Name Verheiratet Kasse: des Mitglieds: Geb.-Dat. Getrennt lebend Geschieden seit: Ort: Kasse: Ort: Verwitwet 2. Angaben zum Ehegatten (als Ehegatte gilt auch der Lebenspartner im Sinne des Lebenspartnerschaftsgesetzes) Rentenversicherungsnummer Name Vorname Geburtsdatum Geburtsname ansonsten Geburtsort, -land Staatsangehörigkeit Mein Ehegatte soll künftig IKK-familienversichert werden und war bisher bei folgender Kasse (+ Ort) versichert: Mein Ehegatte ist bei folgender Krankenkasse selbst versichert: Kasse: Bis: Ort: Selbst versichert Familienversichert Ggf. abweichende Anschrift bei getrennt Lebenden: Mein Ehegatte ist privat krankenversichert: (Bitte Einkommensnachweise beifügen, wenn Kinder versichert werden sollen!) Monatseinkommen des Ehegatten: Art des Einkommens: z. B. Einkünfte aus geringfügiger Beschäftigung, Miet-/Zinseinnahmen, selbstständiger Tätigkeit) Wichtig! Bei Heirat, Scheidung oder Zuzug in den letzten 12 Monaten bitte unbedingt Nachweise befügen! 3. Angaben zu Kindern (alle Kinder, die derzeit familienversichert sind bzw. versichert werden sollen) Name Vorname 4. Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer Rentenversicherungsnummer Die folgenden Angaben werden nur benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort und Geburtsland Staatsangehörigkeit Kind Kind Kind Geschlecht Männl. Weibl. Männl. Weibl. Männl. Weibl. Geburtsdatum Gegebenenfalls abweichende Anschrift Verwandschaftsverhältnis zum Mitglied: Sohn, Tochter, Stief- o. Pflegekind, Enkel Eigene Versicherung des Kindes bei uns oder einer anderen Krankenkasse (z. B. andere IKK, AOK, ) Vom: Bis: Kasse: Familienversicherung bei einer anderen Krankenkasse durch: Bis: Bis: Bis: Name des Mitglieds Kasse: Kasse: Kasse: Selbstständige Tätigkeit Nein Ja Nein Ja Nein Ja Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung Vom: Vom: Vom: Zeitraum der geringfügigen Beschäftigung Bis: Bis: Bis: Regelmäßige Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuerrechts (z. B. aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit, Rente aus der gesetzl. Rentenversicherung, sonstige Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, Miete, Pacht, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Wichtig! Bitte immer Nachweise beifügen. Schulbesuch/Studium voraussichtlich (bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schulbescheinigung/ Studiennachweis beifügen) Wehr- oder Zivildienst (bitte Dienstbescheinigung beifügen) Vom: Bis: Kasse: Vom: Bis: Kasse: Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Art der Einkünfte: Vom: Vom: Vom: Bis: Bis: Bis: Bis: Bis: Bis: Schulart: Schulart: Schulart: Vom: Vom: Vom: Bis: Bis: Bis: Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner o. a. Familienangehörigen verändert oder diese Mitglieder einer (anderen) Krankenkasse werden. Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter der Telefonnummer zu erreichen. Mit der Unterschrift erkläre ich die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten: Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Ort, Datum, Unterschrift des Mitglieds Ggf. Unterschrift des Familienangehörigen (bei getrennt Lebenden) Datenschutzhinweis ( 67 a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben regelmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284, 291 a SGB V) zu erheben. Die Angabe der Telefonnummer ist freiwillig.

14 Informationen zur beitragsfreien Familienversicherung Stand: Januar 2010 Allgemeine Hinweise zum Ausfüllen des Fragebogens: Füllen Sie den Fragebogen bitte immer aus auch dann, wenn Sie keine Familienangehörigen versichern wollen. Fügen Sie bitte immer die geforderten Bescheinigungen bzw. Einkommensnachweise bei. Hinweise zu den Einkommensangaben Regelmäßige Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts sind z. B. Bruttoarbeitsentgelte aus Beschäftigungen, Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung, Zahlbeträge der gesetzlichen Renten oder Versorgungsbezüge, Betriebsrenten, sonstige Renten. Als Einkommensnachweise gelten: Steuerbescheide, Lohn- oder Gehaltsabrechnungen, Rentenbescheide und Unterhaltsnachweise. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nur dann erforderlich, wenn dieser nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse (also z. B. privat versichert) ist. Kinder bis zum 23. Lebensjahr Kinder werden bis zum 23. Lebensjahr beitragsfrei mitversichert, wenn sie nicht z. B. aufgrund eines Arbeitsverhältnisses selbst versichert sind. Wenn sich das Kind nicht mehr in einer Schulausbildung befindet, vermerken Sie im Feld Schulausbildung bitte den Hinweis erwerbslos. Ab dem 23. Lebensjahr benötigen wir als Nachweis immer eine aktuelle Schul- bzw. Studienbescheinigung. Kinder bis zum 25. Lebensjahr Kinder, die sich im Studium oder in einer Schulausbildung in Vollzeitform befinden, werden bis zum vollendeten 25. Lebensjahr beitragsfrei mitversichert. Bitte fügen Sie eine aktuelle Schul- bzw. Studienbescheinigung bei. Sofern das Kind Grundwehr- oder Zivildienst geleistet hat, kann die Familienversicherung um diesen Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus weitergeführt werden, wenn dieser Dienst die Ausbildung unterbrochen oder verzögert hat. Bitte fügen Sie in diesem Fall eine Dienstbescheinigung bei. Kinder, deren anderer Elternteil nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung ist Kinder werden nicht mitversichert, wenn der mit dem Kind verwandte Ehegatte des Hauptversicherten nicht bei einer gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist und sein Gesamteinkommen die entsprechende Einkommensgrenze und das Gesamteinkommen des Hauptversicherten übersteigt. Bitte teilen Sie uns deshalb unbedingt mit, wo Ihr Ehegatte versichert ist. Bei nicht gesetzlich versicherten Personen fügen Sie bitte die Steuerbescheide Ihres Ehegatten bei. Kinder mit Behinderungen Kinder, die aufgrund einer Behinderung außerstande sind, selbst für ihren Unterhalt zu sorgen, werden unter bestimmten Voraussetzungen über das 23. bzw. 25. Lebensjahr hinaus weiter beitragsfrei versichert. Bitte fügen Sie ein entsprechendes ärztliches Attest bei. Wir sind Ihnen auch gern behilflich und übersenden einen entsprechenden Fragebogen an den behandelnden Arzt. Bitte teilen Sie uns hierzu Name und Anschrift des Arztes mit. Stiefkinder oder Enkelkinder Stief- bzw. Enkelkinder werden mitversichert, wenn überwiegend der Hauptversicherte für ihren Unterhalt sorgt. Zur Berechnung des überwiegenden Unterhalts benötigen wir Angaben über die Nettoeinnahmen aller im Haushalt lebenden Personen. Bitte fügen Sie Lohn- oder Gehaltsabrechnungen der letzten drei Monate bei und zusätzlich auch einen Nachweis der Unterhaltsleistungen des leiblichen Elternteils bzw. des Jugendamtes. Besonderheit bei Enkelkindern: Sofern neben dem Enkelkind bereits dessen Mutter oder Vater beim Hauptversicherten familienversichert sind, besteht seit dem auch für das Enkelkind eine Familienversicherung ohne weitere Prüfung des überwiegenden Unterhalts. Ehegatten und Kinder mit steuerpflichtigen Einkünften Sie werden mitversichert, sofern das Gesamteinkommen die Grenze von derzeit 365 Euro monatlich nicht übersteigt. Für Personen, die ein geringfügiges Beschäftigungsverhältnis ausüben, gilt die Grenze von 400 Euro monatlich. Bitte geben Sie die Einkommenshöhe an und fügen Sie ggf. entsprechende Nachweise (z. B. Gehaltsbescheinigungen) bei. Sofern Sie als Student gegen Entgelt beschäftigt sind, sprechen Sie unbedingt vor Beschäftigungsaufnahme mit uns, damit wir mit Ihnen zusammen besprechen können, unter welchen Voraussetzungen Sie weiterhin familienversichert werden können! Nicht hauptberuflich selbstständig tätige Ehegatten bzw. Kinder, die familienversichert werden sollen Die Einkommensgrenze für die Mitversicherung nicht hauptberuflich selbstständig tätiger Ehegatten und Kinder beträgt 365 Euro monatlich. Maßgeblich sind die monatlichen Einkünfte. Bitte fügen Sie einen Einkommensnachweis Einkommensteuerbescheid bei. Für die Beurteilung sind nicht nur die Höhe der Einkünfte, sondern auch der wöchentliche Zeitaufwand der selbstständigen Tätigkeit und die Frage, ob Arbeitnehmer beschäftigt werden, von Bedeutung. Wir empfehlen Ihnen daher Kontakt mit uns aufzunehmen, sofern einer Ihrer Angehörigen eine selbstständige Tätigkeit aufnimmt bzw. ausübt. Ehegatten und Kinder, die zwischenzeitlich anderweitig versichert waren Bitte fügen Sie eine Mitgliedsbescheinigung der bisherigen Krankenkasse bei. Getrennt lebende Ehegatten und Kinder Geben Sie bitte sofern bekannt die Adresse Ihres Angehörigen an. Ehegatten bzw. Kinder mit unterschiedlichen Familiennamen Bei Neuanmeldung von Ehegatten oder Kindern, die nicht den Namen des Hauptversicherten tragen, benötigen wir eine Kopie der Heiratsbzw. Geburtsurkunde, bzw. der Urkunde über die Mitwirkung an der Begründung einer Lebenspartnerschaft. Geschiedene Ehegatten Die Familienversicherung endet, sobald das Scheidungsurteil rechtskräftig ist. Senden Sie uns daher unbedingt eine Kopie des Scheidungsurteils zu, aus dem das Datum des Eintritts der Rechtskraft hervorgeht. Bitte beachten Sie, dass eine freiwillige Weiterversicherung innerhalb von drei Monaten nach der Rechtskraft der Scheidung beantragt werden muss. Berufseinsteiger Sofern Sie als neues Mitglied zuletzt bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse familienversichert waren, sind wir verpflichtet, Sie dort abzumelden. Bitte geben Sie uns daher unbedingt den Namen und die Anschrift der bisherigen Krankenkasse an. Sonstiges Die Angabe von Geburtsort, Geburtsland, Staatsangehörigkeit und Geburtsnamen ist zur Ermittlung/Beantragung Ihrer Kranken- bzw. Rentenversicherungsnummer erforderlich. Wir beraten Sie gern in allen Angelegenheiten Ihres Krankenversicherungsschutzes. Rufen Sie uns an.

15 Datenschutzund Vertraulichkeitserklärung Die Kooperation zwischen der Vereinigten IKK und der SIGNAL Krankenversicherung a. G. erfordert den Austausch von Daten. Die Kooperationspartner verpflichten sich, die gesetzlichen Bestimmungen über den Datenschutz und die Datensicherheit gewissenhaft einzuhalten. Wir möchten mit dieser Erklärung eine Vertrauensbasis schaffen. Sie sollen genau wissen, wann welche persönlichen Daten an den anderen Kooperationspartner weitergegeben werden. Beim Abschluss einer ISIfair-Zusatzversicherung entweder durch die Vereinigte IKK oder durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. werden zum Zwecke der Vertragsabwicklung folgende Daten an den Kooperationspartner übermittelt: Durch die Vereinigte IKK: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten (Telefon, Handy, ), ID-Schlüssel (Krankenversichertennummer) zu allen versicherten Personen Durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G.: Typ und Beginn der Zusatzversicherung, Vorund Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten, ID-Schlüssel zu allen versicherten Personen Diese Daten werden auch für alle mitversicherten Kinder unter 15 Jahren übermittelt, für ältere mitversicherte Kinder und Ehegatten nur dann, wenn deren schriftliches Einverständnis vorliegt. Beide Kooperationspartner melden Veränderungen während der Dauer der ISIfair-Zusatzversicherung: Vor- und Zuname, Anschrift, Kontaktdaten, ID-Schlüssel, Ende der ISIfair-Zusatzversicherung bzw. Ende der Vereinigten IKK-Mitgliedschaft. Mit dem Ende von ISIfair endet auch die Datenübermittlung. Vereinigte IKK Von Mitarbeitern der Vereinigten IKK aufgenommene ISIfair-Anträge werden bei der Vereinigten IKK gespeichert, um dort eine weitergehende Beratung zu ermöglichen. Wird ein Mitglied zur Vereinigten IKK durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. geworben ohne gleichzeitigen Abschluss einer ISIfair-Zusatzversicherung, übermittelt die Vereinigte IKK der SIGNAL Krankenversicherung a. G. zu Beginn der Vereinigten IKK-Mitgliedschaft folgende Daten: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten (Telefon, Handy, ), Beginn der Vereinigten IKK-Mitgliedschaft und den ID-Schlüssel (Krankenversichertennummer) der versicherten Person (keine Angehörigendaten). Gemeldet werden auch Veränderungen bei diesen Daten während der Dauer der vermittelten Vereinigten IKK-Mitgliedschaft und ggf. das Mitgliedschaftsende. Einwilligungserklärung Vor- und Nachname Antragsteller in Druckbuchstaben, Geburtsdatum Ich bin damit einverstanden, dass Daten zu meiner Person und ggf. zu meinen mitversicherten Ange - hörigen in der oben beschriebenen Weise zwischen den Kooperationspartnern ausgetauscht werden. Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Vereinigten IKK und/oder der SIGNAL Krankenversicherung a. G., von diesen Unternehmen beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten (Anschrift, Telefon, Handy, ) für die Brief, Telefon- und - Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung und zu Informationszwecken (z. B. bei inhaltlichen Änderungen oder zur Ergänzung des bestehenden Versicherungsvertrages) nutzen dürfen. Diese Erklärung kann ich ohne Einfluss auf die ISIfair-Versicherung auch in Teilen streichen oder jederzeit widerrufen. Unterschrift Antragsteller Unterschrift der Angehörigen über 15 Jahre

16 Datenschutzund Vertraulichkeitserklärung Die Kooperation zwischen der Vereinigten IKK und der SIGNAL Krankenversicherung a. G. erfordert den Austausch von Daten. Die Kooperationspartner verpflichten sich, die gesetzlichen Bestimmungen über den Datenschutz und die Datensicherheit gewissenhaft einzuhalten. Wir möchten mit dieser Erklärung eine Vertrauensbasis schaffen. Sie sollen genau wissen, wann welche persönlichen Daten an den anderen Kooperationspartner weitergegeben werden. Beim Abschluss einer ISIfair-Zusatzversicherung entweder durch die Vereinigte IKK oder durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. werden zum Zwecke der Vertragsabwicklung folgende Daten an den Kooperationspartner übermittelt: Durch die Vereinigte IKK: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten (Telefon, Handy, ), ID-Schlüssel (Krankenversichertennummer) zu allen versicherten Personen Durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G.: Typ und Beginn der Zusatzversicherung, Vorund Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten, ID-Schlüssel zu allen versicherten Personen Diese Daten werden auch für alle mitversicherten Kinder unter 15 Jahren übermittelt, für ältere mitversicherte Kinder und Ehegatten nur dann, wenn deren schriftliches Einverständnis vorliegt. Beide Kooperationspartner melden Veränderungen während der Dauer der ISIfair-Zusatzversicherung: Vor- und Zuname, Anschrift, Kontaktdaten, ID-Schlüssel, Ende der ISIfair-Zusatzversicherung bzw. Ende der Vereinigten IKK-Mitgliedschaft. Mit dem Ende von ISIfair endet auch die Datenübermittlung. Antragsteller Von Mitarbeitern der Vereinigten IKK aufgenommene ISIfair-Anträge werden bei der Vereinigten IKK gespeichert, um dort eine weitergehende Beratung zu ermöglichen. Wird ein Mitglied zur Vereinigten IKK durch die SIGNAL Krankenversicherung a. G. geworben ohne gleichzeitigen Abschluss einer ISIfair-Zusatzversicherung, übermittelt die Vereinigte IKK der SIGNAL Krankenversicherung a. G. zu Beginn der Vereinigten IKK-Mitgliedschaft folgende Daten: Vor- und Zuname, Geburtsdatum, Anschrift, Kontaktdaten (Telefon, Handy, ), Beginn der Vereinigten IKK-Mitgliedschaft und den ID-Schlüssel (Krankenversichertennummer) der versicherten Person (keine Angehörigendaten). Gemeldet werden auch Veränderungen bei diesen Daten während der Dauer der vermittelten Vereinigten IKK-Mitgliedschaft und ggf. das Mitgliedschaftsende. Einwilligungserklärung Vor- und Nachname Antragsteller in Druckbuchstaben, Geburtsdatum Ich bin damit einverstanden, dass Daten zu meiner Person und ggf. zu meinen mitversicherten Ange - hörigen in der oben beschriebenen Weise zwischen den Kooperationspartnern ausgetauscht werden. Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Vereinigten IKK und/oder der SIGNAL Krankenversicherung a. G., von diesen Unternehmen beauftragte Dritte und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten (Anschrift, Telefon, Handy, ) für die Brief, Telefon- und - Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung und zu Informationszwecken (z. B. bei inhaltlichen Änderungen oder zur Ergänzung des bestehenden Versicherungsvertrages) nutzen dürfen. Diese Erklärung kann ich ohne Einfluss auf die ISIfair-Versicherung auch in Teilen streichen oder jederzeit widerrufen. Unterschrift Antragsteller Unterschrift der Angehörigen über 15 Jahre