PALLIATIVE CARE Grundlagenkonzept

Transkript

1 PALLIATIVE CARE Grundlagenkonzept Gültig für: SR RWS Gültig ab: 2006

2 Fachbereich Pflege Mirco Schweitzer, Pflegeexperte Direktwahl Fax Grabs, 23. Dezember 2005 ms Ausschnitt aus dem Palliativkonzept der Spitalregion Rheintal Werdenberg Sarganserland 4.5 Spitalinterne-spitalexterne Zusammenarbeit / Palliativ-Netzwerk Allgemeines Der Aufbau und das Angebot regionaler und überregionaler Strukturen und Netzwerke, welche stationäre Einrichtungen, mobile Dienste und die Betreuung zu Hause umfassen, ist eine Kernaufgabe im Bereich der Palliative Care. Die meisten Menschen wünschen sich, zu Hause in ihrer vertrauten Umgebung gepflegt zu werden und dort auch sterben zu können. Modellprojekte der letzten hre haben eindeutig gezeigt, dass nur eine besser vernetzte Versorgung zu einer besseren Betreuung zu Hause führt. Vernetzung kann nur stattfinden, wenn eine gemeinsame Philosophie, d.h. ein gemeinsames Behandlungskonzept vorliegt. Es beinhaltet die Verfügbarkeit und Kontinuität der Betreuung, den multiprofessionellen Ansatz und die Autonomie des Patienten. Das Ziel jedes Netzwerkes soll es daher sein: - durch koordinierte Planung und möglichst raschen und kompletten Informationstransfer einen reibungslosen Übertritt vom stationären in den ambulanten Bereich und umgekehrt zu garantieren (gemeinsame Erfassungsinstrumente und Verlaufsdokumente ) - die Grundversorger (Hausärzte und Spitex) gezielt in ihren Bedürfnissen zu unterstützen - die Dienstleistung möglichst zum Patienten zu bringen - mit grösstmöglicher Flexibilität auf die Bedürfnisse der Patienten reagieren zu können. - einen ökonomischen Umgang mit den vorhandenen Ressourcen zu gewährleisten - einen individuellen Koordinator zu bestimmen mit dem Ziel, Mehrspurigkeit zu verhindern - die Schnittstellen zwischen den einzelnen Partnern regelmässig zu überwachen Die drei Spitäler der Spitalregion RWS erfüllen in diesem Netzwerk den vom Kantonsrat erteilten Leistungsauftrag und leisten die medizinische Grundversorgung im stationären Bereich mit den verschiedenden Fachspezialitäten und Schwerpunkten. Im Bereich der Palliativ Care ist für die Spitalregion die gute und koordinierte Zusammenarbeit mit der Ärzteschaft, der spitalexternen Krankenpflege und weiteren in der ambulanten Grundversorgung tätigen Partnern sehr wichtig. Zusätzlich muss die überregionale Zusammenarbeit einerseits mit den anderen kantonalen Spitalregionen und institutionen und insbesonders mit den sogenannten "Spezialisten" (SPC=specialist palliative care) im Zentrumsspital gepflegt werden Zusammenarbeit in der Spitalregion PizolCare AG und Spitex Im "Letter of Intent" zwischen der PizolCare AG und der Spitalregion RWS vom wird der guten Zusammenarbeit mit der zuweisenden Ärzteschaft und insbesonders auch den Ärztenetzwerken ein hohe Priorität eingeräumt. Die Ziele der allgemeinen Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Partnern werden definiert und Vereinbarungen bezüglich des Patientenflusses und des Informationstransfers werden getroffen. Als Projekt 2005 zu einem Thema über die fachliche Spital Grabs Spitalstrasse 44 CH-9472 Grabs Telefon Fax

3 Ausschnitt Palliativkonzept SR RWS Seite 2 von 8 Kommunikation und Zusammenarbeit wird das Projekt Palliative-Care: Optimierung der Schnittstelle stationär-ambulant, ambulant-stationär beschlossen. (siehe Anhang: Projektvereinbarung vom ). Die Umsetzung dieses Projektes sollte bis am erfolgen. Die prioritären Vereinbarungen beinhalten: - die allgemeine Optimierung der Schnittstelle spitalintern-extern und umgekehrt - die Verbesserung des Informationstransfers mittels Patienten-Dokumentationsformularen, welche spitalintern und extern benutzt werden und deren reibungslose Übermittlung - die Schaffung einer Palliative Care Internet-Plattform mit den Daten aller beteiligten Institutionen - die partnerschaftliche Zusammenarbeit in der regionalen interinstitutionellen Arbeitsgruppe Regionale "Interinstitutionelle Arbeits- und Koordinationsgruppe Palliative Care" Die neu gegründete regionale "Interinstitutionelle Arbeits- und Koordinationsgruppe" besteht aus Vertretern der verschiedenen stationären und ambulanten Partner, welche sich aktiv in der Palliative Care beteiligen. Sie hat keine Richtlinienkompetenz. Der Wirkungsbereich beschränkt sich auf die Region Werdenberg-Sarganserland. Sie versteht sich als Koordinations- und Kooperationsgruppe und versucht primär, alle Angebote, Partner und Möglichkeiten (stationär und ambulant) im Bereich der Palliative Care in der Region zu erfassen, zu koordinieren und bekannt zu machen. Sie bedient sich der Palliative Care-Internet Plattform der PizolCare als Kommunikationsplattform. Die Vertretung der SR RWS erfolgt durch: Dr. Christoph Ritter, Oberarzt Medizin Grabs und Diana Schwendener, Pflegefachfrau Spital Grabs Zusammenarbeit überregional / kantonal Die Zusammenarbeit mit dem Zentrumsspital KSSG und anderen kantonalen fachspezifischen Institutionen erfolgt aktuell grundsätzlich nach den allgemeinen Vereinbarungen der Spitalregion RWS mit dem KSSG oder den anderen Institutionen. Im Bereich der Palliative Care ist durch die zuständige Leitung der Palliativstation des Bereiches Onkologie des Departementes Innere Medizin des KSSG bis anhin jederzeit eine sehr gute Unterstützung sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Bereich erfolgt. Die Unterstützung erfolgt durch eine sehr gute Zusammenarbeit im stationären Bereich, durch konsiliarische Arbeit, durch Supervision und durch regelmässige Fortbildungsveranstaltungen. 5. Organisatorische/Strukturelle Aspekte Ablauf der Palliative Care Nachfolgend werden die wichtigsten Prozesse und organisatorischen Aspekte innerhalb der Palliative Care dargestellt. Zur Übersicht dient ein Flow Chart, auf welchem die wichtigsten Abschnitte erfasst werden. Anschliessend werden die einzelnen Schritte ausführlicher erklärt.

4 Ausschnitt Palliativkonzept SR RWS Seite 3 von Kernprozess: Durchführung Palliative Care Eintritt (getrenntes) monodisziplinäres Assessment und Anamnese Standard- Anamnese ärztliche Anamnese Anamneseinstrumente Assessmentinstrumente Pflegedienst Arzt Palliative care notwendig normale Betreuung Veränderung/ Verschlechterung Patienten, die zur Palliativbetreuung eingewiesen werden Information Kernteam* Palliative care notwendig *die Integration des Kernteams ist jederzeit konsiliarisch möglich Durchführung interdisz. Eintrittsgespräch und interdisz. Assessment jederzeit Konsil/Beratung durch Mitglied des Kernteams möglich Pflegeplanung Behandlungsplan siehe Detailprozess Pflege / Therapie

5 Ausschnitt Palliativkonzept SR RWS Seite 4 von 8 Pflegeplanung Verordnungen Gesprächsprotokolle Durchführung Therapie / Pflege Guidelines Verlaufsevaluation: Betreuung angepasst Anpassung Therapie / Pflege Situationsverschlechterung Austrittsplanung vorantreiben Finale Betreuung Sterbebegleitung Austritttsgespräch Exitus Austritt interdiszplinäre Schlussevaluation Therapie / Pflege angepasst Einleitung von Veränderung / Anpassung Ende

6 Ausschnitt Palliativkonzept SR RWS Seite 5 von 8 Erklärungen zum Flow-Chart (getrenntes) monodisziplinäres Assessment und Anamnese Grundsätzlich wird bei jedem Patienten ein Eintrittsgespräch und -untersuchung durchgeführt. Dies erfolgt aus pflegerischer und auch ärztlicher Sicht. Die erhobenen Daten werden in den dafür vorgesehenen und vorhandenen Dokumenten ausführlich und nachvollziehbar festgehalten. Idealerweise werden die Daten interdisziplinär ausgetauscht und verwendet bzw. vor entsprechenden Gesprächen einander zur Verfügung gestellt. Dies verhindert Doppelspurigkeiten. Falls es die Situation erfordert, werden erste Assessmentinstrumente verwendet. Falls bei einem Patienten eine Palliative Care indiziert ist, muss ein erneutes, weit ausführlicheres und inhaltlich spezielles Anamnesegespräch geführt werden. Dazu kann das Hilfsmittel "Anamneseraster für Palliative Care" verwendet werden Interdisziplinäre Entscheidung Idealerweise erfolgt die Entscheidung darüber, ob eine Palliativbetreuung in Betracht zu ziehen ist, interdisziplinär (Ärzte und Pflegende). Die Schlussentscheidung dabei liegt auf ärztlicher Seite (Kaderarzt). Für die Entscheidung sind u.a. die während der Anamnese/des Assessments erhobenen Daten sehr relevant. Die Entscheidung kann im Verlauf einer Arztvisite gefällt werden. Bei einem positiven Entscheid, werden die weiteren Schritte in der Palliative Care eingeleitet. Der gefällte Entscheid wird gut sichtbar in der Patientendokumentation festgehalten. Dies erfolgt unter der Rubrik: Diagnosen Stichwort Palliative Care einfügen Information Kernteam Liegt der positive Entscheid vor, dass die Palliative Care durchgeführt wird, muss mindestens ein Mitglied des Kernteams (aus dem entsprechenden Spital) informiert werden. Die Verantwortung für die Information liegt beim entsprechenden Kaderarzt/Chefarzt Durchführung interdisziplinäres Eintrittsgespräch Nach dem Entscheid, die Palliative Care in Betracht zu ziehen, hat ein interdisziplinäres Gespräch zu erfolgen. An diesem wird die Situation des Patienten und das Procedere gemeinsam mit allen Beteiligten besprochen und festgelegt. Es wird gemeinsam beschlossen, ob die Palliative Care notwendig und gewünscht ist. Das interdisziplinäre Gespräch ermöglicht in erster Linie ein sich Kennenlernen aller Beteiligten, das Festlegen einer einheitlichen Strategie, einen einheitlichen Informationsstand und ein direktes Kommunizieren relevanter und schwieriger Aspekte. Das Interdisziplinäre Gespräch dient als Ausgangspunkt der Palliative Care, muss aber im Verlauf der Palliativen Betreuung so oft als notwendig wiederholt werden. Weitere Gespräche können von allen Teilnehmern gewünscht und eingeleitet werden. Die Verantwortung und Organisation dabei obliegt dem behandelnden (Kader)Arzt. Teilnehmer: behandelnder Arzt (Gesprächsleitung und Organisation des Gesprächs) zuständige Pflegefachperson, Bezugspflegende Patient: je nach Gesundheitszustand, Wunsch Ansprechperson der Angehörigen: z.b. Ehefrau, falls vom Patienten gewünscht

7 Ausschnitt Palliativkonzept SR RWS Seite 6 von 8 bei Bedarf: Physiotherapie, Seelsorger, etc... mindestens ein Mitglied aus Kernteam Inhalte: Zustand des Patienten/Probleme -aus Sicht des Patienten -aus medizinischer Sicht -aus pflegerischer Sicht Wünsche aller Beteiligten gemeinsame Zielsetzungen geplante Massnahmen Fragen Vorbesprechung: Es empfiehlt sich, das Interdisziplinäre Eintrittsgespräch vorzubesprechen. Eine Vorbereitung ermöglicht ein einheitliches Auftreten und einen reibungsloseren Ablauf des Gesprächs. Dies ist vor allem in Fällen notwendig, in denen das Mitglied des Kernteams nicht dem betreuenden Team entstammt. Die Integration von wichtigen Aspekten wird zudem gewährleistet. Inhalte des Gesprächs: Diagnose und Prognose pflegerische und medizinischen Probleme Lösungsansätze diskutieren Durchsicht Standard SGPMPB und Integration des Konzepts der SR RWS die nächsten geplanten/einzuleitenden Schritte Leitung des Gesprächs Pflegeplanung/Behandlungsplan Nach dem interdisziplinären Gespräch werden die Pflegeplanung (individuell/standardisiert) und der therapeutische Behandlungsplan formuliert bzw. angepasst (nach dem Ansatz des Problemlöse- /Pflegeprozesses). Natürlich sind dabei die Inhalte des Gesprächs unbedingt zu berücksichtigen. Idealerweise wird der Pflegeplan durch die zuständige Pflegende/Bezugspflegende und der Behandlungsplan durch den zuständigen Arzt formuliert/angepasst. Nach der Formulierung soll der Pflege- und Behandlungsplan dem Patienten und deren Angehörigen zur Einsicht unterbreitet werden. Bei der Festlegung der Massnahmen sind die Inhalte der entsprechenden Standards/Guidelines unbedingt zu berücksichtigen. Die Pflege wird nach Möglichkeit von einem Mitglied der Kerngruppe oder einem Mitglied des Palliativteams übernommen. Dies gewährleistet die Umsetzung des Konzeptes und die Integration der notwendigen Fachkenntnisse in die Betreuung der Patienten Durchführung Therapie / Pflege Idealerweise werden dem Palliativpatienten fixe Bezugspersonen zugeteilt. Dies sowohl aus dem pflegerischen, ärztlichen und nach Möglichkeit auch aus dem therapeutischen Bereich.

8 Ausschnitt Palliativkonzept SR RWS Seite 7 von 8 Jeder Patient hat eine für ihn zuständige Pflegefachperson und einen zuständigen Arzt. Das ist der zentrale Ausgangspunkt des zuständigen Betreuungsteams. Die kontinuierliche Zuständigkeit besteht von der Aufnahme des Patienten bis zu seiner Entlassung oder Verlegung von der Station. Die Vertreter des Betreuungsteams müßen dem Patienten und allen anderen Mitarbeitern namentlich bekannt sein. Mit der Übernahme eines Bezugspatienten ist die volle Verantwortung für den gesamten Pflege- und Therapieverlauf mit der Pflege- und Therapieplanung, Durchführung der pflegerischen und therapeutischen Massnahmen und die entsprechende Dokumentation verbunden. Ein zuständiges Betreuungsteam ermöglicht eine lückenlose Kommunikation mit allen zentral Beteiligten, das Entwickeln einer pflegerischen und therapeutischen Beziehung und eine ergebnisreiche erleichterte interdisziplinäre Zusammenarbeit Verlaufsevaluation interdisziplinär Mindestens 1x pro Woche, wird am Ende der Kaderarztvisite, eine kurze interdisziplinäre Verlaufsevaluation durchgeführt. Dabei wird beurteilt, ob die eingeleiteten Massnahmen die erwartete Wirkung zeigen. Notwendige Anpassungen bzw. weitere Schritte können eingeleitet werden. Die Integration des Standards (evtl. Checkliste) ist ein wichtiger Aspekt, um die Qualität und Kontinuität in der Palliative Care gewährleisten zu können. Zudem kann die Koordination und dadurch die Ausnutzung der vorhandenen Ressourcen besser und gezielter erfolgen. Die Verlaufsevaluation kann jederzeit auf Wunsch eines Mitglieds des involvierten Betreuungsteams (oder auf Wunsch des Patienten und seinen Angehörigen) durchgeführt werden. Teilnehmer: Gesprächsleitung und Organisation: Kaderarzt zuständige Pflegefachperson/Bezugspflegende oder Stellvertretung betreuender Arzt (Person, die bei Vorbesprechung involviert wurde) Eine Person aus dem Kernteam (mindestens alle drei Wochen) Ist der behandelnde Arzt oder die betreuende Pflegende gleichzeitig auch Mitglied des Kernteams, kann eine aussenstehende Person des Kernteams (mindestens alle drei Wochen) integriert werden: z.b. Pflegeexperte SR RWS) Inhalte: Überprüfung der Wirkung der eingeleiteten Massnahmen (interdisziplinär) bio-psycho-sozio-kulturell-spirituell Beschluss: Therapie / Pflege wirkungsvoll und angepasst oder nicht Einleitung neuer Therapie- und Pflegemassnahmen, Gespräche mit Patient und Angehörige.. Vergleich: eingeleitete Massnahmen - Standard der SGPMPB anstehende Probleme und zu erwartende Schwierigkeiten Zufriedenheit der beteiligten Personen Austrittsgespräch (siehe Standard) Bei bevorstehendem Austritt sollte ebenfalls ein Gespräch durchgeführt werden. Austritte von Palliativpatienten benötigen in der Regel eine gute Kommunikation und Koordination aller beteiligten

9 Ausschnitt Palliativkonzept SR RWS Seite 8 von 8 Personen und Institutionen (Spitex, Hausarzt, etc..). Die Verantwortung für dieses Gespräch obliegt dem behandelnden Arzt. Teilnehmer: behandelnder Arzt (Gesprächsleitung) zuständige Pflegefachperson/Bezugsperson Angehörige/Patient falls notwendig Vertreter Spitex, betreuender Hausarzt, Brückendienst, Hospizmitarbeiter etc... Muss individuell der Situation angepasst werden. Inhalt: Möglichkeiten für Austritt (Datum, Ort..) zu erwartende Probleme Lösungsansätze (Personen, Hilfsmittel) konkrete Abmachungen einzuleitende Schritte Interdisziplinäre Schlussevaluation Am Ende jeder Palliativen Betreuung (am Austrittstag) erfolgt eine Schlussevaluation. Es gilt, rückblickend die Qualität der Palliative Care zu eruieren. Diese wird erneut interdisziplinär durchgeführt. Vorbereitung: die zuständige Pflegefachperson/Bezugsperson und der betreuende Arzt bereiten sich gemeinsam auf die Schlussevaluation vor. Aus der Vorbereitung resultiert das ausgefüllte Autoevaluationsinstrument. Festlegung der Kontaktaufnahme mit Kernteammitglied/Terminfindung Teilnehmer: Gesprächsleitung: mindestens 1 Mitglied des Kernteams (Person, die bei Vorbesprechung involviert wurde) zuständige Pflegefachperson/Bezugsperson betreuender Arzt Inhalt: die wichtigsten/auffälligsten Aspekte der Evaluation besprechen notwendige Änderungen einleiten DauerZeitpunkt: max. 30 Minuten die Nachbesprechung muss innerhalb einer Woche nach Austritt des Patienten erfolgen Die Evaluation hat anonym zu erfolgen. Die Ergebnisse der Evaluation werden an den Pflegeexperten weitergeleitet. Die Daten werden absolut vertraulich behandelt und falls notwendig weiter anonymisiert. Die erhobenen Daten dienen einerseits der Standort- und Verlaufskontrolle und als Kommunikationshilfsmittel.