MEDIZIN-UPDATE HAND Behandlung der distalen Radiusfraktur. UNIKLINIK BALGRIST UND SPITZENMEDIZIN Muskuloskelettale Onkologie KOMPETENZ IN BEWEGUNG

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1 MEDIZINISCHE FACHINFORMATIONEN FÜR ÄRZTE #4 OKTOBER 2011 KOMPETENZ IN BEWEGUNG MEDIZIN-UPDATE HAND Behandlung der distalen Radiusfraktur UNIKLINIK BALGRIST UND SPITZENMEDIZIN Muskuloskelettale Onkologie

2 Liebe Kolleginnen und Kollegen Dieses «UPDATE» charakterisiert die aktuelle Uniklinik Balgrist. Einerseits zeigen die Beiträge über die Hand- und Hüftchirurgie die ausgesprochen hohe klinische Fachkompetenz der einzelnen, in der Regel organspezifischen Teams, andererseits dokumentieren die Beiträge zur hochspezialisierten Medizin den Willen und die Befähigung zu erstklassiger Forschung. Der stete Wille, nicht nur mit Hilfe grundlagenwissenschaftlicher, experimenteller oder epidemiologischer Forschung, sondern auch dank Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen wie Rheumatologie, Radiologie, Anästhesie oder Onkologie besser zu verstehen und Lösungen zu finden, ist denn auch die Garantie dafür, dass wir auch in Zukunft in der Umsetzung von Neuigkeiten zu Gunsten von Patienten ganz vorne stehen können. Gewiss gibt es eine sicher politisch und medizinisch motivierte Entwicklung hin zum Hausarzt, dem so genannten Grundversorger. Sie steht in scheinbarem Widerspruch zu der von uns praktizierten Spezialisierung. Unsere Spezialisten limitieren sich tatsächlich entweder auf Hand oder Schulter-Ellbogen oder Wirbelsäule oder Hüfte oder Knie oder Fuss, aber nie würden im Hüftteam Knieoperationen oder im Knieteam Hüftoperationen durchgeführt. Orthopädische Chirurgen können verglichen werden mit Taxi-Fahrern; ihre Operationsinstrumente sind ihr Fahrzeug. Nie ist ein hervorragender Pariser Taxifahrer hervorragend in Zürich, nie ein Basler in Genf und nie ein Ber- ner in New York. So ist es auch dem Chirurgen heute nur noch möglich, eine Region in- und auswendig zu kennen, alle Abkürzungen zu nutzen, Gefahren und Umleitungen zu umgehen und damit nicht vor allem schnell, sondern besonders sicher ans Ziel zu gelangen. Dabei sind die echten Spezialisten Ärzte, die sich nicht auf ein Gebiet limitiert haben, sondern die sich in ein Gebiet echt vertieft haben, darin tagtäglich tätig sind und in Beurteilung und Behandlung Erfahrung haben. Sie sind die notwenige, sinnvolle Ergänzung zum Hausarzt, der eine Triage und Erstbehandlung vornimmt. Gibt er Abklärung und Behandlung aber weiter, haben er und Patient Anspruch auf hochqualifizierte, hochspezialisierte Leistungen, die nur noch von echten Spezialisten zuverlässig und reproduzierbar erbracht werden können. Wer sich vertieft mit einem Fach beschäftigen will, kommt nicht um systematische Fortbildung, regelmässige eigene Qualitätskontrolle und auf hochspezialisiertem Niveau nicht mehr ohne aktive Beteiligung an der Forschung aus. Ich freue mich sehr, dass die Verantwortlichen der einzelnen Teams an der Uniklinik Balgrist sich für eine erstklassige Dienstleistung engagieren und durch ihre Forschungs- und Lehrleistungen garantieren, dass diese Dienstleistungen auch in Zukunft vorderste Front darstellen werden. Herzlich Prof. Dr. med. Christian Gerber Ärztlicher Direktor der Uniklinik Balgrist Ordinarius für Orthopädie an der Universität Zürich 2 UPDATE #4 OKTOBER 2011

3 Inhalt 4 Medizin-Update Behandlung der distalen Radiusfraktur: Akut, Begleitverletzungen, Fehlverheilung Gewusst wie Der Fall Agenda Neues aus der Klinik Wussten Sie, dass Uniklinik Balgrist und Spitzenmedizin Hochspezialisierte Medizin in der muskuloskelettalen Onkologie Weltweit erstes Extremitäten-MRI der neuen Generation an der Uniklinik Balgrist 23 Das neue Extremitäten-MRI «Optima» Applaus Gewusst wie Die Auflösung Adressänderungen/Abbestellungen/Anregungen nehmen wir gerne unter sabrina.good@balgrist.ch oder Tel entgegen. IMPRESSUM Oktober 2011 Uniklinik Balgrist Herausgeberin: Uniklinik Balgrist, Redaktion: Uniklinik Balgrist Verantwortung für Texte und Inhalte: die jeweiligen Abteilungen / Fachautoren Design / Layout: Lars Klingenberg, gestalterei.com Lektorat: Heidi Mühlemann, rab.ch Druck: Fairdruck Rota-Druck AG, fairdruck.ch (Auflage Exemplare) Zu Gunsten der einfacheren Lesbarkeit wird jeweils nur die männliche Form verwendet, die weibliche Form ist jedoch immer mit eingeschlossen. Nächste Ausgabe Mai 2012 Medizin-Update Hüfte UPDATE #4 OKTOBER

4 Medizin-Update Hand 4 UPDATE #4 OKTOBER 2011

5 Medizin-Update Prof. Dr. med. L. Nagy, PD Dr. med. A. Schweizer Behandlung der distalen Radiusfraktur: Akut, Begleitverletzungen, Fehlverheilung Abb. 1: Ein 36-jähriger Patient mit Stolpersturz zeigt eine stabile, um ca. 10 nach hinten oben abgekippte extraartikuläre Fraktur ohne Verkürzung, die konservativ behandelt wird. Einführung Die Behandlung der distalen Radiusfraktur ist nicht nur darum von grossem Interesse, weil es sich nach wie vor um die häufigste Fraktur des Menschen handelt, sondern auch deshalb, weil die Therapieoptionen in den letzten Jahrzehnten laufend verbessert wurden. Seit der Einführung der winkelstabilen Platte, die auch Frakturen von osteoporotischem Knochen gut zu stabilisieren vermag, hat sich die Indikation für eine Plattenosteosynthese deutlich ausgeweitet. Nicht nur deshalb, sondern auch aufgrund des zunehmend höheren funktionellen Anspruches älterer Patienten hat die Plattenosteosynthese die konservative Behandlung zunehmend verdrängt und erlaubt auch die Korrektur der symptomatischen, fehlverheilten Fraktur. Konservative Behandlung der distalen Radiusfraktur Nicht oder nur wenig verschobene Radiusfrakturen können nach wie vor gut konservativ mit einer Gipsruhigstellung behandelt werden (Abb. 1). Hinsichtlich des Dislokationsgrades stützt man sich bei Frakturen, die das Gelenk nicht tangieren, auf die konventionellen Röntgenbilder des Handgelenkes, wobei darauf geachtet werden muss, dass diese in Neutralstellung (Pro- / Supination) aufgenommen worden sind. Wir tolerieren eine dorsale Angulation von 0 5 (Fehlstellung von ) (Abb. 2). Hinsichtlich Verkürzung sollten beim aktiven Patienten nicht mehr als 2 mm toleriert werden, da vor allem die Verkürzung des Radius mit einem schlechteren Resultat assoziiert ist (bei Unklarheit ggf. Vergleich mit Röntgenbild der Gegenseite). UPDATE #4 OKTOBER

6 Medizin-Update Radialer Anstellwinkel Palmarer Tilt Ulnavarianz Lunatumfacette Abb. 2: Röntgenanatomie des distalen Radius. Ein Verlust des radialen Anstellwinkels von sowie der dorsalen Angulation von wird im Rahmen einer konservativen Behandlung bei aktiven Patienten noch toleriert (gestrichelte rote Line). Initial wird die Fraktur mit einem dorso-volaren oder einem gespaltenen Vorderarmgips ruhiggestellt. Da die Fraktur, insbesondere bei osteoporotischem Knochen, sekundär dislozieren kann, sind Stellungskontrollen nach 5 7 und nach Tagen notwendig. Bleibt die Stellung unverändert, kann ein geschlossener Vorderarmgips für 4 Wochen angelegt werden. Bei zunehmender Dislokation muss die Fraktur entweder weiter engmaschig radiologisch kontrolliert oder operativ behandelt werden (Abb. 3). Nach 6 Wochen erfolgen die Gipsentfernung und die radiologische Kontrolle hinsichtlich Konsolidation, wonach der stufenweise Belastungsaufbau begonnen werden kann. Eine Handgelenksmanschette kann für 2 3 Wochen vorübergehend abgegeben werden. Während der Gipsruhigstellung werden die Patienten angehalten, zweimal täglich Fingerübungen durchzuführen. Geschlossene Reposition Obschon die geschlossene Reposition und Ruhigstellung aufgrund der Einführung der winkelstabilen Platte etwas zurückgedrängt wurden, kann bei richtiger Indikationsstellung mit wenig Aufwand durchaus ein gutes Resultat erzielt werden. Dies betrifft vor allem nach dorsal dislozierte oder nur abgekippte Frakturen mit keiner oder nur minimaler Trümmerzone und guter Knochenqualität. Auch hier ist eine engmaschige Stellungskontrolle erforderlich, und bei Abkippung ist ein Umstellen der Therapie auf ein operatives Verfahren angezeigt. 6 UPDATE #4 OKTOBER 2011

7 Medizin-Update Eine 56-jährige Patientin mit häuslichem Sturz. Initial wird eine konservative Behandlung der wenig nach palmar dislozierten extraartikulären Fraktur durchgeführt. Nach 6 Wochen zeigt sich ein Abrutschen ohne sichere Konsolidationszeichen. Abb. 3a Die Fraktur gleitet weiter ab (11 Monate), und es kommt zu einer grotesken Dislokation und Verkürzung mit komplettem Ausfall der Fingerbeuger. Mittels Stabilisierung, bei der der Ulnakopf aufgrund des zerstörten distalen Radioulnargelenkes reseziert werden muss, kann die Fingerfunktion wiederhergestellt werden. Abb. 3b UPDATE #4 OKTOBER

8 Medizin-Update Instabilitätskriterien: Abbruch palmare oder dorsale Gelenklippe Trümmerzonen mit Verkürzung des Radius (> 2 4 mm) Basisnaher Abbruch des Processus styloideus ulnae Dislozierte Trümmerfraktur des Ulnakopfes Intraartikuläre Frakturdislokation von > 1 mm Radio-ulnare Dissoziation Redislokation nach Reposition Dorsalkippung des peripheren Fragmentes > 20 Palmarkippung des peripheren Fragmentes > 20 Verlust des radialen Anstellwinkels von > 15 Operative Frakturversorgung Operativ sollten alle Frakturen behandelt werden, die mehr als oben beschrieben disloziert sind, sowie alle intraartikulären Frakturen mit einer Stufe von mehr als 1 mm. Mit den so genannten Instabilitätskriterien wurde eine Liste von radiologischen Zeichen eruiert, die es erlauben, die Operationsindikation mit hoher Wahrscheinlichkeit vorauszusagen (vgl. Tabelle Instabilitätskriterien). Die operativen Verfahren beinhalten ein weites Spektrum an Interventionen, von der geschlossenen Reposition und perkutanen Kirschnerdrahtfixation über die Anlage eines Fixateur externe zu Plattenosteosynthese mit diversen Zugängen und deren Kombinationen bis zu arthroskopisch assistierten Repositionstechniken. Die sowohl nach dorsal als auch nach palmar dislozierte extraartikuläre Fraktur wird heute meist mit einer palmaren, winkelstabilen Plattenosteosynthese versorgt, die es erlaubt, das distale Fragment in der gewünschten, eingestellten Position zu fixieren (Fixateur interne). Bei korrekter Platzierung und Schraubenlänge interferiert dieses Osteosynthesematerial kaum mit den Sehnen und kann häufig belassen werden. Die Nachbehandlung ist funktionell, so dass bereits nach einigen Wochen leichtere Tätigkeiten wieder durchgeführt werden können. Liegt eine intraartikuläre Fraktur oder der Verdacht einer solchen vor, wird diese heute mittels Computertomogramm weiter abgeklärt. Auch diese Frakturen können mittels palmarer winkelstabiler Plattenosteosynthese versorgt werden. Dies hat aber den Nachteil, dass die intraartikuläre Frakturkomponente von der palmaren Seite nicht eingesehen werden kann. So erfordern intraartikuläre Frakturen oft einen zweiten dorsalen Zugang für die Reposition und Kontrolle der intraartikulären Frakturanteile. Bei Hochenergietraumata mit bis in den Schaft eingeschlagenen zentralen Gelenkfragmenten können lediglich durch einen grösseren, dorsalen Zugang eine Mobilisation und Reposition dieser Fragmente realisiert werden. Die arthroskopisch assistierte Frakturkontrolle sowie Frakturreposition (Abb. 4) stellt ein gutes Werkzeug dar, um einen grösseren dorsalen Zugang zu vermeiden und so die postoperative Mobilisation, insbesondere in die Flexion, weniger zu kompromittieren. 8 UPDATE #4 OKTOBER 2011

9 Medizin-Update Abb. 4a Abb. 4b Ein 38-jähriger Patient zieht sich bei einem Velosturz diese intraartikuläre dislozierte Fraktur zu (4a). Über einen palmaren Zugang wird die provisorische Platte angelegt, danach erfolgt die arthroskopisch assistierte Reposition der intraartikulären Fragmente (4b) und schliesslich die definitive Plattenfixation. Begleitverletzungen Begleitverletzungen bei Radiusfrakturen sind häufig! So besteht bei mehr als der Hälfte eine radiologisch offensichtliche Fraktur des Prozessus styloideus ulnae, ein schlechtes Omen, wenn man sich vor Augen hält, dass hier ein Grossteil der radioulnaren und ulnokarpalen Ligamente inseriert. So erstaunt es nicht, dass der Diskus ulnokarpalis oder moderner ausgedrückt «der TFCC» in % einen Riss aufweist. Nur ein Teil dieser Risse wird diagnostiziert und behandelt und heilt ohne Operation aus, jedenfalls persistiert bis zu 68 % der Frakturen eine Ulnastyloidpseudarthrose. Noch heimtückischer sind Bandverletzungen im Handgelenk. So ereignen sich bei 32 % der Radiusfrakturen Rupturen des skapholunären und bei 20 % des luno-triquetralen Bandes. Die Arthroskopie des Handgelenkes in Kombination mit der Osteosynthese bietet die Möglichkeit, eine karpale Bandverletzung nachzuweisen bzw. auszuschliessen und zu behandeln. Die frische Verletzung zum Beispiel des skap- UPDATE #4 OKTOBER

10 Medizin-Update Abb. 5 Eine 56-jährige Patientin mit Sturz beim Wandern zieht sich diese intraartikuläre distale Radiusfraktur mit verdächtig grossem skapholunärem Spalt sowie einem skapholunären Winkel von 85 zu. Nach der Reposition und Plattenfixation zeigt sich bei der Arthroskopie eine komplette Ruptur des skapholunären Ligamentes (siehe weiter Abstand skapholunär). In der gleichen Sitzung wird arthroskopisch kontrolliert reponiert und mit einer kopflosen Schraube skapholunär temporär (für 4 Monate) transfixiert. holunären Ligamentes zeigt initial oft noch nicht die charakteristischen radiologischen Veränderungen (skapholunäre Spaltbildung, skapholunärer Winkel > 60 ). Wird eine solche diagnostiziert, kann noch während der gleichen Sitzung eine temporäre Verschraubung des skapholunären Intervalles erfolgen (Abb. 5). Die klinischen Resultate sind dabei unvergleichlich besser, als wenn diese Verletzung erst nach Monaten mit einer komplexen Bandplastik behandelt werden muss. Probleme nach Radiusfrakturen und deren Behandlung Paradoxerweise machen sich Folgen der Radiusfraktur meist durch ulnarseitige Handgelenksbeschwerden bemerkbar. Memotechnisch empfehlenswert ist hierbei die Eselsbrücke der 3 I: Impaktation, Inkongruenz und Instabilität. Die Grosszahl von Radiusfrakturen wird korrekt konservativ oder operativ behandelt und heilt ohne nennenswerte Residuen aus. Trotz aller guten Absichten und zunehmender Aufmerksamkeit scheint die Zahl der unzufriedenstellenden Resultate nach Radiusfrakturen nicht abzunehmen, dies insbesondere auch bei immer aktiverer und aggressiverer Nachbehandlung. Ursachen für diese Beschwerden nach Radiusfrakturen können die oben erwähnten Folgen von Zusatzverletzungen oder die fehlverheilte Fraktur selbst sein. Fehlverheilte Radiusfraktur (Malunion) Fehlverheilte Frakturen können rein extraartikulär, intraartikulär, aber auch in Kombination vorkommen. Intraartikuläre Frakturen hinterlassen gelegentlich wesentliche Stufen im Gelenk, die ab 1 mm fast obligat zur Ausbildung einer Arthrose des Radiokarpalgelenkes führen. Weniger offensichtlich sind Stufen des distalen Radioulnargelenkes (DRUG), welche, mangels Kompensationsmechanismen einen noch negativeren Einfluss auf das Resultat haben. Extraartikuläre Fehlstellungen können sich mannigfaltig äussern. Am häufigsten treten sie paradoxerweise als ulnarseitige Handgelenksschmerzen in unangenehme Erscheinung. Die Einstauchung des Radius führt zur relativen Überlänge der Elle und damit zu Überlastung des ulnaren Handgelenkes. Bereits ein Längenverlust des Radius von 2 mm führt zu einer Mehrbelastung des Ulnokarpalgelenkes von 40 %, bei 4 mm sind es schon 90 %. Die hierbei resultierende Einklemmung der Knorpel-Knochen-Strukturen wird als Impaktation bezeichnet und macht sich vor allem bei Ulnardeviation des Handgelenkes bemerkbar. Dies macht man sich beim ulno- 10 UPDATE #4 OKTOBER 2011

11 Medizin-Update karpalen Impaktationstest zunutze, um die Beschwerden des Patienten zu reproduzieren. Beim Längenverlust des Radius erfolgt eine Verscherung des Gelenkes mit Reduktion des knorpeligen Gelenkkontaktes und die Zunahme des Gelenkbinnendruckes, die ab 4 mm regelmässig zu Symptomen führt. Diese Gelenkdruckerhöhung nimmt dann auch noch punktuell zu, wenn neben der Längendiskrepanz auch eine anguläre Fehlstellung im Gelenk (durch Fehlstellung des distalen Radius in Extension, Radialduktion, Flexion oder selten Ulnarduktion) vorliegt. Damit nicht genug, führt diese anguläre Fehlstellung zur Verminderung des Formschlusses im DRUG und damit zur Instabilität. Auf der Radialseite des Handgelenkes sind die Folgen weniger spektakulär: Die Fehlstellung bewirkt eine Verschiebung des Bewegungssektors auf die Seite der Fehlstellung, zur Überlastung dieses Gelenkanteils und zur Störung der Handgelenkskinematik, wobei deren Ausmass (noch) nicht vom Betrag der Fehlstellung klar beziffert werden konnte. Klinische Untersuchung und Abklärung bei Folgen von distalen Radiusfrakturen Erstaunlicherweise lokalisieren die meisten Patienten ihre Beschwerden im ulnaren Handgelenkssektor; nur intraartikuläre Stufen in der distalen Radiusgelenkfläche werden radial wahrgenommen. Ruheschmerzen sind selten oder ein Hinweis auf fortgeschrittene Arthrose und erhebliche sekundäre Synovialitis. Die ulnarseitigen Impaktations- Schmerzen werden vor allem in forcierter Ulnardeviation ausgelöst, gelegentlich in Kombination mit Supination und Extension. Instabilitätsbeschwerden treten beim Tragen von Gegenständen in «Vorhalteposition» auf, also bei Belastung der horizontal in voller Supination gehaltenen Vorderarme. Inkongruenz-Schmerzen des DRUG oder des Radiokarpalgelenkes können unter Kompression und Bewegung des betroffenen Gelenkes ausgelöst werden. Zur Quantifizierung der Verkürzung und der groben Fehlstellung des distalen Radius sollten konventionelle und seitenvergleichende Röntgenbilder ausreichen. Zur genauen Operationsplanung allerdings führen wir seitenvergleichende CT (oder MR) durch, dies insbesondere bei intraartikulären Fehlstellungen. Behandlung Konservativ: Intraartikuläre Fehlstellungen / Stufen von 1 mm und mehr haben eine schlechte Prognose. Sie führen zur (irreversiblen) Radiokarpalarthrose oder Arthrose des DRUG. Diese Fälle sind darum von konservativen Behandlungsversuchen auszunehmen und ohne Verzug der operativen Korrektur (falls möglich) zuzuführen. Hingegen können «reine» Impaktationsbeschwerden bei isolierter Längendiskrepanz unter 4 mm durchaus konservativ angegangen werden, denn häufig sind diese nach 3 6 Monaten stark rückläufig oder verschwunden, andererseits auch nach 6 Monaten meist noch reversibel und gut operativ therapierbar. Sollte eine Immobilisation und Vermeidung der Ulnardeviation in einer Handgelenksschiene ± Einnahme von NSAR nicht ausreichen, empfiehlt es sich, nicht zuletzt zur Diagnosesicherung, eine Infiltration mit Lokalanästhetica, Depotsteroiden (und Kontrastmittel) ins distale Radioulnargelenk und eventuell auch ins Ulnokarpalgelenk durchzuführen. Operativ: Wie oben bereits erwähnt, sollen intraartikuläre Fehlstellungen und Stufen von 1 mm und mehr im Radiokarpal- und distalen Radioulnargelenk wenn möglich ohne Verzug beseitigt werden, denn jede längere Belastung führt unausweichlich zur irreversiblen Schädigung des Gelenkknorpels, für den auch die modernste Handchirurgie keine wirklich gute Behandlung anzubieten hat. Deshalb gilt hier: Prävention resp. frühestmögliche Behandlung. Zudem ist eine operative Frühbehandlung (= Osteotomie) technisch einfacher, für den Patienten weniger belastend und mit kürzerer Arbeitsunfähigkeit verbunden. «Natürlich» ist letzteres auch für UPDATE #4 OKTOBER

12 Medizin-Update extraartikuläre Fehlstellungen der Fall. Bei Fehlstellungen unter 20 ist allerdings eine operative Korrektur erst bei entsprechenden Symptomen angezeigt. Ab 30 ist sie auch beim wenig symptomatischen Patienten als Therapie der Präarthrose zu bedenken. Auch bei therapieresistenter ulnokarpaler Impaktation ist eine operative Behandlung sinnvoll. Bei einer vorliegenden Zusatzverletzung (z.b. TFCC-Ruptur, skapholunäre Bandruptur) gilt das gleiche: Je früher die Verletzung festgestellt wird, desto besser ist diese behandelbar. In den ersten 3 6 Wochen kann so ein Band oft noch genäht oder im Knochen reinseriert werden. Nach dieser Periode führen oft nur noch aufwändige Bandrekonstruktionen zum erwünschten Resultat. Ulnaverkürzungs-Osteotomie Liegt eine isolierte Ulnaüberlänge (also keine begleitende anguläre Fehlstellung des Radius) vor, ist die alleinige Verkürzung der Ulna ausreichend, um die ursprüngliche Gelenkkongruenz wieder herstellen zu können. Ulnaverkürzungs-Osteotomie Indikation symptomatische Ulnaüberlänge ohne anguläre Radius-Fehlstellung Kontraindikation florides CRPS, DRUG Arthose, extreme Osteporose Hospitalisation 0 1 Tag Nachbehandlung Schutzschiene, funktionell Resulate Schmerzreduktion, Verbesserung Beweglichkeit Radiuskorrektur-Osteotomie Bei symptomatischer extraartikulärer, intraartikulärer oder gar kombinierter Fehlstellung des Radius ist logischerweise die Wiederherstellung der Anatomie, also der exakten Form des Radius, zielführend. Dies ist bereits bei extraartikulären Fehlstellungen nicht ganz einfach, erst recht nicht bei intraartikulären Stufen. Bei der operativen Behandlung wird die dominierende Bedeutung der exakten Bildgebung, Analyse und Planung immer offensichtlicher, wobei die technologischen Möglichkeiten immer mehr ausgereizt werden, resp. die 3-D Rekonstruktion, virtuelle Rekonstruktion und intraoperative Navigation immer mehr zum Standard werden (Abb. 6). Radiuskorrektur-Osteotomie Indikation symptomatische anguläre Fehlstellung des Radius, ± DRUG Instabilität Kontraindikation florides CRPS, DRUG, RC Arthose, extreme Osteoporose, Steife Hospitalisation 1 2 Tage Nachbehandlung Schutzschiene, funktionell Resultate Schmerzreduktion, Verbesserung Beweglichkeit und Kraft 12 UPDATE #4 OKTOBER 2011

13 Medizin-Update Abb. 6a Abb. 6b Abb. 6c In Fehlstellung konsolidierte Radiusfraktur (R), im Seitenvergleich (L) sichtbar: Verkürzung, vermehrte palmare Inklination, Verminderung des radialen Anstellwinkels, Palmartranslation (6a). Seitenvergleichende 3-D-Planung (6b): gespiegelte gesunde (blau) und fehlverheilte (rot) Seite werden computerassistiert im proximalen Teil exakt übereinander gelegt. Dann kann der distale fehlverheilte Teil virtuell abgetrennt und seinerseits mit der gesunden Vorlage übereinander gelegt werden. Hierbei errechnet der Computer die notwendige Korrektur in den drei Achsen des Raums (Winkel und Translation). Dies wird während der Operation mit einem dedizierten Spezialinstrumentarium (6b) exakt reproduziert, die resultierende Position mit einer palmaren winkelstabilen Platte fixiert. Der Osteotomiespalt wird mit Spongiosabröckeln gefüllt. Die postoperative Stellung entspricht weitgehend der gesunden Gegenseite. Nach 8 Wochen ist die Osteotomie radiologisch fortgeschritten konsolidiert (6c). UPDATE #4 OKTOBER

14 Fallorientierte Wissensschulung In der Rubrik «Gewusst wie» stellen wir Ihnen einen medizinischen Fall aus unserer Klinik vor. Sie stellen die Diagnose und überlegen sich einen Behandlungsvorschlag. Die Auflösung resp. die von uns bevorzugte Behandlung finden Sie auf Seite 26 bis UPDATE #4 OKTOBER 2011

15 GEWUSST WIE Die Ausgangslage Eine 20-jährige Studentin stürzt beim Klettern und wird in der Kletterregion erstversorgt. Dabei werden die Diagnosen einer linksseitigen, stabilen transforaminalen Längsfraktur des Sakrums und linksseitigen, komplexen Handgelenksverletzung mit distaler intraartikulärer Radiusfraktur, Fraktur des Os trapezium, Capitatum und Triquetrum gestellt. Während für die Sakrumfraktur ein konservatives Vorgehen gewählt wird, erfolgt die Zuweisung an die Uniklinik Balgrist zur operativen Versorgung des Handgelenkes. Bei Eintritt fällt eine schmerzhaft eingeschränkte rechtsseitige Hüftbeweglichkeit auf. Abbildung 1 zeigt das mitgebrachte Beckenübersichtsbild. Abb. 1 Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Welche Untersuchung kann diese bestätigen? Für die Verdachtsdiagnose und die Untersuchungsart bitte umblättern. UPDATE #4 OKTOBER

16 GEWUSST WIE Verdachtsdiagnose und Untersuchungsart Das Beckenübersichtsbild zeigt eine Abflachung des Femurkopfes und ein freies knochendichtes Fragment im unteren Gelenkbereich. Die sich daraus ergebende Verdachtsdiagnose lautet: Osteochondrale Fraktur des Femurkopfes. Eine Feinschicht-Computertomographie (wie in Abbildung 2 gezeigt) ist das am besten geeignete Verfahren, um den Verdacht einer artikulären Fraktur zu bestätigen, und erlaubt mit einer 2-D-Rekonstruktion die geeignete Behandlung auszuwählen und zu planen. Abb. 2 Welche Behandlungsoption besteht nun? 1) Abwarten mit Entlastung 2) Hüftarthroskopie mit Anfrischung des Frakturbettes und Entfernung der freien Fragmente 3) Umstellungsosteotomie des proximalen Femurs mit dem Ziel, die beschädigte Zone aus der Belastungszone zu nehmen 4) Offene Gelenkexploration und Fixation der Fragmente Die Auflösung finden Sie ab Seite UPDATE #4 OKTOBER 2011

17 AGENDA Fort- und Weiterbildungsangebote Orthopedics Update «Die Kinderhüfte» Ort Kursleitung Datum / Zeit Themen Kurssprache Hörsaal Uniklinik Balgrist Dr. med. Stefan Dierauer, Teamleiter Kinderorthopädie, PD Dr. med. Leonhard Ramseier, Stv. Teamleiter Kinderorthopädie 24. November 2011, Uhr Hip dysplasia, Legg Perthes disease, Slipped capital femoral epiphysis, Hips in cerebral palsy Englisch Balgrist Physio Update Ort Kursleitung Datum / Zeit Thema Hörsaal Uniklinik Balgrist PD Dr. med. Dominik Meyer, Teamleiter Schulter- / Ellbogenchirurgie und Marcel Enzler, Stv. Leiter Physiotherapie 25. November 2011, Uhr Schulterinstabilität wie weiter? Hands-on Workshops in Hüft-Arthroskopie Ort Kursleitung Datum / Zeit Zentrum Swissendos Fribourg ( PD Dr. med. Claudio Dora, Teamleiter Hüftchirurgie und KD Dr. med. Patrick Zingg, Stv. Teamleiter Hüftchirurgie 5. oder 6. Dezember 2011 (1-tägiger Kurs, 2 Tage zur Auswahl) Interaktives MR-Seminar für Kliniker Ort Kursleitung Datum / Zeit Thema Hörsaal Uniklinik Balgrist Prof. Dr. med. Christian Pfirrmann, Chefarzt Radiologie 8. Dezember 2011, Uhr Modul II: Obere Extremität Morgen: Theorie / Vorträge Nachmittag: Seminare mit Fallbeispielen in Gruppen Mehr Informationen zu diesen und anderen Veranstaltungen finden Sie auf / Kongresse. Möchten Sie regelmässig per über unsere Gastvorträge und Veranstaltungen informiert werden? Dann wenden Sie sich bitte an die Koordinatorin Karin Wettstein. karin.wettstein@balgrist.ch, Telefon: UPDATE #4 OKTOBER

18 NEUES AUS DER KLINIK Same Day Surgery: Prozessoptimierung mit Kundenfokus Die Zunahme von Patienten, die am Operationstag eintreten möchten (Same Day Surgery), veranlasste die Uniklinik Balgrist, den Prozess der präoperativen Voruntersuchung neu zu gestalten. Damit sollen die Wartezeiten beim Voruntersuch minimiert und der medizinische Informationsfluss und die Vorbereitungen für den Eingriff und den Klinikaufenthalt verbessert werden. Hierfür wurde ein Konzept erarbeitet, das folgende Massnahmen beinhaltet: Koordination der Patienten durch einen Patientenempfang in einem neu gestalteten Bereich Aufbau einer eingriffspezifischen Informationserhebung für den Voruntersuch Standardisierte Zeitplanung des Voruntersuchs für den Patienten Zentrale Erhebung und Erfassung der Patientendaten im Klinikinformationssystem, die eine Mehrfachbefragung der Patienten verhindern Aufbau von zusätzlichen personellen und infrastrukturellen Ressourcen, um Spitzenzeiten ohne Qualitätseinbussen bewältigen zu können Um eine effiziente Voruntersuchung und Nutzung der Räumlichkeiten zu erreichen, wurden alle Untersuchungsräume renoviert und mit einem optimal auf die Bedürfnisse der Patienten ausgerichteten Material- und Möblierungsstandard ausgestattet. Die Einführung des neuen Prozesses ist auf anfangs 2012 geplant. 18 UPDATE #4 OKTOBER 2011

19 WUSSTEN SIE, DASS Wussten Sie, dass Als Universitätsklinik spielen Lehre und Forschung bei uns eine zentrale Rolle. In der Rubrik «Wussten Sie, dass» möchten wir Sie über unsere laufenden wissenschaftlichen Projekte informieren und Ihnen aktuelle Erkenntnisse unserer neuesten Publikationen auf kurze und prägnante Weise näherbringen. Sie finden die Publikations-Links ebenfalls aufgeführt, falls Sie sich detaillierter in die Arbeit einlesen möchten. > > > > > > gemäss einer Expertenumfrage vor allem klinische Manifestationen die Prognose eines CRPS (complex regional pain syndrome) bestimmen? Dr. F. Brunner, Oberarzt Physikalische Medizin und Rheumatologie (Poor prognostic factors in complex regional pain syndrome 1: A Delphi survey. Brunner F, Nauer M, Bachmann LM. J Rehabil Med 2011; 43: ) ein zusätzlicher Schmerzkatheter im Bereich der Leiste mit einer kontinuierlichen Infusion eines Lokalanästhetikums über 48 Stunden zusätzlich zum üblichen Schmerzkatheter im Bereich der Kniekehle dazu beiträgt, dass die postoperativen Schmerzen nach grosser Fussgelenkchirurgie in Ruhe und unter Belastung deutlich reduziert sind und diese Wirkung 6 Monate postoperativ anhält? Dr. J. A. Aguirre, Oberarzt Anästhesiologie (Additional femoral catheter in combination with popliteal catheter for analgesia after major ankle surgery. Blumenthal S, Borgeat A, Neudörfer C, Bertolini R, Espinosa N, Aguirre. Br J Anaesth 2011; 106: ) bei einer Teilprothese am Knie bereits bei einer Fehlstellung von über 5 die Kontaktfläche der Komponenten massiv reduziert wird, was zu einer deutlichen Erhöhung des lokalen Druckes führt, verbunden wahrscheinlich mit mehr Prothesenabrieb und somit einer schnelleren Auslockerung? Dr. P. Koch, Teamleiter Kniechirurgie (Effect of femoral to tibial varus mismatch on the contact area of unicondylar knee prostheses. Diezi C, Wirth S, Meyer DC, Koch PP. Knee 2010; 17: ) die chirurgische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes nach einer Ruptur beim symptomatischen Patienten aus Public-Health-Sicht höchst kosteneffektiv ist? Dr. M. Farshad, Assistenzarzt Orthopädie / PD Dr. D. Meyer, Teamleiter Schulterchirurgie, vormaliger Stv. Teamleiter Kniechirurgie (Determining utility values in patients with anterior cruciate ligament tears using clinical scoring systems. Farshad M, Gerber C, Szucs T, Meyer DC. BMC Health Serv Res 2011; 11:182 eine neue Operationstechnik mittels einem helikalen Schnitt eine Sehne in Kontinuität zu verlängern ermöglicht? Dr. M. Farshad, Assistenzarzt Orthopädie / PD Dr. D. Meyer, Teamleiter Schulterchirurgie, vormaliger Stv. Teamleiter Kniechirurgie (Helical cutting as a new method for tendon-lengthening in continuity. Farshad M, Gerber C, Snedeker J, Meyer DC. J Bone Joint Surg Am 2011; 93: eine nur teilweise gerissene Supraspinatus-Sehne (obere Schultersehne) sich in der dynamischen Ultraschall-Untersuchung bereits gleich verhält wie eine vollständig gerissene, während sich eine genähte Sehne nach 2 Jahren wieder wie eine gesunde Sehne verhält? Dr. S. Fucentese, Stv. Teamleiter Kniechirurgie (Dynamic imaging and function of partial su-praspinatus tendon tears. Gerber C, Zubler V, Hodler J, Catanzaro S, Jost B, Fucentese SF. Arthroscopy 2011; 27: ) UPDATE #4 OKTOBER

20 Schweizer Spitzenmedizin Im Frühling verabschiedete der Regierungsrat des Kantons Zürich seine Gesamtstrategie für die Hochspezialisierte Medizin (HSM). Die beiden Projekte «Universitäres Zentrum für muskuloskelettale Onkologie» und «Advanced Diagnostics am Bewegungsapparat» werden an der Uniklinik Balgrist umgesetzt. 20 UPDATE #4 OKTOBER 2011

21 Uniklinik Balgrist und Spitzenmedizin Hochspezialisierte Medizin in der muskuloskelettalen Onkologie Die muskuloskelettale Onkologie befasst sich mit der Behandlung der relativ seltenen Tumoren (Sarkome) des Bindegewebes (Knochen und Weichteile). Eine adäquate Behandlung, die hauptsächlich aus Chirurgie, Radiotherapie und Chemotherapie besteht, erfordert eine entsprechend hohe Interdisziplinarität. Das Ziel des HSM-Projektes «Universitäres Zentrum für muskuloskelettale Onkologie» ist es, Erkenntnisse der Forschung in der Klinik umzusetzen und damit Voraussetzungen zu schaffen, die gewährleisten, dass der Patient mit einem Knochen- und Weichteiltumor in Zürich nach den neuesten Erkenntnissen behandelt wird. Kontakt Prof. Dr. med. et Dr. sc. nat. Bruno Fuchs Leiter Tumorchirurgie und Leiter Forschung Orthopädie Tel bruno.fuchs@balgrist.ch Allgemeines Sarkome sind bösartige Knochen- und Weichteiltumore und machen ca. 1 % aller bösartigen Tumoren (neben Karzinomen und Blutkrebserkrankungen) aus. Vielfach sind Kinder und Jugendliche betroffen. Es existieren mehr als 100 verschiedene Sarkomtypen mit eigener Biologie und entsprechend individualisierten Therapieformen. Die molekulare Genetik hat das Wissen über die Sarkome in den letzten Jahren revolutioniert und damit neue Therapiemöglichkeiten eröffnet. Ohne eine exzellent koordinierte, interdisziplinäre Teamarbeit innerhalb eines so genannten Sarkom Boards kann den Patienten keine optimale Therapie garantiert werden. Sarkom Board Zürich: Interdisziplinäre Teamarbeit Das Sarkom Board ( setzt sich zusammen aus Experten der Fachbereiche orthopädische Onkologie, Radiologie, Pathologie, Radio-Onkologie, medizinische und pädiatrische Onkologie sowie Protonentherapie, Thoraxchirurgie und Viszeralchirurgie. Diese Spezialistengruppe trifft sich jeden Donnerstagabend am Universitätsspital in Zürich mit dem Ziel, die beste Strategie zur Diagnostik und Therapie von Sarkompatienten festzulegen. Da die chirurgische Entfernung des Tumors den Hauptpfeiler in der Behandlung der Sarkompatienten darstellt, werden praktisch alle Patienten an der Uniklinik Balgrist operiert. Die Gewebeuntersuchungen sowie auch alle (neo-)adjuvanten Therapien werden hingegen am Universitätsspital, am Kinderspital Zürich oder in einem anderen Zentrum in der Schweiz durchgeführt. Patienten-Datenbank Mit einer Patienten-Datenbank, die allen behandelnden Ärzten zur Verfügung steht, erfolgt ein reibungsloser Datenaustausch, und sie gewährt eine optimale interdisziplinäre Patientenversorgung. Gewebebank und molekulare Untersuchungen Das in den letzten Jahren gewonnene Verständnis der molekularen Mechanismen der Entstehung von Tumoren und Ablegern (Metastasen) hat zu einer Revolution in der Patientenbehandlung geführt. Um diese Entwicklung tumorspezifischer Diagnostik und biologieangepasster Behandlung weiterzuführen, ist es unabdingbar, von jedem entfernten Tumor Gewebe für weiterführende Analysen zu asservieren. Bei der Diagnosestellung kann damit die für den Patienten beste Therapie definiert werden, und er kann über Erfolgschancen präzise informiert werden. Hauptverantwortlich für die Entwicklung und Metastasierung der Tumoren sind genetische Veränderungen im Erbmaterial. Diese sollen im Tumormaterial identifiziert werden und mit der Biologie des Tumors und den Patientendaten (Patienten-Datenbank) in Be- UPDATE #4 OKTOBER

22 Uniklinik Balgrist und Spitzenmedizin Primärtumor Lunge Metastasen beim Menschen Zell-Linien Metastasen in der Maus Therapie AB sirna small molecule HSM Biomarker analyse eg. CCN1 / MMP1 / CXCR4 Bildgebung µct PET MRI PDT / I Nanopartikel Personalisierte Krebstherapie Tumorgewebe von Sarkompatienten wird asserviert, um molekulare Biomarker der Metastasierung in vitro und in vivo zu identifizieren. Diese Biomarker-Proteine, die nur nachgewiesen werden können, wenn die Tumorzelle metastasiert, sollen zur Frühdiagnostik eingesetzt werden. Zusätzlich kann durch deren spezifische Inaktivierung die Zelle idealerweise abgetötet werden. Da es eine Vielzahl von Biomarkern der Metastasierung für ein spezifisches Sarkom gibt, werden alle diagnostischen und therapeutischen Mittel in einem «magic-bullet»-nanopartikel verpackt, um damit in Zukunft personalisierte Medizin anwenden zu können. ziehung gebracht werden. Daraus sollen die beste Therapie und die entsprechende Prognose abgeleitet werden. Um dieses Vorgehen zu validieren, braucht es zudem Tiermodelle, bei denen die Erkrankung beim Menschen möglichst präzise nachgestellt werden kann. Ziele des HSM-Projektes Mit den heute gängigen Behandlungsmethoden (Chirurgie, Radio- und Chemotherapie) kann eine lokale Tumorkontrolle erreicht werden. Bildet ein Tumor jedoch Ableger, so ist eine erfolgreiche Therapie meist unmöglich. 22 UPDATE #4 OKTOBER 2011

23 Uniklinik Balgrist und Spitzenmedizin Deswegen ist es das Ziel, die zellulären Produkte genetischer Veränderungen (molekulare Biomarker) für die Früherkennung der Ablegerbildung in Tumorgewebe zu erkennen. Man geht davon aus, dass für den komplexen biologischen Prozess der Ableger-Bildung bis zu 100 genetische Veränderungen nötig sind. Diese gilt es in minutiöser Arbeit zu erkennen, damit sie für diagnostische (Bildgebung) und therapeutische Zwecke verwendet werden können. Die Vision ist die Entwicklung von «magic-bullet»-nanopartikeln, die für die Diagnostik einschliesslich Bildgebung und für eine personalisierte Therapie bei Sarkompatienten verwendet werden können. Weltweit erstes Extremitäten-MRI der neuen Generation an der Uniklinik Balgrist Die Radiologie der Uniklinik Balgrist installierte im Rahmen des HSM-Projektes ein modernes Extremitäten-MRI. Dabei handelt es sich um das weltweit erste Gerät der neuesten Generation dieses Typs mit neuen, leistungsstarken Gradienten, um eine optimale Bildqualität zu erreichen. Kontakt Prof. Dr. med. Christian Pfirrmann Chefarzt Radiologie Tel balgrist.ch Das Extremitäten-MRI «Optima» erfüllt die Anforderungen der Patienten und Zuweiser an die moderne Bildgebung des Bewegungsapparates. Das Gerät ist sehr klein, mit einer Öffnung, die an eine Waschmaschine erinnert. Es werden Hände, Ellbogen, Füsse und Kniegelenke untersucht, wobei der Patient den Arm oder das Bein in das MRI-Gerät hält, während er bequem auf einem gepolsterten Sessel sitzt. Dies im Gegensatz zu herkömmlichen MRI-Geräten, wo sich der Körper des Patienten zu einem grossen Teil im MRI-Gerät befindet. Obwohl das Extremitäten-MRI einen kleinen Magneten besitzt, weist es mit 1.5 Tesla eine vollwertige Feldstärke wie die Grossgeräte auf. Der Geräuschpegel ist deutlich geringer als bei den herkömmlichen MRI-Geräten. Seit Juli 2011 ist das Gerät an der Uniklinik Balgrist in Betrieb und wird erfolgreich sowohl für Forschungsprojekte als auch für klinische Untersuchungen eingesetzt. Platzangst immer wieder Untersuchungen abgebrochen werden müssen oder mit Sedation durchgeführt werden, ist der Patient beim Extremitäten-MRI in sitzender oder liegender Position vor dem Gerät und befindet sich nicht in einer beengenden Röhre. Die Öffnung des Gerätes kann je nach Untersuchung von 18 cm auf 8 cm verkleinert werden, was die optimale Bildqualität entsprechend dem Gelenk und der Statur des Patienten erlaubt. Die Untersuchung im Extremitäten- MRI auch bei Platzangst Ein grosser Vorteil des Extremitäten-MRI ist die Untersuchung bei Patienten mit Platzangst. Während in den Grossgeräten wegen Hochaufgelöstes Handgelenks-MRI aus dem neuen Gerät. UPDATE #4 OKTOBER

24 Uniklinik Balgrist und Spitzenmedizin Das neue Extremitäten-MRI «Optima» erfüllt die Anforderungen der Patienten und Zuweiser an die moderne Bildgebung des Bewegungsapparates. MRI dauert insgesamt etwas länger als jene in einem Grossgerät. Dies wird jedoch durch die bequeme Lagerung des Patienten kompensiert. Gute Bildqualität für periphere Gelenke Die bisherigen Erfahrungen mit dem Extremitäten-MRI sind sehr gut. Die Radiologie der Uniklinik Balgrist wird im Rahmen des HSM- Projektes «Advanced Diagnostics am Bewegungsapparat» das Gerät in der klinischen Anwendung evaluieren, das Kosten-Nutzen- Verhältnis im Vergleich zu anderen diagnostischen Verfahren evaluieren sowie neue Applikationen entwickeln. Daneben wird das Extremitäten-MRI routinemässig für klinische Untersuchungen eingesetzt. Extremitäten-MRI auf einen Blick Kleines MRI-Gerät für periphere Gelenke: Hand, Ellbogen, Fuss, Kniegelenk Gut geeignet für Patienten mit Platzangst: Der Patient sitzt oder liegt vor dem Gerät Hoher Patientenkomfort und niedriger Geräuschpegel Hohe Bildqualität dank 1.5 Tesla-Magnet 24 UPDATE #4 OKTOBER 2011

25 APPLAUS Ehrungen, Preise und Beförderungen Wir gratulieren Prof. Dr. med. Ladislav Nagy, Teamleiter Handchirurgie, der von der medizinischen Fakultät der Universität Zürich zum Titularprofessor ernannt wurde. Prof. Dr. sc. tech. Jess Snedeker, Leiter Biomechanik, der zum Extraordinarius für Orthopädische Biomechanik befördert wurde. Ausserdem hat der ETH-Rat Prof. J. Snedeker zum ausserordentlichen Professor für Orthopädische Biomechanik (Doppelprofessur mit der Universität Zürich) ernannt. KD Dr. med. Thomas Böni, Teamleiter Technische Orthopädie, der zum Klinischen Dozenten der medizinischen Fakultät der Universität Zürich ernannt wurde. Dr. med. Tobias Dietrich, Oberarzt Radiologie, der am diesjährigen Kongress der «European Society of Musculoskeletal Radiology» den Preis für die beste wissenschaftliche Arbeit gewonnen hat. der Abteilung für Chiropraktische Medizin unter der Leitung von Prof. Dr. med. Kim Humphreys, die zwei von drei Forschungspreisen an der «European Chiropractors Union conference» gewonnen hat. Dr. med. Bettina Weiss, Teamleiterin Rheumatologie, die in den Vorstand der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie (SGR) gewählt wurde. Dr. med. José Aguirre, Oberarzt Anästhesie, der den Master-Lehrgang für Interdisziplinäre Schmerztherapie an der Universität Wien absolviert und damit den Titel des «Master of Science» erworben hat. Cartoon Dr. sc. tech. Philippe Favre, Gruppenleiter klinische Biomechanik, der am jährlichen Kongress der SSBE (Swiss Society of Biomedical Engineering) den Forschungspreis für seine herausragende Dissertation zum Thema «A model to study active shoulder motion and stability» erhielt. Prof. Dr. med. Armin Curt, Chefarzt Paraplegikerzentrum, und Markus Wirz, Teamleiter Physiotherapie Paraplegikerzentrum, die zusammen mit Kollegen aus den Paraplegikerzentren Basel und Nottwil anlässlich der Jahrestagung der «Deutschsprachigen Medizinischen Gesellschaft für Paraplegie» (DMGP) den Ludwig-Guttmann- Preis 2011 erhalten haben. UPDATE #4 OKTOBER

26 GEWUSST WIE Kontakt PD Dr. med. Claudio Dora Stv. Chefarzt Orthopädie Teamleiter Hüft- / Beckenchirurgie Tel. Sekretariat: claudio.dora@balgrist.ch Die Auflösung Die richtige Antwort zu «Gewusst wie» auf Seite 15 lautet: Offene Gelenkexploration und Fixation der Fragmente (4). KD Dr. med. Patrick Zingg Stv. Teamleiter Hüft- / Beckenchirurgie Tel. Sekretariat: patrick.zingg@balgrist.ch Abb. 3 Eine konservative Behandlung würde die Belastbarkeit der Hüfte auch nach längerer Entlastung kaum erlauben, da ein inkongruentes, knorpelfreies Areal direkt unter Last gesetzt würde. Eine Ersatzknorpelbildung würde in der Belastungszone kaum erfolgen und wenn, würde die Inkongruenz unverändert bleiben. Eine Hüftarthroskopie könnte die freien Fragmente entfernen, an der Defektzone aber keine Verbesserung herbeiführen. Eine Umstellungsosteotomie wäre eine Option, wenn die Ausdehnung der fehlenden Knorpelfläche so klein wäre, dass sie aus der Tragzone gedreht werden könnte. Im vorliegenden Fall ist diese Ausdehnung zu gross. Wir haben uns für die offene Gelenkexploration über eine chirurgische Hüftluxation entschieden, mit der Absicht, die osteochondralen Fragmente fixieren zu können. Abbildung 3 zeigt den intraoperativen Befund. Ein kleines und ein grosses osteochondrales Fragment konnten mit 2.7 mm Schrauben fixiert werden. Abbildung 4 zeigt das postoperative Rx-Bild. Die Nachbehandlung bestand in Abb UPDATE #4 OKTOBER 2011

27 GEWUSST WIE Stockentlastung mit Bodenkontakt für 8 Wochen. Nach dieser Zeit wurde die Entfernung der Schrauben geplant und durchgeführt. Abbildung 5 zeigt den intraoperativen Befund. Die Fragmente waren stabil eingeheilt. Nach weiterer 6-wöchiger Stockentlastung bis zur knöchernen Heilung der Trochanterosteotomie erfolgte der Belastungsaufbau. Abb. 5 Abb Monate nach dem Unfall berichtete die Patientin über eine unlimitierte Gehstrecke ohne Schmerzmedikamente. Zeitweise positionsabhängige Schmerzen über dem grossen Trochanter, weshalb diese Schrauben entfernt wurden. Gut 5 Jahre nach erlittener Verletzung ist die Studentin im Alltag weitgehend beschwerdefrei. Während grösseren Belastungen seien neuerdings Leistenschmerzen mit Ausstrahlung in die Kniegelenkregion verspürt worden. Bis auf längere Wanderungen bestehen keine anderen sportlichen Ambitionen. Die Beweglichkeit sei subjektiv etwas eingeschränkt, betrug allerdings in der klinischen Untersuchung für Flex / Ext: 100 / 0 / 0, Innen / Aussenrotation: 40/ 0/ 50, Ab / Addution: 45 / 0 / 30. Abbildung 6 zeigt im Beckenübersichtsbild bei symmetrischem Gelenkspalt eine leichte Konturunregelmässigkeit in der Tragzone des Hüftkopfes und ostophytäre Ausziehungen am Kopf-Halsübergang. UPDATE #4 OKTOBER

28 Uniklinik Balgrist Forchstrasse Zürich Tel Fax UPDATE #4 OKTOBER