Hiermit beauftrage ich Bauplanung + Beratung Thomas Jooß mit der Erstellung. Name/ Vorname: Straße: PLZ/ Ort: Telefon: Fax:

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1 Antragsformular Bitte senden Sie das Antragsformular unterschrieben zurück an: Bauplanung + Beratung Thomas Jooß Wedelstraße Steinheim am Albuch Hiermit beauftrage ich Bauplanung + Beratung Thomas Jooß mit der Erstellung O eines Energiebedarfsausweises O eines Energieverbrauchsausweises für nachfolgend genanntes Gebäude. Anlass der Ausstellung O Modernisierung/ Änderung O Verkauf/ Vermietung O Sonstiges: Angaben zum Eigentümer/ Rechnungsadresse Anrede: O Frau O Herr Name/ Vorname: Straße: PLZ/ Ort: Telefon: Fax:

2 Angaben zum Wohngebäude Name/ Vorname: Straße: PLZ/ Ort: Baujahr: Anzahl Wohneinheiten: Erneuerbare Energien Solaranlage: O ja O nein Kollektoren: m² Speicherinhalt: l Ausrichtung: Angaben zur Heizungsanlage Baujahr: Typ Heizungsanlage: Keller beheizt: O ja O nein Kessel-/ Brennertyp: Einbaujahr: Warmwasserbereitung über : O Heizung O Solarthermie O Heizung + Solarthermie Heizungspumpe: Zirkulationspumpe: O ja O nein Speicher: Energieverbrauch (nur bei Energieverbrauchsausweis) Im Jahr 2013 kwh/a Energieträger: Im Jahr 2012 kwh/a Energieträger: Im Jahr 2011 kwh/a Energieträger:

3 Lüftung O freie Fensterlüftung O Zu- und Abluftanlage O Abluftanlage O Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung Dämmung nach Anforderung der Wärmeschutzverordnung (WSVO) von 1977 Wurde die gesamte Außenfassade nachträglich gedämmt? O ja O nein In welchem Jahr? Gebäudekühlung O vorhanden O nicht vorhanden Fragen rund um Ihr Gebäude Dämmstandard: O keine O vorhandene Dämmung O Niedrigenergiestandard Falls Dämmung, welche? Anzahl Vollgeschosse: O Passivhausstandard Gebäudetyp: O Einfamilienhaus O Reihenendhaus O Zweifamilienhaus O Doppelhaushälfte O Reihenmittelhaus O Mehrfamilienhaus Einbaujahr der Fenster: Art der Verglasung: O 2-fach O 3-fach O unterschiedliche Verglasungen Einbaujahr der Haustür: Anteil Verglasung Haustür (%):

4 Checkliste Für den bedarfsorientierten Energieausweis werden folgende Unterlagen benötigt: O Baubeschreibung (Grundrisse, Ansichtspläne, Gebäudeschnitte) O Wartungsprotokoll für Heizsystem (Kessel- und Brennertyp, Zustand, etc.) O Rohr- und Speicherdämmung, Steuerung, Nachtabsenkung, Thermostatventile O Warmwasserversorgung, Speichergröße, Rohrdämmung, Zirkulation (gedämmt, ungedämmt) O Schornsteinfegerprotokoll O Wärmetechnische Investitionen, z.b.: Einsatz erneuerbarer Energien, etc. Auftragserteilung Hiermit bestätige ich die Richtigkeit der angegebenen Daten und beauftrage das im Adresskopf genannte Unternehmen zu den abgedruckten Allgemeinen Vertragsbedingungen den Energieausweis für die o.g. Verbrauchstelle, bzw. das o.g. Gebäude zu erstellen. Ort, Datum: Unterschrift Antragsteller: Widerspruchsbelehrung Mir ist bekannt, dass ich den Auftrag innerhalb von 14 Tagen nach Unterzeichnung schriftlich bei dem im Adresskopf genannten Unternehmen ohne Begründung widerrufen kann. Ich bestätige die Kenntnis durch meine Unterschrift. Ort, Datum: Unterschrift Antragsteller:

5 Allgemeine Geschäftsbedingungen Bauplanung + Beratung Thomas Jooß für Gebäudeenergieausweise (Stand: August 2015) 1. Vertragsgegenstand Der Unterzeichner und Auftraggeber beauftragt Bauplanung + Beratung Thomas Jooß mit der Erstellung eines Gebäudeenergieausweises. 2. Kundenangaben Der Unterzeichner und Auftraggeber stellt Bauplanung + Beratung Thomas Jooß alle erforderlichen Daten zur Verfügung, die für die Erstellung des Energieausweises notwendig sind. 3. Haftung Bauplanung + Beratung Thomas Jooß erstellt den angeforderten Energieausweis auf Grundlage der vom Kunden gemachten und vorgelegten Angaben. Bauplanung + Beratung Thomas Jooß übernimmt keine Haftung für die Richtigkeit und Vollständigkeit dieser Daten. 4. Preise Der Unterzeichner und Auftraggeber leistet für die Ausstellung des Gebäudeenergieausweises eine Vergütung laut Tabelle an Bauplanung + Beratung Thomas Jooß. Alle Preisangaben sind inklusive der gesetzlichen Mehrwertsteuer von 19 %. Im Preis ist die Anfahrt bis 15 Kilometer enthalten. Darüber hinaus werden 0,32 pro gefahrenem Kilometer in Rechnung gestellt. Wohneinheiten Verbrauchsausweis Bedarfsausweis Gebäude mit 1 Wohneinheit - ab 300,00 Pro weitere Wohneinheit - 150,00 Gebäude mit n Wohneinheiten 100,00 5. Zusätzliche Vergütung Bei der Erstellung eines bedarfsorientierten Energieausweises ist ein vor-ort Termin zur Datenaufnahme von einer Stunde inklusive. Die unter Punkt 4 genannten Pauschalpreise gelten bei Vorlage aller benötigten Baupläne durch den Auftraggeber. Sollten zusätzliche Aufmaßarbeiten, etc. anfallen, so werden diese mit 62,00 pro Stunde gesondert vergütet. 6. Zahlungsziel Der Auftraggeber und Unterzeichner zahlt den vertraglich festgelegten Betrag (siehe Tabelle oben) innerhalb von 8 Tagen ohne Abzug auf das Geschäftskonto von Bauplanung + Beratung Thomas Jooß. 7. Schlussbestimmungen Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, so ist die Gültigkeit der anderen Vertragsbestimmungen hierdurch unberührt und behält weiterhin seine Gültigkeit. Ort, Datum: Unterschrift Antragsteller: