Leben Rentenversicherung, Berufsunfähigkeits- oder Risikoversicherung

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1 Leben Rentenversicherung, Berufsunfähigkeits- oder Risikoversicherung Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages Antrag auf Abgabe eines Vertragsangebots 91

2 Rentenversicherung, Berufsunfähigkeits- oder Risikoversicherung 92

3 Leben Rentenversicherung, Berufsunfähigkeits- oder Risikoversicherung Wichtige Hinweise Erklärung Einwilligungserklärung Der/die Antragsteller/in und die zu versichernde Person versichern, dass sie die in diesem Antrag gestellten Fragen nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet haben. Der/die Antragsteller/in und die zu versichernde Person geben die nachstehend abgedruckten Einwilligungserklärungen zur Datenverarbeitung nach dem Bundesdatenschutzgesetz und zur Schweigepflichtentbindung ab. Dieser Antrag mit dem entsprechenden Versorgungsvorschlag wird Bestandteil des Versicherungsvertrages. Hinweise zum Widerrufsrecht Widerrufsbelehrung für den Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages Sie können Ihre Vertragserklärung bis zum Ablauf von 30 Tagen nach Erhalt des Versicherungsscheins und der Bestimmungen und Informationen zum Vertrag ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen. Eine Erklärung in Textform (z. B. per Fax oder ) ist ausreichend. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Proximus Versicherung, München. Sofern der in diesem Antrag genannte Versicherungsbeginn vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, bin ich damit einverstanden, dass der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. Widerrufsbelehrung für den Antrag auf Abgabe eines Vertragsangebotes Sie können Ihre Annahmeerklärung bis zum Ablauf von 30 Tagen nach deren Abgabe ohne Angabe von Gründen schriftlich widerrufen. Diese Frist beginnt aber erst, wenn Sie den Versicherungsschein oder die Bestimmungen und Informationen zum Vertrag erhalten haben. Eine Erklärung in Textform (z. B. per Fax oder ) ist ausreichend. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Proximus Versicherung, München. Sofern der in diesem Antrag genannte Versicherungsbeginn vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, bin ich damit einverstanden, dass der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. 93

4 Einwilligungserklärung A Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zu versichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrücklich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z. B. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses dient ( 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSG). Das Gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt ( 28 Abs. 1 Nr. 2 BDSG). Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwendung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden. (Vgl. dazu Ziffer II.) Einen intensiveren Schutz genießen besondere Arten personenbezogener Daten (insbesondere Ihre Gesundheitsdaten). Diese dürfen wir im Regelfall nur verwenden, nachdem Sie hierin ausdrücklich eingewilligt haben. (Vgl. dazu Ziffer III.) Mit den nachfolgenden Einwilligungen zu Ziffer II. und Ziffer III. ermöglichen Sie zudem eine Datenverwendung auch solcher Daten, die dem besonderen gesetzlichen Schutz von Privatgeheimnissen gemäß 203 Strafgesetzbuch unterliegen. Diese Einwilligungen sind ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirken unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei, diese Einwilligungserklärungen mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollten die Einwilligungen ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt. B Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden 1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspflicht; b) zur Weitergabe an den/die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient; 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer, den ich bei Antragstellung genannt habe; 3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur Proximus-Gruppe gehörenden Unternehmen, um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten; 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Übermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im In- und Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungsnehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln; 5. durch andere Unternehmen / Personen (Dienstleister) innerhalb und außerhalb der Proximus-Gruppe, denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt. Diese Dienstleister werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweckbestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienstleister sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicher zu stellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Um- gang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten; 6. zur Verhinderung des Versicherungsmissbrauchs bei der Risikobeurteilung und bei der Klärung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis durch Nutzung konzerneigener Datenbestände sowie Nutzung eines Hinweis- und Informationssystems der Versicherungswirtschaft mit Daten, die der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. (GDV) im Auftrag der Versicherer verschlüsselt. Auf Basis dieses Systems kann es zu einem auf den konkreten Anlass bezogenen Austausch personenbezogener Daten zwischen dem anfragenden und dem angefragten Versicherer kommen; 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienstleistungen durch a) den Versicherer, andere Unternehmen der Proximus-Gruppe und den für mich zuständigen Vermittler; b) Kooperationspartner des Versicherers, soweit aufgrund von Kooperationen mit Vereinen Vorteilskonditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit den Vereinen einen Datenabgleich vornimmt; 8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der Proximus- Gruppe oder eine Auskunftei (z. B. Creditreform, SCHUFA); 9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der Proximus-Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. C Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung von Gesundheitsdaten Schweigepflichtentbindung Ihre vor Vertragsschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand werden überprüft, soweit dies zur Beurteilung des zu versichernden Risikos erforderlich ist und Ihre Angaben dazu Anlass bieten. Auch zur Bewertung unserer Leistungspflicht kann es erforderlich werden, dass wir die Angaben prüfen, die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen beispielsweise eines Krankenhauses oder Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder Liquidation). Um diese Prüfung und Bewertung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärung ab: a) Zum Zweck der Risikobeurteilung befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Angehörige von nichtärztlichen Heilberufen, Pflegepersonen und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden, soweit ich dort in den letzten 5 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. b) Ergeben sich nach Vertragsschluss für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst worden ist, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend, und zwar bis zum Ablauf von 5 Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt auch über meinen Tod hinaus. c) Zum Zweck der Prüfung der Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweigepflicht die unter a) genannten Personen und Institute, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder an der Heilbehandlung beteiligt waren. d) Die Angehörigen des Versicherers und seiner Dienstleistungsgesellschaften befreie ich von ihrer Schweigepflicht insoweit, als Gesundheitsdaten an beratende Ärzte oder Gutachter weitergegeben werden. Wir werden Gesundheitsdaten nach den Absätzen a), b) und c) nur erheben, nachdem wir Sie darauf hingewiesen haben, dass Sie der Erhebung widersprechen können. Auch können Sie jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn Sie in die einzelne Erhebung jeweils eingewilligt haben. Hierdurch bleibt aber die Verpflichtung, die für Risikobeurteilung, Vertragsabwicklung und Leistungspflichtprüfung erforderlichen Nachweise zu erbringen, unberührt. Auch muss damit gerechnet werden, dass sich unsere Prüfung, ob und in welcher Höhe wir Leistungen zu erbringen haben, verzögert. 94

5 Datenverwendung Um die Datenverwendung zu ermöglichen, geben Sie folgende Erklärungen ab: a) Ich willige in die Verwendung der von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und zur Leistungsprüfung ein. Die Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung sind zu beachten. b) Ich willige ferner ein, dass die von den vorstehenden Schweigepflichtentbindungserklärungen erfassten oder von mir angegebenen oder übermittelten Gesundheitsdaten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und Datenvermeidung im Sinne der Ziffer II. Nr. 1 (Risikoprüfung und Vertragsabwicklung), Nr. 2 (Datenaustausch mit dem Vorversicherer), Nr. 4 (Rückversicherung), Nr. 5 (Outsourcing an Dienstleister), Nr. 6 (Missbrauchsbekämpfung) und Nr. 7 (Beratung und Information) verwendet werden dürfen. Zur Missbrauchsbekämpfung im Rahmen einer besonderen Konzerndatenbank dürfen Gesundheitsdaten nur von Kranken-, Unfall- und Lebensversicherern eingesehen und verwendet werden (Ziffer II. 6). Im Rahmen der Beratung und Information (Ziffer II. 7) dürfen Gesundheitsdaten nur an meinen Vermittler weitergegeben werden, sofern hierzu im Rahmen der Vertragsgestaltung bei der Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung ein konkreter Anlass besteht. Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte Proximus-Kundin, sehr geehrter Proximus-Kunde, damit wir Ihren Antrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die im Antragsformular gestellten beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber uns schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Einwilligungserklärung 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen hin Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10% oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung können wir uns nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablaufvon fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist verlängert sich auf zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte sowohl die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, können Sie sich nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Leben Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie und/oder die VP die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten, es sei denn, Sie weisen uns nach, dass Sie weder vorsätzlich noch grob fahrlässig gehandelt haben. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Treten wir vom Vertrag zurück, steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag wandelt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 95

6 Übersicht über Bestimmungen und Informationen zu Ihrem Vertrag Basisversorgung (Schicht 1) Riester-Versorgung (Schicht 2) Betriebliche Altersversorgung (Schicht 2) Private Vorsorge (Schicht 3) Der Kunde geboren am bestätigt, die folgenden Vertragsunterlagen vor Antragstellung zum Proximus-Tarif erhalten zu haben: Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages Versorgungsvorschlag Werteentwicklung Versicherungsbedingungen und Informationen Vertragsinformationen gemäß der Informationspflichtenverordnung Versicherungsbedingungen Bedingungen für die Dynamik Hinweise für die steuerlichen Regelungen zur Renten- und Kapitalversicherung, Risiko- und Berufsunfähigkeits- (Zusatz-)Versicherungen Die Versicherungsbedingungen und Informationen wurden einzeln ausgehändigt. Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (Antragstellers) 96

7 Leben Vertragsspiegel Vorsorgeprodukte Vers.-Nehmer Ehepartner Kinder Anschrift Vers.-Nummer Basisversorgung Riesterrente Private Vorsorge Tarif Dynamik (%) Bedingungen Beginn Ablauf Zahlungsweise Beitrag / Rate Beitragszahlungsdauer Beitragskonto Versicherte Person Weitere versicherte Personen Versicherungssumme / Rente BU-Rente Kapitalabfindung / Rente Todesfallleistung Überschussverwendung Bezugsrecht Erleben Ableben Vorgemerkte Rechte Risiko-Entscheidung Name Vorname Geburtsdatum Versicherungsnachweis: Beruf vom: A = Angestellte/-r AR = Arbeiter/-in S = Selbstständig B = Beamtin/-er Unfall-Zusatzversicherung (UZV) Beitrag Vers.-Summe 97

8 Antrag auf Unfallversicherung für alle Tarif-Varianten Sämtliche verwendete Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral formuliert. Versicherungs-Nr. Antragseingang Antragsteller (Versicherungsnehmer) Herr Name, Vorname Geburtsdatum Frau 1 Straße Hausnummer, PLZ Wohnort Ausland Firma Berufliche Tätigkeit des Betriebes, der Branche, Behörde, Selbstständiger Angest./Arbeiter im öff. Dienst Angestellter Dienststelle Arbeiter Beamter Gesellschafter/Geschäftsführer Hausfrau(-mann)/ nicht berufstätig Kind/Schüler/Student Rentner 2 Telefon-Nr. * 3 Telefax-Nr. * 4 Adresse * 5 Mobilfunk-Nr. * Unfall Ich bin damit einverstanden, dass Mitarbeiter der Proximus Versicherung und der mich betreuende Vermittler meine Kontaktdaten aus diesem Antrag unter den Ziffern 1, 2, 3, 4, 5 für die Brief-, Telefon-, Fax-, - und SMS-Kommunikation im Rahmen der regelmäßigen Kundenbetreuung nutzen dürfen. Erfasst sind neben allen meinen Versicherungsvertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf die inhaltliche Änderung, insbesondere Verlängerung, Ausweitung oder Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge bei der Proximus Versicherung gerichtet sind. Die Einwilligung nach diesem Absatz kann ich ohne Einfluss auf den Vertrag auch in Teilen streichen oder jederzeit widerrufen. * freiwillige Angaben Beitragszahlung Zahlungsweise (Zuschlag): monatlich (5 %) 1/4-jährlich (5 %) 1/2-jährlich (3 %) 1/1-jährlich Abruf Die Beiträge sollen bis auf Widerruf abgerufen werden. Einzelüberweisung/Dauerauftrag Die Beiträge werden in der bisherigen Weise gezahlt. Kontonummer Bankleitzahl Geldinstitut, Ort Name des Kontoinhabers, wenn Antragsteller nicht Kontoinhaber Unterschrift (nur wenn Kontoinhaber nicht Auftraggeber) Ich stimme zu, dass in Abweichung zu 33 Abs. 1 und 37 Abs. 2 VVG der Versicherungsschutz nicht erst beginnen und der Erstbeitrag nicht erst fällig sein soll mit Ablauf der 2-wöchigen Widerrufsfrist, sondern unverzüglich nach Abschluss des Versicherungsvertrages, jedoch nicht vor dem beantragten Beginn der Versicherung. Ich beantrage eine Unfallversicherung mit Zuwachs von Leistung und Beitrag (Dynamik) von mindestens 5 % bis max. 10 %. Ich wünsche keine Dynamik. Vertragsbeginn Vertragsablauf Vertragsdauer: mittags 12 Uhr mittags 12 Uhr höchstens 3 Jahre Der Vertrag verlängert sich stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn nicht Dauernachlass: drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine schriftliche 3 Jahre: 10 % Kündigung zugegangen ist. Belehrung zur Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß 19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen nachfolgend in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten. Bitte lesen Sie vor Beantwortung der nachfolgenden Fragen die ausführliche Belehrung auf der Rückseite dieses Antrags, zu den Rechtsfolgen einer Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht. Vorname (Nachname sofern abweichend von VN) Geburtsdatum Geschl. Beruf körperl./ handwerklich tätig Antragsfragen Hat die versicherte/n Person/en bei Ausübung der beruflichen Tätigkeit Umgang mit explosiven Stoffen? Falls ja, für Pers.: Um welches Risiko handelt es sich? Für Polizeibeamte: Gehört die versicherte Person dem Sondereinsatzkommando SEK oder GSG9 an? Falls ja, für Pers.: Sondereinsatzkommando Übt die versicherte Person eine Sportart aus, mit der sie den überwiegenden Teil ihres finanziellen Lebensunterhaltes verdient (einschl. Sportförderung, Tätigkeiten innerhalb der Polizei, Bundeswehr o. ä.)? (Für diese Tätigkeiten besteht kein Versicherungsschutz.) Wenn ja, Pers.: welche Sportart? Übt die VP eine der folgenden beruflichen Tätigkeiten aus: Artist, Tierbändiger, Taucher? (Für diese Tätigkeiten besteht kein Versicherungsschutz.) Wenn ja, Pers.: welcher Beruf? Wir weisen darauf hin, dass entsprechend den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen das Flugrisiko (nicht Passagier) und das Rennsportrisiko (Motorfahrzeuge) nicht mitversichert sind. 117

9 Antrag Unfallversicherung Beantragter Tarif 500 Plus-Lady- Unfallversicherung Tarif-Variante Person 1 Person 2 Person 3 Person 4 Person 5 Individuelle Versicherungssummen / nicht 500 Plus-Lady-Unfallversicherung Weitere Personendaten zur Unfallversicherung sind auf der vorherigen Seite einzutragen. Unter Berücksichtigung der Pers. Nr. und des Vornamens sind hier weitere Angaben erforderlich. Personen Nr Name der zu versichernden Person Gefahrengruppe Invalidität mit Progression 225 Invalidität mit Progression 350 Invalidität mit Progression 500 Invalidität Mehrleistung 70 % Invalidität Mehrleistung 90 % Übergangsleistung Tagegeld ab 8. Tag 15. Tag Krankenhaus-Tagegeld Genesungsgeld Todesfallleistung Unfallrente 50/90 (einfache Vers.-Summe) Oberschenkelhalsbruch Kurkostenbeihilfe Kosmetische Operationen Beitrag EUR EUR EUR EUR EUR Zwischensumme EUR Dauernachlass (3 Jahre 10 %) EUR Zwischensumme EUR EUR zzgl. der zzt. gültigen Vers.-Steuer EUR Gesamt-Monatsbeitrag EUR 500 Plus-Lady-Unfallversicherung Tarif Invalidität Invalidität Todesfall- Kosmetische Krankhaus- Monatsbeitrag Person Zwischen- Höchstleistung leistung Operationen Tagegeld inkl. Nr. summe Dauernachlass , , , Vertragsgrundlage sind die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (Proximus AUB 2008) sowie die beantragten und im Versicherungsschein dokumentierten Besonderen Bedingungen bzw. Zusatz-Bedingungen. Bergungskosten sind beitragsfrei mitversichert. Die Höhe beträgt max pro Versicherungsfall. Aus technischen Gründen können Rundungsdifferenzen bei der Beitragsberechnung auftreten. Sondervereinbarung zzgl. der zzt. gültigen Vers.-Steuer Gesamt-Monatsbeitrag 500 Plus-Lady-Unfallversicherung Bezugsberechtigung Sofern nichts anderes bestimmt wird, ist widerruflich bezugsberechtigt: Beim Tode der versicherten Person: 1. der überlebende Ehegatte oder Lebenspartner, mit dem der Versicherte zum Zeitpunkt seines Ablebens verheiratet war bzw. eine eingetragene Lebensgemeinschaft unterhielt. 2. die ehelichen und die ihnen gesetzlich gleichgestellten Kinder zu gleichen Teilen. 3. die Eltern, 4. die Erben (in der Reihenfolge der Ziffern unter Ausschluss der jeweils nachfolgenden Berechtigten). 118

10 Antrag Unfallversicherung Informationen zum Vermittler Die Informationen nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG wurden übergeben und sind von mir zur Kenntnis genommen worden. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die nachstehende Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz und die Erklärungen zum Widerrufsrecht sowie die Erklärungen und Erläuterungen auf Seite 4. Sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Ermächtigungen, die Wichtigen Hinweise und Erläuterungen zum Inhalt dieses Antrages, deren Kenntnis Sie gesondert nochmals auf der Seite 4 bestätigen. Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-)Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Proximus Versicherung meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an die für mich zuständigen Vermittler/Makler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler/Makler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehenen Zeitpunkt auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Widerrufsrecht des Antragstellers Meine Vertragserklärung kann ich ab Stellung des Antrags bis zum Ablauf von 2 Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie der weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 VVG ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an Proximus Versicherung Über mein Widerrufsrecht und die Widerrufsfolgen werde ich in dem mir zugehenden Versicherungsschein ausdrücklich belehrt. Die Antragszweitschrift habe ich erhalten. Unfall Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmers) Unterschrift(en) volljährige Person(en)/gesetzliche Vertreter Empfangsbestätigung gemäß beiliegender Empfangsbestätigung Für den vorstehend beantragten Versicherungsschutz habe ich am die Informationsbroschüre für die Unfallversicherung der Proximus Versicherung Stand erhalten. Die Unterlagen wurden mir auf meinen Wunsch hin in Papierform elektronisch (als Datei) zur Verfügung gestellt. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Erklärung und Unterschrift Vermittler Ich erkläre nach 11 (1) VersVermV und 60 (2) VVG: Ich bin Ausschließlichkeitsvertreter Mehrfachvermittler Makler Datum Unterschrift Vermittler 119

11 Antrag Unfallversicherung Erklärungen und Erläuterungen Anwendbares Recht/Ombudsmann/Aufsichtsbehörde Auf diesen Vertrag findet das Recht der Bundesrepublik Deutschland Anwendung. Versicherungsombudsmann, Postfach , Berlin. Aufsichtsbehörde ist die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Rechtsfolgenbelehrung nach 19 (5) Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Bitte beachten Sie, dass Sie gemäß 19 VVG verpflichtet sind, dem Versicherer bis zur Abgabe ihrer Vertragserklärung alle Ihnen bekannten Umstände, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes von Bedeutung sind und nach denen in Textform gefragt wird, nach bestem Wissen sorgfältig, wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den Fall, dass Sie Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, indem Sie die ihnen bekannten Gefahrumstände, nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, nicht oder unrichtig anzeigen, belehren wir Sie über folgende Rechtsfolgen: Je nachdem, ob Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich, grob fahrlässig, leicht fahrlässig oder schuldlos verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder, bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, den Vertrag anpassen. Sofern Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzen, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten. Außerdem ist in diesem Fall der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, die Verletzung der Anzeigepflicht bezieht sich auf einen Umstand, der weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Sofern Sie diese Anzeigepflicht verletzen, ohne dass Sie vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt haben, kann der Versicherer den Vertrag unter Einhaltung einer Frlst von einem Monat kündigen. Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend und bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil werden. Die vorgenannten Rechte stehen dem Versicherer nicht zu, wenn er den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannte. Das Recht des Versicherers, den Vertrag wegen arglistiger Täuschung anzufechten, bleibt unberührt. Sofern der der Vertrag wegen einer arglistigen Täuschung vom Versicherer wirksam angefochten wird, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. Hinweise zur Leistungsart Tagegeld ab 8. bzw. 15. Tag für die Risiko-Unfallversicherung Der Versicherungsschutz eines mitversicherten Tagegeldes entfällt zum nächsten 1. des Monats, in dem die berufliche Tätigkeit der versicherten Person endet. Der Versicherungsnehmer hat den Versicherer über die Aufgabe der Berufstätigkeit unverzüglich zu informieren. Das Tagegeld wird bei unfallbedingter Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit ab 8. Tag bzw. 15. Tag nach Behandlungsbeginn gezahlt (Karenzzeit 7 bzw.14 Tage). Wichtig Alle späteren Änderungen der beruflichen Tätigkeit oder Beschäftigung zeige ich unverzüglich an. Gebühren und Kosten für die Aufnahme des Antrages oder aus anderen Gründen werden nicht erhoben. Ich kann jederzeit auf meine Kosten Abschriften der Erklärungen fordern, die ich mit Bezug auf den Versicherungsvertrag abgegeben habe. Der Vermittler ist nicht berechtigt, über die Bedeutung oder Erheblichkeit der in diesem Antrag gestellten Fragen verbindliche Erklärungen namens des Versicherers abzugeben. Die unterzeichneten Personen sind für die Richtigkeit der Antworten auch denn haftbar, wenn ein Dritter (z. B. Vermittler) die Niederschrlft für sie bewirkt. Ich verpflichte mich, alle etwaigen Veränderungen der Antragsangaben, die in der Zeit zwischen dem heutigen Tage und dem Abschluss des Vertrages (Annahme des Antrages durch den Vorstand) eintreten umgehend schriftlich anzuzeigen. Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Schriftform. Zur Entgegennahme mündlicher Erklärungen sind Versicherungsvermittler nicht bevollmächtigt. Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmers) Unterschrift(en) volljährige Person(en)/gesetzlicher Vertreter 120

12 Vertragsspiegel Unfallversicherung Unfall Invaliditätsleistungen Übergangsleistung Tagegeld 225 Prog. 350 Prog. 500 Prog. Mehrleistung ab 70 % Inv.-Grad Mehrleistung ab 90 % Inv.-Grad ab 8. Tag ab 15. Tag Krankenhaus-Tagegeld Genesungsgeld Todesfallleistung Unfallrente 50/90 Oberschenkelhalsbruch Kurkostenbeihilfe Kosmetische Operationen 500 Plus-Lady-Unfallversicherung Bergungskosten pro Versicherungsfall max Dynamik Schriftwechsel der letzten 6 Monate Vorerkrankungen/Vorinvalidität/Gebrechen: Besondere Risiken durch Hobby/Beruf: Versicherungsleistungen 121

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14 Antrag Krankenversicherung Kranken Fragen zur Gesundheit Einige dringende Bitten und Hinweise an den Antragsteller (s. auch Verantwortlichkeit für den Antragsinhalt und Vorversicherung : Alle Fragen sind ausführlich zu beantworten. Geben Sie auch Beschwerden, Krankheiten und Unfallfolgen an, die Sie als unwesentlich ansehen. Striche gelten nicht als Anwort. Reicht der Platz nicht: Anworten Sie auf einem Beiblatt unter Angabe der Personenziffer und weisen Sie in der Beitrittserklärung/im Antrag auf dieses Blatt hin. Falls Sie dem Vermittler gegenüber gewisse Angaben nicht machen möchten, ist es erforderlich, innerhalb von drei Tagen schriftlich nachzuholen; bitte weisen Sie dann in der Beitrittserklärung/im Antrag auf diese beabsichtigte gesonderte Mitteilung hin. Werden die gestellten Fragen, soweit sie für die Übernahme der Gefahr erheblich sind, nicht wahrheitsgemäß oder nicht vollständig beantwortet, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen, es sei denn, Sie haben die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit können wir sogar von dem Vertrag zurücktreten. Sie haben dann von Anfang an keinen Versicherungsschutz, es sei denn, durch die Verletzung der Anzeigepflicht ist uns kein Nachteil entstanden. Unser Rücktritts- und Kündigungsrecht ist außer bei Vorsatz ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Die anderen Bedingungen werden auf unser Verlangen rückwirkend Vertragsbestandteil. Es sei denn, Sie haben die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten. Für bereits versicherte Personen brauchen Gesundheitsstörungen und Behandlungen in den letzten fünf Jahren, die durch anlässlich eines bestehenden Versicherungsvertrages eingereichte Rechnungen oder ärztliche Bescheinigungen lückenlos bekannt sind, nicht angegeben zu werden. 243

15 Antrag Krankenversicherung 244

16 Antrag Krankenversicherung Versicherung. die Proximus Kranken Etwaige Beschwerden können an die Proximus AG, an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach , Berlin oder an die zuständige Aufsichtsbehörde Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn gerichtet werden. 245

17 Antrag Krankenversicherung 246

18 Vertragsspiegel Krankenversicherung Vers.-Nehmer Ehepartner Kinder Name Vorname Geburtsdatum Beruf A = Arbeitnehmer S = Selbstständig B = Beamtin/-er Anschrift Versicherungsnachweis: Vers.-Nummer vom: Bedingungen Beginn Ablauf Zahlungsweise Beitrag / Rate Beitragskonto Versicherte Personen: VN Ehepartner Kind 1 Kind 2 Vollkosten Teilkosten Tarif Ambulant / Selbstbeteiligung Zahn / Selbstbeteiligung Stationär Pflege Krankentagegeld Krankenhaus-Tagegeld Standardtarif Basistarif Beitragsentlastung Kranken Leistungsfälle Datum Beschreibung Besondere Hinweise Betrag 247

19

20 283 Hausrat

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